A) — MUSCLES DE L ORBITE

Les muscles de l'orbite sont au nombre de sept : le releveur de la paupière supérieure, les quatre droits et les deux obliques. Tous ces muscles ont la forme de minces languettes charnues, dont la longueur, pour les muscles droits, est de 4 centimètres environ. L'aponévrose de Tenon, on ne l'a pas oublié, leur fournit une gaîne qui les enveloppe sur toute leur étendue, mais qui n'est éjtaisse et résistante qu'au voisinage du point oii ils vont traverser cette aponévrose. Ils sont irrigués par de nom-

TÊTE

brcux vaisseaux et inn-^rvés par des nerfs qui seront étudiés avec ceux de l'urbito.

1" Releveur de la paupière supérieure. — Le releveur de la paupière supérieure (fig. 34 j, a) s'insère, en arrière, sur la petite aile du sphénoïde immédiatement en avant du trou optique, ainsi qi-e sur la partie correspondante de la gaîne fibreuse

du nerf optique.

De là, il se dirige en avant, recouvrant le droit supérieur et appliqué contre la paroi supérieure de l'orbite, dont il est séparé par le nerf frontal.

Son tendon, arrivé au rebord supérieur de l'orbite, se fusionne avec le ligament large ou scptum orbitale (p. 403) et vient se terminer à la fois à la face profonde de la peau de la paupière et au bord supérieur du tarse.

Ce musde, comme son nom l'indique, porte la paupière supérieure en haut et en arrière, et, par conséquent, ouvre la fente palpébrale ; son antagoniste est le muscle orbiculaire des paupières. Nous avons signalé, en étudiant les paupières, le ptosis résultant de sa paralysie (p. 405), nous n'y reviendrons pas ici.

Fig. 341.

La région orbitaire, vue d'en haut après ablation de la voûte : premier plan.

A, globe^ociilaire. — B. glande lacrymale. — C, lobe temporal. — D, hypophyse.

a, releveur de la paupière supérieure avec son nerf le pénétrant par sa face profonde.

— b, droit supérieur. • — c, droit externe. — d. droit interne. — c. grand oblique, avec (■', sa poulie de réflexion.

1, nerf optique, avec : 1'. chiasma : 1". bandelette optique. — 2, nerf frontal se bifurquant en frontal interne et frontal externe — 3, nasal. — 4, lacrymal. — .">, patliétique

— 6, bulbe olfactif. — 7, carotide interne. — 8, artère ophthahnique, — 9, artère lacrymale. — 10, artère susorbitaire. — H, artère nasale. — 12, veine ophthalmique.

1 e releveur de la paupière supérieure et le droit supérieur affectent des rapports intiine.s : ils parcourent ensemble, placés l'un au-dessus de l'autre, toute la longueur de la loge oroiiaire ; f! 'autre part, ils sont unis l'un à l'autre, en arrière par leurs gaines, en avant par leurs expansions orbitaires. Des connexions anatomiques aussi étroites entraînent une synergie fonctionnelle non moins remarquable, d'oA ri^sulte ce fait que, lorsque le droit supérieur se contracte pour porter l'œil en haut, le releveur de la paupi('re se contracte à son tour pour découvrir la pupille. Comme nous l'avons déjà (lit plus haut, c'eite.A s'appuyant sur ce; connexions anatomiques et physiologiques que Motais a, en 1901, imaginé un Iv'ditement opératoire rationnel du ptosis, traitement qui consiste à faire suppléer le rôlcveur insuflisant ou paralysé par une partie du droit supérieur (voy. p. 40",).

2'^ Muscles droits. — Les muscles droits sont au nombre do quatre : le supérieur, l'inférieur, l'interne, l'externe. Appliqués tous les quatre contre le globe, ils forment, dans leur ensemble, une sorte de pyramide musculaire creuse dans laquelle celui-ci se trouve contenu.

a. Insertions postérieures. — Ils s'insèrent on arriére sur le sommet de l'orbite (fig. 3'î2), c'est-à-dire sur le pourtour du trou optique et sur la partie la plus large de la fente sphénoïdale.

Cette insertion au sphénoïde se fait en grande partie par l'intermédiaire do tendon de Zinn.

Celui-ci est un cordon fibreux, court mais très résistant, qui occupe la partie la plus large de la fente sphénoïdale et qui s'attache 8ur le corps du sphénoïde.

Presque immédiatement après son origine, il se divise en trois faisceaux divergents, qui donnent naissance : l'interne au muscle droit interne, l'inférieur au droit inférieur, l'externe au droit externe. Quant au droit supérieur, il s'attache surtout au rebord supérieur du trou optique.

Le faisceau d'origine du droit externe, qui ferme en partie la fente sphénoïdale, présente un orifice, une espèce de boutonnière que l'on désigne sous le nom d'anneau de Zinn (fig. 343), et à travers laquelle passent le nerf moteur oculaire commun, le nerf moteur oculaire externe, le nerf nasal et la veine ophthalmique. Cette disposition anatomique, que nous rencontrons toutes les fois qxxc des vaisseaux ou nerfs traversent un muscle (anneau du soléaire, anneau des adducteurs, orifices du diaphragme, etc.), a pour effet d'empêcher la compression de ces organes vasculo-nerveux.

b. Insertions sclérales. — Du fond de l'orbite, les muscles droits se dirigent d'arrière en avant. Ils traversent tout d'abord la loge rétrocapsulaire de l'orbite. Puis, rencontrant l'aponévrose de Tenon, ils se logent dans l'épaisseur de son feuillet sous-conjonctival et cheminent sous la conjonctive bulbaire sur une étendue qui varie de 10 millimètres (droit inférieur) à 20 millimètres (droit externe). Finalement, ils viennent s'insérer sur la sclérotique à une distance de la circonférence de la cornée, qui est différente pour chaque muscle.

Ainsi, d'après les mensurations de Tn.iux, le droit interne se trouve éloigné du bord cornéen de 5 millimètres, le droit inférieur de 6 millimètres, le droit externe de 7 millimètres, le droit supérieur de 8 millimètres. Ces chiffres, qui mesurent le

Fig. 3'»2.

Les muscles de l'œil avec leurs nerfs, vus d"avaiit en arrière dans le fond de l'orbite.

1. re'.eveur de la paupière supérieure. — 2, droit supérieur avec son nerf. — 3. droit inférieur avec son nerf. — 4, droit externe avec sou nerf. — 5. droit interne avec son nerf — 6. grand oblique avec 6', uerf pathétiiiue. — 7, nerf optique. — 8, nerf frontal. — 9, nerf nasal. — 10, nerf lacrymal. — 11, rameau destine au petit oblique. — 12, nerf sous-orbltaire.

a, cellules ethnioïdales. — b, cornet nios'eii des fosses nasales. — c, siuua maxillaire. — d, muscle temporal.

TETE

milieu de l'insertion tondinenso à la circonférence cornéonne, sont suffisamment exacts et sont, de plus, faciles à retenir : ils nous montrent que les muscles précités s'attachent d'autant plus près de la cornée qo'ils fonctionnent davantage. C'est pour cela que le droit interne, muscle de la convergence néc(*ssaire à la \ision binoculaire, s'insère le plus près de la cornée, tandis que le droit supérieur, qui fonctionne beaucoup moins que les autres, en est le plus éloigné.

Le tendon d'insertion des muscles droits a une longueur de 4 à 8 millimètres (Merkel). Sa largeur est considérable : elle ne mesure pas moins de 9 à 10 millimètres en moyenne (Fuchs). On doit se rappeler ce détail dans l'opération de la strabotomie, au moment où l'on charge le tendon sur un crochet pour en pratiquer la section, autrement on risque de ne charger qu'une partie du tendon et de faire ainsi une opération incomplète.

Mais le tendon des quatre muscles droits ne nous intéresse pas seulement par sa longueur et par sa largeur, il nous intéresse également par la direction de sa ligne d'insertion sclérale.

Cette direction n'est pas quelconque ; elle est fixe quoique différente pour chaque muscle. — C'est ainsi que, d'après Mot aïs, à qui nous empruntons la figure 344 et les chiffres qui vont suivre, la ligne d'insertion du droit supérieur est irrégulièrement convexe en avant. Elle présente, de plus, une obliquité telle, que de ses deux extrémités, l'interne est la plus rapprochée de la cornée de 4 millimètres environ : de là le conseil, dans la ténotomie du muscle droit supérieur, d'introduire le crochet par le bord interne et de pousser l'instrument en dehors et en arrière. — La ligne d'insertion du droit inférieur présente une disposition analogue quoique moins accusée : elle est irrégulièrement convexe en avant et oblique de dedans en dehors et d'avant en arrière ; son extrémité interne est la plus rapprochée de la cornée, de 1 millimètre environ ; dans la ténotornie du droit inférieur, il faudra donc, ici encore, introduire le crochet par le bord interne et le pousser obHquement de dedans en dehors et d'avant en arrière. — La ligne d'insertion du droit interne est à peu près parallèle à l'équateur de" l'œil ; elle présente seulement une très légère convexité en avant. — La ligne d'insertion du droit externe décrit, elle aussi, une très légère courbe à convexité antérieure. Elle est, de plus, dans son ensemble, très légèrement oblique en bas et en arrière : son extrémité supérieure est la plus rapprochée de la cordée, de un quart de nulliiiiètre environ. Cette légère obliquité n'est pas assez prononcée pour mettre obstacle à l'introduction du crochet par le bord inférieur, quand on pratique la ténotomie du muscle.

Ajoutons, pour terminer ce qui a trait à la ligne d'insertion sclérale des muscles droits, que le milieu de cette ligne n'est jamais en regard du'méridien correspondant