SINUS MAXILLAIRE

Les sinus maxillaires, encore appelés antres (ÏHighmorc, sont deux cavités, paires et symétriques, qui occupent la partie centrale des deux maxillaires supérieurs et qui contribuent à donner à cet os les dimensions et la forme qui le caractérisent chez l'adulte. Ils débouchent dans le méat moyen par un orifice appelé osliuin maxillaire. Ils existent, très réduits il est vrai, dès la naissance (à l'inverse des sinus frontaux et sphénoïdaux qui n'apparaissent que plus tard) ; mais ils n'acquièrent tout leur développement qu'après l'évolution des dents. Nous décrirons tout d'abord la forme et les rapports du sinus maxillaire ; nous étudierons ensuite la cavité ellemême, ses dimensions et son ouverture dans les fosses nasales; nous indiquerons ensuite son mode d'exploration et ses voies d'accès

1° Forme et rapports. — Envisagé au point de vue de sa forme, le sinus maxillaire peut être comparé à une pyramide quadrangulaire, à base interne et à sommet dirigé en dehors. Nous pouvons, en conséquence, lui considérer : 1° quatre parois ou faces ; 2° une baw ; 3° un sommet ; 4" quatre bords.

A. Parois. — Les parois (fig. 384 et 385) se distinguent, d'après leur situation, en antérieure, postérieure, supérieure et inférieure. La paroi postérieure et la paroi inférieure (paroi externe de quelques auteurs) n'étant séparées l'une de l'autre que par un bord arrondi et mousse, très pou acf-usé, peuvent être comprises dans une seule et même description sous le nom de paroi postéro-inférieurc.

a. Paroi antérieure. — La paroi antérieure est encore appelée paroi jugale, en raison des rapports qu'elle affecte avec la joue. (Quelles que soient les dimensions

Fig. 384.

Rapports du simis maxillaire et voies d'accès sur sa cavité.

Coupe latéTO sagittale droite de la face. Sujet congelé. Segment interne de l-> coupe.

1, iinue maxillaire droit. — 2. grand zygomatlque. — 2". releveur de la àèvTO euDérieure. — 3, cul-de-sac laMo-gi, iiival supérieur. — 4, orhicvilaire des paupières. — 6, cul-de-sac conjonctlval inférieur. — 6. artère maxillaire interne. — 7. orbite. — 8, globe oculaire. — 9 et 9', les deux faisceaux du ptérygoïdien externe. — 10, première grosse molaire arracbée.

a, voie d'accès orbitaire. — b, voie d'accès alvéolaire — c. voie d'accès par le sillon gingivo-Iabial .

de la cavité sinusale, la paroi antérieure remonte en haut jusqu'au rebord orbitaire. Par contre, ses limites en bas et en avant, varient suivant la capacité du

sinus : aussi est-il toujours prudent, lorsqu'on veut ouvrir l'antre par la résection de cette paroi (premier temps du procédé de Caldwell-Luc), d'amorcer la trépanation dans son segment supérieur, plutôt qu'en bas. Sa limite inférieure se trouve représentée, d'ordinaire, par une ligne qui, suivie de dedans en dehors, se dirige tout d'abord oljliquement en bas et en dehors en longeant le sillon naso-génien jusqu'à la racine de la canine ou, mieux, de la première prémolaire ; à partir de cette dent, elle reste parallèle au rebord alvéolaire jusqu'à la deuxième grosse molaire. Vue extérieurement, la paroi jagale du sinus est plus ou moins excavée, d'où le nom de josse canine qui lui est encore donné par les auteurs ; cette excavation est d'autant plus profonde que le sinus est plus petit. En haut et à 7 ou 8 millimètres au-dessous du rebord orbi taire, elle présente le trou soiis-orbitaire, par où sort le nerf de même nom. Elle est recouverte par les parties molles de la joue, et répond, en bas, au niveau de son bord inférieur, au cul-de-sac gingivo-labial. La paroi antérieure de l'antre est facilement abordable, soit au travers de la joue elle-même, soit, mieux, par le cul-de-sac gingivo-labial (fig. 384, c). En intervenant, en effet, par cette dernière voie, il est ^

possible de trépaner la paroi jugale très largement, puis de la reconstituer par rabattement et suture de la muqueuse décollée et, cela, sans laisser de cicatrices apparentes (Caldwei.l-Luc).

La faible épaisseur de la paroi jugale, qui est de 1 miUimètre en moyenne, rend cette trépanation très facile et très rapide,

b. Paroi postéro-infcrieure. — La paroi postéroinférieure du sinus maxillaire est convexe ; elle forme la paroi antéro-interne de la fosse zygomatique. Son épaisseur est de 2 millimètres environ.

ia.-

ïyj.1

Fig. 385.

Rapports du sinus maxillaire avec les dents et avec la paroi externe des fosses nasales.

(En pointillé la ligne d'iosertiou du cornet inférieur et l'oriflce du canal lacrymo-nasal.)

1, première molaire. — 2, deuxième molaire. — 3, troisième molaire. — 4, deuxième prémolaire. — 5. première prémolaire. — 6, canine. — 7, bord d'insertion du cornet inférieur. — 8, paroi du sinus réponrlant au méat inférieur. — 13, portion de la paroi du sinus répondant à l'orifice du canal lacrymo-nasal dans le méat inférieur. — 14, gouttière lacrymo-na.sale de l'orbite. 15, fosse ptérygo-maxillaire.

c. Paroi supérieure. — La paroi supérieure ou paroi orbilaire très mince, encore plus mince que la paroi

jugale, constitue le plancher de l'orbite. Elle n'est pas exactement horizontale, mais légèrement inclinée en dehors, de façon à former avec la paroi interne ou nasale du sinus un angle dièdre aigu, dont le sommet est occupé en partie, disojis-lo tout de suite, par le canal qui fait communiquer le sinus avec les fosses nasales, le canal maxillaire.

La paroi orbitaire est creusée d'un conduit, le conduit sous-orhilaire, qui loge le nerf sous-orbitaire ; ce conduit fait un relief très accusé dans la cavité sinusale.

Les rapports du nerf sous-orbitaire avec la muqueuse du sinus, dont il n'est séparé

.INATOMIE TOPOGRAPHIQUE. T. I, 4" ÉDIT. 34

que par une lamelle toujours papyracée, souvent déhiscente par places, les rapportidentiques des rameaux nerveux qui en émanent et qui, sous le nom de nerjs dentaires antérieurs, se placent dans l'épaisseur de la paroi jugale, ces rapports, disonss nous, expliquent la fréquence des névralgies du sous-orbitaire, notamment des névralgies dentaires dans les inflammations de l'antre d'Highmore ; Hajek fait même remarquer que c'est surtout dans les inflammations des grands sinus qu'on les observe, parce que les canalicules osseux qui logent ces filets nerveux sont, en pareil cas, en rapport plus immédiat avec la muqueuse malade. Ajoutons que, dans le cas de tumeur maligne du sinus maxillaire, ces mêmes nerfs, et en particulier les rameaux cutanés du sous-orbitaire, sont rapidement détruits : il en résulte alors une anesthésie plus ou moins complète de la joue. L'apparition de cette anesthésie au cours de l'évolution d'une affection de la région maxillaire, dont le diagnostic reste hésitant, sera donc on faveur de la malignité de la lésion.

B. Base. — La base du sinus maxillaire, décrite encore sous le nom de paroi interne ou paroi nasale, est formée par une partie de la paroi externe des fosses

nasales. L'insertion du cornet inférieur la divise en deux segments (fig. 385 et 386), l'un et l'autre de forme triangulaire : 1° un segment antéro-inférieur, qui répond au méat mférieur ; 2° un segment postéro-supérieur, plus petit, qui répond au méat moyen et qui se termine en avant et en haut par l'ostium maxillaire (Sieur et Jacob).

a. Segment postéro-supérieur. — Au niveau du segment postéro-supérieur, la paroi du sinus, formée par la portion inférieure de la paroi externe du méat moyen, est, comme nous l'avons déjà dit j lus haut, en étudiant le squelette des fosses nasales, exclusivement muqueuse en certains points. En ces points, elle présente fréquemment (1 fois sur 5 en moyenne) un ou plusieurs orifices décrits sous le nom à^orifices de Giraldès ou orifices accessoires du sinus : comme l'orifice principal, ils font communiquer la cavité da sinus avec la fosse nasale. Quelques chirurgiens et en partiouher Rethi ont conseillé, dans le cas de sinusite ma-villaire, d'étabhr un large orifice de drainage par le méat moyen, au niveau de ce segment postéro-supérieur, véritable point faible de la

Fig. 386.

Rapports du sinus maxillaire et voies d'accès sur sa cavité.

(Coure frontale de la face. Sujet congelé. Seprment postérieur de la coupe.)

1, sinus maxllaire droit. — 2, méat Inférieur. — 3. cornet inférieur: — 4, méat moyen. — 5, cornet moyen. — 6. cellules ethmoIdale<ï. — 7, masséter.

— 8, os malaire. — 9, muscle temporal. — 10, parof externe de l'orbite.

— 11, orbite (une flècbe passant par la fente sphénomaxillaire montre la voie que peuvent sui vre les affection orbit^ires pour envahir la fosse zygoraatique etrédpriiquement. — 12. nerf sous-orbitaire. — 13, muscle droit Inférieur. — 14, aponévrose épicranienne. — 15, aponévrose temporale et ses deux feuillets.

A, voie d'accès alvéolaire. — .B, voie d'accès par le méat inférieur. — C, voie d'accès par le méat moyen.

paroi sinusale. Mais l'orifice ainsi créé (fig. 386, C) ne peut, pas plus que les orifices naturels, répondre au point déclive du sinus. Le drainage du sinus maxillaire par le méat moyen est donc, pour ce motif, à rejeter complètement.

b. Segment antéro-injéneur. - Le segment antéro-inférieur de la base du sinus maxillaire est en général assez étendu. Il est constitué par la paroi externe du méat inférieur, c'est-à-dire en allant d'avant en arrière : 1° par l'embouchure du canal lacrymo-nasal ; 2° par l'apophyse auriculaire du cornet inférieur ; 3° enfin, par le palatin. C'est ce segment inféro-antérieur, ou si l'on préfère la paroi externe du méat inférieur, que l'on effondre (fig. 386, B), lorsqu'on ponctionne le sinus, soit pour l'explorer (ponction exploratrice, Scumidt, Lichtwizt), soit pour le drainer largement, cette voie de drainage étant tantôt employée seule (Claqué), tantôt constituant le temps final de la trépanation du sinus après suppression préalable de sa paroi osseuse antérieure (Caldwell-Luc). La brèche doit être pratiquée à 2 centimètres au moins en arrière de la tête du cornet inférieur pour éviter de léser le canal lacrymo-nasal et pour opérer sur la partie la plus mince de la paroi. En ce ])oint, la hauteur du méat mesure encore 16 à 18 milhmètres (Sieur et Jacob) ; elle est donc suffisante pour permettre d'obtenir un large orifice de drainage.

C. Sommet. — Le sommet du sinus répond à la paroi interne de l'os malaire, dans lequel il se prolonge plus ou moins, suivant les dimensions de la cavité sinusale. Il est fortement tronqué. Dans certains cas même, il représente la partie la plus large du sinus.

D. Bords. — Les bords du sinus maxillaire, disons-le tout de suite, ne répondent pas aux arêtes de la pjTamide à laquelle nous l'avons comparé, mais plutôt au pourtour de sa base, et voilà pourquoi, cette base étant quadrangulaire, nous décrirons quatre bords. Nous les distinguerons, en antérieur, postérieur, supérieur et inférieur :

a. Bord antérieur. — Le bord antérieur, dirigé verticalement, résulte de la jonction de la paroi jugale avec la paroi nasale du sinus ; lorsque ces deux parois sont fortement excavées, le bord antérieur du sinus se trouve transformé en une fente étroite, qu'il est indispensable de bien explorer quand on intervient pour une sinusite.

b. Bord postérieur. — Le bord postérieur, fort large, est uni en bas au palatin et à l'apophyse ptérygoïde ; il en est séparé, en haut, par une cavité en forme de fente, la fente ptérygo-maxillaire, que nous avons étudiée plus haut (p. 259). Rappelons qu'à ce niveau, le sinus est en rapport, par l'intermédiaire de la mince lame qui le sépare de la fosse précitée, avec le ganghon de Meckel et avec le nerf riiaxillaire supérieur : certains chirurgiens (Carnochan), s'appuyant sur ces relations, ont conseillé, dans le cas où il est indiqué de réséquer le nerf et son ganglion, d'aborder ces derniers en passant au travers du sinus {yoie transmaxillaire, fig. 190, p. 266). Rappelons encore que les nerfs dentaires postérieurs se trouvent logés dans l'épaisseur du bord postérieur du sinus.

c. Bord supérieur. — Le bord supérieur, que forment le plancher de l'orbite et la paroi nasale en s'unissant l'an à l'autre, est en rapport avec l'extrémité inférieure des cellules ethmoïdales, qui font parfois, en arrière surtout, une saillie plus ou moins accusée dans la cavité sinusale (Hg. 376, 6' et 7').

d. Bord inférieur. — Le bord inférieur, que l'on décrit encore sous le nom de

plancher de Vautre, parce qu'il en constitue la partie la plus dé^^live, le bas-fond en quelque sorte, descend en général un peu au-dessous d'un plan horizontal passant par le plancher des fosses nasales. 11 répond à la partie postérieure du bord alvéolaire du maxillaire supérieur et se trouve en rapport avec les petites et grosses molaires qui y sont implantées (fig. 385). Les deux premières grosses molaires et la deuxième prémolaire sont tout particulièrement en relation intime avec le sinus. D'ordinaire, icurs racines font sur le plancher une sailhe plus ou moins marquée et ne sont séparées de la cavité «inusale que par une mince couche de tissu spongieux. Parfois .même cette couche spongieuse fait défaut par places et une ou plusieurs racines sont à nu dans le sinus. Les rapports des dents précitées avec le sinus maxillaire ont un grand intérêt pratique. Ils expliquent pourquoi la carie d-ntaire peut se compliquer de sinusite maxillaire, pourquoi l'extirpation d'une de ces dents entraîne quelquefois l'ouverture accidentelle du sinus, pourquoi, enfin, cette ouverture a été pratiquée de parti pris et conseillée par les chirurgiens, pour donner issue au pus contenu dans la cavité sinusale et drainer cette dernière (méthode de Coopep. ; ponction alvéolaire du sinus maxillaire, fig. 384, b et 386).

2° Cavité sinusale, son revêtement, ses vaisseaux et ses nerfs. — Quelles que soient ses dimensions, le sinus maxillaire nous offre toujours à considérer : 1'^ sa cavité elle-même ; 2° son revêtement muqueux. •

a. Cavité elle-même. — La cavité du sinus maxillaire est, dans \q grande majorité des cas, une cavité unique. Zuckerkandl et Gruber (5 fois sur 200 sujets) l'ont trouvée divisée en deux parties par ime cloison osseuse complète. Sur 150 sujets examinés, Sieur et Jacob n'ont rencontré qr'un seul cas de sinus cloisonné, et encore la cloison était-elle incomplète. Mais s'il est rare de tomber sur des sinus à cloisons complètes, il est très fréquent au contraiie d'observer, ici comme dans les sinus frontaux et dans les sinus sphénoïdaux, des cloisons intrasiuusales incomplètes, osseuses le plus souvent, parfois fibro-muqueuses. Ces cloisons, qui siègent de préférence au niveau des angles antéro-postérieur et postéro-supérieur, et surtout au niveau du plancher, circonscrivent des sortes de logettes, dans lesquelles, lorsque le sinus est infecté, l'inflanTimation tend à se cantonner. Le chirurgien doit les curetter avec soin, quand il intervient, s'il veut éviter une récidive rapid". Comme le sinus frontal, les cellules ethmoïdales et le sinus sphénoïdal, le sinus maxillaire ne renferme que de l'air à l'état normal. Quant à son contenu à l'état pathologique, nous renvoyons, pour éviter des redites, à ce que nous avons dit plus haut (p. 34) en décrivant le sinus frontal.

b. Revêtement muqueux. — Le revêtement muqueux de l'antre d'Highmore ou muqueuse de Vantre est, comme celui des autres cavités annexes des fosses nasales, une émanation de la pituitaire. Peu épaisse à l'état normal, elle devient fongueuse lorsqu'elle est enflammée et acquiert, alors, une épaisseur qui peut parfois être supérieure à 1 centimètre. Elle renferme des glandes à mucus, aux dépens desquelles se forment ces petits kystes que l'on trouve si souvent à la surface intérieure du sinus. Il n'est pas rare de rencontrer dans son épaisseur, au niveau de sa portion juxta-périostique, de petites aiguilles osseuses qui, d'après Dolbeau, seraient le point de départ des ostéomes du sinus maxillaire. La muqueuse du sinus maxillaire peut donner naissance à des tumeurs malignes qui nécessitent la résection hâtive du maxillaire supérieur ; le plus souvent, malgré une large et précoce intervention, ces tumeurs récidivent rapidement.

30 Dimensions. — Les

vaut l'âge, suivant le sexe, moins constante que pour On peut dire d'une façon l'adulte que chez l'enfant ; Sa capacité moyenne est d étrangers d'un certain vol temps tout au moins.

dimensions du sinus maxillaire sont très variables, suisuivant les sujets, et souvent aussi (quoique d'une façon

le sinus frontal), sur le même sujet, d'un sinus à l'autre.

générale que la cavité sinusale est plus développée chez plus grande également chez l'homme que chez la femme.

e 11 à 12 centimètres cubes, et l'on conçoit que des corps

ume puissent s'y loger et v rest^^r méconnus, un certain

Cette capacité peut atteindre parfois 25 centimètres cubes ; par contre, chez certains sujets, elle peut se réduire à 2 centimètres cubes (Sieur et Jacob). Il existe donc à côté de sinus de dimensions moyennes, de grands sinus et de petits sinus.

a. Grands sinus. — Les grands sinus (fig. 387. B), résultent d'une résorption osseuse exagérée ; la cavité sinusale se continue dans les os voisins par des prolongements qui, à peine ébauchés dans les sinus d'un développement ordinaire (fig. 387, A), sont, au contraire, très marqués dans le cas particulier. Ces prolongements sont au nombre de cinq, savoir : 1° en haut, en avant et en dedans, le prolongement orbiiaire, creusé dans la branche montante du maxillaire supérieur, en avant du canal lacrymo-nasal et dans l'épaisseur même du rebord interne de l'orbite ; 2° dans l'angle antéro-externe, le prolongement

Fig. 387.

Les trois types de sinus maxillaire: A, sinus de dimensions moyennes ; B, grand sinus ; C, petit sinus.

0, prolongement dans l'apophyse montante du maxillaire supérieur. — b. prolonjrenu'.nt nialaire. — c. prolongement palatin supérieur. — d prolongement alvéolaire. — f, limite en pointillé de la portion du sinus maxillaire nui est cachée à la vue par l'os malaire.

malaire ou zygomatique, qui envahit parfois la moitié interne de l'os malaire ; 3° en bas, au niveau du bord alvéolaire, le prolongement ahéolaire, creusé aux dépens du tissu osseux dans lequel sont implantées les dents, d'où il résulte des rapports plus intimes entre la cavité sinusale et les racines des dents ; 4» en bas et en dedans, le prolongement palatin inférieur dédoublant plus ou moins loin les deux lames osseuses qui constituent la voûte palatine, s'étendant parfois jusqu'à quelques millimètres de la suture médiopalatine ; 5" enfin, en haut et en arrière le prolongement palatin supérieur, développé dans l'angle postérosupérieur du sinus, aux dépens de la partie supérieure de l'os palatin : il étend la cavité sinusale jusqu'au contact de la partie antéro-in'erieure du sinus sphénoïdal et dos cellules ethmoïdales postérieures. Tous ces prolongements, augmentant les rapports du sinus maxillaire avec les régions ou les cavités avoisinantes, favorisent, on le conçoit aisément, l'extension de l'inflammation primitivement localisée au sinus.

b. Petits sinus. — Les petits sinus (fig. 388) peuvent résulter de deux causes : 1° ou bien ils sont dus à une résorption incomplète du tissu spongieux du maxillaire supérieur et, dans ce cas, les parois sinusales sont épaisses (fig., 388, A) et les dents n'affectent que des rapports éloignés avec la cavité du sinus ; 2" ou bien ils sont dus à une excavation très marquée de la paroi externe des fosses nasales d'une part et de la fosse canine d'autre part (fig. 388, B) ; ces deux parois se dirigeant ainsi l'une vers l'autre, transforment la moitié antérieure du sinus en un étroit sillon ; dans ce cas, à l'inverse du précédent, les parois peuvent être minces et les rapports des racines des dents avec la cavité sinusale assez intimes. L'examen de la fosse nasale, en montrant un méat inférieur fortement excavé, peut donc fournir quelques présomptions sur les dimensions du sinus correspondant. Des recherches anatomiques et cliniques de

TETE

Mahu (1'.)03) il résulte que le. sinus, môme les plus petits, ont une capacité qui ne s'abaisse pas au-dessous de 2 centimètres cubes, alors même que la cavité sinusale est pleine de pus, si ce pus provient d'un autre sinus auquel le sinus maxillaire sert-simplement de réservoir. Au contraire, lorsque le pus contenu dans le sinus maxillaire est sécrété par les parois mûmes de ce sinus, celles-ci sont épaissies au point que la

Ir -j^ ?i-. \

Fig. 388.

Les deux variétés de petis sinus maxillaires : segment de coupe horizontale de la région naso-maxillnire, passant par le cornet inférieur.

A, type de rétrécissement du simis par épaississeraent considérable de la paroi antérieure de la cavité sinusale. — B, type de rétrécissement du sinua par excavation exagérée de la paroi .intérieure et de la paroi niéatique.

1, sinus maxillaire. — 2. paroi antérieure. — 3, paroi méatique. — 4, méat inférieur. — 5, cornet inférieur. — • 6, clolaon des fosses nasales.

capacité du sinus est considérablement réduite et oscille entre un tiers de centimètre cube et zéro, lia capacité sinusale est mesurable cliniquement par l'injection suivie d'aspiration du liquide dans une seringue graduée.

4° Canal et oriflce maxillaires. - - Le sinus maxillaire s'ouvre dans la gouttièro

de l'unciforme (p. 503) par un court canal, en grande partie muqueux, appelé canal

„ ^maxillaire. Ce canal a une longuur de 6

à 8 millimètres en peut atteindre en 15 millimètres largeur est de direction est à celle de la

moyenne, mais elle

certains cas .10 et

(Sieur et Jacob) ; sa

3 à 5 millimètres. Sa

presque perpendiculaire

gouttière de l'unciforme

(fig. 375, b) ; il est, en effet, dirigé de bas

en hautd'avant en arrière et de dehors en

dedans.

Le canal maxillaire débouche dans le sinus sur la partie antérieure et supérieure de la paroi interne, immédiatement en arrière de la saillie que forme le canil lacrymo-nasal. L'orifice par lequel il s'ouvre dans la ca'vité sinusale mesure 3 à 5 millimètres de diamètre ; de forme tantôt arrondie, tantôt ovolaire, cet orifice fait souvent saiUie dans le sinus, en raison des replis plus on moins nombreux de la muqueuse qui l'entourent. Le canal maxillcdre débouche, d'autre part, à l'extrémité postérieure de la gouttière de l'unciforme et tout au fond de cette gouttière (fig. 389), à 45 miUimètres environ de la narine. Or, si nous nous souvenons que la gouttière de l'unciforme a une profondeur de 8 à 10 millimètres et une largeur de 2 à 3 millimètres, qu'elle

Fig. 389.

Gouttière de l'unciforme, côté droit, l'os unciforme étant réséqué (T.).

1, cornet supérieur. — 2, cornet moyen, partie réséqué. — 3, orifice du sinus frontal, forme réséqué h, son insertion sur la paroi, ethmoldale. — 0, (tonttiére de l'unciforme infra-bullaris. — 7, gouttière de la bulle

en grande

— 4. unci-

— 5, bulle ou Bulcus 8, orifices

des cellules ethmoïdales de la gouttière de l'unciforme. — 9, oriflce des cellules ethmoïdales de la gouttière de la bulle. — 10, orifice du sinus maxillaire avec 10", oriflce accessoire de ce sinus.

est plus ou moins cachée par la bulle ethmoïdale et recouverte par le cornet moyen, il nous sera facile de comprendre pourquoi le cathétérisme du canal maxillaire est à peu près impossible (Zuckerkandl) et pourquoi, en pratique, il est préférable de ponctionner le sinus par le méat inférieur, lorsqu'on veut s'assurer s'il est ou non le siège d'un épanchement.

Nous ferons remarquer, en terminant, que la situation du canal maxillaire à la partie supérieure et antérieure du sinus favorise la rétention des liquides dans la cavité sinusale, quelle aue soit la position de la tête et, par suite, facilite son infection. Cette prédisposition du sinus maxillaire à l'inflammation est encore augmentée par ce fait, déjà signalé plus haut, à savoir que, s'ouvrant dans le point le plus déi^livc de la gouttière de l'unciforme, il est en quelque sorte le « collecteur «'de toutes les sécrétions qui s'y déversent et en particulier des sécrétions ethmoïdofrontales. De fait, dans les cas de sinusite frontale ou d'ethmoïdite antérieure, on trouve à peu près toujours du pus dans sa cavité. Dans ces cas, tantôt le sinus maxillaire sert uniquement de réservoir, mais n'est point malade : il s'agit d'un « empyème », facilement curable ; tantôt le sinus est malade et il s'agit d'une « vraie sinusite » maxillaire, dont la cure est autrement difficile. Rappelons à ee propos que la rerherche de la capacité du sinus,' faite suivant la méthode de Mahu (p. 534), permettrait de distinguer l'empyème de la vraie sinusite.

5° Vaisseaux et nerfs. — Les artères qui irriguent la muqueuse du sinus proviennent, d'une part des artères de la pituitaire (sphéno-palatine), d'autre part des artères de la face (buccale, palatine, alvéolaire, faciale). Ces dernières, apphquées sur la face externe des parois de l'antre, envoient au travers des minces parois un «ertain nombre de ramuscules qui se terminent à face profonde de la muqueuse. — Les veines accompagnent les branches artérielles. Elles aboutissent au plexus ptérygo-maxillaire d'une part et, d'autre part, par l'intermédiaire de la veine faciale, à la veine opbthalmique. — Les lymphatiques sont assez mal connus. Ils se confondent avec ceux de la pituitaire (p. 511). — De nombreux filets nerveux provenant du sous-orbi taire et du ganglion sohéno-palatin, se distribuent à If muqueuse du sinus.

6° Exploration et voies d'accès. -- Le sinus maxillaire peut être exploré : 1° par le procédé dit de la transillumination {méthode d'Heryng) ; 2° par le cathétérisme de l'orifice maxillaire, dans la gouttière de l'unciforme ; 3° par la ponction de la paroi externe du méat inférieur. De ces trois procédés d'exploration, le plus couramment utihsé en clinique est le procédé de la transillumination. Il est basé sur la propriété qu'a le maxillaire supérieur de se laisser partiellement traverser, lorsque ]fi sinus est normal, par les rayons émanés d'une source lumineuse placée dans la bouche. L'expérience a démontré que lorsque la cavité sinusale est remplie par un épanchement purulent ou par des fongosités, la translucidité normale du maxillaire diminue ou fait même complètement défaut du côté lésé.

Le sinus maxillaire est accessible par trois voies (fig. 384 et 386) : par la voie buccale, par la voie nasale, pai* la voie orbitaire. — En suivant la voie buccale, on peut pénétrer dans le sinus : 1° par l'alvéole des grosses molaires ; 2° par la paroi antérieure, soit qu'on pratique seulement la résection partielle de cette paroi ou bien la résection totale de Luc-Caldw^el. ■- En suivant la voie nasale, on peut atteindre le sinus, soit par le méat inférieur {ponction de Lichtv^^itz, résection limitée de Luc, résection étendue de Ci.aoué) soit par le méat moyen {résection partielle de Rethi). — Quant à la voie orbitaire, elle a été suivie par Rochft, Vaudenboschk

536 TÊTE

^Th. de Lyon), dans un cas d'épiphora rebelle. Rochet a effondré la portion de la paroi orbitaire du sinus répondant ou cul-de-sac conjonctival inférieur ; par cette voie, les larmes ont pu s'écouler dans la cavité sinusale et d»^ là dans les fosses nasales.

ARTICLE IV

APPAREIL DU GOUT

(langue)

Les éléments nerveux destinés à être impressionnés par les saveurs se trouvent disséminés à la surface extérieure de la langue, qui, de ce fait, peut être considérée comme représentant l'organe du goût. Mais la langue n'est pas seulement l'organe du goût : en raison de sa structure essentiellement musculeuse, elle joue encore un rôle important dans la mastication, dans la déglutition, dans la succion, enfin dans l'articulation des ,«ons. Ce sont même les troubL-s de ces dernières fonctions, plus encore que les troubles du goût, qui donnent aux maladies de la langue leur physionomie clinique.

A) — CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES

A l'état normal et au repos, la langue occupe la cavité buccale, qu'elle remplit à peu près complètement. Incluse dans l'espace parabolique qu" circonscrivent les arcades dentaires, elle fait corps, ainsi que nous l'avons vn, avec le plancher de la bouche, dont elle n'est du reste, qu'une portion modifiée (voy. p. 278).

Elle est située au-dessous de la région palatine, au-dessous des deux régions sushyuidienne et sublinguale, immédiatement en avant de la région pharyngienne, qu'elle contribue k former.

Lorsque la langue se contracte, elle pénètre entre les aro.ides dentaires et peut sortir hors de la cavité buccale. On conçoit que, dans ces conditions, elle paisse être mordue, parfois même sectionnée complètement par les dents. Dans certaines affections, elle présente des dimensions toiles, qu'elle ne peut plus être contenue dans la bouche. Elle proémine alors, d'une part, vers le pharynx^et fait saillie, d'autre part, à l'extérieur à trave.'-s l'orifice buccal. Il en est amsi en particulier dans les , slossites aiguës et dans cette maladie congénitale que l'on nomme la macroglossie. Dans ce dernier cas, elle acquiert des dimensions colossales, pendant hors de la ! boiiche, luxant et déviant les dents, amenant même l'atrophie du rnaxillairo inférieur par l'obstacle qu'elle apporte au développement de cet os.