ARTICLE PREMIER RÉGIONS ANTÉRIEURES

La paroi antérieure de l'abdomen est représentée par l'espace qu'occupent les deux muscles grands droits. Elle nous offre à considérer deux régions : la région sterno-costo-pubienne et la région ombilicale. L'ombilic, on le sait, se trouve situé à la peirtie moyenne de la région sterno-costo-pubienne et, à ce titre, n'est réelle-

ment qu'une dépendance de cette dernière. Toutefois, en raison de sa constitution anatomique toute spéciale, en raison aussi de son importance, nous lui consacrerons une description à part.

§ 1 — RÉGION STERNO-COSTO-PUBIENNE

La région sterno-costo-pubienne ou thoraco-pubienne est une région impaire et médiane, occupant la partie antérieure de l'abdomen.

1° Limites. — De forme quadrilatère, allongée dans le sens vertical, plus large en haut qu'en bas, la région sterno-costo-pubienne a des limites relativement très précises : 1° en haut, c'est l'appendice xiplioïde et le rebord des côtes ; 2° en bas, la symphyse pubienne ou, plus exactement, l'espace compris entre les deux épines pubiennes : 3° sur les côtés, le bord externe des deux muscles grands droits de l'abdomen. En profondeur, elle s'étend jus(}u'au péritoine pariétal inclusivement.

■ 2" Forme et exploration. — La région sterno-costo-pubienne est, dans la plupart des cas, convexe en avant. Si nous la suivons de haut en bas, nous remarquons, tout d'abord, au-dessous de l'appendice xiphoïde, une dépression plus ou moins profonde, dans laquelle on voit, sur certains sujets, la peau se soulever à chaque contraction du cœur : c'est le creux épigastrique ou scrobicule du cœur. Plus bas, se voit un sillon médian, correspondant à la ligne blanche. Plus bas encore, on rencontre l'ombilic, que nous étudierons plus loin. Enfin, à la partie tout inférieure de la région, au voisinage de la sjTiiphyse pubienne, se trouve cette saillie plus ou moins développée et couverte de poils, qui est appelée pénil chez l'homme (fig. 2) et, chez la femme, mont de Vénus. L'exploration de la région sterno-costo-pubienne se pratique suivant deux modalités, savoir : 1° les muscles de la paroi étant en contraction ; 2° ces mêmes muscles étant dans le relâchement.

a) Dans le premier cas, lorsque l'exploration est pratiquée le sujet se contractant ou faisant effort, la région sterno-costo-pubienne donne, à la main, une sensation particuhère de dureté et de résistance. On voit alors, en particulier chez les gens fortement musclés et doués d'un embonpoint médiocre, le relief des muscles grands droits se dessiner au travers de la peau et les hmites de la région apparaître naturellement. Les tumeurs, qui se développent dans l'épaisseur des plans qui constituent notre région, deviennent souvent, dans ces conditions, plus nettement perceptibles que lorsque les muscles sont au repos ; en même temps elles se fixent et perdent la mobilité qu'elles pouvaient présenter. Ces caractères permettent de les distinguer des tumeurs contenues dans la cavité abdominale, qui perdent dans les mêmes conditions beaucoup de leur netteté et, de plus, ne subissent aucune modification dans leur mobilité.

P) Da?is le second cas, lorsque le sujet est examiné la paroi se trouvant dans le relâchement, la région sterno-costo-pubienne se montre, à la palpation, molle et dépressible. Elle se laisse refouler progressivement par la main, qui l'explore doucement et peut arriver ainsi jusqu'au contact de la colonne vertébrale. Il n'en est plus de même lorsqu'il existe une inflammation, même légère, du péritoine. En pareil cas, les muscles de la région sont en contracture et, à la palpation, la région, dure et résistante « comme du bois », ne se laisse aucunement déprimer. On attache, en chnique, une importance considérable à cette contracture, pour diagnostiquer la propagation d'une inflammation au péritoine.

3° Couches superficielles. — Les couches superficielles de la région sterno-pubienne sont au nombre de.deux : la peau et le tissu cellulaire sous-cutané, auquel nous rattacherons les vaisseaux et nerfs superficiels.

a. Peau. — La peau est mince, fine, souple et très mobile, sauf au niveau de l'ombiUc, où, comme nous le verrons plus loin, elle adhère intimement aux plans pro-

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Fig. 2.

Région sterno-costo-pubienne (plans superficiels).

Du cûté ilroit, la peau et le tissu cellulaire sous-cutaué ont été fortement érlgnés en dehors ; du côté gauche, le feuillet antérieur de la gaine du grand droit a été incisé sur la ligue médiane et récliné eu dehors.

1. peau et tissu cellulaire sous-cutané. — 2, ombilic. — 3. 3, feuillet antérieur de la gaine du grand droit. — 4, ligne blanche.

— 5, grand pectoral. — 6, grand oblique de l'abdomen. — 7, pyramidal, soulevé par une sonde cannelée. — 8, grand droit avec ses intersections aponévrotiques. — 9, continuation de l'une de ces intersections avec la côte correspondaute

— 10. veines sous-cutanées abdominales, s'anastoniosant en haut avec les veines thoraciques. — 11, veines perforantes, se jetant dans les sous-cutanées abdominales. — 12, artères perforantes. — 13, 13', branches perforantes externes et branches perforantes internes des nerfs intercostaux. — 14. appendice xiphoïde du sternum.

fonds. Glabre à sa partie supérieure, elle est, à sa partie inférieure, recouverte par des poils longs et raides, dont l'ensemble constitue les poils du pubis. Dans un but esthétique, on a conseillé, chez la femme, dans les interventions pratiquées sur la partie inférieure de la région, de faire les incisions cutanées transversales, tout

en gardant l'incision des plans profonds verticale. La cicatrice se trouve alors cachée par les poils et devient invisible (Kustner, Répin, Second).

b. Tissu cellulaire sous-cutané. — Il forme presque partout un fascia superficialis à deux feuillets, entre lesquels se dispose une couche plus ou moins épaisse de tissu adipeux.

Ces deux feuillets disparaissent sur la ligne blanche au niveau de l'ombihc, là où la peau, ainsi que nous venons de le voir, adhère intimement à la profondeur.

Au voisinage du pubis, le scalpel découvre dans le tissu cellulaire sous-cutané tout un système de lamelles jaunâtres, de nature élastique, à direction plus ou moins verticale : elles sont une dépendance du dartos. Celles qui occupent la ligne médiane forment le ligament suspcnseur de la verge {ligament suspenseur du cliloris chez la femme). Les autres descendent dans les bourses, ou dans les grandes lèvres chez la femme, pour s'y continuer avec le dartos : elles constituent, dans leur ensemble, Vappareil suspenseur des bourses ou Vappareil suspenseur des grandes lèvres.

c. Vaisseaux et nerfs superficiels. — Dans le tissu cellulaire sous-cutané cheminent les vaisseaux et les nerfs dits superficiels (fig. 2).

a) Les artères, de tout petit calibre, proviennent (suivant le niveau où on se place) des dernières intercostales, des lombaires, de la honteuse externe supérieure.

P) Les veines aboutissent à la médiane xiphoïdienne tégumenteuse, aux tégumcnteuses principales ou sous-cutanées abdominales moyennes, enfin aux honteuses externes. Elles s'anastomosent, d'une part avec les veines thoraciques, d'autre part avec les veines épigastriques et les veines parombilicales : elles contribuent ainsi à la formation d'un riche réseau, le réseau veineux superficiel de la paroi thoracoabdominale antérieure (voy. à ce sujet, t. I, p. 799). Rappelons que ces veines, peu développées à l'état normal, se dilatent plus ou moins lorsqu'il existe une gêne à la circulation de retour dans les veines caves supérieure et inférieure et, surtout, ilans la veine porte, et qu'elles font alors, à travers la peau, une sailUe plus ou moins visible (t. I, fig. 554, p. 801). Ajoutons que, dans certains cas, elles peuvent même devenir nettement variqueuses : elles dessinent alors sur la paroi abdominale, autour de l'ombilic, un lacis toujours très accusé, que l'on désigne, en chnique, sous le nom de tête de Méduse, à cause de la ressemblance, bien grossièfe il faut l'avouer, que les veines dilatées et tortueuses présentent avec les serpents qui constituent, comme on le sait, la chevelure attribuée par les anciens à la Méduse.

y) Les lymphatiques se divisent en deux groupes : ceux qui naissent dans la portion sus-ombilicale de la région se rendent au groupe thoracique des ganglions axillaires ; ceux qui tirent leur origine de la portion sous-ombilicale aboutissent aux groupes supéro-externe et supéro-interne des ganglions superficiels de l'aine.

8) Les nerfs, tous sensitifs, émanent : l» des cinq ou six derniers nerfs intercostaux, pour la partie supérieure de la région (filets externes et filets internes des rameaux perforants antérieurs) ; 2° du grand et du petit ah domino- génital pour la partie inférieure.

4° Couche musculo-aponévrotique. — Cette couche musculo-aponévrotique renferme deux muscles (fig. 2), le grand droit et le pyramidal de Vabdomen, enveloppés l'un et l'autre par une gaine commune, la gaine du grand droit. Elle renferme également les vaisseaux et nerfs profonds de la région.

a. Grand droit de Vabdomen. — Le grand droit est un muscle rubané, plus large

en haut qu'en bas, occupant toute la hauteur de la région. Il naît, à son extrémité inférieure, sur le corps du pubis, à l'aide d'un tendon quadrilatère qui se fixe dans l'intervalle compris entre l'épine et l'angle, tout près de la face antérieure de l'os, parfois même sur cette face antérieure. De là, il se porte en haut et un peu en dehors, s'élargit considérablement et se divise, en atteignant le thorax, en trois languettes terminales qui s'insèrent : la plus interne, sur l'appendice xiphoïde et sur le cartilage de la septième côte ; la plus externe, sur le bord inférieur de la cinquième côte ; la languette moyenne, sur le bord inférieur de la sixième. Ce muscle, on le sait, est interrompu de distance en distance par des coupures ou intersections aponévroliques, fort irrégulières du reste dans leur situation et leur nombre. On en compte d'ordinaire de 3 à 5. Homologues des côtes, ces intersections du grand droit sont les représentants, dans le voisinage de la ligne médiane antérieure, des coupures transversales du corps humain {métamérie), lesquelles coupures sont nettement marquées en arrière par les articulations des vertèbres entre elles, sur les côtés par les côtes et, en avant, par les articulations des différentes pièces du sternum. En raison de leur direction verticale, les fibres du muscle droit peuvent être assez facilement dissociées ; c'est ce qui permet de passer à travers le muscle dans certains procédés de laparotomie, où l'on se propose d'aborder un organe intra-abdominal, au-dessus (von Hacker, Delagenière) ou au-dessous de l'ombilic {Howitz, Ede-

BOHLS, FlATAU, DoLÉRIS).

b. Pyramidal de Vabdomen. — Le pyramidal de l'abdomen, formation atropliique et rudimentaire, est un petit muscle triangulaire, à base inférieure, situé en avant du grand droit, à la partie antérieure et inférieure de la région. Il s'insère, en bas, sur le pubis entre la symphyse et l'épine. En haut, il vient se terminer par une extrémité effilée sur la ligne blanche, en un point qui, d'ordinaire, est également distant de la symphyse pubienne et de l'ombilic. Un feuillet aponévrotique fort mince, souvent simple lame celluleuse, sépare le pyramidal du grand droit.

c. Gaine du grand droite espace sus-pubien. — Le muscle grand droit est, de chaque côté, contenu dans une véritable gaine fibreuse (gaine du ^rand droit), que lui forment les tendons aponévrotiques des trois muscles larges de l'abdomen, en se portant vers la ligne blanche, où ils s'entrecroisent avec les aponévroses similaires des muscles du côté opposé. Nous savons, en effet (voy. les Traités d'anatomie descriptive), que l'aponévrose d'insertion du grand obhque passe en avant du muscle grand droit, celle du transverse en arrière ; quant à l'aponévrose du petit oblique, elle se

Fig. 3.

Coupes horizontales de la paroi abdominale passant par

les muscles droits et leur gaine (schématisées).

A, coupe passant suivant la ligne xx de la figure 4 et intéressant la paroi dans sa portion sus-ombilicale. — B. coupe passant suivant la ligne VV lie la figure 4 et intéressant la paroi dans sa portion sous-onibilicale.

1, muscle grand droit. — 2, paroi antérieure de la gaine du muscle grand droit. — 3, ligne blanche. — 4, paroi po.stérieure de la gaine du droit formée par le <ledoublement des tendons des muscles grand oblique. petit oblique et transverse. — 4', paroi postérieure de la gaine du droit formée par le fasoia transversalis. — 5, péritoine. — 6, tissu cellulaire sous-cutané. — 7, transverse. — 8. petit oblique. — 9, grand oblique.

a, incision de la laparotomie médiane. — 6. incision de la laparotomie au travers de la gaine du droit. — c, incision de la laparotomie latérale.