CAVITÉS ANNEXES DES FOSSES NASALES

Les cavités annexes des fosses nasales sont au nombre de huit, quatre de chaque côté. Ce sont (fig. 375) : i° les cellules ethmoïdales ; 2» le sinus sphénoïdal ; 3° le sinus

frontal; 4° le sinus maxillaire.

^ Paires et symétriques, ces di-

verses cavités acquièrent parfois des dimensions considérables. Elles communiquent chacune avec la fosse nasale correspondante sans avoir jamais entre elles de rapports directs, à moins d'une anomalie, anomalie qui est du reste fort rare.

les cavités annoxos des fosses nasales ;ont des diverticules plus ou moins irrésfulicrs des fosses nasales, aux quelles elles se trouvent rattachées par un orifice étroit. Ce sont des réceptacles où les microbes pathogènes peuvent se cacher et échapper aux topiques antiseptiques ou à l'action bactéricide du mucus nasal normal. C'est ce qui nous explique pourquoi l'on voit si fréquemment, en clinique, l'infection primitivement étendue à toute la pituitaire disparaître peu à peu de la cavité nasale proprement dite, mais persister dans les cavités annexes, pourquoi, en un mot, l'ethmoïdite et les smusites sont presque toujours consécutives à des coryzas répétés. Les maladies des cavités annexes ont, dans la pathologie nasale, une importance que de nombreux travaux publiés de tous côtés dans ces dernières années ont bien mis en lumière. Aussi, en raison de l'intérêt pratique qui s'y rattache, convient-il do donner à l'élude anatoino-topographique de ces cavités une place plus grande qu'on ne l'avait fait jusqu'ici.

ffr

Fig. 375.

Moulage des cavités annexes des fosses nasales

(d'après Sieur et Jacob).

1. sinoa trontill. — 2. siuus maxillaire. — ;!. smu9 sphénoWal. — 4. 5, 6. 7, 8 B. 10, n. 12, 13, cellules etlimoïdalea (4, 5, n. 7. cellules de la çouttière fie l'uncilorme ; 8, 9, 10 cellules de la gouttière de la bulle ; 11, 12, 13. cellules postérieures). — a, gouttière de l'uncilorme. — b, canal maxillaire. — c, prolongement orbitaire du sinus maxillaire — d, canal fronto-na^al .

CELLULES ethmoïdales

Les cellules ethmoïdales sont des cavités anfractueuses creusées dans l'épaisseur des masses latérales de l'ethmoïde et s'ouvrant dans les méats moyen et supérieur des fosses nasales. Leur ensemble constitue le labyrinthe ethmoîdal.

1° Situation et limites. — Elles sont limitées : 1° en dedans, par la cavité nasale, dont elles forment en partie la paroi externe ; 2° en dehors par l'orbite, dont elles constituent la paroi interne ; 3° en haut, par l'os frontal en avant, les petites ailes du sphénoïde en arrière ; ces deux os les séparent du siuus frontal et de la cavité crânienne ; 4o en bas, enfin, par le maxillaire supérieur en avant, par l'apophyse orbi-

taire du palatin et le corps du sphénoïde en arrière ; ces divers os les séparent des deux sinus sphénoïdal et maxillaire.

Les cellules ethmoïdales se trouvent donc situées au-dessus du sinus maxillaire, au-dessous du sinus frontal, en avant du sinus sphénoïdal. Elles forment, comme on le voit, une sorte de trait d'union entre les diverses cavités annexes des fosses nasales.

Il convient d'ajouter que les cellules ethmoïdales ne sont pas toujours hmitées aux masses latérales de l'ethmoïde, mais qu'elles peuvent envahir plus ou moins les os qui s'articulent avec ces masses latérales : les prolongements ainsi formés (prolongements frontaux, sphénoïdaux, palatins, maxillaires) ont, au point de vue pathologique, une certaine importance.

20 Architecture et structure. — Les masses latérales de l'ethmoïde sont constituées par la juxtaposition de petites cavités ou cellules, dont on compare classiquement la disposition à celle des loges d'un nid de guêpes, et qui sont séparées les unes des autres par de très minces cloisons osseuses. L'extrême irrégularité, la variabihté de forme et de disposition que présentent ces cellules expliquent le nom de Labyrinthe ethmoïdal que Zuckera.kndl, avec juste raison, a donné à leur ensemble. Si la forme des cellules est très irréguhère, la plupart d'entre elles, cependant, affectent d'une façon générale la forme d'iui infundibuluni, dont la base, dirigée en haut, répond à l'orbite, dont le sommet, dirigé en bas, répond aux méats : du reste, c'est dans ces méats qu'elles viennent s'ouvrir, tantôt isolément, tantôt après s'être abouchées avec une ou deux cellules voisines. Leurs orifices d'abouchement sont ronds ou ovalaires ; ils mesurent 2 à 3 milhmètres de diamètre au niveau des cellules antérieures, 4, 5 et même parfois 6 millimètres au niveau des cellules postérieures.

Les parois des cellules, et aussi les cloisons qui les séparent, sont formées par du tissu compacte. Mais ce tissu est toujours d'une extrême minceur, parfois même il manque par places {déhiscences de la paroi interne de Vorbite, p. 395), et d'autre part, l'inflammation l'altère rapidement. Ainsi s'expiiq.ie la très wrande fréquence, la constance, alhons-nous dire, de Vostéite cellulaire dans l'etfimoïdite chronique.

La muqueuse qui revêt les cellules ethmoïdales n'est qu'un prolongement de la pit.uitaire et c'est par elle que ses vedsseaux et ses nerfs lui arrivent, continuant les vaisseaux et nerfs des fosses nasales proprement dites. Elle est, à l'état normal très mince et peu adhérente au squelette. Elle renferme quelques glandes acineuses qui peuvent devenir le siège de kystes appelés mucocèles. Sous l'influence de l'inflammation chronique, elle s'épaissit et donne naissance à des productions sessiles ou pédieulées appelées polypes. La couche profonde de cette muqueuse joue à l'égard du squelette sous-jacent le rôle de périoste : elle peut être le point de départ, ici comme dans les fosses nasales et comme dans les autres cavités annexes, à^ostéomes à développement lent, mais finissant par envahir les régions voisines {orbite cavité crânienne, fosses nasales, etc.) et produisant alors des accidents redoutables.

3° Nombre et dimensions. — Le nombre et les dimensions des cellules ethmoïdales sont très variables, non seulement d'un sujet à l'autre, mais, sur le même sujet , d'un ethmoïde à celui du côté opposé. En moyenne, on trouve 7 à 9 cellules (Ranglaret, Sieur et Jacob) ; le plus petit nombre que nous ayons rencontré a été de 5, le plus grand de 14, D'une façon générale, moins i) y a de cellules, plus

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grandes ellfs sont. Quelques-unes {petites cellules) peuvent contenir une ou deux gouttes d'e.iu ; d'autres {grandes cellules), 2 à 3 centimètres cubes. Le contenu total du labyrinthe cthmoïdal serait de 8 à 10 centimètres cubes.

A côté (le ce type, type moyen, de labyrinthe ethmoïdal, on peut observer un type de labyrinthe hypertrophique et un type de labyrinthe atrophique. — l-'hypertrophie peut porter sur tout le labyrinthe ou sur une partie seulement. Lorsque les cellules ethmoidales sont hypertrophiées en totalité, on les voit faire une saillie plus ou moins considérable, ou bien surla paroi interne de l'orbite, refoulant le globe oculaire et amenant du strabisme (voy. p. 395), ou bien dans la fosse nasale correspondante, obstruant cette dernière, refoulant et déviant la cloison du côté opposé (fig. 363, p. 496). Lorsque l'hypertrophie est localisée, c'est en général .sur la partie antéro-supérieure de Funciforme {agger nasi) ou, le plus sou vent, sur la bulle ethmoïdale qu'elle siège ; cette dernière saillie peut alors acquérir des dimensions triples ou quadruples de celles qu'elle présente à l'état normal et produire des accidents de sténosenasale, pour lesquels le chirurgien est parfois obligé d'intervenir. — Au lieu de s'hypertrophier, les cellules ethmoidales peuvent s'atrophier, et cela, dans des proportions fort variables. Ce processus d'atrophie est un des symptômes caractéristiques àfiVozi'ne.

4° Classification. — En tenant compte, d'une part de leur abouchement dans les méats et, d'autre part, de leur situation sur la paroi interne de l'orbite, nous pouvons diviser les cellules ethmoidales en deux groupes :

a) Les cellules ethmoidales antérieures, qui viennent s'ouvrir dans le méat moyen et dont la has<i répond à la moitié antérieure de la paroi interne de l'orbite ;

P) Les cellules ethmoidales postérieures, dont les orifices débouchent dans le méat supérieur (et parfois dons le quatrième méat) et dont la base occupe la rnoiiié postérieure de la paroi interne de l'orbite.

Ces deux groupes, antérieur et postérieur, sont presque toujours indépendants l'im de l'autre ; trois fois seulement, d'après nos recherches portant sur 50 sujets, ils communiquaient entre eux par des orifices percés dans les cloisons. Cette communication, rare heureusement, permettrait à l'infection de se généraUser à toutes les cavités ethmoidales : en pareil cas, l'ethmoïdite, au lieu d'être antérieure ou postérieure comjne on l'observe généralement, serait totale d'emblée.

5° Configuration et rapports. — Nous examinerons tout d'abord, au double point de vue de leur configuration et de leurs rapports, les deux groupes de cellules ethmoidales. Nous indiquerons ensuite, en manière de conclusion, quels sont les rapports généraux du labyrinthe ethmoïdal.

A. Cellules antérieures. — Le nombre des cellules antérieures varie de 2 à 8 ; elles sont. assez petites et communiquent souvent les unes avec les autres. Examinées par la paroi interne de l'orbite (fig. 376), elles répondent à la portion de cette paroi qui est située en avant de la verticale abaissée du trou ethmoïdal antérieur (Ranglaret, voy. p. 396). Examinées par la fosse nasale, elles olïrent à considérer leurs orifices, qui, tous, occupent exclusivement les gouttières et le sommet du méat moyen, méat dont nous connaissons la disposition compliquée. Suivant leur point d'abouchement dans le méat moyen, on peut subdiviser les cellules antérieures en trois groupes secondaires (Sieur et Jacob), savoir : 1° cellules internes ; 2° cellules de la gouttière de Canriforme ; 3° cellules de la gouttière de la bulle.

a. Cellules internes. — Les cellules internes, au nombre de deux, occupent les deux diverticules internes (antéro-interne et postéro-interne), qui résultent du cloisonnement du sommet du méat (voy. p. 504) ; elles débouchent largement dans le méat, immédiatement en dedans de l'extrémité des gouttières, entre celles-ei et le bord adhérent du cornet. Lorsque le sinus frontal vient s'ouvrir dans l'un de

ces deux diverticulps, au lieu de s'ouvrir dans la gouttière do l'unciforme ou dans la gouttière de la bulle, il n'existe plus, on le conçoit, qu'une seule cellule interne. Le plus souvent, les cellules internes ne présentent qu'un faible développoraent : ce sont de simples culs-de-sac peu profonds. Dans quelques cas, cependant (8 à 9 fois sur 100, H'après Sieur et Jacob), elles deviennent des cellules types, pénètrent en haut et en faut dans l'épaisseur de la cloison des sinus frontaux et viennent alors faire saillie dans la cavité sinusale (fig. 377).

b. . Cellules de la gouttière de Vuncifonne. — Ces cellules, qui sont au nombre de 2 à 5, s'ouvrent dans la gouttière de l'unciforme. Lorsque

le sinus frontal ne débouche pas dans l'extrémité supérieure de la gouttière (fig. 378), celle-ci se termine assez souvent par une cellule qui fait plus ou moins sailhe dans le canal naso-frontal et vient bomber sur le plancher du sinus frontal. Les cellules qui débouchent dans la gouttière de l'unciforme, sont en rapport immédiat avec l'orifice du sinus maxillaire (qui débouche également dans la partie postérieure de la gouttière) et, souvent, avec l'orifice du sinus frontal. On conçoit, dès lors, que ces cellules soient toujours lésées dans les sinusites frontales ou maxillaires ; cette cellulite antérieure se traduit par un signe facile à constater en cHnique : la douleur à la pression sur l'unguis {signe de Griinwald). Les cellules de l'unciforme encadrent en haut, en dedans et en arrière, le sac lacrymal (fig. 376) ; leur base, lorsqu'elles sont bien développées, forme

Cellules ethmoidales vues après effondrement de leur paroi . j externe ou orbitaire.

(Coupe antéro-postérieure de l'orbite. Segment interne de la coupe; les cellules de la gouttière de l'unciforme sont colorées en bleu ; les cellules de la gouttière de la bulle en jaune : les cellules postérieures eu rouge )

A, sinus frontal. — B. sinus maiillaire. — C. sinus sphénoidal [ses limites antérieures sont représentées en pointillé) avec C prolongement (en pointillé) que ce sinus sphênoïdal envoie dans les petites ailes du sphénoïde. — D, trou optique, — E, canal ou trou grand rond. — F, sac lacrymal écarté en avant.

1. 2. 2', cellules ethmoidales de la gouttière de l'uncifonue. — 3, 1, 5, cellules de la gouttière de la bulle i3' prolongement que la cellule 3 envoie dans la voûte orliitaire) — G. 7. 8, 9, cellules ethmoidales postérieures, aved 6', 7', saillies que forment les cellules 6 et 7 dans le sinus maxillaire ; 8', prolongement que la cellule 8 envoie dans l'épaisseur de la voûte orbitaire.

n, trou ethmoïdal antérieur. — l, trou ethmoïdal postérieur. — c, c", orifice.? des cellules dans le méat supérieur. — d, orifice du sinus maxillaire. — <V, orifice de Giraldès.

Fig. 377.

Coupe frontale des fosses nasales passant par le sommet du méat moyen et destinée à montrer les cellules ethmoidales internes.

1. commet du méat moyen gauche. — 2, cellule interne gauche et 2' cellule interne droite très développées. — 3, 3' sinus froutaux. — 4, cloison iutersinusale. — 5, cornet moyen droit. — 6, fosse nasale giiuche. — 7, c!oi^oi\ nasale. — 8. orbite droite.

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même la presque totalité de la gouttière osseuse, dans laquelle repose le réservoir dos larmes. Nous avons signalé l'importance de ces rapports en étudiant les voies lacrymales (p. 422) ; nous n'y reviendrons pas ici.

c. Cellules de la gouttière de la bulle. — Ces cellules sont ainsi appelées parce qu'elles viennent s'ouvrir dans la gouttière de la bulle. On en compte de 1 à 3. L'une d'entre elles, dont l'orifice occupe l'extrémité supérieure de la gouttière, est d'ordinaire assez volumineuse. Elle s'étend souvent dans l'épaisseur de la voûte orbitaire, en arrière du sinus frontal, dont elle remplace la portion orbitaire lorsque le sinus est atrophié. Disons, dès maintenant, que les rapports étendus qu'elle affecte, en pareil

Fij. 378.

Région du méat moyen, ses gouttières, ses saillies, ses orifices cellulaires.

1, 2, cellules ethmoldales 3'ouvraiit dans la gouttière de l'unciforme. — 3, diverticule ethnioïdal postérointerne. — 4, 6, cellules s'ouvrant dans la gouttière de la bulle (la cellule 4 est formée aux dépens du diTerticule ethmoïdal postérocxterne). — 6', contour pointillé de la cellule Qui s'ourre eu ."> dans la gouttière de la bulle. — C. orifice du sinus maxillaire. — 6", orifice de Giraldès. — 7, 8, 9, cellules ethmoSdales postérieures, débouchant dans le troisième méat. — 8'. contour pointillé -de la cellule postérieure qui occupe, comme on le voit, la base de la bulle et qui vient s'ouvrir dans le troisième méat. • — 10, cellule postérieure, débouchant dans le quatrième méat. — 11 orifice du sinus sijhénoîdal. — 12, recessus etlimoïdo-sphénoîdal. — 13. canal fronto-nasal, ouvert par abrasion de sa paroi interne (dans son fond, fait saillie une cellule ethmoïdale qui vient déboucher dans la gouttière de l'unciforme, en 2).

cas, avec le cerveau favorisent, en cas d'ethmoïdite, les complications cérébrales ; nous y reviendrons plus loin.

Par leur développement, les cellules de la gouttière de la bulle contribuent à former le relief de la bulle, mais elles ne constituent pas exclusivement cette saillie. En effet, une cellule qui débouche dans le méat supérieur (fig. 378,8), une cellule postérieure par conséquent, prend part,]elle aussi, h la forme mation de la bulle. Toutes les cellules de la bulle ne sont donc pas des cellules antérieures ; aussi, le terme de celluU-s de la huile, sous lequel les auteurs désignent les cellules qui débouchent dans le méat moyen n'est pas exact et doit être remplacé par celui, un peu plus long, mais plus juste, de cellules de la gouttière de la bulle.

On a voulu faire des cellules de la gouttiè.'-e de la bulle, sous le nom de cellules moyennes, un groupe distinct des cellules antérieures et des cellules postérieures. C'est à tort selon nous, car si ces cellules sont assez souvent indépendantes des cellules de la gouttière de l'unciforme, souvent aussi elles communiquent avec elles. La clinique, de son côté, nous enseigne que dans les ethmoïdites antérieures toujours ou presque toujours, l'infection est étendue à tout le groupe antérieur.

B. Cellules postérieures. — Les cellules ethmoïdales postérieures sont, d'une façon générale, moins nombreuses que les cellules antérieures : on en compte 3 on 4 f>n moyenne. Elles sont, par contro, plus volumineuses. Comme les cellules antérieures, elles communiquent assez souvent entre elles. Envisagées par la face intorni-

de l'orbite (fig. 376), elles répondent, par leur base, à la portion de cette paroi qui est située en arrière de la verticale abaissée du trou ethmoïdal antérieur. Examinées par la fosse nasale, elles nous présentent leurs orifices. Ces orifices, plvs larges d'ordinaire que les orifices des cellules antérieures, occupent la partie antérieure du méat supérieur, méat bien moins irrégulier que le méat moyen et dans lequel ne s'ouvre aucune 8Ltre cavité sinusale. C'est là, sans doute, la raison pour laquelle les cellulites postérieures sont beaucoup moins fréquentes que les cellulites antérieures. En plus des orifices ouverts dans le méat supérieur, on rencontre, dans un tiers des cas environ, l'ouverture d'une cellule dans la partie antérieure du quatrième méat. Les cellules postérieures se subdivisent dimc naturellement en cellules du méat supérieur (constantes), et cellule du quatrième méat (non constante).

a. Cellules du méat supérieur ou troisième méat. - ■ Elles sont, en 'moyenne, au nombre de trois.

L'une d'entre elles, lo plus antérieure du groupe d'ordinaire, se prolonge souvent, elle aussi, dans l'épaisseur de la voûte orbitairo, formant la saillie parfois convexe qui limite en dehors la gouttière olfactive.

Une autre de ces cellules, la plus postérieure habituellement (parfois la cellule précédente), s'étend jusqu'à la paroi antérieure du sinus sphénoïdal avec lequel elle entre en rapport immédiat ; certains chirurgiens se basant sur ce rapport ont conseillé d'aborder le sinus sphénoïdal par l'orbite, en pénétrant tout d'abord dans les cellules ethmoïdales postérieures et en effondrant ensuite la cloison qui les sépare de la cavité sinusale. Cette même cellule (ou bien encore la cellule précédente) présente, dans les deux tiers des cas, et en partiçuher lorsque le sinus sphénoïdal est peu développé, des rapports intimes avec la portion antéro-interne du canal optique, ainsi qu'avec le nerf qui le parcourt.

Le nerf n'étant parfois séparé de la cavité cellulaire que par une très mince lamelle osseuse, on conçoit que, dans le cas d'etlimoïdite postérieure, l'inflammation de la muqueuse puisse se propager au nerf et provoquer une névrite eptiquo. En plus des rapports qu'elle afiecte avec le sinus sphénoïdal et avec le canal optique, cette même cellule postérieure se prolonge assez souvent jusque dans la portion orbitaire de l'os palatin et vient alors faire une saillie plus ou moins marquée dans le sinus maxillaire, au niveau de son angle postéro-supérieur (voy. p. 533).

Enfin, la troisième de ces cellules n'est autre que celle que nous avons déjà signalée plus haut, en étudiant les cellules de la gouttière de la bulle : elle s'étend dans la base de la bulle du méat moyen, dont elle détermine le relief.

b. Cellule du quatrième méat. — La cellule du quatrième méat forme, quand elle existe, la cellule la plus postérieure de tout le labyrinthe ethmoïdal. Elfe affecte alors avec le sinus sphénoïdal, avec le canal optique et avec le sinus maxillaire, les rapports que présente d'ordinaire avec ces cavités la cellule postérieure du troisième méat.

C. Vue d'ensemble des rapports du labyrinthe ethmoïdal. — Vues sur une coupe frontale (fig. 379), les cellules ethmoïdales revêtent dans leur ensemble la forme d'un triangle, qui par son côté interne contribue à former la paroi externe des fosses nasales, par son côté externe la paroi interne de l'orbite, par sa base l'étage antérieur du crâne, dont le sommet, enfin, répond à l'angle supéro-interne du sinus maxillaire. Ces cellules présentent donc des rapports plus ou moins intimes : 1° avec

TÊTE

la cavité des fosses nasales ; 2° avec la cavité orbitaire et son contenu ; 3° avec la cavité crânienne et le cerveau ; ^i° avec le sinus maxillaire. Nous nous sommes déjà, au cours jio notre description, longuement occupés des rapports qu'elles affectent avec les fosses nasales et la cavité orbitaire ; nous n'y reviendrons pas et nous n'étudierons ici que les relations qu'elles ont avec le cerveau et le sinus maxillaire.

a. Rapports avec le cerveau. — l^es rapports des cellules ethmoïdales avec la cavité crânienne sont d'autant plus étendus que le sinus frontal et le sinus sphénoïdal sont moms grands, et que les prolongements envoyés par les cellules, dans l'épais-

hig 379

Rapports des cellules ethmoïdales postérieures.

Segment postérieur d'une coupe froutale passant Jv deux centimètreg en avant de la coupe reprétteutée figure 382. A cauche, le cerveau et le contenu de l'orbite ont été conservés. Ils ont été enlevés <^ droite pour montrer les rapporta des c-Uules avec le canal optiniie. la fente spliénoïdale, etc. Cette tigure et la figiu-e 382 se complètent l'une l'autre.

A, paroi postérieure du siuiLi maxillaire sauche, avec .1' ouverture artificielle faite au niveau de son ani«le pofttéro' supérieur, au point oti le sinus maxillaire est en contact avec le simis spbénoïdal correspondant (voir fis. 382). — Bfente aphénoldale. — C. paroi externe de l'orbite. — D, canal optique. — E, F, G, H. cellules ethmoïdales postérieures-

1. cornet intérieur. — 2. cornet moyen. — 3, quatrième cornet. — 4, cornet supérieur. — .■), portion sphénoWale de la voûte nasale. — 0, orifice du sinus spbénoïdal. — 7, orifice choanal. — 8. cloison des fosses nasales. — 9. nerf maxillaire supérieur. — 10, nerf optique. — 11, artère ophthalmique. — 12, nerf nasal. — 13, nerf lacrymal — H, nerf frontal- — 15, IB', branche supérieure et branche inférieure du moteur oculaire conamun. — 16, mascles grand oblique et droit interne. — 17, muscles releveur de la paupière supérieure et droit supérieur. — 18, droit inférieur. — IP, droit externe.

seur de la voûte orbit?ire, sont plus considérables. D'avant en arrière, les dimensions de la paroi crânienne du labyrinthe sont de 20 millimètres en moyenne ; transversalement, elles atteignent 12 millimètres. Le tissu osseux qui sépare la cavité cellulaire de la cavité crânienne est résistant et compacte, sauf au niveau des cellules qui font saillie en dehors de l'apophyse crista galH et qui délimitent, avec cette apophyse, la gouttière sur laquelle repose le bulbe olfactif ; en ce point, la paroi est mince, papyracée, parfois même déhiscente. Ces rapports des cellules ethmoïdales avec la cavité crânienne nous expliquent les accidents cérébraux qui peuvent compliquer les cthmoïdites (méningite, abcès du cerveau, abcès sous-dure-mériens, phlébites); ils sont heureusement rares (R. Drfykis, 1896). Ils nous expliquent

APPAREIL DE L'0LFACTI0"N 521

encore pourquoi les cellules ethmoïdales sont souvent intéressées dans les fractures de l'étage antérieur du crâne, par la tissure irradiée de la voûte à la base ; on conçoit le danger qui résulte de cette commuiycation des espaces méningés avec des cavités aussi riches en germes, que le sont les fosses nasales et les cellules f thmoïdales.

b. Rapports avec le sinus maxillaire. — L'arête inférieure du prisme ethmoïdal s'interpose entre la paroi interne ou nasale et la paroi supérieure ou orbitaire du sinus maxillaire : elle vient se mettre en rapport avec la cnvilé sinusale sur une étendue variable, mais toujours très petite. Pratiquement, ce n'est que vers l'angle postérieur du sinus que ces rapports existent véritablement : en ce point, les cellules et le sinus sont en rapport sur une longueur moyenne de 10 à 13 millimètres et une largeur qui varie de 8 à 11 millimètres. Laurent (1899) a proposé d'utiliser ces rapports pour aborder les cellules ethmoïdales par lo sinus maxillaire et pour les drainej par cette voie.

6" Exploration et voies d'accès. — L'exploration du labyrinthe ethmoïdal est desplus difficiles à pratiquer sur le vivant. Le méat moyen, dans lequel s'ouvrent les vollufes antérieures, est seul explorable à la rhinoscopie antérieure après résection préalable de la tête du cornet moyen. Cette exploration doit être faite à la vue et avec le stylet. Dans les conditions normales, l'examen direct des cellules ethmoïdales postérieures ne peut être pratique.

Les voies d'accès qui perm.ettent au chirurgien d'intervenir sur les celhiles ethmoïdales sont au nombre de quatre. Ce sont : 1° la voie orbitaire (Knapp) ; 2" la voie endonasale (Grûnwald) ; 3° la voie transmaxillaire (Laurent) ; 4° la voie faciale, après section temporaire ou résection définitive des os propres du nez (Movke, PiCQUÉ et Toubert).

B) — SINUS SPHÉNOIDAUX

Les sinus spbénoïdaux sont deux cavités en forme de cube irrégulier, creusées •dans le corps du sphénoïde, à droite et à gauche de la ligne m.édiane, et séparées l'une de l'autre par une cloison antéro-postérieure. Ils sont donc situés en arrière des fosses nasales (dans lesquelles ils débouchent), en avant de la surface basilaire du crâne, au-dessus du pharynx nasal. Ils font saillie dans l'étage moyen de la base du crâne et séparent, l'une de l'autre, les deux fosses sphénoïdales droite et gauche.

1° Cloison intersinusale. — La cloison qui isole les deux sinus spbénoïdaux l'un de l'autre, cloison, intersinusale, est constituée par une mince lamelle de tissu osseux •compacte, qui semble prolonger dans l'intérieur du sphénoïde le septum nasal. Médiane à son origine, c'est à-dire au point où elle paraît se continuer avec la cloison des fosses nasales, elle se dévie bientôt (dans la plupart des cas au moins) d'un côté ou de l'autre, augmentant ainsi les dimensions de l'un des sinus au détriment de son voisin.

2° Dimensions et capacité. — Les sinus spbénoïdaux, comme les sinus frontaux, commencent à se développer sitôt après la naissance, mais ils n'acquièrent leur complet développement que vers l'âge de vingt à vingt-cinq ans (Sieur et Jacob). Envisagés chez l'adulte, ils nous présentent des dimensions essentiellement variables,

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non seulement d'un sujet à l'autre, mais aussi, chez le même sujet, d'un sinus à l'autre. Il est rare, en effet, que les deux sinus soient égaux ; la différence (jui existe entre eux est parfois peu considérable ; jnais, dans un grand nombre des cas, l'un des sinus occupe à lui seul la presque totalité du corps du sphénoïde, tandis que celui du côté opposé, plus ou moins atrophié, est refoulé en dehors ou en bas Au point de vue de leurs dimensions, les sinus sphénoïdaux se répartissent en trois types ffig 380) : 1° sinus de dimensions moyennes ; 2° grands sinus ; 3" petits sinus.

a. Sinus de dimensions moyeiinns. — liCs sinus de dimensions moyennes (fig. 380, B) sont contenus dans les limites du corps du sphénoïde ; ils ne s'étendent ni dans les

Fig. 380.

Variétés du sinus sphénoïdal ; A, sinus petit ; B, sinus de dimensions moyennes ; C, sinus de

grandes dimensions.

1 sinns sphénoïdal. — 2, orifice de communication avec les (oe^ea nasales. — 3, cornet supérieur. 4, raeat supérieur — .S, cornet nioren. — 6, selle turcique.

ailes, ni dans la surface basilaire de cet os. Leur capacité est d'environ 5 à 6 centimètres cubes.

b. Grands sinus. — Au contraire des précédents, les grands sinus (fig. 380, C), dont la capacité peut atteindre 9 centimètres cubes, envoient de tous côtés (en avant, latéralement, en arrière), des prolongements qui, en augmentant l'étendue des rapports que présente le sinus sphénoïdal avec les organes voisins, rendent plus graves et plus importantes les compHcations cjui s'observent au cours des sinusites.

Ces prolongements peuvent être au nombre de cinq (Sieur et Jacob). Ce sont r !e prolongement antérieur, le prolongement palatin, le prolongement ptérygoïdien, le prolongement alaire, enfin le prolongement postérieur.

«) Le prolongement antérieur pourrait être encore appelé, en raison de sa situation, prolongement rf« eanal optique. Il occupe, en efTet, la racine des petites ailes et des apophyses clinoïdes antérieures et entoure ainsi, sur une grande partie de son étendue, le canal optique dont il met le contenu, c'est-à-dire le nerf optique, en contact intime avec la cavité sinusaJe. Ce prolongement, que l'on rencontre aussi étendu 1 fois sur 12 environ, diminue beaucoup, on le conçoit aisément, la solidité des apophyses clinoïdes et l'on s'explique que, en pareil ras, ces dernières ainsi que le canal optique, puissent se fracturer sotis l'influence d'un traumatisme peu considérable (chute sur le sourcil et cécité consécutive, voy. p. 398). Quant au rôle qu'il peut jouer dans la pathogénie des névrites optiques qui surviennent au cours des sinusites sphénoïdales, nous l'avons déjà indiqué en étudiant l'orbite (voy. p. 398).

P) Le prolongement palatin naît de l'extrémité antérieure et inférieure du sinus. Il se dirige obliquement en avant, en bas et en dehors, forme le plafond de la fosse ptérygo-maxillaire (p. 263) et vient se mettre en contact, sur une étendue de 6 à 8 millimètres, avec l'angle supérieur et postérieur du sinus maxillaire (fig. 379). Lorsque ce prolongement existe, les deux cavités sinusales (cavité sphénoïdale et cavité maxillaire) ne sont séparées l'une de l'autre que par une mince lamelle osseuse, qu'il suffit de faire sauter pour les mettre en communication. On pourrait donc être tenté d'aborder le sinus sphénoïdal en passant par l'angle postéro-supérieur du sinus maxillaire ; mais il ne faut pas oublier que ces deux cavités n'affectent les rapports précités que 1 fois sur 4 seulement et que, même en pareil cas, en raison de l'exiguïté'deces rapports, on risque de pénétrer dans l'orbite ou dans le crâne ou bien encore dans la fosse

ptérygo-maxillaire. Cette opération ne pourrait être tentée que chez les malades atteints d'un empyéme ethmoïdo-sphéno-maxiljaire, chez lesquels l'inflammation a détruit la plupart des cloisons qui séparant les unes des autres les diverses cavités annexées aux fosses nasales (Jansen, 1897).

y) Le prolongement ptérygoidien occupe la base de l'apophyse ptérygoïde (fig. 382). On no le rencontre que 1 fois sur 6 environ, il est donc moins fréquent que le prolongement palatin. Il met le canal grand rond et le canal vidien en saillie dans l'intérieur du sinus et expose ainsi les nerfs qui les parcourent et qui ne sont séparés de la cavité sinusale que par une paroi osseuse très mince, parfois même déhiscente, à être atteints, en cas de sinusite, par l'inilammation de la muqueuse.

8) Le prolongement alaire coexiste toujours avec le précédent. Il n'est en elTct. qu'un prolongement ptérygoidien particulièrement développé, lequel, en même temps qu'il creuse en bas ia base de l'apophyse ptérygoj'de, s'étend également plus ou moins loin en dehors, dans l'épaisseur de la base des grandes ailes du sphénoïde : de là le nom de prolongement alaire sous lequel nous le désignons.

Ce prolongement alaire n'atteint pas ordinairement le trou ovale et par suite le nerf maxillaire inférieur, dont il reste distant de 8 à 10 millimètres environ. Mais comme l'un de nous (Jacob) l'a signalé récemment (1900), il arrive dans certains cas jusqu'au trou ovale (1 fois sur 6), s'insinue même parfois (1 fois sur 15 en moyenne) entre lui et le trou grand rond et affecte alors, avec le plafond des loges zygomatique et ptérygo-maxillaire (fig.

381), des rapports qui exposent l'opérateur jjratiquant la i-ésection du ganglion de Gasser par la voie temporo-sphénoidale (voy.

p. 258), à léser le sinus sphénoïdal. Quant aux conséquences cliniques qui résultent de relations aussi intimes entre le nerf maxillaire inférieur et le sinus, nous les connaissons : elles sont les mêmes que celles qui résultent des rapports de ce même sinus sphénoïdal avec l'ophthalmique de Willis et les autres nerfs de l'orbite au niveau de la fente sphénoïdale, avec le nerf maxillaire supérieur au niveau du trou grand rond et du plafond de la fosse ptérygo-maxillaire ; en un mot, c'est la possibilité de voir la névrite du trijumeau venir compliquer une sinusite sphénoïdale même légère. L'examen des cavités annexes des fosses nasales s'impose donc chez tout malade atteint de névralgie rebelle du trijumeau.

s) Le prolongement postérieur ou hasilnire est assez rare. Il étend, lorsqu'il existe, la cavité du sinus sphénoïdal jusqu'à l'apophyse basilaire de l'occipital et met ainsi le sinus en rapport immédiat, d'une part avec la protubérance, d'autre part avec l'origine des méninges vertébrales.

Fig. 381.

Eapports du sinus sphénoïdal anormalement développé avec le plafond de la fosse zygomatique.

(Le erfine est vu d'en dessous et uu peu en dehors. l

1, plafond de la fos.^e zygomatique — 2, trou ovale. — 3. trou sphéno-épiueux,

— 4, fente ptérygo-maxilliire. — 1', trou grand rond. ^5, apophyse pterygoïde.

— 6, crochet de l'aile interne de la ptérygoïde. — 7, projection du sinus sphénoïdal droit sur le plafond du pharynx. — 7', projection du prolongement alaire de ce sinus : le prolongement s'avance entre le trou ovale et le trou grand rond dans l'épaisseur de la grande aile du sphénoïde : il serait fatalement ouvert dans les procédés de résection du ganslion de Gasser qui utilisentla trépanation delà fosse temporale et du plafond zygomatique i tracé en pointillé) pour aborder le ganglion. — 8, arcade zygomatique. — 9, fosse temporale. — 10, tnbéro,<!ité du maxillaire supérieur — 11. cloison des fosses nasales. — ]■:', orbite. — 13. tracé pointillé de la portion du squelette à enlever dans les procédés de résection du ganglion de Gasser par la voie temporo-sphénoïdale.

c. Petits sinus. — Les petits suiiis (fig. -380, A) s'observent plus rarement que les sinus moyens et que les grands sinus. Représentés parfois par une simple excavation qui est située derrière l'orifice sphénoïdal et que remplit facilement une goutte d'eau, ils offrent ordinairement les dimensions d'un gros pois et occupent la moitié antérieure du corps du sphénoïde. On \ oit souvent en pareil cas une cellule ethmoïdale postérieure venir s'interposer entre le sinus et la selle turcique, se mettre en rapport

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avfc le canal optique et mémo avec la carotide interne et suppléer ainsi, en quelque sorte, le sinus atrophié.

3° Parois et rapports. — Le sinus sphénoïdal, nous l'avons déjà dit, affecte la forme d'un cube irrégulior. Il fait saillie dans la cavité crânienne, avec laquelle il est en rapport immédiat par trois de ses faces, ce qui nous explique la fréquence, parfois méconnue, des complications cérébrales consécutives aux sinusites sphénoïdales (Thubekt). Il nous offre à étudier six parois : 1° une paroi interne ; 2'^ une

paroi externe ; 3° une paroi

- yii'"""

4° une paroi inféune paroi postéenfm, une paroi

supérieure ; rieure : 5° rieure ; 6° antérieure.

?. Paroi interne. — La paroi interne, commune aux deux sinus sphénoïdaux, n'est autre que la cloison intersinusale cidessus décrite (voy. p. 521).

b. Paroi esterne. — La paroi externe du sinus sphénoïdal, d'autant plus mince (déhiscente même parfois) que le sinus est plus développé, est excavée en gouttière. On peut, avec Bertemep (1900), la diviser en deux segments : un segment postérieur ou segment crânien et un segment antérieur ou segment orbitaire.

a) Le serment postérieur ou crânien de la paroi externe du sinus loge, normalem'ent, le sinus caverneux et les organes vasculo-nerveux (voy. p. 92) qui sont contenus dans sa cavité ; il n'est même pas rare de voir la carotide interne refouler la paroi sinusale et faire un relief plus ou moins accusé dans l'intérieur du sinus sphénoïdal. Les rapports réciproques que présentent le sinus caverneux et le sinus sphénoïdal, nous expliquent la fréquence relative de la thrombose du sinus caverneux, observée au cours de la sinusite sphénoïdale. Lorsque le sinus est très développé, le segment cratiien de sa paroi externe se met en rapport avec les trous grand rond et ovale.

a) Le serment antérieur ou orhilai'r de la paroi externe du sinus présente une

Fig. 382.

Sinus sphénoïdal et ses rapports.

f" iLa fisare représente le segment antérieur d'une coupe frontale passant fmmédiatement en arrière du bord postérieur de la cloHon nasale et de la fente spliénoïda'e. c'est-à dire du sommet de l'orbite. Du côté gauche, le cerveau, le nerf optique et les organes qui passent par la fente sphénoïdale ont été conservés : ils ont été enlevés, ^ droite, pour montrer les rapports du sinus avec le canal optique, la fente spliénoîdale, le trou grand rond, etc.).

A, fosse ptéryRoïde. — B, cboane. — C, bord postérieur de la cloison des fosses nasales. — D, coruet inférieur. — E, V, G. cornets moyen, supérieur et quatrième cornet, vus en pointillé au travers de la paroi antérieure du sinus sphénoïdal ivoir la fig. 379).

1, siniu sphénoïdal droit, avec son proloDRement ptérygoïdien creusant la base de l'apophyse ptéryyoïde. — • 2, orifice du sinus sphénoïdal

— 3, canal vidien soulevant le fond du proloneement ptéryi;oïdien du sinus. — 4, ouverture artificielle pratiuuée au niveau du point où le sinus sphénoïdal et le sinus maxillaire correspondant sont au contact [comparer avec la fig. 379). — 5, prolonsrtment du sinus sphénoïdal dans la clinoïde antérieure. — 6, trou craud rond. — 7. fente sphénoïdale. — 8, nerf optique. — P. artère ophthalmique. — 10, nerf moteur oculaire commun. — 11, nerf patliétique. — l'J, nerf moteur oculaire externe.

— 13. veine ophthalmique. — 14, nerf ophthalmiriue de "Willls. — 1.'., nerf raaxdiaire supérieur — If, cloison intersinusale. — 17, canal optique.

étendue qui varie, suivant les sujets, de quelques millimètres à 12 millimètres. Il est en rapport avec le canal optique et avec la partie interne, de la grosse extrémité de la fente sphénoïdale, ainsi qu'avec les organes qui sont contenus dans le canal et dans la fente (voy. fig. 382). Quand le sinus offre un grand développement, lo segment orbitaire (par l'intermédiaire du prolongement palatin) vient former en bas le plafond de la fosse ptérygo-maxillaire et se mettre en rapport avec le nerf maxillaire supérieur, le ganglion de Meckel, etc. (voy. p. 263).

c. Paroi supérieure. — La paroi supérieure du sinus sphénoïdal répond à la selle tiircique. Épaisse quand le sinus est petit, mince dans le cas contraire, elle est en

Fig, 383.

Le sinus sphénoïdal, vu sur une coupe sagittale passant par la fosse nasale droite (segment externe de la coupe).

On a réséqué une portion du cornet moyen : ;e bord Inférieur du segment abrasé eat indiiiué par une Usine pointlllée.

A, glnus frontal. — T., sinus sphénoïdal avec, sur sa paroi antérieure, «on orifice. — C, cellule ethmoîdale postérieure. — D. cornet inférieur. — E, tranche de la section faite au cornet moyen. — B, bord inférieur du cornet moyen en pointillé. — F, cornet supérieur ou troisième cornet ^ O. quatrième cornet.

1. unclfonne. — ?, bulle ethmoîdale. — 3, diverticule autéro-exteme. — 4. diverticule antéro-inteme dans lequel s'ouvre le canal frocto-nasal, dont le trajet est indiqué en pointillé .4'). — 6. diverticule postéro-inteme. — 6. d'verticnle postéro externe. — 7. orifice de Giraldèr, — 8, orifice pharyngien de la trompe d'Euçtacbe.

rapport avec le corps pituitaire qui peut, lorsqu'il est le siège de tumeurs, l'effondrer et pénétrer dans le sinus (p. 154). Elle est encore en rapport avec le sinus coronaire, avec le chiasma optique qui repose sur la partie antérieure du corps pituitaire, enfin, en avant, avec la bandelette olfactive et la partie antéro-interne du lobe frontal.

d. Paroi inférieure. — La paroi inférieure ou plancher du sinus est en rapport avec la choane et avec la partie antérieure de la voûte du pharynx, sur une longueur qui varie de 3 à 10 millimètres (Silur et Jacob). L'épaisseur de cette paroi est, en général, assez considérable. De plus, le tissu osseux qui la constitue est très dur, ce qui, joint à la variabilité des rapports qu'elle présente avec la voûte pharyngienne, nous explique pourquoi l'idée émise par Sciiech, d'aborder le sinus sphé-

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noïdal par ,1a voie naso-pharyngienne a été abandonnée par la plupart des chirurgiens.

e. Paroi postérieure. — Sur un sinus de dimensions normales, la paroi postérieure répond à un plan frontal passant par le milieu du corps du sphénoïde. Elle se trouva donc séparée de la surface basilairc par une épaisseur de tissu osseux de 16 millimétrés environ et, de ce fait, n'affecte avec le sinus occipital transverse et avec 1? protubérance que des rapports relativement éloignés. Il n'en est plus de même dans les cas où la cavité sinusale est très développée et possède un prolongement basilaire : dans ces cas, la paroi postérieure peut ne mesurer que 2 ou 3 millimètres d'épaisseur, parfois même moins, et le sinus, comme nous l'avons déjà signalé, vient alois se mettre en rapport immédiat avec l'étage postérieur de la ''avité crânienne et son tîontenu.

f. Paroi antérieure. — La paroi antérieure du sinus sphénoïdal nous offre à considérer deux segments absolument distincts : un segment externe ou segment ethmoïdal, et un segment interne ou segment nasal ; la ligne pointillée que l'on voit représentée (fig. 382) sur la paroi antérieure du sinus sphénoïdal du côté droit, indique exactement leurs hmites réciproques.

c.) Le segment ethmoïdal est recouvert par la partie postérieure du labyrinthe ethmoïdal. La cloison, qui sépare les cellules ethmoïdales postérieures de la cavité sinusale, mesuie, en largeur, 5 à 6 millimètres en moyenne et, en hauteur, 8 à 10 millimètres. Elle est très mince, d'où la possibihté de voir une ethmoîdite postérieure se propager au sinus et réciproquement ; d'où, encore, la possibihté de pénétrer dans le sinus par l'orbite, après effondrement des cellules ethmoïdales postérieures. C'est la voie suivie par Hergh, en 1886. pour aborder le sinus sphénoïdal : elle est connue sous le nom de voie orbito-elhmoidale.

?>) Le segment nasal est, par opposition au précédent (qui est recouvert par les cellules jethmoïdales postérieures), le segment Hbre de la paroi antérieure du sinus sphénoïdal. Il constitue, en effet, la portion postérieure de la voûte des fosses nasales (p. 507). Il n^esure, en moyenne, 5 milhœètres de largeur et 16 à 18 milUmètres de hauteur. A son niveau, la poroi osseuse est très mince et très fragile. Au voisinage de l'orifice du sinus, elle fait même défaut, et alors, la paroi sinusale ne se trouve plus représentée que par les deux muqueuses, nasale et sphénoïdale, accolées. On s'exphque par suite pourquoi, dans lo cathétérisme du sinus sphénoïdal, on a pu conseiller de pratiquer le ( athétérisme forcé (c'est-à-dire de passer au travers de la paroi antérieure du sinus) au heu de chercher à pénétrer par l'orifice naturel, en raison de la difficulté que l'on a à le trouver.

Les rapports que présente la paroi antérieure du sinus sphémoïdal avec la fosse nasale correspondante sont utilisés par les chirurgiens pour ouvrir largement le sinus par la \>oie nasale. Mais, en raison de l'étroitesse et de la profondeur de la cavité nasale, la voie naturelle est toujours insuffisante et les opérateurs sont obligés de se donner du jour. Pour cela, les uns pratiquent la résection du cornet moyen (ZucKERKANDL, ScHŒFFER, Hajek, etc.) ; d'autres, avec Furet et Luc, ouvrent le sinus maxillaire par la voie luiiale, en résèquent toute la paroi interne (c'est-à-dire qu'ils enlèvent la plus grande partie des cornets et méats inférieurs et moyens) et, par cette large brèche, arrivent aisément sur la paroi antérieure du sinus. Ce procédé, que l'on peut appeler procédé transmaxillaire, ne peut être considéré comme un procédé de choix que dans les polysinusites unilatérales et encore, dans ces cas, l'opération gagne en facilité à être faite par la voie facio-ethmoïdale préconisée par PiCQUÉ et Toubert, laquelle consiste à réséquer l'os propre du nez, pour aborder successivement de labyrinthe ethmoïdal, le sinus sphénoïdal et le sinus maxillaire.

4° Cavité sinusale et son revêtement. — La cavité que circonscrivent les parois ci-dessus décrites est, particulièrement dans les grands sinus, fort irrégulière. Elle

présente çà et là. des cloisons incomplètes, qui favorisent, dans une certaine mesure', la rétention des produits sécrétés par les glandes de la muqueuse sinusale. Cette muqueuse ne diffère en rien, ni comme structure, ni comme vasoularisation ou innervation, de celle qui revêt les autres cavités sinuasles : aussi, pour éviter des redites inutiles, nous renvoyons le lecteur à la description de la muqueuse des cellules ethmoïdales (p. 515), du sinus frontal (p. 34), du sinus maxillaire (p. 532). Nous ferons remarquer, toutefois que, parmi les veines qui en émanent, un certain nombre perforent les pai'ois latérales, supérieure et postérieure du sinus et vont se jeter directement (Sikur et Jacob) dans le sintis coronaire, dans le sinus caverneux et même daas le sinus occipital transverse qui sont appliqués contre ces parois. L'infection peut, en cas de sinusite spliénoïdale, suivre cette voie veineuse et se propager ainsi aux rés<^aux veineux intracraniens.

5° Orifice sinusal. -~ L'orifice, par lequel la cavité du sinus sphénoïdal débouche dans la fosse nasale, siège sur le segment nasal de la paroi antérieure du sinus, autrement dit sur le segment postérieur de la voûte nasale, à 4 millimètres, en moyenne au-dessous de l'angle ethmoïdo-sphénoïdal (voy. p. 507). Parfois arrondi, le plus souvent ovalaire, bordé par des lèvres muqueuses parfois accolées (ce qui le fait ressembler alors au méat urinaire), il mesure, en moyenne, 2 à 3 millirfiètres de haut sur 1 à 2 millimètres de lai'ge. Il est situé beaucoup plus près du toit du sinus que de son plancher, ce qui nous explique pourquoi, lorsque le sujet est couché, les sécrétions sinusales s'écoulent difficilement, tandis qu'elles sortent au contraire abondamment et avec la plus grande facihté, lorsf{u'il se lève et qu'il penche la tête en avant.

L'orifice du sinus sphi^noïdal n'est pas accessible à la vue, dans les conditions normales. Il se cache, en effet, dans l'excavation formée, en arrière du quatrième cornet, entre la paroi externe et la voûte des fosses nasales, excavation que nous avons décrite plus haut sous le nom de recessus ethmoïdo-sphénoidal (p. 507). Une ligne droite menée par l'épine nasale antérieure et passant par la fente olfactive, en un point qui répond au milieu du bord libre du cornet moyen, cette ligne, disons-nous, aboutit à l'orifice sinusal. C'est suivant cette ligne que la sonde doit être dirigée pour pratiquer le cathétérisme du sinus (Zuckerkandl). Malheureusement, les déformations de la cloison mettent souvent un obstacle absolu au passage de la sonde et obligent le chirurgien à réséquer préalablement le cornet moyen pour se donner du jour. Nous avons déjà dit plus haut (p. 507) qu'en suivant scrupuleusement la voûte nasale, la sonde pénétrait faclement, même dans les cas où il existe des déformations nasales, dans l'orifice du sinus.

6^ Exploration et voies d'accès. — Le sinus sphénoïdal ne peut être exploré que par le cathétérisme de son orifice. Caché, en effet, comme nous venons de le voir, à la partie supérieure et postérieure des fosses nasales, il échappe complètement à tout autre mode d'examen.

Les voies d'accès qui permettent au chirurgien d'intervenir sur le sinus sphénoïdal pour en pratiquer l'ouverture, le curottage et le drainage, nous sont connues. Nous nous contenterons de rappeler ici qu'elles sont au nombre de quatre. Ce sont : la voie nasale, la voie orbito-ethmoïdale, la voie facio-elhmoîdale, enfin la voie transinaxillaire. Ajoutons que le sinus sphénoïdal est lui-même utilisé comme voie d'accès pour aborder le corps pituitaire (voy. p. 156).