MOUCHET

5) Les trois cunéiformes sont désignés, en allant de dedans en dehors, sous les noms de premier, deuxième et troisième cunéiformes. — Ils sont enclavés à la manière de coins entre le scaphoïde, le cuboïde et les quatre premiers métatarsiens. Chacun d'eux nous présente : 1° une face postérieure, qui s'articule avec le scaphoïde ; 2° une face antérieure, également articulaire et répondant aux métatarsiens ; 2° une face interne, sous-cutanée pour le premier cunéiforme, mais articulaire pour les deux autres ; 4° une face externe, elle aussi articulaire ; 5° une base {face supérieure de quelques auteurs), qui fait partie de la région dorsale du pied ; 6° un sommet {bord inférieur de quelques auteurs), mince et presque tranchant, qui répond à la plante du

s) Le cuboïde, situé en avant de la grande apophyse du calcanéum, dont il prolonge la direction, a, comme son nom l'indique, la forme d'un cube irrégulier. Do ce fait, il nous offre à considérer six faces ; 1° une face supérieure, qui regarde le dos du pied ; 2° une face inférieure, sur laquelle se voit une forte saillie oblique d'arrière en avant et de dehors en dedans {tubérosité ou crête du cuboïde) et, en avant d'elle, une gouttière {gouttière du cuboïde) où passe le tendon du long péronier ; 3° une face postérieure, convexe dans le sens transversal, concave dans le sens vertical, destinée à .s'articuler avec le calcanéum ; 4° une face antérieure, également articulaire et divisée par une crête verticale en deux facettes correspondant aux deux derniers métatarsiens ; 5<* une face interne, qui, au niveau de sa partie moyenne, s'articule avec le troi-

PIED 1133

sième cunéiforme ; 6° enfin, une face externe, bord plutôt que face, qui se trouve située le long du bord externe du pied.

Les os du tarse appartiennent, comme ceux du carpe, à la classe des os courts Ils se développent par un seul point d'ossification, à l'exception du calcanéum qui en possède deux : un point primitif pour le corps, un point secondaire pour l'extrémité postérieure ; celui-ci se soude au reste de l'os vers l'âge de seize à vingt ans. Ce fait que le calcanéum, seul de tous les os du tarse, possède deux points d'ossification.

Fig. 828.

Pied droit, vu par son bord externe (T.).

1, calcanéum. — 2, astragale. — 3. scatihoïie. — 4, euboirle. — 5, troisième cunéiforme. — 6, deuxième cunéiforme I, II, III, IV et V. les cinq métatarsiens.

nous explique pourquoi il est, parmi les os courts, celui qui se trouve le plus souvent lésé par l'ostéomyélite de croissance (Kirmisson). Considérés au point de vue de leur structure, les os du tarse sont constitués par du tissu spongieux, emprisonné dans une mince enveloppe de tissu compacte. Les travées du tissu spongieux (fig. 838 et 839) présentent une disposition qui, ici comme ailleurs, n'est pas livrée au hasard, mais est au contraire admirablement réglée pour que la transmission des pressions se fasse dans les meilleures conditions. Nous y reviendrons plus loin à propos de l'architecture du pied.

Comme tous les os spongieux, les os du tarse sont particulièrement exposés à l'ostéite tuberculeuse : ils sont, par contre, beaucoup plus rarement que les os longs, atteints par l'ostéomyélite de croissance ■ (voy. plus haut). Les fractures y sont également rares, moins rares cependant qu'on le croyait autre fois, avant la découverte des rayons X. Ces fractures, fractures du tarse, s'observent surtout sur l'astragale et sur le calcanéum ; mais on les rencontre également sur le scaphoïde, le cuboïde et les cunéiformes. Elles se produisent presque exclusivement dans une chute sur les pieds et ressortissent pour la plupart au mécanisme de l'écrasement.

2° Os du métatarse. — Les os du métatarse ou métatarsiens, sont les homotypes dos métacarpiens. Comme ces derniers, ils sont au nombre de cinq et, comme eux, appartiennent à la classe des os longs. Ils nous présentent : 1° un corps prismatique triangulaire, concave en bas ; 2» une extrémité postérieure ou base, avec ses cinq facettes, deux non articulaires (facette supérieure et facette inférieure) et trois articulaires (facettes postérieures et facettes latérales) ; 3° une extrémité antérieure, en forme de tête articulaire [tète du métatarsien) aplatie transversalement. Ici comme à la main, le premier métatarsien est de beaucoup le plus court, mais il est aussi le plus volumineux : son extrémité postérieure se prolong(! en bas et en dehors en une apophyse plus ou moins développée, Vapophyse du premier métatarsien, qui est destinée à l'insertion du long péronier latéral. De même, l'extrémité postérieure du cinquième métatarsien se prolonge en arrière et en dehors en une puissante apophyse, Vapophyse ou tubérosité du cinquième métatarsien sur laquelle vient s'insérer le tendon du court péronier latéral.

MEMBRES

Les métatarsiens se développent de la même façon que les métacarpiens ; ils ont également la même structure. Mais ils sont beaucoup plus fragiles. En effet, tandis que les fractures des métacarpiens, notamment les fractures indirectes, sont rares, les fractures des métatarsiens sont extrêmement fréquentes, surtout les fractures indirectes qui se produisent pendant la marche. De fait, les examens radiographiques ont montré que les œdèmes localisés et douloureux que l'on observe si souvent sur le dos du métatarse, chez les fantassins, à la suite des marches, et que jusqu'en ces dernières années on considérait comme dus à une entorse métatarsienne (Breithaupt) ou à une périostite (Nimier. Pauzat), étaient en réalité produits par une fracture des métatarsiens (Stechow, Schulte, Kirchner, Manoury, Boisson et Chapotot, Marf, Loison, etc.). Ces fractures, dites fractures de la marche, siègent en règle générale sur le tiers moyen ou le tiers antérieur des deuxième, troisième et quatrième métatarsiens.

3° Phalanges. — Les phalanges des orteils sont conformées sur le même type que celles des doigts ; aussi, pour éviter des redites inutiles, renverrons-nous le lecteur à la description que nous avons faite de ces dernières p. 872. Nous nous contenterons de rappeler ici qu'elles sont beaucoup moins développées et, en particulier, beaucoup moins longues.

Le rôle si réduit des phalanges du pied dans la locomotion nous explique suffisamment cette déchéance •organique, que l'usage des chaussures exagère, du reste, tous les jours. Comme les phalanges des doigts, quoique plus rarement, elles peuvent être le siège de fractures, d'ostéites, d'enchondromes. La seule affection à peu près propre aux phalanges des orteils, c'est Vexostose sous-unguéale, tumeur do consistance dure qui se développe presque uniquement sur la face dorsale de la dernière phalange du gros orteil et qui, en se développant, refoule l'ongle vers le haut : cette tumeur, bien décrite par Dupuytre\ et GossELiN, s'observe pendant l'adolescence et est sans doute de môme nature que les exostoses ostéogéniques qui se rencontrent sur les os longs.

4° Articulation astragalo-calcanéenne. — Encore appelée articulation sous-astra-

galienne, l'articulation astragalo-calcanéenne unit la face supérieure du calcanéum à la face inférieure de l'astragale.

a. Surfaces articulaires. — C'est une double arthrodie, constituée (fig. 829), tant du côté du calcanéum que du côté de l'astragale, par deux facettes dont le grand axe se dirige obliquement de dedans en dehors et d'arrière en avant : 1° une facette postéroexterne, ovalaire qui, à peu près plane dans le sens antéro-postérieur et convexe dans le sens transversal sur le calcanéum, est légèrement excavée sur l'astragale ; 2° une facette antéro-interne, oblongue qui, concave sur le calcanéum, est au contraire légèrement convexe sur l'astragale ; cette facette est souvent divisée (40 fois sur 100 en moyenne), sur le calcanéum, en deux facettes secondaires l'une postérieure, l'autre antérieure. Sur l'astragale, comme sur le calcanéum, la facette antéro-interne et la facette postéro-externe sont séparées l'une de l'autre par une rainure rugueuse qui, lorsque les deux os sont en place, devient une excavation profonde, une sorte de tunnel, que l'on désigne sous le nom de ci'eux calcanéoastragalien ou de sinus du tarse.

Fig. 829.

L'articulation astragalo-calcanéenne du côté droit ouverte pour montrer les surfaces articulaires (T.).

A, astragale renversé en dehors. — B, calcanéum en place.

1, sa îacette antéro-interne, correspondant à. la facette ]', de l'astragale. — 2, sa facette postéro- •externe, correspondant à la facette 2', de l'astragale. — 3, sinus du tarse. — 4, tête de l'astragale, avec : 4', sa zone scaphoïdienBC ; 4", sa zone eu rapport avec le ligament scaplioîdien inférieur. — 5, 5', ligament astragalo-calcanéen postérieur. — 6, ligament astragalo-calcanéen ext«me. — 7, 7', ligament interosseux. — 8, ligament péronéo-astragalien postérieur. — 9, ligament péronéo-calcanéen. — 10, facette •l>our le cuboïde. — 11, scaphoïde. — 12, ligament en Y. — 15, ligament calcanéo-scaphoïdien inférieur.

PIED

vus par leur

Ce sinus du tarse, comme nous le verrons tout à l'heure, loge le ligament interosseux de l'articulation sous-astragalienne. Obliquement dirigé, comme les facettes elles-mêmes, de dedans en dehors et d'arrière en avant, il est relativement étroit dans sa partie interne, fort large au contraire dans son extrémité externe. Il en résulte que dans la désarticulation sous-astragalienne ou dans l'extirpation de l'astragale ou encore dans la résection du calcanéum, c'est-à-dire dans les opérations qui nécessitent la destruction des attaches calcanéo-astragaliennes, c'est dans la partie externe du sinus que le chirurgien devra pénétrer pour sectionner le ligament interosseux, clef de l'articulation. Ajoutons que, grâce à l'existence du sinus en question, les deux groupes de facettes articulaires précités sont entièrement séparés l'un de l'autre ; autrement dit, il existe réellement entre l'astragale et le calcanéum deux articulations distinctes, l'une postérieure, l'autre antérieure. De ces deux articulations, la première est indépendante ; la seconde se confond avec l'articulation astragaloscaphoïdienne, que nous étudierons plus loin.

L'interligne sous-astragalien, envisagé au point de vue chirurgical, est assez complexe. Si on le suit d'arrière en avant et de dehors en dedans, on le voit (fig. 830) d'abord obliquement descendant,' parallèle au bord postérieur de la malléole externe qui le repère : puis, il

devient horizontal au niveau du sinus du tarse, et, enfin, légèrement curvihgne, concave en arrière, en arrivant sur le dos du pied.

b. Moyens d'union. — Trois ligaments [ligaments calcanéo-astragaliens) maintiennent en présence l'astragale et le calcanéum, savoir : 1° deux hgaments périphériques, l'un externe, l'autre postérieur ; 2° un ligament interosseux.- — Les ligaments périphériques., minces et peu résistants, ne présentent qu'un intérêt secondaire au point de vue opératoire. ■ — Par contre, le ligament interosseux a une grande importance, c'est le véritable ligament de l'articulation sous-astragalienne, celui qui maintient réellement au contact les surfaces articulaires : de fait celles-ci ne peuvent s'écarter l'une de l'autre que lorsqu'il a été complètement sectionné sur toute sa longueur. Ce hgament interosseux (fig. 829, 7 et 7') occupe, comme nous l'avons déjà dit, le sinus du tarse. Constitué par des faisceaux verticaux ou obliques étendus de la rainure calcanéenne à la rainure astragalienne, il se dispose sur deux plans : un plan postérieur qui se dresse immédiatement en avant de l'articulation calcanéoastragahenne postérieure ; un plan antérieur, le plus puissant des deux, qui se trouve situé immédiatement en arrière de l'articulation calcanéo-astragalienne antérieure. Ces deux plans ligamenteux, séparés l'un de l'autre par de la graisse, sont très courts

Fig. 830.

Forme des interlignes astragaliens, face externe.

1. tibia. — 2. péroné, avec 2', malléole externe. — 3, astragale.— 4. calcanéum (corps), avec : 4', le tuljercule externe : 4", la grande apophyse. — 5, scapboïfle. — G, cuboîrie. — 7 et 8. deuxième et troisième cunéiforme.=i. — 9, sinus du tarse.

0, «', interlisne astragalo-calcanéen. et a", interligne aatragalo-.'*caph')ïdieii : ces deux interlignes sont ouverts dans la désarticulation sous-astragaliemie. — o"' , interligue calcanéocuboïdien : cet interligue et l'interligne astragalo-scaphoïdieu (a") forment l'interligne de Chopart. — b. interligne tibiotarsien

MEMBRES

et très rapprochés dans la partie interne du sinus ; ils sont, au contraire, relativement longs et écartés dans la partie externe, large et haute, de ce même sinus. Pour pouvoir les sectionner entièrement et d'un coup, il faut les aborder par la partie externe du sinus (la seule qui soit aisément accessible) avec le couteau introduit à plat entre les surfaces articulaires.

c. Synoviales. — L'articulation sous-astragalienne possède deux synoviales distinctes : l'une pour l'arthrodie postéro-externe ; l'autre pour l'arthrodie antéro-

interne. Cette dernière se confond avec la synoviale de l'articulation astragaloscaphoïdienne.

d. Mouvements. — Les mouvements dont elle est -le siège principal sont seulement au nombre de deux, savoir : Vadduction et Vabduction du pied sur la jambe ou, plus exactement, sur l'astragale intimement uni à la mortaise péronéo-tibiale (voy. p. 1088).

Pour explorer en clinique la mobilité de l'articulation sous-astragalienne, voici la manœuvre que nous conseillons. Le pied étant placé à angle droit sur la jambe et les muscles mis dans le relâchement, saisir solidement la jambe au niveau du cou-de-pied avec la main gauche, de façon à la bien immobiliser ; prendre ensuite dans la paume de la main droite l'extrémité postérieure du talon et porter alternativement à gauche, puis à droite, ce talon ainsi « empaumé », en ayant soin de 'maintenir le pied à angle droit sur la jambe et de ne lui imprimer aucun mouvement de rotation : l'avant-pied se porte alors (fig. S31) à droite, puis à gauche, en sens inverse du déplacement imprimé au talon. En opérant ainsi, on est certain de ne mobiliser que l'articulation sou^astragalienne.

L'articulation sous-astragalienne présente un

grand intérêt au point de vue pathologique :

elle peut, en effet, être le siège d'entorses, de

1082), d'arthrites (rhumatismales, blennorrhagiques,

Fig. 8.3 L

Schéma destiné à montrer les manœuvres qu'il faut employer pour explorer les mou

vements lienne.

de l'articulation sous-astraga-

A, face plantaire, le pied étant à angle droit sur la jambe et dans le même plan sagittal que celle-ci. — B. position que prend le pied A lorsque la jambe étant immobilisée, le talon est porté vers la droite (flèche b). — C, position que prend le pied A, lorsque la jambe restant toujours immobilisée, le talon se trouve porté vers la gauche (flèche c).

luxation {luxation sous-astragalienne, voy. p tuberculeuses).

Elle est intéressante aussi au point de vue opératoire, parce que c'est à son niveau que se fait la désarticulation sous-astragalienne. Cette opération, proposée par de Lignerolles à Velpeau et vulgarisée surtout par Malgaigne, consiste, comme on le sait, à séparer le pied de la jambe, en passant, non dans l'interligne tibio-tarsien, mais dans Tinterligne sous-astragalien, de façon à laisser l'astragale inclus dans la mortaise tibio-péronière ; c'est une des meilleures amputations parmi celles qui se pratiquent sur le pied.

5° Articulation médio-tarsienne. — L'articulation médio-tar sienne, plus connue en chirurgie sous le nom d'articulation de Chopart, comprend deux articulations distinctes (fig. 832) : l'une interne ou astragalo-scaphoïdienne ; l'autre externe ou calcanéo-cuboïdienne. La première est une énarthrose ; la seconde appartient au genre des articulations par emboîtement réciproque.

a. Surfaces articulaires. — Il convient de les examiner séparément pour chacune des deux articulations :

U articulation calcanéo-cuhoïdienne, tout d'abord, nous présente comme surfaces articulaires : 1° du côté du calcanéum, une facette verticale qui occupe la

PIED

face antérieure de l'os et qui est à la fois concave do haut en bas et de dedans en dehors, légèrement convexe dans le sens contraire ; 2° du côté du cuboïde, sur la face postérieure de cet os, une surface inversement conformée, c'est-à-dire convexe de haut en bas et de dedans en dehors, concave dans l'autre sens.

Pour Y articulation astragaloscapJioïdienne, l'astragale nous offre une tête oblongue, à grand axe dirigé obliquement de haut en bas et de dehors en dedans :

elle se continue en bas avec la facette antéro-interne de la face inférieure. Le scaphoïde, à son tour, nous présente sur sa face postérieure une cavité glénoïde qui se trouve agrandie en bas et en arrière par un fibro-cartilage, étendu horizontalement du bord inférieur de la facette articulaire du scaphoïde à la petite apophyse du calcanéum. Ce fibrocartilage (fig. 829, 13), connu sous le nom de ligament calcanéo-scaphoïdicn inférieur, sert de trait d'union entre les deux articulations astragalo - scaphoï-

dienne et astragalo-calcanéenne interne, lesquelles ne constituent en réalité quUuie seule et même articulation.

La ligne suivant laquelle entrent en contact les différentes pièces osseuses sus-indiquées, autrement dit V interligne médio-tarsien ou de Chopart, s'étend d'un bord du pied à l'autre. Envisagé sur la face dorsale du pied (fig. 833), là où on l'aborde en chirurgie opératoire, cet interligne affecte une direction à peu près transversale, plus exactement, il est légèrement concave en avant dans sa moitié externe, concave en arrière dans sa moitié interne.

b. Moyens d'union — Comme moyens d'union de l'articulation médio-tarsienne, nous avons (fig. 832) : [o des ligaments propres à l'articulation astragalo-scaphoïdienne ; 2° des ligaments propres à l'articulation calcanéo-cuboïdiennc aux deux articulations.

Fi^. 832.

Articulation médio-tarsienne du côté droit : les surfaces

articulaires, avec leur collerette ligamenteuse (T.).

(L'articulation a été ouverte par sa face dorsale et les deux rai.iiAes osseuses qui la constituent fortement écartées l'une de l'autre.) A, astragale. — B, calcanéum. — C, scaphoïde. — D, cuboï :e 1. 1 . portion dorsale et portion plantaire de la capsule articulaire. — 2. ligament calcaiiéo-cuboïdien supérieur. — 3, 3', faisceau culjoidien et faisceau scaphoïdien du ligament en Y. — 4. 'ligament calcaneo-scaphoïdien inférieur. — 5. ligament astragalo -scaplioïdien supérieur. — 6, tendon du jambier postérieur.

Fiir. 833.

Forme de l'interligne médio-tarsien

droit, vu par la face dorsale du pied.

1, tète de l'astragale. — 2, calcanéum. — 3, cubo'ide. — 4, scaphoïde. — 5, 6, 7. premier, deuxième, troisième cunéiformes. — 8, interligne méd o-tarsien.

3° un hgament commun

AN.VTOMIE TOPOGR.^PHIQUE.

MEMBRES

x) Les ligaments propres à V articulation astragalo-scaplto'idienne sont au nombre de deux, savoir : !« le ligament astragalo-scaphoidien supérieur, mince et rubané, que la tète de l'astragale refoule pour former une saillie visible sur le dos du pied quand on porte celui-ci en extension et en rotation externe ; 2° le ligament calcanéoscaphoïdien inférieur, déjà signalé plus haut.

P) Les ligaments propres à VarticuJation calcanéo-cuboidienne sont également au nombre de deux. Ce sont : 1° le ligament calcanéo-cuhoïdien supérieur, mince et aplati, se laissant aisément refouler par le calcanéum lorsqu'on met le pied en extension et en rotation interne ; 2» le ligament calcanéo-cuboïdien ou grand ligament de la plante, remarquable par son épaisseur et sa résistance, allant des tubérosités du calcanéum jusqu'au cuboïde et même jusqu'à l'extrémité postérieure des métatarsiens.

y) Le ligament commun aux deux articulations n'est autre que le ligament en Y ou ligament en V. Ce ligament, qu'on appelle encore en médecine opératoire la ■clef de V articulation de Chopart, est une sorte de cloison longitudinale placée de champ entre les deux articulations calcanéo-cuboïdienne et astragalo-scaphoïdienne. Il s'insère, en arrière, en dedans de la grande apophyse du calcanéum. De là, il se porte en avant et, peu après son origine, se divise en deux faisceaux, lesquels viennent s'insérer : l'un, l'interne, sur la partie supéro-externe du scaphoïde ; l'autre, l'externe, sur la face dorsale du cuboïde. Dans la désarticulation de Chopart, la section du ligament en V constitue un des temps les plus importants de l'opération : elle doit porter sur toute la hauteur de la cloison » depuis le bord supérieur, très fort et très accessible, jusqu'au bord inférieur, profondément situé et adhérent au ligament plantaire » (Farabeuf).

c. Synodale. — L'articulation médio-tarsienne possède deux synoviales distinctes : l'une, externe, pour l'articulation calcanéo-cuboïdienne ; l'autre, interne, pour l'articulation astragalo-scaphoïdienne. Cette dernière se confond avec la synoviale de l'articulation astragalo-calcanéenne interne. Ces deux synoviales, notamment celle de l'articulation calcanéo-cuboïdienne, émettent de petits diver-

ticules qui passent W .'*■,, 1 entre les fibres des

—'-"^ '"'■ "■ ' ' ligaments dorsaux et

qui, ici comme au poignet et au cou-de-pied, peuvent devenir le point de départ de kystes synoviaux.

d. Mouvements. — Les mouvements du pied qui se passent dans l'articulation médio-tarsienne sont ceux des diarthroses, savoir : la flexion et V extension. Vadduction et V abduction, la rotation en dehors et la rotation en dedans. Mais, dé même que les mouvements de flexion et d'extension se font surtout dans l'articulation tibio-tarsienne et les mouvements d'adduction

Fig. 83Ji Cette figure est d&stinée ;i montrer le niècanisnie de la bascule du iiioisuou qui se produit après la désarticulatiou de Chopart). A. pied normal, -ni par sa face externe (la portion pointillée du squelette est celle qui est enlevée dans l'opération de Cliopart). On voit que la pression du poids du corps («) se transmet au sol par les deux piliers antérieur iaa) et postérieur (aa") de la voûte plantaire.— B, moignon de Cliopart ayant basculé en avant. On voit que par suite de la disparition du pilier antérieur (a) de la voûte plantaire, le ijilier postérieur se renverse sous l'influence du poids du corps (a) et de la traction du tendon d'Achille (fc).

1, tibia. — 2, péroné- — 3. calcanéum. — 4. astragale. — 5, scaphoïde. — 6, caboïde. — 7, cunéiforme. — 8, métatarse. — 9. orteils.

PIED 1139

et d'abduction dans la sous-astragalienne, de même les mouvements de rotation s'exécutent principalement dans la médio-tarsienne. L'exagération de ces mouvements peut déterminer, ici comme ailleurs, des entorses particulièrement rebelles, des fractures par arrachement du cuboïde, du scaphoïde, de l'astragale et du calcanéum, enfin, mais très rarement, des luxations (luxation ou énucléation du scaphoïde, Capillery et Ferron, 1907 ; luxations médio-tarsiennes).

L'articulation médio-tarsienne, comme l'articulation sous-astragalienne, est parfois le sièffe d'arthrites (rhumatismales, blennorrhaRiquos, tuberculeuses). Comme cette dernière encore, elle présente un certain intérêt au point de vue de la médecine opératoire. C'est en effet, à son niveau, que se pratique la désarticulation du pied connue sous le nom de désarticulation médio-tarsienne ou encore de desarticulation de Chopart. du nom du chirurgien français qui l'a faite le premier. Malheureusement après cette opération, il n'est pas rare de voir le calcanéum et l'astragale, que ne soutient plus en avant le reste du squelette du pied, basculer sous l'influence du poids du corps et de la rétraction du triceps sural (fig. 834), de telle sorte que ce n'est plus la face inférieure du calcanéum qui appuie sur le sol, mais la grande apophyse de cet os et même, parfois, la tête de l'astragale. :i Dans ces conditions, même lorsque la cicatrice est exempte de toute pression, de tout tiraillement, au bout de plusieurs mois ou de plusieurs années, la marche devient difficile et douloureuse : les téguments même peuvent s'ulcérer et les os percer la peau. Il n'y a de ressource certaine que dans une nouvelle amputation. » (Farabeuf).

6° Articulations des os de la deuxième rangée du tarse entre eux. — Bien moins intéressantes que les précédentes, au point de vue chirurgical tout au moins, ces articulations comprennent : 1° Y articulation du scaphoïde avec le cuboïde ; 2° Varticulation du scaphoïde avec les trois cunéiformes; 3° les articulations des trois cunéiformes entre eux; 4° V articulation du cuboïde avec le troisième cunéiforme. Toutes ces articulations appartiennent à la classe des arthrodies.

Elles ont : 1° pour surfaces articulaires, des facettes planes que nous avons décrites plus haut à propos du squelette ; 2° pour moyens d'union, des ligaments dorsaux, des ligaments plantaires et, pour quelques-unes d'entre elles (articulation scaphoïdocunéenne, articulations intercunéennes, articulation cuboido-cunéenne), des ligaments interosseux.

Il n'existe pour ces diverses articulations que deux synoviales ; l'une, relatiment vaste, appartient à l'articulation scaphoïdo-cunéenne, mais envoie des prolongements entre le scaphoïde et le cuboïde, entre le premier et le deuxième cunéiformes, entre le deuxième et le troisième ; l'autre, petite, est destinée à l'articulation du cuboïde avec le troisième cunéiforme. Cette synoviale cuboïdo-cunéenne, ordinairement indépendante, n'est parfois qu'un simple diverticulum de la grande synoviale scaphoïdo-cunéenne.

Les articulations précitées ne possèdent que de simples mouvements de glissement, aussi sont-elles rarement le siège de lésions traumatiques. On a signalé cependant la subluxation ou la luxation d'un ou de plusieurs cunéiformes sur la face dorsale du pied.

7° Articulation tarso-métatarsienne. — L'articulation tarso-métatarsienne, plus connue en médecine opératoire sous le nom d'articulation de Lisfranc, unit les cinq métatarsiens aux trois cunéiformes et au cuboïde : elle représente, comme l'articulation sous-astragahenne et comme l'articulation médio-tarsienne, une des plus grandes articulations chirurgicales du pied.

a. Surfaces articulaires. — Morphologiquement, elle nous offre une série d'arthrodies (fig. 835) dont les facettes, planes et verticales, occupent d'une part la partie antérieure des trois cunéiformes et du cuboïde,d'autre part l'extrémité postérieure des cinq métatarsiens.

o) C'est ainsi que le premier métatarsien s'articule avec le premier cunéiforme

MEMBRES

les surfaces ligamenteuse

arti- (côté

à l'aide d'une facette en forme de croissant, à grand axe vertical et à concavité

dirigée en dehors.

3) Le deuxième métatarsien, à son tour, s'articule à l'aide de quatre facettes (une postérieur< , une latérale interne, deux làtt-rales externes) avec les trois cunéiformes ; ces trois os, pour l^* recevoir, se disposent en une sorte de mortaise dans laquelle l'extrémité métatarsienne pénètre comme un tenon.

y) Le troisième métatarsier. à son tour, s'unit à la face antérieure du troisième cunéiforme à l'aide d'une surface triangulaire à base dorsale. — Enfin, le quatrième métatarsieji et le cinquième métatarsien s'articult/nt l'un et l'autre avec la face antérieure du cuboïde, à l'aide d'une facette quadrangulaire pour le quatrième, triangulaire à sommet externe pour le cinquième.

La ligne suivant laquelle entrent en contact ces différentes pièces osseuse?, pour former V interligne tarso-mélatarsien, doit être bien connue du chirurgien, s'il veut, dans la désarticulation de Lisfranc, ouvrir correctement l'articulation.

(fig. 836), cet interligne décrit une courbe parallèle à celle que forment ?, courbe dont les extrémités répondent exactement, en dehors comme en dedans, au milieu du bord du pied, et dont le sommet correspond au troisième métatarsien.

Cette courbe serait très régulière, abstraction faite de la légère saillie (2 à 3 millimètres) que fait parfois le troisième cunéiforme dans le métatarse, sans la pénétration de la base du deuxième métatarsien entre les trois cunéiformes. Mais cette pénétration existe et, d'elle, résulte la principale difficulté de la désarticulation, car on ne sait exactement à quelle distance il faut porter le couteau en arrière des interlignes du premier et du troisième métatareien pour tomber sur l'interligne du deuxième. Or, dit Tillaux, « cette distance varie suivant les sujets, mais elle ne varie que par rapport à l'articulation du troisième métatarsien, et non par rapport à celle du premier. On rencontre parfois l'interligne du deuxième presque sur le prolongement de celui du troisième, en sorte que l'enclavement existe à peine, mais il m'a paru siéger à une distance à peu près constante en arrière du premier, c'est-à-dire à un centimètre environ. D'où la règle suivante : lorsqu'il ne reste plus à ouvrir que l'interligne du deuxième métatarsien, il ne faut pas, pour le trouver, se guider sur celui du troisième, mais seulement sur celui du premier, et porter le couteau un centimètre en arrière de ce dernier. >

b. Ligaments. — L'articulation tarso-métatarsienne nous présente, comme moyens d'union, trois sortes de ligaments : des ligaments dorsaux, des ligaments plantaires et des lisraments interosseux.

Fig. 835.

Articulation tarso-métatarsienne culaires, avec leur collerette droit) (T.).

(L'articulation a été ouvert* du côté de la face dorsale du pied et leg ciuq métatarsiens fortement renversés du côté de la région plantaire.)

I. Il, III, IV, V, premier, deuxième, troisième, quatrième et ciuquième métatarsiens. — 1, premier cunéiforme. — 2, deuxième cunéiforme. — 3, troisième cunéiforme. — 4, cuboïde, avec a et b, ses deux facettes pour les quatrième et cinquième métatarsiens. — 5. capsule articulaire, avec 5', sa portion plantaire. — 6, tendon du jambier antérieur. — 7, tendon du court péronier latéral.

Dans son ensemble les têtes métatarsienne

L'interligne articulaire tarso-métatarsien droit, vu par la face dorsale du pied (T.).

I, II, Ut. IV. V, premier, deuxième, troisième quatrième et cinquième métatarsiens. — 1. premier cunéiforme. — 2, deuxième cunéiforme. — 3, troisième cunéiforme. — 4, cuboïde.

PIED

a) Les ligaments dorsaux sont au nombre de sept ; les ligaments plantaires, au nombre de cinq. Les uns et les autres sont peu résistants et ne présentent aucune importance au point de vue opératoire.

3) Les ligament" interosseux, au nombre de trois, se distinguent en externe, moyen et interne. — Le ligament interosseux externe, inséré en arrière sur la face externe du troisième cunéiforme, vient s'attacher en avant, en se bifurquant, sur la base du troisième métatarsien et sur celle du quatrième. — Le ligament interosseux moyen, souvent peu développé, s'insère er sirrière sur les deuxième et troisième cunéiformes et, en avant, sur les bases du deuxième et du troisième métatarsien. — Le ligament interosseux interne, 'Mifin, s'attache, en arrière, sur la face externe du premier cunéiforme ; de là, il se porte en avant I t un peu en dehors et vient se fixer, presque en totahté, sur la face interne de la base du deuxième métatarsien ; seules quelques fibres sans importance vont s'attacher sur le tubercule externe de la base du premier métatarsien (Farabeuf, Quénu rt Kuss 1909). Ce ligament (fig. 837, 2), haut de 8 à 10 millimètres et épais de 5 ou 6 millimètres, est très résistant : c'est la clef de l'articulation et sa section, qui se pratique, comme on le sait, par une manoeuvre spéciale désignée en médecine opératoire sous le nom de coup de maître, constitue le temps principal de la désarticulation de Lisfranc.

c. Synoviale. — On trouve, ordinairement, trois synoviales dans l'articulation tarso-métatarsienne : une pour le premier métatarsien, une pour le quatrième et le cinquième, une pour le deuxième et le troisième.

Les deux premières sont indépendantes.

La dernière communique, à travers les intervalles qui séparent les cunéiformes, avec les synoviales des articulations scaphoïdo-cunéennes. Cette disposition anatomique favorise singuUèrement, on le conçoit, la propagation à tout le tarse antérieur des lésions spontanées (et notamment de la tuberculose) qui se développent sur la partie postérieure du métatarse : cela nous explique pourquoi, sauf le cas d'écrasement ou de congélation de l'avant-pied, la désarticulation tarso-métatarsienne ne trouve que de très rares indications. Cette opération, appelée en Angleterre opération de Hey, du nom de chirurgien qui le premier l'a pratiquée et, en France, opération de Lisfranc, du nom du chirurgien qui le premier donna les règles précises et anatomiques de la désarticulation, consiste à séparer l'avant-pied de l'arrière-pied en passant dans l'interligne tarso-métatarsien. Elle donne un excellent moignon.

d. Mouvements — Les métatarsiens n'exécutent sur le tarse que de simples mouvements de gUssement. Le quatrième et le cinquième sont les plus mobiles : viennent ensuite, par ordre de mobilité décroissante, le premier, le troisième et, enfin, le second.

Fig. 837.

Articulation tarso-métatarsienne : le ligament interosseux interne, vu par la face dorsale du pied (T.).

a, iireniier cunéiforme. — 6, deuxième cunéifonne. — t, premier métatarsien. — '/, deuxième métatarsien.

1. ligament intercunéen. sectionné à sa liartie moyenne. — 2, ligament interosseux interne, allant du premier cunéiforme au deuxième métatarsien. — 3, liprament dorsal, allant du deuxième cunéiforme au deuxième métatarsien.

On peut observer, à la suite de certains Iraumatisnies du pied et en particulier à la suite d'une chute de cheval ou d'une chute d'un lieu élevé sur la pointe du pied, une entorse tar.io-miatarsienne ou encore une luxation de cette articulation {luxation tarso-métatarsienne) . Cette luxation, caractérisée par le

déplacement de tous les métatarsiens [luxation totak) ou seulement de quelques-uns et notamment du premier (luxation partielle), n'est pas très rare. Elle a été particulièrement bien étudiée par Cha- VASSE en 1884 et par Claudot en 1886 ; tout récemment encore Quénu et Kuss (1909) lui ont consacré un mémoire très documenté. Le déplacement se fait, tantôt et le plus souvent en haut, tantôt en bas, tantôt latéralement ; il s'accompagne à peu près toujours de fractures.

8*' Articulations intermétatarsiennes, articulations métatarso-phalangiennes, articulations interphalangiennes des orteils. — Ces diverses articulations sont entièrement analogues aux articulations homonymes de la main. Nous serons donc très brefs dans leur description :

a) Les métatarsiens, sauf le premier qui reste indépendant, s'articulent entre eux par leur extrémité postérieure ou tarsienne à l'aide de facettes irrégulières, que des ligaments, dorsaux, plantaires et interosseux maintiennent encontact. — Ils sont, en outre, réunis à leur extrémité antérieure ou digitale peu" un ligament, le /îgament transverse du métatarse. — Chacune des articulations intermétatarsiennes possède une synoviale, qui n'est qu'un simple diverticulum de celle de l'articulation tarso-métatarsienne.

[3) Les articulations métatarso-phalangiennes nous offrent comme surfaces articulaires : 1° du côté du métatarsien, une tête aplatie transversalement ; 2° du côté de la phalange, une cavité glénoïde, qui se trouve agrandie par un fibro-cartilage, le fibro-cartilage glénoïdien. Le fibro-cartilage glénoïdien du gros orteil, semblable en cela à celui du pouce, possède dans son épaisseur deux os sésamoïdes : comme l'a montré Paulet, ils jouent, dans l'irréductibilité de certaines luxations du gros orteil, le même rôle que les os sésamoïdes du pouce dans la luxation de ce doigt (voy. p. 877). — Chaque articulation métatarso-phalangienne nous présente, comme moyens d'union, une capsule, deux ligaments latéraux et un ligament transverse. — Elle possède une synoviale qui lui appartient en propre.

y) Les articulations interphalangiennes sont constituées : i"^ du côté de l'extrfmité antérieure de la phalange, par une véritable pouhe ; 2° du côté de l'extrémité postérieure, par deux petites cavités glénoïdes, qu'agrandit un fibro-cartilage glénoïdien. — Une capsule et deux ligaments latéraux maintiennent les surfaces articulaires en contact. — Une synoviale revêt leur surface intérieure.

90 Vue d'ensemble des os et des articulations du pied, voûte du pied. — Nous venons de décrire en détail les divers os qui constituent le squelette du pied, ainsi que les articulations qui les unissent. Si, maintenant, nous jetons un coup d'œil d'ensemble sur ce squelette, nous constatons qu'il représente, dans son ensemble, une véritable voûte, plus élevée en dedans qu'en dehors, reposant sur le sol, en arrière par les deux tubérosités externe et interne de la face inférieure du calcanéum, en avant par les têtes des métatarsiens (plus spécialement par la tête du premier métatarsien en dedans, par celle du cinquième et du quatrième en dehors) : c'est la voûte plantaire. Examinons rapidement sa disposition architecturale et sa physiologie.

a. Disposition architecturale de la voûte du pied. — Les recherches modernes, en particuher celles de von Meyer, Lorenz, Humphry, Duret et surtout celles de Charpy, ont démontré que la voûte plantaire n'est pas unique et simple comme on Fa cru pendant longtemps. Elle est, en réahté, formée par la juxtaposition en avant et la superposition en arrière de deux voûtes ou arcs secondaires. (fig. 838), anatomiquement et fonctionnellement distincts : une voûte ou arc externe, une voûte ou arc interne. — La voûte externe, très surbaissée, est représentée en arrière par le cal-

PIED

canéum, en avant par le cuboïde et les deux derniers métatarsiens ; le sommet de la voûte répond à la jonction de la grande apophyse du calcanéum avec le corps de l'os. — La voûte interne, beaucoup plus cintrée que la précédente, est constituée : en arrière, par le corps du calcanéum et le corps de l'astragale ; en avant, par le col et la tête de ce même astragale, le scaphoïde, les trois cunéiformes et les trois premiers métatarsiens ; le sommet de la voûte correspond à l'union du col de l'astragale avec le corps de l'os.

Les deux voûtes, nous l'avons déjà dit, sont juxtaposées et séparées en avant. Elles se superposent en arrière, la voûte interne chevauchant la voûte externe. Puis elles se fusionnent en un piher commun qui n'est autre que le corps du calcanéum.

La direction des travées osseuses ^dans les divers éléments squelettiques tarsométatarsiens, et en par-

l'astragale

ticuher dans et le calcanéum, démontre d'une manière indiscutable l'existence des deux voûtes en question, en même temps qu'elle nous fixe nettement sur leur disposition. — Si nous examinons (fig. 838 et 839), tout d'abord, les travées du tissu spongieux dans Vastragale, nous constatons qu'elles forment deux groupes parfaitement distincts :

un groupe antérieur et un groupe postérieur, s'entrecroisant l'un avec l'autre au-dessous de la trochlée, en formant un

angle, qui n'est pas autre chose que Vangle d'inclinaison de Vastragale (p. 1080) et qui varie à l'état normal de 110 à 120" (Charpy). Les travées du groupe antérieur se dirigent obliquement en bas et en avant ; elles sont exactement prolongées par les travées du scaphoïde, des cunéiformes et des premiers métatarsiens qui affectent la même direction. Les travées du groupe postérieur se portent obhquement en bas et en arrière : elles sont continuées, à leur tour, par les travées du corps du calcanéum qui, comme elles, se dirigent en bas et en arrière. Au total, les deux groupes antérieur et postérieur et leurs prolongements représentent exactement la voûte interne, et la valeur de leur angle d'entre-croisement au niveau de la trochlée astragahenne mesure la courbure de cette voûte : celle-ci, normalement variable, comme nous l'avons vu plus haut, suivant les races et les individus, atteint 120° et au-dessus sur les pieds plats, 115° sur le pied considéré comme bien conformé, 110° sur le pied fortement cambré (Charpy). — Voyons maintenant la disposition des travées dans le calcanéum. Ici comme au niveau de l'astragale, ces travées forment deux groupes qui, partis d'un point commun, le sinus du tarse, se dirigent obhquement, l'un en bas et en avant (groupe antérieur), l'autre en bas et en arrière (groupe postérieur). Le groupe antérieur occupe la grande apophyse et est continué par les travées osseuses,

Fig. 838.

La voûte plantaire et ses deux arcs ou voûtes secondaires

(schémalique).

En bleu, travées osseuses constitutives de la voûte ou arc interne. — En rou'ie, travées de la voûte externe. On voit nettement que le corps du calcanéiuu renferme h la fois les trabécules des piliers postérieurs des deux voûtes; il constitue donc, pour ces deux voûtes, \m pilier comnuni.

1, tibia. — 2, astragale. — 3, calcanéum. — 4, scaphoïde. — 5, premier cunéiforme. — 6, premier métatarsien. — 7, cinquième métatarsien. — 8, cuboïde.

«, hauteur apparente de la voûte interne. — b, hauteur apparente de la voûte externe

MEMBRES

également dirigées en bas et en avant, du cubbïde et des deux derniers métatarsiens.

Quant au groupe postérieur, il occupe le corps de l'os et n'est que le prolongement, dans le calcanéum, du groupe postérieur astragalien : il est donc commun au système astragalien et au système calcanéen : autrement dit, il appartient à la fois à la voûte interne et à la voûte externe, car le groupe calcanéen antérieur (avec son prolongement cuboïdo-métatarsien) et le groupe calcanéen postérieur ne sont pas autre chose que la voûte externe sus-indiquée.

b. Physiologie de la voûte plantaire. — Disons tout d'abord que chacune des deux voûtes secondaires de la voûte plantaire a un rôle différent. En effet, l'externe supporte seule, pendant la station debout, la plus grande partie du poids du corps : c'est la vaille de Vappui. Quant à l'interne, elle intervient surtout pendant la marche, agissant comme un ressort élastique pour lancer avec vigueur et rapidité le corps en avant : c'est la coûte du mouvement ; elle ne joue à peu près aucun rôle à l'état normal dans l'appui du corps. La pathologie confirme ces données physiologiques. On sait, en effet, que, parmi les déviations du pied, le varus (déformation caractérisée par ce fait que, pendant la marche, le pied repose sur son bord externe, p. 1093) est relativement peu gênant, tandis que le valgus

PIED

même léger (déformation telle que l'appui du pied se fait sur le bord interne, p. 1093) rend la marche rapidement douloureuse et, bientôt, impossible.

Constituée par des pièces osseuses multiples, que réunissent les unes aux autres de nombreux liens fibreux (ligaments articulaires, aponévroses plantaires) et musculaires (muscles de la plante, muscles jambiers, muscles péroniers et notamment le iong péronier latéral, dont le tendon sous-tend la voûte à la façon de la corde d'un arc), la voûte plantaire possède à l'état normal une très grande élasticité. De fait, elle s'aplatit légèrement pendant la marche et la station debout, tandis que le pied s'allonge et s'élargit ; puis, elle reprend sa forme première dès que le pied n'appuie plus sur le sol. Mais il peut arriver, par exemple sous l'influenco d'un travail exagéré (travail nécessitant la station debout prolongée, croissance rapide du squelette, augmentation du poids du corps, etc.), que son élasticité devienne insufilsante et que les liens fibreux et musculaires qui la soutiennent se laissent forcer • on voit alors la voûtf s'affaisser, le pied se dévier en valgus (fig. 840) et, secondairement, les os se déformer et les surfaces articulaires s'enflammer. Telle serait., pour beaucoup de chirurgiens, la pathogénie de l'affection décrite sous le nom de pied plat valgus douloureux ou encore de tarsalgie des adolescents, affection qui, en effet, s'observe presque exclusivement pendant l'adolescence et, comme on le sait, entraîne toujours une gêne considérable de la marche. Elle peut même, lorsqu'elle est invétérée et qu'elle s'accompagne d'une déformation persistante du squelette du pied, nécessiter une intervention opératoire, portant soit sur le pied (ablation de l'astragale et du scaphoïde, opération d'OosTON, opération de Gleich), soit sur la jambe (opération de Trendelenburg, etc. voy. les Traités de thérapeutique chirurgicale).

Fig. 810.

Piod plat valgiis (d'après Nové-Josserand).

10° Rapports généraux des os et des articulations du pied, exploration et voies d'accès. — Les os et articulations du pied sont recouverts (fig. 841). sur leur face inférieure ou plantaire, par une épaisse couche de parties molles (voy. Région plantaire), au mdlieu desquelles cheminent des vaisseaux et des nerfs importants, les vaisseaux plantaires externe et interne et les nerfs de même nom. Au contraire, sur leur face supérieure ou dorsale, les mêmes formations squelet tiques et articulaires ne nous présentent, comme couverture, que les téguments, le muscle pédieux et les tendons extenseurs, formant dans leur ensemble une couche relativement mince que traverse une seule artère, l'artère pédieuse (voy. Région dorsale). Il en résulte que, ici comme à la main, c'est par la face dorsale que l'on pratiquera l'exploration des os et des articulations du pied, par la face dorsale également qu'on les abordera en chirurgie opératoire.

MEMBRES

L'exploration comprend, ici encore, la palpation et Vexamen aux rayons X. La palpation, le seul mode d'exploration utilisé d'ordinaire en clinique courante, fournit des renseignements importants sur la forme, la régularité et la sensibilité du squelette. Elle permet en outre, comme nous l'avons déjà dit plus haut, de trouver, à

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Fig. 811.

Coupe frontale du pied gauche passant à 1 centimètre en avant de l'interligne tarso-métatarsien et parallèle à cet interligne (sujet congelé ; segment antérieur de la coupe).

(Cette figure est destinée ii montrer les rapports généraux des os et des articulations du pied ainsi que les voies d'accès

sur le pied.)

1, aponévrose plantaire moyenne, avec l', l'aponévrose plantaire interne, et l", l'aponévrose plantaire externe. — 2, cloison interne. — 3, cloison externe. — 4. aponévrose protonde. — 5, court fléchisseur plantaire. — 6, tendons du long fléchisseur, avec, annexés b, ces tendons, les muscles lombricaux. — 7, abducteur obliaue du gros orteil. — 8, faisceau externe du court fléchisseur du gros orteil et 8', faisceau interne. — 9, fléchisseur propre du gros orteil. — ■ 10., adducteur du gros orteil. — 11, interosseux plantaire. — 12, interosseux dorsal. — 13, muscles de la loge externe — 14, extenseur du cinquième orteil. — 15, extenseur du quatrième orteil, et 15', tendon du pédieux destine à cet orteil. — 16. extenseur du troisième orteil et 16', faisceau tu pédieux destiné à cet orteil. — 17, extenseur du deuxième orteil, et 17', faisceau du pédieux destiné à cet orteil. — IS.extenseur du gros orteil, et 18', tendon du pédieux destiné à cet orteil. — 19, arcade de l'artère plantaire externe sectiomiée suivant sa longueur : elle \ient s'anastomoser à plein canal avec la terminaison de l'artère pédieuse, en 20. — 21, branche musculaire du nerf plantaire externe accompagnant l'arcade, et 21', branche de ce même nerf destinée à fournir des collateraux aux deux derniers orteils. — 22, artère plantaire interne. — 23, nerf plantaire interne divisé en deux branches.

a, voie d'accès sur la portion initiale de l'arcade plantaire, et 6. voie d'accès sur la portion terminale : la flèche indique les plans qu'il faut traverser (trait plein) et récliner (trait pointillé) pour décomTir le vaisseau. — c, voie d'accès sur les métatarsiens ; cette même voie permet d'aborder l'arcade de la plantaire après résection du troisième métatarsien.

l'aide de points de repère aisément reconnaissables, les divers interlignes articulaires et de les explorer méthodiquement.

Quant aux incisions dorsales destinées à aborder en chirurgie opératoire les os et les articulations du pied, elles se pratiquent, ici comme à la main, au niveau même de la portion du squelette à découvrir (fig. 841, c).