épinî iliiinî 8. bor.l supérieur du grani trochanter
trochanter mesure assez exactement le déplacement subi par le fémur et le raccourcissement du membre inférieur qui en est la conséquence.
Entre lo grand trochanter et l'ischion existe une dépression longitudinale : c'est la gouttière ischio-trochantérienne, plus marquée chez les individus maigres, plus marquée aussi dans l'extension de la cuisse sur le bassin, gouttière dans laquelle, comme nous le verrons plus loin, chemine le grand nerf sciatique. En exerçant
HANCHE
Fig. 63'!.
Rapports du grand trochanter avec la ligne de Roser-Nélaton : A, à l'état normal ; B, dans les cas de fracture du col ou de luxation iliaque du fémur.
1, os iliaiiue, avec : l', épine iliaque aiil^ro-supérieure ; l", tubérosité ischiatique. ■ — 2, bord supérieur du grand trochanter. — 3, diaphyse fémorale. — 4. cavité cotyloïde.
a:,T, ligne de Eœer-Nélatoii.
une compression en ce point, on provoque une douleuF vive chez les sujets atteints de névralgie sciatique. La gouttière ischio-trochantérienne est peu ou point prononcée chez les sujets doués d'embonpoint, surtout lorsque la cuisse est en état de flexion ou de rotation externe.
I,es affections, dont la région fessière est le siège, modifient plus ou moins sa forme normale. C'est ainsi, pour ne citer que quelques exemples, que les tumeurs de la région (hématomes, anévrysnies, abcès froids, etc.), augmentent, dans son insomble ou en un point limité, la convexité de la fesse. II en est de même des luxations de la hanche en arrière (que le déplacement soit congénital, traumatique ou pathologique) : la fêté fémorale, luxée hors de la cotyloïde, soulève le muscle grand fessier.
Dans d'autres cas, au contraire, la saillie de la fesse est remplacée par un méplat. Cette déformation s'observe dans le cas de luxation de la hanche en avant ; elle ^•'observe également lorsque les muscles de la fesse sont atropliiés, par exemple dans la névrite sciatique et dans les arthrites coxo-fémorales ; dans ces cas, nous 1(.' rappelons, le pli fessier est abaissé.
L'exploration clinique de la région fessière comprend V inspection, la palpation, V examen aux rayons X. Nous venons de signaler les renseignements fournis à l'état normal par l'inspection de la région et par la palpation du squelette. Il est à peine besoin d'ajouter que cette palpation, le principal mode d'examen clinique comme on le sait, doit être pratiquée d'une façon méthodique et détaillée et qu'elle doit porter, non seulement sur le squelette, mais aussi sur les autres parties constitutives de la région, c'est-à-dire sur les plans superficiels, sur les muscles et leurs bourse? séreuses, sur les \ aisseaux et les nerfs.
3" Plans constitutifs. — La région de la fesse nous présente successivement, en iillant des parties superficielles vers les parties profondes : 1° la peau; 2° le tissu (cllulaire sons-cutané ; 3° V aponévrose ; 4° la couche sous-aponévrotigue ; 5° le sque-
lettt
A. Peau. — La peau, blanche ou rosée, est très épaisse, surtout en haut, au voif-inage des deux régions costale et lombaire ; mais elle est en même temps très souple t.t, partant, se laisse facilement distendre par les tumeurs sous-jacentes. Les poils y sont ordinairement \)e\\ abondants. Par contre, les glandes sébacées y sont fatt nombreuses : on sait combien sont fréquents les furoncles de la fesse, en particulier ( hez les cavaliers, chez lesquels la peau de la région est soumise à des heurts et à des frottements incessants.
B. TïsSi3 CELLUL\iRE ?ous-cuT.\NÉ. ^ La couche sous-cutanée est remarquable par
MEMBRES
son épaisseur et par sa richesse on tissu adipeux. La graisse semble s'accumuler ici avec une sorte de prédilection. Comme à la région palmaire, comme au talon, elle s'y trouve tassée en masses plus ou moins distinctes dans un système d'aréoles, que circonscrivent des tractus conjonctifs étendus de la peau à l'aponévrose. Elle forme ainsi, dans son ensemble, une sorte de coussinet élastique, susceptible de protéger, dans la station assise, les parties profondes de la fesse contre les pressions extérieures.
Vil n'est pas sans intérêt de faire remarquer que le tissu cellulaire sous-cutané de la région fessière se continue, en haut, avec le tissu cellulaire de la région ihocostale et de la région lombaire. Il se continue de même, en dedans, avec lo tissu cellulaire de la région sacro-coccygienn^ ; en bas et en dehors, avec celui de la cuisse ; en bas et en dedans, avec celui du périnée et de la fosse ischio-rectalf.U" Dans son épaisseur, cheminent les vaisseaux et nerfs dits superficiels (voy. plus loin).
On rencontre assez souvent, dans le tissu cellulaire sous-cutané de la fesse, deux bourses séreuses : l'une est située au niveau de la face externe du grand trochanter, c'est la bourse trochantérienne superficielle ; l'autre répond à la saillie de l'ischion, c'est la bourse ischiatique superficielle. Ces bourses séreuses superficielles peuvent, ici comme ailleurs, être le siège de phénomènes inflammatoires et d'épanchements ; mais, à ce point de vue, elles sont loin d'avoir l'importance de deux autres bourses séreuses que nous décrirons tout à l'heure, et qui siègent également à ce niveau, mais plus profondément, sous le muscle grand fessier.
Nous rappellerons, en passant, que c'est an développement du seul pannicule adipeux sou>-
cutané et nullement à une saillie exagérée des formations osseuse^ ou musculaires qu'est due la stéatopygie (de azt-xp graisse > i "uy/j, fesses) des femmes boschimanes, dont la Vénus hottenttote, que l'on peut admirer au Muséum d'histoire naturelle de Paris ou dans les musées de province, nous offre un curieux spécimen. Cette singulière accumulation de graisse soulevant le tégument à la manière d'un long promontoire n'est donc pas un organe nouveau, mais seulement l'exagération d'une disposition anatomique normale. La stéatopygie n'en présente pas moins une grande importance au point de vue ethnique et. sexuel, en ce sens qu'elle n'existe que dans certains groupes déterminés appartenant à la race hottentote et, d'autre pail, qti'elle ne s'observe que chez la femme. L'homme est entièrement dépourvu de cet ornement.
C. Aponévrose. — L'aponévrose, aponévrose fess-ière, réouvre la région dans toute son étendue : elle présente naturellement les mêmes limites qu'elle. Détachée de la crête iliaque et du bord postérieur (lu muscle tenseur du fascia lata, elle s'étale tout d'abord au-devant du moyen fessier, où elle présente une épaisseur considérable et atteint bientôt le bord antéro-supérieur diJ grand fessier. Là, elle se divisa' en trois feuillets superposés (fig. 635), : un feuillet superficiel, un feuillet moyen et un feuillet profond.
a) Le feuillet siiper^del (fig. 636) rj^couvre la face superficielle du grand fessier dans toute son étendue :
Fig. 635.
Coupe transversale de la région fessière suivant un plan perpendiculaire aux fibres du grand fessier (T,).
1. crête iliaque. — l', fosse ili-ifiiie interne. — l". liRiie innoininée. — l"', partie inférieure de la coupe, intéressant le bord postérieur rie l'os coxal h deux eentiniètres au-dessous de l'épine sciatique. — 2. petit fessier. — • 3, moyen fessier
— 4. grand fessier. — â obturateur interne. — 6, jumeau supérieur. — 7, jumeau inférieur. — 8, pjTamidal. — 9, peau.
— 10, tissu cellulaire sous-cotané. — 11, aponévrose du grand fessier, envoyant, 12, un double prolongement audessous de ce muscle. — 13, couche cellulo-graisseuse sous-fessière. — N, nerf grand sciatique
HANCHE
il déborde donc la région fessière en dedans et passe dans la région sacro-coceygienne. Sur le pourtour du muscle grand fessier, ce feuillet superficiel s'attache successivement sur la crête sacrée, sur le coccyx, sur le ligament sacro-sciatique. En bas et en dehors, il se continue directement avec l'aponévrose fémorale.
Fig. 036.
Région fessière ; plan superficiel, musi'le grand fessier.
, grand fessier, avec : l', aponévrose fefsifre : l", section faite au muscle fessier pour découvrir le nerf eciat.iquê. —
, moyen fessier, reeouTert par le fascia lata. • — 3, (lenii-tentliiieux. — 4, biceps. — 5, nerf sciatique. — 6, artère du nerf
viatique. — 7, coulée cellulo-graisseuse dans laouelle chemine le nerf. — 8, crête iliaque. — 9, sacrum. — 10, lambeau
cutané. — 11. rameaux fessiers du petit sciatique. — 12, rameaux fémoraux du même nerf. — 13, branches postérieures
des nerfs sacrés. — IJ, rameaux des nerfs lombaires. — 15, rameaux fessiers du fémoro-cutané.
(3) Le feuillet moyen, fort minces tapisse la face profonde du grand fessier jusqu'au bord postéro-inférieur de ce muscle, où il s'unit au feuillet précédent pour former au grand fessier une gaine complète.
y) Le feuillet profond continue à revêtir le moyen fessier et. au-dessous du moyen
MEMBRES
fessier, U)as les auti'es muscles profonds de la fesse, en s'amincissant de plus en plus au fur et à mesure qu'il s'éloigne de son origine. Au niveau du pyramidal et des muscles qui lui font suite, il n'est plus qu'une simple toile celluleuse, difTicilement isolable par la dissection. Ce feuillet profond se trouve séparé du précédent par une couche cellule-adipeuse plus ou moins abondante suivant les sujets : c'est la couche cellulo-adipeuse sous-fessière que nous décrirons plus loin.
D. CovcHE sous-APONÉvROTiQUE. — Au-dcssous de l'aponévrose fessière, nous rencontrons huit muscles, répartis sur deux plans, l'un superficiel, l'autre profond :
a. Plan musculaire superficiel. — Il est constitué par deux muscles (fig. 636) : en bas et en dedans, le grand fessier ; en haut et en dehors, le moyen fessier. Ce dernier s'engage en partie au-dessous du grand fessier, de telle sorte que, pour le voir dans toute son étendue, il est absolument indispensable de sectionner et de récliner ce dernier muscle.
a) Le grand fessier est un muscle quadrilatère, épais de 6 à 7 centimètres. Il est formé par une série de gros faisceaux juxtaposés et parallèles, descendant df la partie postérieure du bassin vers la partie supérieure du fémur. Ces faisceaux,
que séparent des cloisons fibreuses émanées de son aponévrose d'enveloppe, sont indépendants les uns des autres jusqu'à un certain point, ce qui permet de cheminer dans leur intervalle quand on pratique une ligature ou une résection osseuse par la voie fessière -V^ls se détachent à la fois de la partie la plus reculée de la crête iliaque?^de la ligne courbe postérieure de l'os coxal et de la surface osseuse qui est située en arrière de cette hgne,^\iu ligament racro-iliaque postérieur,'<Me l'aponévrose lombaire,^ide la crête du sacrum et du coccyx et,Utnfin, de la face postérieure du grand hgament sacro-sciatique.
— De cette vaste surface d'insertion, le muscle grand fessier se porte obHquement en bas et en dehors et vient se terminer sur cette ligne rugueuse qui s'étend du grand trochanter à la hgne âpre du fémur et qui est décrite en ostéologie sous le nom de branche de bifurcation externe. On voit, le plus souvent, les faisceaux inférieurs du grand fessier se perdre sur Taponévrose fémorale et la cloison intermusculaire externe.k' — Deux bourses séreuses (fig. 637, 1' et fig. 638, 20 et 21), situées l'une en arrière de l'ischion, l'autre en dehors du grand trochanter {bourses du grand fessier), favorisent le ghssemenl du grand fessier sur ces sailhes osseuses. On ne confondra pas les bourses ischiatique et trochantérienne profondes avec les deux bourses ischiatique et trochantérienne superficielles que nous avons déjà rencontrées, sur les mêmes points, dans le
Fig. 637.
Bourses séreuses de la partie inféro-externe de la fesse.
1. grand fessier, avec l', sa l)ourse. — 2, moyei\ fessier, avec 2', 2", sa bourse (double sur ce sujet). — 3, petit fessier, avec 3', sa bourse. — ^ 4, pyramidal, avec 4', sa bourse. — 5, teixlon du droit antérieiir, avec 5'. sa bourse. — 6. obturateur interne. — 7. 7'. jumeaux supérieur. et inférieur. — 8, carré crural. — 9, grand adducteur. — 10, vaste externe.
HANCHE
(issu cellulaire sous-cutané, et qui sont loin d avoir t-ur importance. Les bourses profondes, en effet, seules, sont le siège de raffection décrite par Duplay, en 1877, sous le nom de pénarthrile coxo-fémorale ; cette affection, on le sait, se caracté-rise par la production, dans les cavités séreuses en question, de néo-membranes, qui, en se transformant en brides fibreuses, limitent le glissement du muscle grand
iO
•Fig. 6MS.
Région fessière : plan musculaiie profond. 1. peau. — 2, 2', grand fessier. — 3, 3', moyen fessier. — 4, petit fessier. — 5, tenseur du fascia lata. — 6. pyram liiil. — 7. obturateur interne. — ■ 8 et 8', junieau'supérieur et jumeau inférieur. — 9, carré crural. — 10. aponévrose l'iniljiùre. — 11, grand ligament aacro-sciatique. — 12. artère fessière. — 13, artère ischiatique. — 14, artère honteuse interne. — 15, nerf fessier. — IC, rameau perforant provenant de la fémorale profonde. — 17. nerf grand sciatique. 18, petit sciatique avec : 18', rameaux fessiers ; 18", rameeau périnéal ; 18'". rameau fémoral. — 19. rameaux provenant des lombaires. — 20, bourse trochantérienne, et 21, bourse ischiatique du grand fessier. — 22, paquet graisseux lUi creux ischio-rectal.
fessier sur le grand trochanter et l'ischion et entraînent, par suite, une gêne marquée des mouvements de la cuisse sur le bassin. Dans les bourses trochantérienncs et ischiatiques profondes peuvent encore se développer des hygromas suppures, dont les fistules consécutives sont, d'ordinaire, rapportées à tort à une lésion osseuse de Fischion ou de l'articulation coxo-fémorale.
MEMBRES
31 Le moyen fessier (fig. 636. 2) est un muscle large et rayonné, situé au-dessous du précédent, mais le débordant en haut, et en avant. -*^I1 prend naissance in • haut, sur la lèvre externe de la crête iliaque dans ses trois (juarts antérieurs, sur la portion de la fosse ihaque externe comprise entre les deux lignes courbes et aussi sur la face profonde de l'aponévrose qui le recouvre. — En bas, il se fixe, à l'aida d'un tendon très résistant, sur la face externe du gTand trochanter, le long d'une crête rugueuse qui est oblique de haut en bas et d'arrière en avant, t^ Une bourse séreuse {ï\g. 637, 2'), la bourse du moyen jessier, sépare le tendon du moyen fessier du grand trochanter.
b. Plan musculaire pr:ofond. — Au-dessous des deux muscles précédents se dispose une série d'autres muscles (fig. 638), moins volumineux et moins importants, qui sont, en allant de haut on bas : 1° le petit fessier, muscle triangulaire ou en éventail, qui se cache au-dessous du moyen fessier et qui descend de la partie antérieure de la fosse iliaque externe sur le bord antérieur du grand trochanter ; une bourse séreuse (bourse du petit fessier, fig. 637, 3') s'interpose entre le tendon de ce muscle et le bord supérieur du grand trochanter ; 2° le pyramidal du bassin, muscli' également triangulaire, qui s'insère en dedans sur la face antérieure du sacrum, s'échappe du bassin par la gran(le échancrure sciatique et vient se fixer en dehors sinJejTonLsuiiérieur du grand trcohanter ; 3° le jumeau supérieur, petit faisceau aplati, partant de la face postérieure de l'épine sciatique et venant s'attacher sur le bordsupérieur du tendon de l'obturateur interne ; 4° Vobturateur interne, qui, partant de la face interne de la membrane otituratrice et du pourtour du trou obturateur, amve à la région fessière
à travers la petite échancruro sciatique et vient s'attacher, à l'aide d'un tendon cyhndrique très résistant, sur la face interne du grand trochanter, un peu aiidessus de la cavUé digitale ; il existe constamment une bourse séreuse (bourse de V obturateur intenie, fig. 639) entre ce muscle et l'échancrure précitée qui lui livre passage ; 5° le jumeau injé^^ rieur, analogue au supérieur, tij^ rant son origine de la face postérieure de l'iscliion et venant se terrniner sur le bord inférieur du tendon de l'obturateur interne ;
Fig. 639.
La bourse séreuse de l'obturateur interne.
6° Vobturalsur—^xlW'te, doht le tendon terminal, seul, appartient à la région fessière et qui s'étend de la face externe de la membrane obturatrice (voy. Région obturatrice) à la cavité digitale du grand trochanter ; 7° le carré crural, petit muscle aplati et quadrilatère, qui, naissant sur le côté externe de l'iscliion, se porte transversalement en dehors pour venir se fixer sur l'extrénuté supérieure du-iémur, un peu en dehors de la crete intertrochantériennne ; 8° enfin, à la partie tout inférieure de la région, llexTFerT.it*-
1, ischion. — 2, petite épine sciatiuue. — 3, muscle obturateur interne, incisé et fortement érigué pour laisser voir sa bourse se rcuse (teintée en bleu) : 3'. son tendon. — 4, crêtes transvereales, repondant aux espaces interfasciculaires du tendon de l'obturateur — 5, orifice supérieur du canal sous-pubien avec le paquet vasculonerveux qui s'y engage. — 0. épine du pubis. — 7. Rraml nerf scia tique. — 8, petit nerf sciatique. — 'J, nerf honteux interne. — 10, artère ischiatique. — U, artère honteuse interne.
HANCHE
snpppjpiirp ^P<î trois muscles Ijiceps crural^ demi-tendineux et demi-membraneux, qui prennent leur origine sur la face postérieure de l'ischion.
De tous ces muscles, le plus intéressant au point de vue de la chirurgie opératoire de la région fessière, est sans conteste le muscle pyramidal. L= bord supérieur de ce muscle répond, en effet, à la ligne dn col fémoral ; entre ce bord supérieur et l'échancrure sciatique émergent les vaisseaux et nerfs fessiers super eurs ; entre le bord inférieur et l'épine sciatique passent les vaisseaux et nerfs honteux internes, les vaisseaux ischiatiques, enfin les nerfs grand et petit sciatiques.
Comme on le voit, le muscle pyramidal est un muscle repère de premier ordre, celui auquel il fuit se reporter dans les interventions qui se pratiquent sur la région, et, à ce titre, il est très utile de connaître en quels points de la surface extérieure de la fesse répondent son bord supérieur et son bord inférieur (fig. 640). La situation et la direction de son bord supérieur nous sont données par une ligne (ligne ilio-trochantéiienne supérieure) menée de l'épine iliaque postérieure et supérieure au sommet du grand trochanter. Une deuxième ligne {ligne ilio-trochantérienne inférieure), parallèle a la précédente, mais située à trois centimètres plus bas, répond à la portion du bord inférieur du pyramidal • .lu niveau de laquelle émergent les vaisseaux honteux internes et ischiatiques, et le nerf grand sciatique tFARABEUF). Ces dcux lignes ilio-trochantériennes .obliques et orientées comme les fibres du muscle grand fessier, peuvent donc être utilisées ^
pour la découverte des vaisseaux et nerfs de la fesse. La ligne supérieure qui, comme nous l'avons dit plus haut, repère également le col fémoral, peut être encore utilisée pour la résection de ce col (procédé de Langenbeck). Les deux lignes en question, comme on le voit, l'eprésentent les voies d'accès principales sur la région fessière. Envisagés au point de vue de la physiologie des mouvements de la hanche (voy. p. 946), les muscles de la fesse doivent être distingués en deux groupes :
les fessiers d'une part, les autres muscles d'autre part. — Ces derniers, en raison de leur direction presque horizontale, sont des rotateurs en dehors très puissants dans la station debout (attitude du «. garde à vous ! ») ; dans la flexion du tronc, ils deviennent abducteurs. — L'action des fessiers est plus complexe. Le grand fessier, en raison de sa direction, est extenseur dans l'attitude debout ; dans l'attitude fléchie, il devient abducteur du fait de son changement de direction. Le moyen fessier est fléchisseur et rotateur en dedans par ses fibres antérieures ; il est abducteur par ses fibres moyennes, extenseur et rotateur en dehors à la fois par ses faisceaux postérieurs. Le petit fessier, enfin, a la même action que le moyen, mais ses faisceaux antérieurs prédominant, il est surtout lléchisseur et rotateur en dedans.
Les divers mouvements, que les muscles de la fesse peuvent imprimer au fémur, sont facilités par la pré.sence do nombreuses bourses séreuses signalées à propos de chaque muscle et qui, en principe, se développent là où un tendon frotte soit sur un autre tendon, soit sur un os. Ces bourses séreuses, nous l'avons déjà dit plus haut, peuvent être le siège de phénomènes inflammatoires (périarthrites) qui se compliquent volontiers de contractures, d'où la confusion possible avec l'arthrite coxo-fémorale et en particulier avec la coxalgie. Mais la douleur de la périarthrite ne survient que lorsque le mouvement arrive à l'amplitude nécessaire pour tirailler les brides néoformées dans la cavité séreuse, tandis que celle de l'arthrite, étant donnée sa cause intra-articulaire, se manifeste dès le début du mouvement. La contracture des muscles de la région fessière est précoce dans la coxalgie, comme 'Verne uil l'a signalé depuis longtemps, et l'attitude (flexion, abduction et rotation externe), qui en résulte est une des caractéristiques de la première période de cette affection. Plus tard, lorsque par suite des progrès de la maladie, les muscles dégénèrent ou sont détruits, l'action des muscles adducteurs devient prépondérante et le membre inférieur se met alors en, flexion, adduction et rotation en dedans ; c'est l'attitude de la seconde période de la coxalgie.
Fig. CK).
Rapports des bords du muscle pyramidal avec le^ vaisseaux
de la fesse iscli<'imati'iw)
Le pyramidal et les vaisseaux sont vus en projection sur a
face externe de la fesse.
1, épineiliaque postéro-supérieure. — 2, grand trochanter. —
