A) — MOELLE PROPREMENT DITE
Après quelques considérations générales consacrées à la moelle épiniére, nous étudierons successivement sa conformation extérieure et intérieure, sa constitution anatomique et ses vaisseaux.
1° — Considérations gfnérales
1° Forme. - — La moelle épiniére (fig. 416) revêt la forme d'une longue tige cylindrique un peu aplatie d'avant en arrière et, par conséquent, un peu plus étendue dans le sens transversal que dans le sens antéro-postérieur. Elle nous présente deux renflements fusiformes, occupant l'un la région cervicale, l'autre la région dorsolombaire : le premier, renflement supérieur ou renflement cervical, s'étend de la troisième vertèbre cervicale à la deuxième dorsale ; le second, renflement inférieur ou renflement lombaire, commence au niveau de la neuvième, vertèbre dorsale et va en augmentant, jusqu'au niveau de la douzième. Au-dessous de ce dernier point, la moelle s'atténue très rapidement ; elle s'effile pour ainsi dire à la manière d'an crayon taillé et se termine en formant une espèce de cône, dit cône terminal. L'embryologie ft l'anatomie comparée s'accordent à démontrer que les deux renflements précités sont la conséquence de l'apparition des membres : le premier, on le sait, répond à l'origine des nerfs qui se rendent aux membres supérieurs ; le second à l'émergence des nerfs qui descendent dans les membres inférieurs.
2° Limites. — Limitée en haut par la décussation des pyramides qui la sépare du bulbe, la moelle épiniére se termine en bas, ainsi que nous venons de le voir, par le cône terminal. Mais ce cône n'est pas, en réalité, la limite inférieure de la moelle : de son sommet s'échappe un prolongement très mince, très délicat, presque filiforme, qui, sous le nom de filum terminale, descend au milieu des nerfs de la queue de cheval et prolonge la moelle jusqu'à la base du coccyx
On s'accorde à admettre que la décussation des pyramides répond à un plan horizontal passant par l'articulation de l'atlas avec les condyles de l'occipital.
Quant au cône terminal, il correspond, chez l'adulte, au corps de la deuxième vertèbre lombaire, rarement à celui de la première. Mais sa situation par rapport au rachis varie beaucoup suivant les âges : c'est ainsi que, chez l'enfant nouveauné, la moelle descend jusqu'à la troisième lombaire et même jusqu'à la quatrième ; au cinquième mois de la vie intra-utérine, elle répond à la base du sacrum ; au troisième mois, enfin, elle occupe toute la longueur du canal sacré et descend ainsi jusqii'à la bas-" du coccyx.
3" Dimensions. — La mo.Ue épiniére mesure, en moyenne, 43 à 44 centimètres de longueur. Sa circonférence est de 38 millimètres au niveau du renflement cer-
vical, do ."^3 millimètros au ni\eaii du ronflement lombaire, de 27 millimètres dans la partie comprise entre les deux renflements,
4» Direction. — Envisagée au point de vue d(' sa direction, la moelle suit exactement les inflexions de la colonne vertébrale et nous présente, par conséquent, deux courbures : une courbure cervicale^ à concavité postérieure et une courbure dorsale à concavité dirigée en avant.
L'origine supérieure de la cojrbure dorsale est nettement indiquée, sur le plan antérieur de la moelle, par une sorte de promontoire, saillant en avant, qui répond à l'émergence du septième ou du huitième nerf cervical.
5° Rapports. — La
moelle épinière, comme on le voit nettement sur les coupes transversales du rachis, occupe le centre du canal rachidien (fig. 411 et 411 bis). Mais il s'en faut de beaucoup qu'elle le remplisse entièrement ; il existe toujours, entre elle et la paroi du canal, un espace considérable. Cette disposition nous explique, disons-le en passant,
La
Fig. 416.
moelle, vue en
place.
Une large fenêtre a été pratiquée dans les muscles spinaux, puis la paroi postérieure du canal rachidien (apopliyses épineuses, lames) a été réséquée. On a ensuite incisé, puis ouvert l'étui duremérieu pour mettre à découvert la moelle un segment de cette dernière a même été réséqué pour montrer la paroi antérieure du canal raebidien.
1, moelle cervico-brachiale. ■ — 2. dure-mère. — ■ 3, ligament dentelé. — 4. racine postérieure de la sixième paire cervicale ; 4', racine postérieure de la huitième paire ; 4". racine postérieure de la troisième paire dorsale. — 5, veines intra-rachidiennes. — 6, ligament vertébral commun postérieur tapissant la face postérieure des corps vertébraux. — 7, muscles spinaux. — 8, ligaments jaunes.
AX.iTOMIE TOPOGRAPHIQUE. T. I, 4* ÉDIT. 37
578 RAGHIS
pourquoi la moelle épinière peut parfois et dans une certaine limite, échapper à la compression produite par un fragment osseux déplacé (fractures du rachis), par une tumeur (tumeurs du canal et de la colonne vertébrale), par des fongosités (mal de Pott). ^
Malgré cette disproportion entre les diamètres de la moelle et ceux du canal qui la contient, le cylindre nerveux conserve toujours sa position axiale, quelle que soit la position du tronc. Il doit cette fixité : 1° à sa continuité avec le bulbe, lequel est lui-même en continuité avec la masse encéphalique ; 2° à la présence du ligament coccygien qui, en engainant le filum terminale, rattache le cône médullaire à la base du coccyx ; 3° aux nombreux prolongements pie-mériens, indiqués ci-dessus (prolongements antérieurs, prolongements postérieurs, ligaments dentelés), qui, dans toute la hauteur de la moelle, unissent la surface extérieure de cette dernière à la surface interne de la dure-mère, laquelle, ne l'oubUons pas, est fixée elle-même au rachis par les gaines fibreuses qu'elle jette sur les nerfs spinaux (fig. 416).
6° Division. — Au point, de vue de l'anatomie médico-chirurgieale, la moelle doit être divisée en une série de segments (fîg. 430, p. 601), qui sont, en allant de haut en bas : 1" la moelle cervicale ; 2° la moelle brachiale ; 3° la moelle dorsale ; 4" la moelle lombaire ; 5° la moelle sacrée ; 6° le cône médullaire. Ces segments sont ainsi nommés, non pas, comme on pourrait le croire tout d'abord, à cause des rapports, qu'ils présentent avec les vertèbres de même nom (la moelle lombaire et la moelle sacrée ne répondent pas, en effet, aux vertèbres lombaires et sacrées), mais en raison des racines nerveuses qui en émanent et qui vont constituer ailleurs les plexus cervical, brachial, lombaire, sacré.
Les divers segments médullaires que nous venons d'énumérer se distinguent les uns des autres par une physiologie pathologique particulière, comme nous le montrerons plus loin en- étudiant les localisations fonctionnelles de la substance grise de la moelle (voy. p. 582) et la topographie vertébro-médullaire (voy. p. 600).
Au point de vue anatomo-topographique, ils sont constitués de la façon suivante : la moelle cervicale, par le segment médullaire qui donne naissance aux quatre premières paires cervicales ; la moelle brachiale, par le segment médullaire d'où émanent les 5% 6", 7^, 8^ paires cervicales et la première paire dorsale ; la moelle dorsale, par la portion de la moelle d'où proviennent les onze dernières paires dorsales ;la moelle lombaire, par le segment d'où naissent les quatre premières racines lombaires ; la moelle sacrée, par celui d'où viennent la cinquième paire lombaire et les deux premières sacrées ; le cône médullaire, enfin, par la portion de l'axe nerveux qui donne naissance aux' trois dernières paires sacrées et au nerf coccygien (Muller).
2° — Conformation extérieure et intérieure
1° Conformation extérieure. — On considère à la moelle une face antérieure, une face postérieure et deux faces latérales :
a) La face antérieure nous présente, toat d'abord, le sillon médian antérieur, de 2 ou 3 milhmètres de profondeur, qui s'étend d'une extrémité à l'autre de la moelle : il est limité, à sa partie profonde, par une bandelette blanchâtre, la commissure blanche. De chaque côté du sillon médian antérieur se voit le cordon
antérieur, que limite en dehors l'émergence des racines antérieures des nerfs rachidiens,
P) La face postérieure nous présente, de même, le sillon médian postérieur, tout superficiel, et, de chaque côté, le cordon postérieur et l'émergence des racines postérieures. Ces racines postérieures naissent régulièrement les unes au-dessus des autres, suivant une même ligne verticale : il existe là, le long de leur ligne d'implantation, un véritable sillon longitudinal à fond grisâtre, c'est le sillon collatéral postérieur.
Y) Les faces latérales, comprises entre l'émergence des racines antérieures et l'émergence des racines postérieures, sont représentées par les cordons latéraux.
Comme on le voit, la moelle épinière se compose de deux moitiés symétriques nettement séparées l'une de l'autre par les sillons médians antérieur et postérieur. Chaque moitié, à son tour, comprend trois cordons : un cordon antérieur, un cordon postérieur et un cordon latéral.
20 Conformation intérieure. — Si maintenant nous pratiquons sur la moelle des coupes transversales (fig. 417), nous constatons sur chacune d'elles la présence de deux substances : une substance blanche et une substance grise.
a. Substance blanche. — La substance blanche, disposée à la périphérie, forme les trois cordons sus-indiqués : cordon antérieur, cordon postérieur et- cordon làté-
L'ordon antérieur Coranii33ure blanche" antérieure.
Commissure grise .
Stibst. gelât, centrale. ,^
ijillou méJiau antérieur.
Cordon latéral
Corne antérieure .
^ Émergence des racines antérieures.
- Form. réticule .
- Col. de Clarke .
Subat. gélat* de Eolando
7 Sill.coU. postérieur.
Commissure postérieure .
Cordon prstérieur.
Septum méeian postérieur.
Canal central.
Sillon médian postérieur.
Fig. 417.
Coupe transversale de la partie supérieure de la moelle lombaire chez un adulte (d'après Helo
empruntée à l'atlas de His et Spalteholtz, gross. -^).
rai. Le cordon postérieur est, partout, nettement délimité. Mais il n'en est pas de même de deux autres : le cordon amtérieur et le cordon latéral, en effet, se fusionnent réciproquement au niveau de l'émergence des racines antérieures et voilà pourquoi certains auteurs, avec beaucoup de raison comme nous le verrons tout à l'heure, les réunissent en un seul, le cordon antéro-latéral.
b. Substance grise. — La substance grise, placée au centre, affecte dans chaque moitié de moelle la forme d'un croissant, dont la concavité est dirigée en dehors et dont les deux extrémités, appelées cornes, se trouvent placées l'une en avant, c'est la corne antérieure, l'autre en arrière, c'est la corne postérieure.
La corne antérieure, relativement volumineuse, à contour irrégulier, se dirige en avant et se termine toujours à une certaine distance de la surface extérieure de la moelle : on la divise ordinairement en une partie antérieure ou tête et une partie postérieure ou base.
La corne postérieure, plus mince, plus effilée, se porte obliquement en ari'ière et en dehors et s'étend jusqu'au sillon collatéral postérieur. Topographiquement, elle nous présente : une partie antérieure ou base, qui se continue avec la base de la corne antérieure ; une partie postérieure ou tête ; une partie moyenne ou col. Ajoutons que, à la partie supérieure de la moelle, la base de la^ corne antérieure laisse échapper en dehors un petit prolongement transversal de forme triangulaire, qui constitue la corne latérale ou tractus intermédio-lateralis de Clarke.
Les deux croissants de substance grise, le droit et le gauche, sont réunis l'un à l'autre sur la ligne médiane par une bande transversale de même substance, que l'on désigne sous le nom de commissure grise.
La substance grise centrale rappelle ainsi dans son ensemble la lettre majuscule H. Ajoutons qu'au centre de la commissure grise, sur la ligne médiane par conséquent, se trouve un canal longitudinal, fort étroit, le plus souvent oblitéré par places, c'est le canal de Vépendyme : il s'ouvre, en haut, dans le quatrième ventricule ; en bas, il se termine au niveau du cône terminal par un petit renflement ovalaire ou fusiforme, que Krause, en 1875, a décrit sous le nom de ventricule terminal de la moelle.
3<> Variations régionales. — Les différentes parties que nous venons de décrire comme entrant dans la constitution anatomique de la moelle épinière se retrouvent sur toutes les coupes horizontales de cet organe, quelle que soit la hauteur à laquelle elles sont faites. Elles se modifient, cependant, d'une façon plus ou moins profonde en passant d'une région à une autre (fig. 418), de telle sorte qu'un œil exercé pourra toujours, une coupe étant donnée, déterminer la région à laquelle elle appartient.
a. Variations portant sur les dimensions. — Ces modifications régionales portent, tout d'abord, sur ie volume du cyhndre spinal. Les mensurations déjà fort anciennes de Stilling nous apprennent que la moelle, vue en coupe horizontale, mesure, au niveau de l'émergence de la 3^ paire cervicale, 88 millimètres carrés. A partir de là, elle s'accroît graduellement jusqu'à la 5^ et à la 6^ cervicale, où elle atteint son maximum de développement, avec 120 millimètres carrés (renflement cervical). Elle va ensuite en s'atténuant jusqu'à la 3^ paire dorsale, où elle présente son minimum de développement avec 64 millimètres carrés. Elle conserve ces dimensions jusqu'à la 11*' dorsale. A partir de la 12e dorsale, elle augmente de nouveau de volume [renflement lombaire) jusqu'à la 4e lombaire où elle atteint 88 millimètres carrés (32 millimètres carrés de moins qu'au niveau du renflement cervical). Elle conserve à peu près ces mêmes dimensions jusqu'à la 2^ paire sacrée, puis s'atténue très rapidement [cône terminal), pour ne plus présenter que 64 millimètres carrés au niveau de la 3^ sacrée, 32 millimètres carrés au niveau de la 4e sacrée, 16 milhmètres carrés au niveau de la 5e sacrée, 8 millimètres carrés au niveau de l'émergence du nerf coccygien.
b Variations portant sur la configuration extérieure. — Les variations régie-
nales de la moelle épinière portent ensuite sur la configuration même de la colonne grise centrale. La ligure 418, représentant huit coupes horizontales pratiquées à différents niveaux, est très démonstrative à cet égard.
•x) A la partie supérieure de la région cervicale (elle n'est pas représentée dans la fig. 418), la substance grise est relativement peu développée. Elle nous apparaît de chaque côté sous la forme d'un corps grêle, allongé d'avant en arrière et de dedans en dehors. Les cornes antérieure et postérieure sont l'une et l'autre minces et effilées. La corne latérale 'f^t peu marquée.
(i) .4 m niveau du renflement cervical (fig. I), la substance grise a beaucoup augmenté de volume et, d'autre part, chacune des deux moitiés de cette substance a changé : elle se rapproche beaucoup maintenant du plan antéro-postérieur. La corne antérieure, très volumineuse et plus ou moins confondue avec la corne latérale, revêt la forme d'un triangle, dont les trois angles sont antérieur, externe et interne. La corne postérieure a, elle aussi, augmenté de volume ; mais elle est beaucoup plus mince que l'antérieure ; elle se termine au niveau du sillon collatéral postérieur par une extrémité pointue.
l) Au niveau de la région dorsale (fig, II et III), la substance grise est fortement réduite, si on la compare à celle du renflement cervical. La corne antérieure est mince et grêle, à extrémité antérieure plus ou moins pointue. La corne postérieure est également très mince, s'effilant plus ou moins en arrière. Quant à la corne latérale, elle est nettement marquée : elle se porte en dehors, circonscrivant avec la corne antérieure un angle proche de l'angle droit.
^ Au niveau du renflement lombaire (fig. IV et Y), la substance grise reprend peu à peu les belles dimensions qu'elle nous a présentées dans le renflement cervical. La corne antérieure, très massive, se termine en avant par une extrémité arrondie. La corne postérieure est presque aussi volumineuse que l'antérieure, ce qui la différencie de la corne posté-
Fig. 418.
. Coupes horizontales dn la moelle épinière (d'après Held,
gros. — )
1. coupe passant par la cinquième paire cervicale. — II par la deuxième paire dorsale. — III, par la huitième paire dorsale. — IV. par la première paire lombaire. — V, par la troisième paire lombaire. — VI, parla première paire sacrée. — VII, par la troisième paire sacrée. — VIII par la cinquième paire sacrée.
rieure du renflement cervical, qui est bien moins développée que la corne antérieure correspondante. La corne latérale n'existe plus.
e) Au niveau du cône terminal, enfin (fig. VII et VIII), notre substance grise est moins volumineuse sans doute qu'au niveau du renflement lombaire. Mais elle est encore très développée, surtout si on la compare à la substance blanche, qui, elle, s'atténue graduellement et ne lui forme plus qu'une enveloppe très mince? Les deux cornes existent encore, mais la ligne transversale suivant laquelle elles entrent en contact devient de plus en plus large et, déjà, à la partie moyenne du cône terminal, elles ne forment plus, à droite et à gauche, qu'une seule et même masse, de forme ovalaire à grand axe antéro-postérieur. Leur extrémité est donc arrondie . plutôt que pointue.
3° — Constitution anatomique
L'anatomie pathologique avec les dégénérescences, l'embryologie avec la myélinisation des fibres nerveuses, l'histologie avec l'emploi du chromate d'argent (méthode de GoLGi et de Ramon y Cajal) nous ont assez bien fixés, dans ces dernières années, sur la constitution anatomique de la moelle épinière. Il convient, à ce sujet, d'examiner séparément la substance grise et la substance blanche.
1° Substance grise. — La masse grise centrale se compose essentiellement d'un fin réticulum, formé par des fibres amyéliniques, dans la trame duquel se disposent des cellules nerveuses.
Ces cellules nerveuses, quant à leurs connexions, se divisent en trois ordres : 1° cellules radiculaires, envoyant leurs cylindraxes dans les racines, soit antérieures, soit postérieures ; 2° cellules cordonales, envoyant leurs cylindraxes dans l'un des trois cordons, soit du côté correspondant, soit du côté opposé ; 3° cellules à cylindraxe court, ayant pour caractère essentiel que leur cylindraxe ne sort pas de la substance grise et s'y termine après un très court trajet, ce sont des neurones d'association à champ peu étendu.
Envisagées au point de vue de leur mode de répartition, les cellules nerveuses de la substance grise se disposent par groupes sur des points déterminés, en formant autant de systèmes réguliers qui, suivant qu'on les examine sur des coupes horizontales ou sur des coupes longitudinales, prennent le nom do noyaux ou de colonnes. — Dans la corne antérieure, les cellules nerveuses se répartissent en trois noyaux que l'on désigne, d'après. leur situation, en noyau antéro-interne, noyau antéro-externe, noyau poster o-exter ne. Chacun de ces noyaux renferme à la fois des cellules cordo-nales et des cellules radiculaires : ce sont les noyaux d'origine des racines antérieures. — Dans la corne postérieure, les cellules forment deux groupes importants : l'' un groupe postérieur, dit groupe de la substance gélatineuse de Rolande, comprenant surtout des cellules cordonales ; 2° un groupe antérieur ou colonne de Clarke, occupant le côté antéro-interne de la base de la corne postérieure et servant d'origine au faisceau cérébelleux direct. — Dans la commissure grise, enfin, nous signalerons le groupe péri-épendymaire qui, comme son nom l'indique, se dispose tout autour du canal de l'épendyme. Il est exclusivement formé par des cellules cordonales.
Localisations fonctionnelles de la substance giiise. — Les cellules de la substance grise de ia moelle, tout commecelles delà substance grise du cerveau, sont groupées en centres moteurs, en centres sensilifs et peut-être même, d'après quelques auteurs, en centres vaso-moteurs et trophiques. — ^ Les
centres moteurs sont échelonnés sur toute la hauteur des cornes antérieures. Leur destruction s'accompagne de la paralysie et de l'atrophie des muscles qu'ils innervent ; elle constitue la lésion capitale de l'atrophie musculaire progressive (type Ahan-Duchenne) et de la paralysie atrophique spinale aigup de l'enfant et de l'adulte. Leur irritation se manifeste par de la contracture. — Les centres sensitifs sont étages sur toute la hauteur des cornes postérieures. Leur lésion {isolée et limitée) se traduit par la disparition de la sensibilité theimique et de la sensibilité à la douleur dans les territoires qu'ils
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Fis. 419.
Schéma de distribution péripliérique des centres sensitifs contecus dans les divers segments de la moelle et des racines qui émanent de ces centres : A, True afitérieure ; B, vue postérieure.
Les territoires innervés par les centres sensitifs de la moelle cervicale sont colorés (« rouçe ; ceux de la moelle brachiale supérieure en bleu foncé ; ceius de la moelle brachiale inférieure in bleu clair ; ceux de la moelle dorsale en jaune ; ceux de la moelle lombaire en violet ; ceux de la moelle sacrée en orange . enfin ceux du cône médullaiie (» vert.
Dans chaque territoire, leslignes pointillées séparent les unes des autres les zones innervées par les diverses racines qui naissent du segment de moelle correspondant.
C». es, C*, C5, C«, C, C8, zones innervées par les [deuxième, troisième, quatrième, cinquième, wxième, septième, huitième racines cervicales. — Di, D^, etc., zones innervées parla première, deuxième, etc., racines dorsales. — L*, L*, etc., zones innervées par les première, deuxième, etc., racines lombaires. — Si, S*, zones innervées par les première, deuxième, etc. racines sacrées. ; t
commandent. Elle paraît sans action sur la sensibilité tactile de ces mêmes territoires, car les impressions tactiles et musculaires qui en proviennent passent par le cordon postérieur sans faire étape ordinairement dans les cornes postérieures de leur région : elles continuent leur trajet, soit par des neurones plus élevés, soit par la seule substance blanche postérieure et peuvent ainsi atteindre le cerveau (Grasset). Cette dissociation des sensibilités, autrement dit la disparition de la sensibilité à la douleur et de la sensibilité thermique avec conservation de la sensibilité tactile, porte le nom de dissociation syringomyélique. On l'observe surtout, en effet, dans la syringomyélie, mais on ne l'observe pas exclusivement
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dans cette affeRtion, commo on l'a cru jusqu'en ces dernières années. — Les centres trophiques des os et des articulations siégeraient, comme les centres sensitifs, dans les cornes postérieures, ce qui expliquerait l'association fréquente des troubles syringomyéliques et de certaines arthropathies ; par contre les centres trophiques des muscles se localiseraient dans les cornes antérieures. — Quant aux centres vaso-moteurs, ils occuperaient surtout la formation réticulaire et les fibres qui en émanent passeraient en partie par les cornes antérieures et les racines motrices. Aussi est-ce dans la poliomyélite antérieure aigtfi', affection qui, nous le savons, détruit les cornes antérieures, qu'on voit le plus nettement la cyanose et le refroidissement des extrémités indépendamment de tout trouble sensitif.
(Iliaque segment de moelle contiendrait donc, pour un territoire périphérique déterminé, son centre moteur, son centre sensitif et son centre vaso-moteur. Un grand nombre de ces centres moteurs et sensitifs sont aujourd'hui connus. Leur distribution périphérique (ou, si l'on préfère, les groupes musculaires et les territoires cutanés qu'ils innervent) correspond à ce qu'on appelle la distribution radiculaire ; autrement dit, elle est la môme que celle tl^s racines qui naissent de la moelle à leur niveau. Nous étudierons en détail ces racines et les zones sensitives et motrices qu'elles tiennent sous leur dépendance, quand nous nous occuperons de la topographie vertébro-médullaire (voy. p. 600). Nous nous contenterons de donner, ici, une vue d'ensemble de la distribution périphérique des centres sensitifs qui se trouvent contenus dans les divers segments topographiques delà moelle (fig. 419 et '.30).
Si dit Grasset on suppose le sujet placé à quatre pattes, la tête fortement fléchie en bas et les membres dans leur position primitive, c'est-à-dire tournés de 90°, la cuisse en dehors, le bras en dedans, on ronstate que :
I» Dans le cône médullaire sont les centres moteurs et sensitifs de a portion la plus postérieure du corps, du segment caudal ; les centres moteurs sont ceux de l'anus, de la vessie et des organes génitourinaires ; les centres sensitifs innervent la région périnéo-génito-fessière ;
2° Dans la moelle sacrée sont les centres des muscles postéro-externes du membre inférieur (muscles rotateurs en dehors de la cuisse, fléchisseurs de la jambe et extenseurs du pied) et les centres qui donnent la sensibilité à cette même face postéro-externe du membre inférieur, la plante du pied comprise ;
.3° Datis la moelle lombaire sontl es centres des muscles de la région antéro-interne du membre inférieur (muscles adducteurs, rotateurs en dedans de la cuisse, extenseurs de la jambe) et les centres de la sensibilité de la même région ;
1" Dans la moelle dorsale sont les centres moteur.s et sensitifs de l'abdomen et du dos ; .5'' Dans la partie postérieure de la moelle brachiale (le sujet étant toujours supposé dans la position sus-indiquée : si le sujet est considéré debout, c'est dans la partie inférieure de la moelle brachiale qu'il faut lire) sont les centres moteurs des muscles fléchisseurs du membre supérieur et les centres de la sensibilité de la région innervée par le médian et le cubital ;
6" Dans la partie antérieure de la moelle brachiale (dans la partie supérieure si le sujet est dans la position verticale) sont les centres moteurs et sensitifs de la région innervée par le radial et le circonflexe (extenseurs du membre sspérieur) ;
7" Dans la moelle cervicale, enfin, sont les centres moteurs des muscles du cou, de la nuque, du diaphragme, ainsi que les centres sentitifs de la nuque, de l'occiput, de l'oreille et de la partie antérieure du cou.
Mais ce n'est pas tout. En plus, des centres moteurs et sensitifs précités, on connaît encore dans la substance grise de la moelle une série de centres dits réflexes (voy. fig. 430, p. 600). Ce sont : dans le cône médullaire ou mieux, d'une façon plus précise, dans les 3« et 4* segments sacrés', les centres des réflexes sphinctériens ano-vésicaux et des réflexes génitaux ; dans la moelle sacrée, les centres du réflexe plantaire et du réflexe du tendon d'Achille (l»'' et 2^ segments sacrés et 5<= segment lombaire) ; dans la moelle lombaire les centres des réflexes crémastérien (l"' segment lombaire) et rotulien (3' segment lombaire) ; dans la moelle dorsale, le centre des réflexes cutanés et tendineux de l'abdomen (9^ et 11" segments dorsaux) ; dans la moelle brachiale, le centre cilio-spinal (1"'' segment dorsal) qui préside à la dilatation de l'iris (voy p. 436) et les centres réflexes cutanés et tendineux du membre supérieur (6« et 7'= segments cervicaux pour les réflexes olécranien, des radiaux et du cubital postérieur ; 8" segment pour le réflexe du cubital antérieur ; 7° et 8« segment pour le réflexe des fléchisseurs des doigts) ; dans la moelle cervicale enfin, le centre respiratoire, dont la destruction arrête les mouvements de la respiration (d'où la mort immédiate que l'on observe d'ordinaire dans les lésions traumatiques de cette région).
Il est de règle que, lorsque la moelle est atteinte par un traumatisme ou est le siège d'une lésion quelconque, les réflexes qui ont leur centre dans la zone lésée soient abolis, et que ceux qui ont leur centre au-dessous de la lésion soient,' au contraire, exagérés. Ainsi par exemple, dans les lésions de la moelle lombaire, on observera une paraplégie avec suppression du réflexe rotulien (dont le centre siège dans le segment médullaire intéressé) et exagération des réflexes ano-vésicaux (rétention d'urine et des matières) ainsi que du réflexe du tendon d'Achille (trépidation épileptoïde), dont les centres occupent la moelle sacrée sous-jacente à la lésion.
i^'il est de règle, comme nous venons de le dire, de constater l'exagération des réflexes au-dessous
' Sous le nom de segments médullaires sacrés, lombaires, dorsaux, etc., etc., on désigne les portions de moelle qui donnent naissance aux paires rachidiennes correspondantes.
■du point lésé, nous devons ajouter cependant que cette exagération n'est pas constante (en particulier lorsqu'il s'agit de lésions traumatiques) comme on l'avait longtemps cru. Les réflexes peuvent ■en effet rester normaux, ils peuvent même être abolis (Bastian, Van Gehuchten, etc.), ce qui, d'après Brissaud, serait dû aux dégénérescences secondaires qui amènent la destruction des nerfs et des cellules de la moelle au-dessous du point lésé. Quoi qu'il en soit, il importe de retenir que l'exagération des réflexes est, sinon fatale, du moins habituelle et que, lorsque ce symptôme existe, il a, au point de vue clinique, une très grande importance, car il permet d'établir exactement le diagnostic du siège de la lésion médullaire.
Rappelons, en terminant, que certains médicaments tels que l'opium, les anesthésiques, suppriment la réflectivité des centres réflexes précités, que d'autres, au contraire, comme la strychnine, l'exaltent.
2° Substance blanche. — La substance blanche de la moelle est essentiellement constituée par des fibres à myéline. Ces fibres, toutes semblables au point de vue anatomique, sont fonctionnellement très différentes, les unes étant des conduc teurs de la motilité, les autres des conducteurs sensitifs. Elles se répartissent en un oertain nombre de faisceaux ou systèmes (c'est aujourd'hui l'expression consacrée), jouissant chacun d'une fonction déterminée et, d'autre part, parfaitement autonomes tant à l'état morbide qu'à l'état normal.
A. Systématisation du cordon antéro-latéral. — Le cordon antéro-latéral se décompose en cinq faisceaux (fig. 420) : le faisceau pyramidal direct, le faisceau pyramidal croisé, le faisceau cérébelleux direct, le faisceau ascendant antéro-latéral, le faisceau restant du cordon antéro-latéral.
a. Faisceau pyramidal direct. — Le faisceau pyramidal direct ou faisceau de Tiirck occupe la partie interne du cordon antérieur. Il nous apparaît, sur les coupes horizontales de la moelle, sous la forme d'une bandelette aplatie transversalement et limitant, à droite et à gauche, le sillon médian antérieur. Les fibres qui le constituent prennent naissance, en haut, dans les grosses cellules pyramidales de la zone motrice de l'écorce cérébrale. De là, elles descendent dans la moelle en suivant un trajet direct, nous voulons dire sans s'entre-croiser dans le bulbe (d'où le nom de direct donné au faisceau en question). Toutefois, au fur et à mesure qu'elles descendent dans la moelle, elles s'inclinent vers la ligne médiane et successivement, les unes à la suite des autres, passent du côté opposé pour venir se terminer dans les cornes antérieures autour des cellules radiculaires. Physiologiquement, le faisceau pyramidal direct est un faisceau moteur volontaire : il a pour fonction de porter aux cellules motrices spinales et, par leur intermédiîdre, aux muscles du tronc et des membres, les incitations volontaires parties du cerveau.
b. Faisceau pyramidal croisé. — Le faisceau pyramidal croisé, beaucoup plus volumineux que le précédent, se trouve situé à la partie postérieure du cordon latéral, tout contre la corne postérieure. Il se présente, sur les coupes, sous la forme d'un champ arrondi ou ovalaire à la région cervicale, plus ou moins triangulaire aux régions lombaire et dorsale. Morphologiquement, il a exactement la même signification que le faisceau pyramidal direct : ses fibres, issues des cellules pyramidales de l'écorce, se rendent, comme celles de ce dernier faisceau, aux cellules motrices des cornes antérieures, mais du côté correspondant. C'est donc encore un faisceau moteur volontaire. Le faisceau pyramidal croisé diffère du faisceau pyramidal direct uniquement en ce que, au niveau de la pyramide du bulbe, il s'entrecroise sur la ligne médiane avec celui du côté opposé, d'où son nom de faisceau croisé.
Comme on le voit, les incitations motrices volontaires, qu'elles suivent le faisceau pyramidal croisé ou le faisceau pyramidal direct, aboutissent toutes au côté
opposé, le premier de ces faisceaux s'entre-croisant en bloc au niveau du bulbe, le second s'entre-croisant paquets par paquets dans toute la hauteur de la moelle épinière. Autrement dit, la voie motrice cérébro-spinale est croisée.
Rappelons, en terminant ce qui a trait à cette voie motrice cérébro-spinale, que la dégénérescence bilatérale et primitive des cordons pyramidaux directs et croisés provoque le tahes dorsal spasmodique, en supprimant l'action inhibitrice du tonus, qui part des centres mésocéphaliques et qui arrive aux cellules radiculaires par leur intermédiaire (Grasset).
Ajoutons que ces mêmes cordons (surtout la partie de ces cordons qui naît do l'écorce du lobule paracentral et se termine aux membres inférieurs) ne se développant que dans les derniers mois qui précèdent la naissance, il arrive parfois, chez les enfants nés avant terme, que leur développement reste incomplet : cet arrêt de développement serait, pour quelques auteurs, la cause de la maladie de Little, affection encore appelée paraplégie spasmodique congénitale des enfants nés avant terme.
Fig. 420.
Schéma des faisceaux cie la moelle, dessiné d'après des préparations de dégénérescence secondaire (d'après Déjerine et Thomas modifié).
Ces figures représentent quatre coupes très grossies de moelle paseant : A, par la 8" paire cervicale ; B, par la 8* paire dorsale ; C. par la i" paire lombaire : I), par la 4' paire sacrée. Elles montrent la situation des faisceaux leur volume suivant la portion de moelle considérée. Les coupes sont orientées de telle sorte que la par tie antérieure ou ventrale regarde en haut, la partie postérieure ou dorsale en bas
1, substance grise, avec les cornes antérieures, les cornes postérieures, les com missures grises ; 1', canal épendymaire. — 2. faisceau pyramidal direct. — 3, fais ceau pyramidal croisé avec, en ronds vides (o), fibres homo-latéralee. — 4 et 4' faisceau.x de Burdach et de GoU. — 5. faisceau de Scbultze. — n, faisceau de Hoche — , 7, faisceau cérébelleux direct. — 8,lfaisceau de Gowers. — fl, faisceau prépyranil dal. — 10. faisceau antéro-latéral descendant. — 11. cellules de Clarke. — 12 centre ovale de Flechsig. — 13, zone cornu-commisBurale. — 14, zone de Lfssauer — 16, triangle de Gombault et Philippe.
On trouve encore, dans le faisceau pyramidal croisé, des fibres qui proviennent de la pyramide du môme côté, c'est-à-4ire des fibres qui se soptséparées du faisceau pyramidal au moment oh ce dernier allait subir son entre-
Le faisceau cérébelleux direct occupe la par-
croisement bulbaire et, sans s'enlre-croiser, sont descendues dans le côté correspondant de la moelle : on les désigne sous le nom de iibres pyramidales homolatérales . Elles se trouvent placées en avant du col de la corne postérieure (Déjerine et A. Thomas). L'existence de ces fibres, admise dès 1884 par Pitres au nom de la clinique, nous explique certains phénomènes observés chez les hémiplégiques, tels que l'afTaiblissement de la motilité des membres du côté sain, l'exagération des réflexes, le clonus du pied de ce même côté.
C. Faisceau cérébelleux direct tie postérieure et superficielle du cordon latéral.
Il apparaît, sur l'écorce de la moelle, sous la forme d'une bandelette, aplatie transversalement et fort mince : il s'étend, dans le sens antéro-postérieur, depuis le sillon collatéral postérieur jusqu'au voisinage d'une ligne transversale qui passerait par le canal de l'épendyme. Le faisceau cérébelleux direct dégénère de bas en haut. Les fibres qui le constituent émanent des colonnes de Clarke et remontent sans interruption et sans entre-croisement (d'où le nom de direct donné à ce faisceau) jusqu'au bulbe, où elles occupent le centre du corps restiforme ; de là, elles gagnent le cervelet et se terminent dans le vermis après s'être, pour la plupart, entrecroisées avec celles du côté opposé. Ces fibres, ainsi que les cellules des colonnes de Clarke, dont elles ne sont que le prolongement cylindraxile,
sont plus particulièrement le siège des lésions dans cette sorte cVataxie héréditaire décrite sous le. nom de maladie de Friedreich (fig. 421).
d. Faisceau ascendant antéro-latéi'ul. — Le faisceau ascendant antéro-latéral ou faisceau de Gowers est encore un faisceau cérébelleux, dégénérant de bas en haut. Il est juxtaposé au faisceau cérébelleux direct et occi'pe, en avant de lui, la partie toute superficielle de la moitié antérieure du cordon latéral.
1)8 signification du faisf^eat? de Gowers est encore fort controversée. Pour Sher- RiNGTON et Edinger, il tire son origine des cellules cordonales de la corne posté-
4 et A' s D,
Fig. 420 bis.
Schéma de faisceaux de la moelle, dessiné d'après des préparations des dégénérescence secondaire (d'après Déjerine et Thomas modifié).
Pour la légende, voy. flg. 420.
rieure ; pour A. Tiiamas et J.-Cn. Roux, il proviendrait des cellules de la corne antérieure. Quoi qu'il en soit, les fihres nerveuses qui émanent de ces cellules croisent pour la plupart la ligne médiane à travers la commissure antérieure, passent alors du côté opposé, arrivent dans le faisceau de Gowers et, se redressant, se portent vers le bulbe. Là, un petit nombre d'entre elles s'arrêtent dans le noyau du cordon latéral du bulbe (A. Thomas). Les autres, au contraire, continuant leur trajet, pénètrent dans la protubérance et, après avoir contourné le pédoncule cérébelleux supérieur, viennent se terminer dans le vermis supérieur.
Le faisceau de Gowers est en grande partie un faisceau croisé. Il ne fait sans doute, comme le faisceau cérébelleux qu'il accompagne dans là moelle, que transmettre au cervelet les excitations venues de la périphérie ; il joue, lui aussi, un rôle important dans l'équilibration.
e. Faisceau restant du cordon antérolatéral. — Ce faisceau, comme l'indique sufTisamment son nom, est ce qui reste du cordon antéro-latéral, déduction faite des quatre faisceaux déjà étudiés. On l'appelle encore faisceau fondamental du cordon antéro-latéral. Les fibres qui le constituent (abstraction faite des fibres radiculaires qui vont aux racines antérieures en suivant un trajet à peu près horizontal) sont des fibres longitudinales provenant des cellules cordonales, soit de la corne antérieure, soit de la corne postérieure, suivant dans le cordon un trajet plus ou moins long, puis rentrant de nouveau dans la colonne grise pour s'y terminer, autour de nouvelles cellules, par des arborisations libres. Ces fibres, comme on le voit, rehent les uns aux autres les différents étages de la colonne grise centrale : ce sont des fibres d'association longitudinale, à trajet variable, mais ordinairement fort court. Ajoutons qu'elles n'existent pas seulement dans le faisceau fondamental, mais qu'elles se mélangent également aux fibres des autres faisceaux.
On a pu, dans ces dernières années, isoler dans le faisceau antéro-latéral restant, grâce à l'étude des dégénérescences expérimentales chez l'animal et à l'étude des dégénérescences secondaires chez l'homme, un certain nombre de fibres descendantes groupées en faisceaux plus ou moins nets. Ce sont :
(o{ Des fibres venant de l'isthme de l'encéphale et descendant dans la moelle par le faisceau longitudinal postérieur; elles occupent l'angle sulco-marginal (A. Thomas) ;
P) Des fi.bres venant également des noyaux gris du pédoncule cérébral, de la protubérance, du bulbe, du cervelet, et constituant : l°un groupe antéro-latéral que l'on retrouve jusque dans la région lombaire et dans lequel il y a des fibres venues du noyau de Deiters {faisceau vestibulo-spinal, voy .voie acoustique, p. 386), des fibres provenant encore du cervelet {fibres cérébello-spinales) , des fibres émanant des tubercules quadrijumeaux ; 2" un groupe placé en avant du faisceau pyramidal croisé {faisceau prépyramidal) et dans lequel se trouvent les fibres qui naissent du noyau rouge et qui sont connues sous le nom de faisceau rubro-spinal on faisceau de von Monakow. Ce dernier faisceau n'a pas encore été retrouvé chez l'homme.
B. Systématisation nu cordon postérieur. — Le cordon postérieur comprend deux faisceaux : un faisceau interne ou faisceau de Goll ; un faisceau externe ou faisceau de Burdach. Ces deux faisceaux, l'un et l'autre triangulaires, sont en rapport avec la sensibilité. Les fibres qui les constituent sont de deux ordres : les unes pro-
Fig. 421.
Lésions médullaires de la maladie de Friedreich : cas de Bloco et Marinesco (d'après Collet).
1, sclérose des cordons postérieurs. — 2, sclérose du faisceau cérébelleux direct se proloriReant en avant de lui dans le faisceau de Gowers (3). -^
