D) CONSTITUTION ANATOMIQUE ET PROPRIÉTÉS DU PÉRITOINE

Comme toutes les séreuses, le péritoine est formé par deux couches : une couche profonde de nature conjonctive et une couche superficielle de nature endothéhale. Comme toutes les séreuses également, il a la propriété de sécréter un liquide {liquide péritonéal) et de faire des adhérences.

A l'état normal, ces propriétés restent latentes en quelque sorte : c'est ainsi, par exemple, que la sécrétion péritonéale est seulement représentée par la très mince couche de hquide destinée à favoriser le glissement des deux feuillets, et que le pro-

A Fig. 56. B

Sutures intestinales vues sur une coupe parallèle à l'axe d'une anse grêle.

A, suture par adossement de séreuse à séreuse : bonne suture. — B, suture par adossement de muqueuse à muqueïise mauvaise suture.

1, séreuse péritonéale. — 2, musculeuse. • — 3, muquease. — 4, carité de l'ause intestinale

(Les flèches indiquent le trajet que parcourt le fil dans la suture.)

cessus adhésif ne s'observe guère que pendant la période fœtale, où il entraine la soudure et la fusion de certains replis, ainsi que la disparition de certains diverticules séreux (canal péritonéo-vaginal, etc., etc.).

Mais c'est surtout lorsque le péritoine est irrité ou infecté qu'elles deviennent manifestes. On voit alors une sécrétion, de nature variable suivant la cause de la maladie (épanchement séreux, hémorrhagique, purulent), s'accumuler en quantité plus ou moins abondante dans la cavité péritonéale et la distendre. On voit également des adhérences s'étabhr entre les anses intestinales, l'épiploon et le feuillet pariétal de la séreuse. Ces adj^érences ont, dans certains cas, un rôle de protection

importcint : développées, nn effet, autour d'un foyer (i'infection, elles tendent à l'isoler du reste de la cavité péritonéale et préviennent ainsi la généralisation do la péritonite. Elles se produisent avec la plus grande rapidité, en quelques heures d'ordinaire, et sous l'influence de la plus légère lésion de l'endothéliuin (simple frottement, compression). Molles et friables au début, elles deviennent bientôt résistantes.

C'est sur cette propriété du péritoine, sur cette aptitude remarquable à faire des adhérences^ qn'est basée toute la cliirurgie opératoire de l'abdomen : il sufllt en eiïet, après une opération pratiquée sur l'un d'^s viscères abdominaux, (V adosser, séreuse à séreuse, les lèvres de l'incision viscérale pour obtenir une réunion presque immédiate {suture à la Lambert, fig. 56). Ajoutons, cependant, que si ces adhérences péritonéales sont en certains cas des plus utiles pour le malade, elles sont, par contre, susceptibles, en d'autres cas, de provoquer des accidents plus ou nioins graves. En supprimant la mobilité physiologique de l'intestin et des divers viscères, elles gênent en efïet le fonctionnement normal de cps organes et peuvent même produire de l'occlusion intestinale, comme nous le verrons plus loin.

E) — VAISSEAUX ET NERFS

l'' Vaisseaux sanguins. — Le péritoine, semblable en cela aux autres séreuses, n'a pas une circulation artérielle et veineuse qui lui appartienne en propre : ses artères et ses veines lui sont fournies, en effet, par les vaisseaux des différentes formations ou organes qu'il recouvre.

2° Vaisseaux lymphatiques. — Par contre, il possède des cuisseaux lymphatiques distincts, qui vont se rendre dans les lymphatiques sous-séreux pariétaux ou viscéraux et, de là, aux ganglions tributaires de ces vaisseaux. Ces ganglions varient naturellement suivant les régions du péritoine que l'on considère. Rappelons, à ce sujet, que les relations qui existent entre le système lymphatique et la grande séreuse péritonéale nous expliquent la gravité des infections du péritoine, ainsi que la rapidité et l'intensité des résorptions septiques qui se produisent à son niveau.

3° Nerfs. — Les nerfs du péritoine proviennent des réseaux sous-jacents (voy. pour plus de détails, les Traités d'anatomie descriptive) et notamment des nerfs lombaires pour le feuillet pariétal, du plexus solaire pour le feuillet viscéral. Ce dernier feuillet est à peu près insensible à l'état normal : c'est ainsi, par exemple, que l'attouchement de l'épiploon, de l'intestin, etc., ne provoque pas de douleur. Il est à remarquer, cependant, que l'irritation des filets nerveux qui s'y ramifient et qui, on le sait, sont fort nombreux, peut être le point de départ de réflexes graves qui retentissent sur le cœur et les centres respiratoires (hyposystolie, collapsus co.rdiaque, apnée), sur le rein (oligurie et anurie), et sur la motricité de l'intestin (ballonnement, arrêt des matières). Ces phénomènes réflexes sont toujours à redouter, non seulement au cours des péritonites, mais aussi à la suite des interventions de longue durée sur la cavité péritonéale.

F) — EXPLORATION ET VOIES d'accès

La cavité péritonéale, étant virtuelle à l'état normal, n'est pas explorable dans les conditions ordinaires. Elle ne le devient que lorsqu'elle est réelle, c'est-à-dire

lorsqu'elle est le siège d'un épanchement ou d'une néoformation. La palpation de l'abdomen et sa percussion fournissent alors des renseignements qui permettent de distinguer les lésions du péritoine des lésions des viscères qu'il entoure.

Le péritoine est aisément accessiljle 'au chirurgien par l'opération de la laparotomie. L'ouverture du ventre est, d'ordinaire, pratiquée au niveau de la ligue blanche {laparotomie médiane) et sur une étendue qui varie, suivant que l'on désire avoir un accès plus ou moins large sur lu cavité. Elle peut être faite également sur les parties latérales de l'abdomen {laparotomie latérale), comme nous l'avons déjà dit plus haut (voy. p. 12). .

ARTICLE II

Les organes intrapéritonéaux, conmie leur nom l'indique, sont situés dans la cavité abdominale elle-même. Ce sont : 1° les différents segments du tube digestif, œsophage abdominal, estomac, intestin grêle et gros intestin ; 2° ses glandes annexes, le foie, le pancréas et la ratr.

11 semble au premier abord que le pancréas et le duodénum, qui sont accolés à la paroi postérieure de l'abdomen, se trouvent situés en arrière de la cavité péritonéale et, de ce fait, devraient avoir leur place parmi les organes rétropéritonéaux. Il n'en est rien. L'embryologie nous apprend que ces deux derniers organes, tout comme l'intestin, sont primitivement enveloppés par la séreuse péritonéalc, qui leur torrne en arrière un véritable méso. Ce n'est que plus tard qu'ils s'appliquent réellement contre la paroi, qu'ils perdent leur péritoine postérieur par un processus bien connu, dit de coalescence, et que, dès lors, ils paraissent situés en arrière du péritoine, entre celui-ci et la paroi abdominale postérieure. Mais ce n'est là, nous le répétons, qu'une disposition secondaire, qu'une disposition acquise au cours du développement ontogénique.

Comme nous l'avons déjà vu plus haut (p. 81) à propos du péritoine, la cavité abdominale ou péritonéale (ces deux termes sont pour nous synonymes) se trouve divisée par le côlon transverse et son méso en deux étages, l'un supérieur, l'autre inférieur. ■ — M' étage supérieur renferme de très nombreux viscères : 1° à gauche de la ligne médiane, l'œsophage abdominal, l'estomac et la rate ; 2° sur la ligne médiane, le pancréas et le duodénum ; 3° à droite de la ligne médiane, le foie et les voies biliaires. — Dans Vé^tuge inférieur se trouvent contenus le jéjuno-iléon et le gros intestin.

Cette division de la cavité abdominale en deux segments ou étages, il faut en convenir, n'est pas rigoureusement exacte. Nous verrons, en effet, qu'une portion du duodénum et du pancréas appartient à l'étage inférieur plutôt qu'à l'étage supérieur. Telle qu'elle est, cependant, la division précitée est encore celle qui répond le mieux aux desiderata de l'anatomie médico-chirurgicale : elle tient compte, d'une part, de la situation topographique des orjjanes ; elle, est, d'autre part, assez conforme aux enseignements de la clinique et de la médecine opératoire, qui nous montrent que certaines lésions du foie, de la rate, de l'estomac surtout, donnent

ORGANES INTRAPÉRITONÉAUX 89

naissance à des collections qui restent limitées à l'étage qu'ils occupent. Nous la conserverons donc et nous étudierons séparément, dans deux sections distinctes :

1° Les organp.s contenus dans V étage supérieur ;

2° I^es organes contenus dans Vétnge inférieur.