A) — DISPOSITION GÉNÉRALE

La séreuse péritonéale, analogue en cela à toutes les séreuses, comprend deux portions (fig. 48) : l'une pariétale, qui tapisse intérieurement les parois de la cavité abdomino-pelvienne ; l'autre viscérale, qui s'étale sur la surface extérieure des viscères. On les désigne encore, la première sous le nom de feuillet pariétal du péritoine ou tout simplement de péritoine pariétal, la seconde sous le nom de feuillet viscéral du péritoine ou péritoine viscéral. Sur les points les plus divers, des lames de la séreuse engainent les ligaments et les pédicules vasculaires et réunissent ainsi le feuillet pariétal au feuillet viscéral, ce qui, en définitive, fait, des deux feuillets péritonéaux, une membrane unique, une membrane dont la continuité n'est nulle part interrompue. Nous serons très brefs, dans la description du péritoine qui va suivre, sur ses rapports avec les parois de la cavité abdominale et avec le contenu de cette dernière, la séreuse péritonéale devant être étudiée en détail avec chacun des organes qu'elle recouvre.

1" Péritoine pariétal. — Le feuillet pariétal revêt la face profonde de la paroi abdominali'. Au niveau de la paroi antérieure, dans la portion sous-ombilicale de cette paroi, il est soulevé, nous le savons, j^ar l'ouraque et par les cordons fibreux

des artères ombilicales ; au-dessus de l'ombilic, il est également soulevé par le cordon de la veine ombilicale. Il est, d'une façon générale, plus résistant que le péritoine viscéral.

Fig. 46.

La cavité abdominale vue après ablation des organes contenus dans son intérieur.

Cette figure est destinée à montrer le péritoine pariétal et l'insertion, sur ce péritoine pariétal, des replis péritonéaux qui unissent les organes intra-abdominaux à la paroi postéro-supérieure de la caTité abdominale.)

1, ligament suspenseur du foie. — 2 et 2', le feuillet supérieur et le feuillet inférieur du ligament coronaire : la porition du diaphragme qui est comprise entre ces deux feuillets est directement en rapport, sans l'intermédiaire du péritoine, avec le bord postérieur du foie. — 3, ligament triangulaire droit. — 4, ligament triangulaire gauche. — 5, ligament gastro-phrénique. — 6, ligament spléuo-phrénique. — 7, épiploon pancréatico-splénique. — 8, mésocôlon transverse. avec 8', le ligament phréno-colique droit et 8", le ligament phréno-colique gauche. — 9. grand épiploon. — 10. mésentère. — 11, mésocôlon ilio-pelvnen. — 12 et 12'. section du péritoine au niveau des points où il se réfléchit pour recouvrir le côlon ascendant. — 13 et 13', section du péritoine au niveau des points où il se réfléchit pour recouvrir le côlon descendant : celui-ci, comme le iirécédent, n'a pas en eft'et de méso, et la face postérieure de l'intestin est en rapport immédiat, comme on le voit, avec la paroi lombaire et avec le rein.

a. diaphragme. — b. oesophage abdominal. — ç, pylore. — rf, pancréas. — e, angle duodénal-jéjunal. — /, duodénum. ^ n. rein droit. — k. rein gauche. — l, rectum. — ni, vessie, avec m', ouraque et m", le cordon de l'artère ombilicale. — n. fosse iliaque interne. — o, veine cave inférieure. — p. vaisseaux mé.sentériques supérieurs. — q. vaisseaux mésentériques inférieurs.

Mince et transparent en certains points, au niveau de l'ombilic et de la ligrte blanche par exemple, il est en d'autres points, et en particulier au niveau de la région lombaire et des fosses iliaques, épais et opaque : en ces points, il cache plus ou moins les organes sous-jacents.

Le péritoine pariétal est doublé à sa face profonde d'une couche de tissu cellulaire infiltré de graisse, le tissu cellulaire sous-péritonéal. L'épaisseur de ce tissu cellulaire sous-péritonéal, ainsi que nous l'avons déjà vu en étudiant les parois de la cavité abdominale, est variable suivant les régions. Très peu marquée au niveau de la face inférieure du diaphragme, peu marquée aussi au niveau de la partie supérieure de la paroi antéro-latérale de l'abdomen, elle est assez accusée au niveau de la partie inférieure de cette même paroi ; mais c'est au niveau du bassin et de la paroi postérieure de l'abdomen qu'elle acquiert tout son développement. En ces points, comme nous le verrons plus loin, le tissu cellulaire sous-péritonéal remplit un véritable espace, Vespace sous-péritonéaL dont la formation résulte de ce que le péritoine n'est pas immédiatement au contact de la paroi musculo-aponé^Totique : dans cet espace sont logés les organes intrapelviens d'une part et, d'autre part, les reins, les uretères et les gros vaisseaux de l'abdomen. Le tissu cellulaire sous-péritonéal se condense même, dans certaines régions, en des sortes de membranes, fascias ou aponévroses, qui ont, au niveau du bassin et de la région rénale par exemple, une certaine importance.

Grâce à ce tissu cellulaire sous-péritonéal, le feuillet pariétal du péritoine est peu adhérent à la paroi abdominale, sauf en quelques points (voy. Régions ombilicale, costo-iliaque, etc.). Il peut donc glisser sur elle et se déplacer assez facilement lorsqu'il y est sollicité, soit par une pression exercée par l'intestin sur sa face interne au niveau d'un point faible de la paroi, soit par une traction produite sur sa face externe par un peloton de la graisse sous-péritonéale qui, en s'engageant dans un orifice de la paroi {hernies cpigastriques, voy. p. H), entraîne avec lui le péritoine auquel il adhère. C'est par ce double mécanisme, on le sait, que se font les hernies de l'adulte, et c'est grâce à sa mobilité relative que le péritoine pariétal peut constituer le sac herniaire.

2° Péritoine viscéral. ■ — Le feuillet viscéral revêt, comme son nom l'indique, les viscères contenus dans la cavité abdominale. .4ux uns, comme les reins, la vessie, l'utérus, les vésicules séminales, le rectum, le duodénum, le pancréas, les côlons ascendant et descendant, il fournit une simple lame de revêtement, s'étalant sur l'une des deux faces sans prendre contact avec l'autre. Aux autres, comme l'iléon, le côlon transverse, l'S iliaque, l'estomac, le foie, la rate, il fournit une gaine à peu près complète, s'adossant ensuite à lui-même pour former des replis, de dimensions et d'importance variables qui, ou bien rattachent les organes en question à la paroi abdominale postérieure, ou bien les relient les uns aux autres. L'étude spéciale du mode d'étalement de ce feuillet viscéral, quelque intéressante qu'elle soit, appartient à l'anatomie descriptive et nous ne pouvons l'aborder ici sans sortir des limites que nous nous sommes imposées. Nous nous contenterons de rappeler que ce mode d'étalement, qui paraît très compliqué quand on l'examine chez l'adulte, est au contraire très simple quand on l'envisage chez l'embryon. Il ne faut pas oublier en effet, que, au cours de l'évolution, l'appareil digestif présente, dans la forme et dans la direction de ses divers segments constitutifs, des modifications nombreuses, qui entraînent du côté de son enveloppe séreuse des ehangements considérables.

Primitivement situé dans un plan sagittal médian et pourvu dans toute son

étendue d'un véritable méso qui le rattache à la paroi postérieure de l'abdomen, l'appareil digestif subit, au niveau de l'estomac et au niveau du gros intestin, une série de mouvements do torsion qui ont pour résultat de lui donner la situation qu'il présente à la naissance. Le méso primitif des segments du tube digestif ainsi déplacés les accompagne forcément dans leur déplacement et affecte par suite, des rapports nouveaux. C'est ainsi, pour citer un exemple, que le mésopancréas, le mésoduodénum, les mésocôlons ascendant et descendant primitifs, entraînés dans le mouvement de torsion qui fait abandonner au pancréas, au duodénum, aux côlons ascendant et descendant la ligne médiane pour venir les appliquer sur la paroi postérieure de l'abdomen, ces méso primitifs, disons-nous, viennent se mettre au contact, par une de leurs faces, avec le péritoine pariétal postérieur. On les voit alors, par un phénomène dit d^accolement ou de coalescence, se fusionner peu à peu avec ce dernier, si bien que, l'accolement une fois effectué, le pancréas le duodénum, les côlons ascendant et descendant paraissent être recouverts par le seul péritoine pariétal,

La figure ci-contre, toute schématique, nous fait assister pour ainsi dire à ce processus de coalescence en ce qui concerne le mésentère primitif et le feuillet séreux pariétal qui s'étale au-devant du rein. — Da/is la figure A, nous voyons le côlon primitif, avant sa torsion, flotter hbrement dans la cavité abdominale, relié à la colonne vertébrale par un long repli péritonéal qui n'est autre que le mésentère primitif. Ce repli, du reste, se compose de deux feuillets, l'un droit, l'autre gauche. Ces deux feuillets, en arrivant à la colonne vertébrale, se séparent pour tapissera droite et à gauche la paroi abdominale postérieure et constituer ainsi le péritonite pariétal primitif, lequel passe au-devant du rein. — Dans la figure B, le côlon, après sa torsion, s'est rabattu sur la face antérieure du rein et celui-ci se trouve maintenant recouvert par trois feuillets péritonéaux qui sont, en allant d'arrière en avant, le feuillet pariétal .primitif, le feuillet gauche du mésentère primitif,

le feuillet droit de ce même mésentère. — Dans la figure C, enfin, nous voyons les deux premiers de ces trois feuillets se fusionner réciproquement et disparaître alors en tant que feuillets séreux, ne laissant à leurs Heu et place qu'une lame celluleuse, que nous étudierons plus tard, à propos du rein, sous le nom de lame de Tolât. Quant au troisième feuillet, le plus superficiel, l'ancien feuillet droit du mésentère primitif, il persiste, constituant alors le/)^/7Voinej9arieiaWé/î«i«i/, dans l'espèce lepéA-f^omepréréna/,

Fig. 47.

Coalescence de deux feuillets péritonéaux au-devant du rein : A, le côlon avant sa torsion, avec son mésentère primitif ; B, le côlon s'étant rabattu sur la face antérieure du rein ; C, le feuillet gauche du mésentère s'étant fusionné avec le feuillet prérénal primitif pour former le feuillet de Toldt (T.).

1, rein gauche. — 2, fascia prérénal. — 3, fascia rétrorénal. — 4, côlon. — 5, péritoine pariétal primitif. — 6 et 7, feuillet gauche et feuillet ilxoit du mésentère primitif. — 8, feuillet de Toldt. — 9, péritoine pariétal définitif (chez l'adulte) : il n'est autre que le feuillet 7 (chez l'embryon).

Cojnmo on le voit, la connnissanco des changements de direction des divers segments du tube digestif au cours du développement el, d'autre part, la fusion possible par phénomène de coalescence de deux feuillets péritonéaux en contact, nous donnent la clef de la disposition du péritoine chez l'adulte.

Le feuillet viscéral de la séreuse péritonéale est beaucoup plus mince que le feuillet pariétal. 11 est transparent et laisse voir la couleur des organes qu'il recouvre. Toutefois, à la suite d'une inflammation des viscères sous-jacentes, il s'épaissit, en même temps ([u'il devient opaque, formant alors ces plaques blanches que l'on rencontre parfois à la surface des viscères de l'abdomen et en particulier à la surface du foie et de la rate. Le feuillet viscéral n'adhère pas aux organes qu'il tapisse, sauf au niveau du foie et do la rate : il en est séparé par une très mince couche celluleuse qui permet de l'isoler sous forme d'une membrane. Ajoutons enfin qu'il est très élastique et que son élasticité est d'autant plus grande que les parties sur lesquelles il repose se trouvent exposées à subir des déplacements ou des changements de forme plus étendus.

B) — REPLIS PÉRITONÉAUX

Les nombreux replis (fi g. 48 et 49) que forme le péritoine en se réfléchissant de la

paroi abdominale sur les viscères abdominopelviens, ou en se portant d'un viscère à l'autre, oiit, en principe, des noms différents suivant qu'ds vont de la paroi abdominale à un segment quelconque du tube digestif, ou bien qu'ils se rendpnt aux \iscères qui ne sont pas des ses;inents du tube digestif, ou bien enfin qu'ils s'étendent, non plus de la paroi aux viscères, mais, d'ww- viscère à un autre viscère. Les premiers sont habituellement appelés méso : tels le mésentère qui va de l'intestin grêle à la paroi abdominale postérieure, les mésocôlons qui relient les divers segments du côlon à cette même paroi abdominale postérieure. Les deuxièmes forment d'ordinaire les ligaments : tels les Hgaments du foie, de l'utérus, qui, du foie et de l'utérus se rerident à des portions déterminées de la paroi abdominale. Les troisièmes, enfin, constituent les épiploons : tels le grand et le petit épiploons, qui vont de l'ostomac au côlon transverse et au foie, l'épiploon gastro-splénique qui unit l'estomac à la rate, l'épiploon pancréatico-splénique qui relie la rate au pancréas.

Fig. 48.

Le péritoine chez l'homme, vu sur une coupe vertico-médiane schématique du tronc (segment droit de la coupe).

a, paroi abdominale antérieure. — h. paroi abdominale postérieure. — c. diaphragme. — d, foie. — é, eatomac. — f, duodénum. — g. pancréas. — h, intestin grêle. — i, côlon trans^erse. — k, côlon ilio-pelvien. — l, rectum. — m, vessie. — n, symphyse pubienne.

1, 1', péritoine pariétal antérieur et postérieur. — 2, péritoine diaphragmatique. — 3, péritoine hépatique, avec 3' ligament suspeaseur et 3°. ligament coronaire. — 4. mésocôlon traneverse. — 5. grand épiploon. — 6. épiploon gastro-hépatique. — 7, arrière-cavité des épiploons. — 8, mésentère. — 6, mésocôlon ilio-pelvien. — 10, cul-de-sac recto-vésical.

Tous cps replis péritonéaux, quelle que soit leur situation, sont constitués par deux feuillets séreux, interceptant entre eux du tissu conjonctif, dans l'épaisseur duquel cheminent les vaisseaux et les nerfs qui se rendent aux viscères ou qui en viennent. On a même dit, non sans raison, que c'est la disposition de ces vaisseaux et nerfs qui commande la disposition des replis péritonéaux correspondants^

On comprend, par suite, avec quelle prudence le chirurgien doit en pratiquer la section ou la résection, puisqu'il est exposé, en faisant cette opération, à léser les vaisseaux nourriciers de l'organe. De fait, nous verrons plus tard, en étudiant l'intestin, que la blessure du mésentère peut, en certains cas, entraîner le sphacèle d'une anse. La section ou la résection de ces replis péritonéaux, quelque mince que paraisse le repli, quelque peu importants que paraissent les vaisseaux qui y sont contenus, expose en outre le blessé à une hémorragie grave, souvent mortelle, si l'opérateur ne prend pas la précaution de pratiquer systématiquement et avec grand soin la ligature ou la suture du repli sectionné. Disons encore que tous ces repHs constituent, pour les viscères auxquels ils se rendent, des moyens de fixité souvent efficaces, et que leurs lésions ont, dans la pathogénio de la ptôse viscérale, un rôle important sur lequel nous aurons plus d'une fois l'occasion de re-venir.

Nous nous bornerons ici à ces notions d'anatomie générale. Les divers ligaments, les divers méso, les divers épiploons, seront décrits plus loin avec les organes auxquels ils appartiennent.

C) CAVITÉ PÉRITONÉALE

1° Sa disposition générale. — La cavité péritonéale est la plus vaste de toutes les cavités séreuses. Mais elle ne devient manifeste qu'à l'état pathologique, lorsque, par exemple, elle est le siège d'un épanchement gazeux ou Hquide et elle est alors susceptible d'acquérir des dimensions colossales : on a cité des cas d'ascites où elle contenait 30 litres de Uquide et au delà.

Comme toutes les cavités séreuses, en effet, elle est virtuelle à l'état normal, nous voulons dire que ses deux feuillets pariétal et viscéral sont au contact et glissent continuellement l'un sur l'autre.

Il en résulte que, dans une»plaie de l'abdomen, il est très rare que le feuillet pariétal soit seul intéressé : le plus souvent, et cela se conçoit, le feuillet viscéral et les organes qu'il recouvre se trouvent lésés en même temps. Il est à remarquer cependant, que dans les blessures par armes blanches, et en particulier dans les blessures par baïonnette, il n'est pas exceptionnel de voir l'intestin échapper à l'instrument vulnérant, ce qui est dû à ce fait que les anses très mobiles glissent facilement devant la pointe de l'arme (Sieur, 1900).

Tandis que dans la cavité pleurale les deux feuillets de la plèvre sont maintenus en contact par une pression négative, le vide pleural, dans la cavité abdominale au contraire le feuillet pariétal et le feuillet viscéral du péritoine sont appliqués étroitement l'un contre l'autre par une pression positive, la pression intra-abdominale , qui est équivalente à celle d'une colonne d'eau de 20 centimètres de hauteur. Il en résulte que lorsque la cavité abdominale se trouve ouverte, ou même simplement affaiblie en un point, son contenu (intestin, épiploon, estomac, etc., etc.) tend à s'engager dans ce point pour venir faire liernie au dehors.

2° Sa forme. — La cavité péritonéale est close de toutes parts, sauf chez la femme, où elle est en communication directe avec la cavité de la trompe et de l'utérus, ce qui nous explique, disons-le dès maintenant, le rôle considérable que jouent chez la femme, les infections génitales dans la pathogénie des péritonites. Son point le plus déchve, répond, sur le sujet placé dans la position verticale {position debout

ou assise), au cul-de-sac de Douglas, ou, si Ton préfère, au cul-de-sac vésico-rectat chez l'homme, au cul-de-sac recto-vaginal chez la femme (fig. 49).

S'appuyant sur ce détail anatomique, le chirurgien américain Fowler, a conseillé récemment de ne pas laisser les malades opérés de péritonites généralisées dans le décubitus dorsal, mais, de les placer en position assise. En effet, sur les malades ainsi disposés, les sécrétions pathologiques ne stagnent plus dans les diverticules de la séreuse ; elles viennent se collecter dans le cul-de-sac de Douglas et, de là, sont aisément amenées au dehors au moyen de drains. La position dite de Fowler est aujourd'hui utilisée par la plupart des chirurgiens dans le traitement de la péritonite généralisée et il est indiscutable qu'elle a contribué à rendre moins sombre le pronostic de cette grave affection.

3° Son cloisonnement. — La cavité péritonéale est extrêmement irrégulière et cela s'explique aisément, si l'on se rappelle la disposition compliquée qu'affectent le périoine viscéral et les nombreux replis auxquels il donne naissance et qui, en la cloisonnant, la subdivisent en une série de cavités secondaires.

Ces cavités secondaires, en communication plus ou moins large les unes avec les autres, n'ont à l'état normal aucune importance ; mais il n'en est pas de même à

Fig. 49.

Coupes schématiques, transversale et sagittale, de l'abdomen;

La coupe transversale A. montre que, sur le sujet placé dans le décubitus dorsal, les liquides contenus dans la cavité péritonéale (ils sont représentés par des flèches) se collectent et stagnent dans les nombreux diverticules de cette dernière : le drainage de tous ces diverticules est à peu près impossible.

La coupe sagittale B, montre que, si le sujet est mis dans la position assise, tous les liquides intrapéritonéaus (flèches) Tiennent se collecter dans le cul-de-sac de Douglas : le drainage est facile et son action efficace.

(Pour la égende, voyez les figures 51 et 54.)

l'état pathologique. D'une part, en effet, elles peuvent devenir le siège de lésions qui y restent localisées im certain temps, permettant ainsi au chirurgien d'intervenir à temps pour empêcher l'envahissement du reste de la ca^^té {péritonites localisées ou enkystées). D'autre part, dans les cas où la séreuse péritonéale est tout entière atteinte (péritonites généralisées), elles constituent autant de poches, où les collections ont tendance à stagner, poches que l'opérateur doit drainer avec soin^ s'il ne veut pas que- la désinfection qu'il essaie de pratiquer soit par trop illusoire.. Il importe donc de les bien connaître pour les explorer méthodiquement et systéma-

PERITOINE

tiquoment, quand on intervient pour une infection généralisée du péritoine. Voyons d'abord sa division en deux étages.

4° Sa division en deux étages. — La cloison transversale, que forment le côlon transverse et son méso en allant s'insérer sur la paroi postérieure de l'abdontien, divise la grande cavité péritonéale en deux étages superposés (fig. 50 et fig. 51) : 1° un étage supérieur, encore appelé cai'ité abdominale supérieure ou abdomen supérieur ; 2" un étage inférieur, également désigné sous le nom de cavité abdominale inférieure ou d'abdomen inférieur.

A. Étage supérieur. —^L'étage supérieur, qui renferme le foie, l'estomac, le pancréas et la rate, a pour limites : en avant, la paroi abdominale antérieure dans sa portion sus-ombilicale ; en arrière, la paroi dorso-lombaire ; en haut, la voûte diaphragmatique ; en bas, enfin, le côlon transverse et son méso, ainsi que les deux ligaments phréno-colique gauche et phréno-colique droit.*' Il communique, au niveau du bord antérieur du côlon transverse, avec le reste de la cavité péritonéale. Notons, en passant, qu'il est possible, ainsi que le montre nettement la figure 51 (C), de l'isoler à peu prés complètement de l'étage inféiieui en suturant le grand épiploon à la paroi abdominale antérieure, précaution utile à

prendre, dans certains cas, notamment quand on intervient sur les voies biliaires infectées et que l'on craint d'inoculer toute la séreuse. L'épiploon gastro-hépatique subdivise l'étage supérieur en trois cavités secondaires (fig. 54, a, b, h) : 1° une cavité droite ou fosse hépatique ; 2° une cavité gajjche ou fosse gasti^ique ; 3° enfin, une cavité postérieure, V arrière-cavité des épiploons.

a. Fosse hépatique et fosse gastrique. — Ta fosse gastrique et la fosse hépatique seront étudiées plus loin en même temps que les viscères qu'elles contiennent. Nous rappellerons seulement ici qu'elles communiquent largement l'une avec l'autre et que, d'autre part, elles sont encore en relation : l'une, !a fosse hépatique, avec l'espace que nous allons décrire tout à l'heure sous le nom (ii espace pariéto-coUque droit ; l'autre, la fosse gastrique, avec Vespace pariéto-colique gauche (voy. fig. 54, p. 84). Nous rappellerons également que, dans la fosse hépatique, le foie détermine la formation de deux autres espaces séreux, Vespace sus-hépatique ou sous-phrénique et Vespace sous-hépatique (voy. Région du foie).

b. Arrière-cavité des épiploons. ■ — La ca\nté dite arrière-cavité des épiploons est, à l'inverse des deux cavités précédentes, presque entièrement isolée de la grande cavité péritonéale. Elle ne communique, en effet, avec l'étage supérieur que par un étroit orifice, Vhiatus de Wiuslow, orifice ovalaire dans lequel on introduit facilement la pointe du doigt et que l'on aperçoit, lorsqu'on soulève le

Fig. 50.

Les deux grands étages de la cavité abdominale (schéma).

1, côlon transverse, descendant.

a étage supérieur. -

- 2, côlon ascendant.

b. étage inférieur. -

- 3, côlon c, bassin.

foie, entre le sillon transverse de cet organe et le bord supérieur de la première portion du duodénum, immédiatement en arrière du bord libre du petit épiploon. Cet orifice (fig. 66, p. 101 et fig. 117, p. 178) se trouve délimité : 1° en arrière, par la veine cave inférieure ; 2° en avant, par le pédicule du foie, qui longe le bord externe de l'épiploon gastro-hépatique ; 3° en haut, par le lobe de Spigel ; 4° en bas, par la première portion du duodénum, ou, d'une façon plus précise, par le péritoine qui, après avoir tapissé la partie supérieure de la face postérieure du duodénum, se

Fig. 51.

Les diverses divisions de la cavité abdominale vues sur des coupes sagittales de l'abdomen

(schématique) .

A, les deux grands étages de la cavité péritoiiéale : en rouge, l'étage supérieur ; en rose, la portion de cet étage supérieur qui forme l'arrière-carité des épiploons (les flèches a, h, c, indiquent les diverses voies d'accès conduisant dans l'arrièrecavité ; o, voie d'accès par l'iiiatus de Wiuslow; 6, voie d'accès par le mésocôloii transverse ; e, voie d'accès par le ligament gastro-colique) ; en bleu, l'étage inférieur.

B, coupe passant un peu à droite de la précédente et destinée à montrer les deux autres subdivisions de l'étage supérieur de la cavité abdominale, savoir : en rouge, l'espace sous-hépatique ; en violet, l'espace sus-hépatique ou sous-phréuique (la flèche montre que l'espace sous-hépatique est en communication directe avec l'étage inférieur).

C, même coupe que en B, avec, en plus, suture de l'épiploon à la paroi abdominale ; on voit que cette suture isole l'espace eous-hépatique de l'étage inférieur de l'abdomen.

1, diaphragme. — 2, foie. — 3. petit épiploon. — 4. estomac. — 5, mésocôlon transveise et 5', ligament gastro-colique.

— 6, côlon transverse. — 7, grand épiploon. — 8, mésentère. — 9, anse grêle. — 10, rectum. — 11, vessie. — 12, pancréas.

— 13. duodénum. — 14, radiis.

réfléchit en haut pour recouvrir la veine cave (Je.vnbrau et Riche 1906). Il peut, dans certaines circonstances, hvrer passage à l'intestin, lequel s'engage alors dans l'arrière-cavité des épiploons, en quantité plus ou moins considérable, et s'y étrangle. Cette variété de hernie interne, signalée pour la première fois par Blan- DiN, a reçu le nom de hernie à travers V hiatus de ]\ inslow. Elle est très rare : on n'en compte que quelques cas, tous d'ailleurs terminés par la mort. Le seul traitement susceptible de sauver le malade, en pareil cas, consiste dans le débridement de l'hiatus et dans la réduction de l'intestin hernie. Or, il faut bien savoir que ce débcidement n'est ni difficile ni dangereux, contrairement à ce qu'on pourrait

croire au premier abord ; il suffit, en effet, pour le réaliser (voy. fig. 97) de décoller la deuxième portion du duodénum de la paroi postérieure de l'abdomen (J.-L, Faure, 1906).

Pour prendre une notion exacte de la forme, des dimensions et des rapports de l'arrière-cavité des épiploons , il convient d'examiner sur deux coupes, l'une transversale passant par l'hiatus de Winslow, l'autre sagittale passant par la ligne médiane ou dans son voisinage, le trajet que suit le péritoine qui la délimite. — Sur la coupe transversale (fig. 52), tout d'abord, nous voyons, en partant du bord antérieur de l'hiatus, le péritoine qui revêt la cavité constituer en premier lieu le feuillet postérieur du petit épi-

'ïnm

L'arrière-cavité des épiploons vue sur coupe horizontale passant

par le hile de la rate (T.).

1, rate. — 2, estomac. — 3, queue du pancréas. — 4. veine cave inférieure. — 6, aorte. — 6, artère splénique. — 7, vaisseaux courts. — 8. paroi tlioraco-abdominale. — 9, épiploon gastro-spléuique. — 10. épiploon pancréatico-«plénique. — 11, épiploon gastro-liépatique, avec 11'. le pédicule du foie. — 12. liiatiis de Winslow. — 13. arrière-cavité des épiploons. — 14. plèvre gaudie.

A Fig. 53.

Les deux dispositions du ligament gastro-colique chez l'adulte, vues sur une coupe schématique

antéro-postérieure de la cavité abdominale.

A, le ligament gastro-coùque n'est pas soudé au niésocôlon transverse et. comme le montre la flèche a, sa section faite au niveau du bord supérieur du côlon transverse, ouvre l'arrière-cavlté des épiploons. — B, le ligament gastrocolique est soudé au mésocôlon transverse ; comme le montre la flèche a', sa section n'ouvre l'arrière-cavité des épiploons (lue si elle est faite au ras du bord inférieur de l'estomac.

1. estomac. — 2, côlon traiisverse. — 3, pancréas. — 4, duodémmi. — 5, rachis. — 6, mésocôlon transverse. — 7, grand épiploon, avec 7', la portion de cet épiploon constituant le ligament gastro-colique. — 8, arrière-cavité des épiploons. — 9, paroi aljdominale antérieure

ploon et recouvrir ensuite la face postérieure de l'estomac. Arrivé au niveau de la grosse tubérosité, il abandonne l'estomac, s'applique sur le côté postérieur des

vasa breviora et, avec eux, gagne le hile de la rate en constituant le feuillet postérieur de Vépiploon gastro-splénique. Du hile de la rate, le péritoine se réflécliit en dedans et revêt, tout d'abord, la face antérieure du pancréas et des vaisseaux spléniques ; il revêt ensuite, successivement, la capsule surrénale gauche, l'aorte, la veine cave inférieure, et atteint, au niveau de ce dernier organe, le bord postérieur de l'hiatus de Winslow, notre point de départ. — Sur la coupe

sagittale (fig. 48), nous voyons, en partant de la face postérieure de l'estomac et en nous dirigeantde bas en haut et un peu de gauche à droite, que le péritoine, arrivé au niveau de la petite courbure, abandonne l'estomac pour se porter vers la lèvre postérieure du hile du foie et former ainsi le feuillet postérieur du petit épiplooon ou épiploon gastro-hépatique. Là, il revêt d'avant en arrière le lobe de Spigel et, parvenu à son bord postérieur, se réfléchit en bas, le long de la paroi abdominale. Dans ce trajet descendant, il recouvre tout d'abord, sur leur face antérieure, la veine cave inférieure, l'aorte et le pancréas.

Puis, se réfléchissant en avant, il passe au-dessus des troisième et quatrième portions du duodénum et se porte vers le bord postérieur de la portion transversale du côlon, en constituant le feuillet supérieur du mésocôlon transverse. Il revêt alors d'arrière en avant la face supérieure du côlon transverse et arrive ainsi à son bord antérieur. Là, abandonnant le côlon transverse, il s'adosse au feuillet antérieur du grand épiploon et suit exactement le même trajet que ee dernier, en formant le feuillet postérieur de cet épiploon. C'est ainsi qu'il descend vers le pubis et remonte ensuite vers la grande courbure de l'estomac pour s'étaler sur la face postérieure de ce dernier organe.

L'arrière-cavité des épiploons est, comme on le voit, un vaste diverticulum de

Fig. 54.

Les principaux diverticules de la cavité péritonéale {schéma) : la cavité péritonéale est vue de face.

a {en violet), fosse hépatique. — b. {en rose), fosse gastrique. — c et <' (f« bleu espace pariéto-colique droit et gauche. — d Un jaurif). espace mésentérocolique droit. • — e {en rirt), espace méseiitéro-colique gaucïie. — / et /' (en bleu), fosse iliaque interne droite et gauche. ■ — g {en virl), petit bassin. — h {en orange), arrière-cavité des épiploons.

1, (oie. — 2, ligament suspenseur du foie. ■ — 3, estomac. — 4, rate. ~- 5, petit épiploon. — 6, côlon transverse. — 7, côlon descendant. — 8, côlon ascendant 9, côlon ilio-pelvien. — 10, racine du mésentère. • — 11, anse grêle.

XX, ligne suivant laquelle est faite la coupe représentée figure 55.

la cavité péritonéale, fortement aplati d'avant en arrière, s'étendant en largeur depuis l'hiatus de Winslow jusqu'au hile de la rate et, en hauteur, depuis la partie la plus élevée du lobule de Spigel jusqu'à la partie la plus déclive du grand épiploon. Rappelons, cependant, qu'elle ne descend aussi bas que chez le nouveau-né et chez l'enfant. Chez l'adulte, comme nous l'avons déjà vu, les deux lames du grand épiploon se soudent l'une à l'autre et, de ce fait, l'arrière-cavité ne s'étend pas au delà du côlon transverse (fig. 53, A) : souvent même la portion du grand épiploon, qui va de la grande courbure au côlon transverse (portion que quelques auteurs désignent plus spécialement sous le nom de ligament gastro-colique), se fusionne sur une partie plus ou moins grande de son étendue avec le mésocôlon transverse (fig. 53, B), de telle sorte que l'arrière-cavité ne dépasse guère, en bas, la grande courbure de l'estomac. Cela nous exphque pourquoi on recommande, pour ouvrir l'arrière-cavité des épiploons, d'inciser de préférence le grand épiploon au ras du bord inférieur de l'estomac plutôt qu'au niveau du bord supérieur du côlon transverse : on est ainsi à peu près sûr de tomber dans la cavité, quelle que soit la disposition du ligament gastro-colique par rapport au mésocôlon transverse.

On distingue dans l'arrière-cavité des épiploons doux parties différentes : l'une, relativement étroite, fait suite à l'hiatus de Winslow et répond à la portion de l'arrière-cavité qui est située en arrière de l'épiploon gastro-hépatique, c'est le cestihule de V arrière-cavité : l'autre, située en dehors et au-dessous de la précédente, répond à la face postérieure de l'estomac, c'est V arrière-cavité proprement dite. Le vestibule communique avec l'arrière-cavité proprement dite par une partie rétrécie, une sorte d'orifice en forme de fente {foramen bursx omentalis), qui résulte du soulèvement du péritione pariétal déterminé par le passage des vaisseaux coronaires stomachiques (ligament gastro-pancréatique).

On peut avoir accès dans l'arrière-cavité des épiploons (fig. 51, A) soit par l'hiatus de Winslow, soit, plutôt, en effondrant l'épiploon gastro-hépatique ou le mésocôlon transverse dans un point où il n'existe pas de vaisseaux, soit, encore, enincisant le ligament gastro-colique, soit, enfin, ^^^^^^^j^,,,,,,,;,,^,^^

en hbérant les adhérences qui fixent le grand épiploon au côlon transverse et à son méso, et en effondrant, en arrière du côlon transverse, la très mince membrane avasculaire qui résulte de cette libération; ce dernier procédé, préconisé par Lard ennuis et Okingzyc (1914), est considéré aujourd'hui comme le procédé de choix (décollement inter-colo-épiploique).

B. Étage inférieur. — L'étage inférieur de la cavité péritonéale a pour limites : en haut, le côlon transverse et son méso ; en bas, le fond de l'excavation pelvienne : en avant, sur les côtés et en arrière, la paroi abdominale. Il comprend la plus grande partie de la cavité abdominale et renferme presque toute la masse intestinale. Le mésentère d'une part et, d'autre part, le côlon ascendant, le côlon descendant et leurs mésos (quand ils existent), constituent des sortes de cloisons placées de champ qui subdivisent l'étage inférieur de l'abdomen en une série de cavités ou d'espaces secondaires. Ce sont (fig. 54 et fig. 55 ) :

Fig. 55.

Les diverticules de l'étage inférieur de la cavité péritonéale vus sur une coupe horizontale de l'abdomen (schématique).

(l'our la légende voir celle de la figure 64.)

a) L'espace mésentéfo-coUque droit, compris entre la face droite du mésentère et le côlon ascendant ; cet espace, limité en haut par la moitié droite du côlon transverse et de son méso, est en partie fermé, en bas, par l'insertion du mésentère sur la fosse iliaque droite ; les collections qui s'y forment ont tendance à venir se collecter dans la fosse iliaque de ce côté ;

p) Uespace mésentéro-colique gauche, compris entre la face gauche du mésentère et le côlon descendant ; fermé en haut par la moitié gauche du côlon transverse et de son méso, cet espace se continue largement en bas avec l'excavation pehienne ; les collections qui y prennent naissance se portent vers le petit bassin ;

y) Vespace pariéto-colique droit, compris entre le côlon ascendant et la paroi latérale droite de l'abdomen ; la fosse iliaque droite en représente la partie la plus large et la plus déclive ;

S) L'espace pariéto-colique gauche, compris entre le côlon descendant et la paroi latérale gauche de l'abdomen ; ici encore, la fosse ihaque gauche représente la partie la plus large et la plus décHve de cet espace ;

e) Enfinj, la ca^'iié du petit bassin, qui constitue une division, et non des moins importantes, de l'étage inférieur de la cavité péritonéale ; mais cette dernière appartient au bassin et non à l'abdomen.