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divise, en atteignant le bord externe du grand droit, en deux feuillets dont l'un, antérieur, passe en avant du muscle en se fusionnant plus ou moins complètement avec l'aponévrose du grand oblique, dont l'autre, postérieur, passe enarrière en se fusionnant à son tour avec l'aponévrose du transverse (fig. 3, A)-. Nous savons également que cette disposition des tendons aponévrotiques des muscles larges par rapport au grand droit subit, dans la partie inférieure de la

région (fig. 3, B), plus exactement dans le quart ou le cinquième inférieur, une modification importante : à ce niveau, en effet, les tendons aponévrotiques précités passent tous en avant du grand droit et, de ce fait, la loge se trouve uniquement fermée', en arrière, par un mince feuillet fibreux, qui n'est autre chose que le feuillet postérieur de l'aponévrose d'enveloppe du transverse, autrement dit hfascia transversalis. Le point où les tendons aponévrotiques cessent de passer en arrière du grand droit et où, par conséquent, le fascia transversalis forme seul la paroi postérieure de la gaine du droit, est marqué par un bord transversal, courbe à concavité dirigée en bas : c'est Varcade de Douglas (fig. 8, l^i), nettement visible, quand on examine la paroi abdominale par sa face profonde.

Ainsi constituée, la gaine du grand droit a, exactement, la même configuration et les mêmes limites que le muscle qu'elle renferme (fig. 3 et 4). — Sa paroi antérieure est formée par l'aponévrose du grand oblique et par le feuillet antérieur du petit oblique ; dans son quart inférieur, elle est encore renforcée par le feuillet postérieur de l'aponévrose du petit oblique et par l'aponévrose du transverse. — Sa paroi postérieure est, dans ses trois quarts supérieurs, constituée par le feuillet postérieur de l'aponévrose du petit oblique et par l'aponévrose du transverse. Dans son quart inférieur, au-dessous de l'arcade de Douglas, elle est seulement représentée par le fascia transversalis. — Son hord externe est formé : 1° en haut (ses trois quarts supérieurs), par l'angle dièdre dû à la bifurcation de l'aponévrose du petit oblique ; 2P en bas (son quart inférieur), par l'angle dièdre, continuation du précédent, que forment en s'écartant l'un de l'autre le fascia transversalis et l'aponévrose d'insertion du transverse. — Son bord interne, enfin, répond à la ligne blanche.

La loge délimitée par les parois précitées est parfaitement close de toutes parts. Elle ne communique avec les régions du voisinage que par des orifices, toujours très petits du reste, cjui livrent passage à des vaisseaux ou à des nerfs. Il en résulte que les épanchements (sanguins et purulents), qui se forment dans sa cavité, ont tendance à y rester collectés et, de ce fait, présentent une forme et une situation qui les rendent aisément reconnaissables.

Fig. 4.

Coupe sagittale de la paroi abdominale passant par le muscle grand droit et sa gaine (schématisée).

1, grand droit, avec 1', une intersection aponévrotique. — 2, paroi antérieure de la gaine. — 3, paroi postérieure de la gaine constituée en ce point par un dédoublement des tendon,» des muscles grand oblique, petit oblique, transverse.

— 4, paroi postérieure de la gaine constituée seulement par le fascia transversalis, — 5. péritoine pariétal antérieur.

— 6, pubis. — 7, poumon. — 8, huitième cartilage costal. — 9, tissu cellulaire sous-cutané. — 10. cavum supra-pubicum. — 11, espace prévésical.

XX, vv, lignes suivant lesquelles les deux coupes horizontales de la figure 3 ont été pratiquées.

^ \ti II :

ce n'est

Il importe de se rappeler cependant, que la gaine du grand droit ne présente pas en tous ses points la même résistance et qu'au-dessous de l'arcade de Douglas, notamment, sa paroi postérieure se trouve réduite au mince fascia transversalis. On comprendra par suite, pourquoi cette paroi est parfois déchirée en même temps que le muscle, dans le cas de rupture' traumatique du grand droit, ou perforée par le pus dans le cas de phlegmon de la gaine, et pourquoi, alors, l'épanchement sanguin ou le pus, au lieu de rester collectés dans la gaine, fusent dans le tissu sous péritonéal et viennent envahir la cavité de Retzius (voy. Vessie). otA. (-<A

Le muscle grand droit est presque entièrement libre dans sa game ; qu'en avant qu'il adhère à la paroi antérieure, au niveau des intersections aponévrotiques ; partout ailleurs, il en est séparé, tant sur sa face antérieure que sur sa face postérieure, par du tissu cellulaire lâche. Certains chirurgiens (Kammerer 1894, Batle 1895, Jalaguier, 1897) se sont appuyés sur cette disposition anatomique pour conseiller un mode particulier d'incision de la paroi abdominale, notamment dans l'opération de la résection de l'appendice. Au lieu de pratiquer l'incision plus ou moins parallèle à l'arcade crurale, incision qui est connue sous le nom d'' incision (le Roux (fig. 7, 1) et dans laquelle tous les plans de la paroi sont sectionnés successivement, les auteurs précités recommandent une incision parallèle au bord externe du

grand droit et située un peu en Joge rlu sçraml droit. — s, boni supérieur l'.u inibls et espace sus-pubien.

dedans de ce bord (fig. 7, 2) :

la paroi antérieure de la gaine, mise à nu, est ouverte longitudinalement près de. son bord externe : le muscle grand droit, sur lequel on tombe ensuite, n'est pas incisé, mais il est soigneusement dégagé de sa loge (à laquelle il n'adhère pas) et écarté en dedans (fig. 3, h), ce qui se fait avec la plus grande facihté ; la paroi postérieure de la gaine, devenue alors accessible, est, à son tour, sectionnée et la cavité abdominale ouverte. L'opération terminée, le muscle, qui est resté intact, reprend immédiatement sa place et vient s'interposer entre l'es deux incisions faites à sa gaine. La solidité de la paroi reconstituée est ^ainsi, on le conçoit, beaucoup plus grande que lorsqu'on utilise les autres modes d'ouverture de l'abdomen, dans lesquels nous le répétons, tous les plans de la paroi sont sectionnés successivement.

La couche de tissu cellulaire qui entoure le muscle grand droit et le sépare de sa gaine est, d'une façon générale, très mince. A la partie postérieure et inférieure,

Fig. 5.

L'espace sus-pubien, vue antérieure.

1, peau et tissu cellulaire sous-cutané. — 2, feuillet antérieur de la gaine du droit, Inci.sé et érigné en dehors. — 3. pyramidal, érlgné en avant. — 4, grand droit de l'abdomen, avec 4', son tendon inférieur. — 5, ligne blanche, avec 5', adminiculum lineœ albœ. — 6, fascia transversalis. — 7, artère épigastrique, avec ses deux veines, entrant dans la

cependant, elle acquiert une épaisseur relativement considérable et voici comment. Un peu au-dessus du pubis (fig. 4), le muscle grand droit et le fascia transversalis, jusque-là très rapprochés, s'écartent progressivement l'un de l'autre pour venir se terminer, le premier au-devant du pubis, le deuxième sur la lèvre postérieure de son bord supérieur. Par suite de cet écartement, il se développe, entre la face postérieure du muscle et la lame fibreuse, un espace triangulaire, dont la base répond au rebord pubien et a naturellement la même épaisseur que ce rebord : c'est Vespace sus-pubien ou cavum supra-pubicum de Leusser (fig. 5). Il est comblé par du tissu -cellulaire plus ou moins riche en graisse, lequel, comme on le voit, n'est qu'une dépendance de la couche cellulaire périmusculaire indiquée plus haut.

d. Ligtie blanche. — ^ A la gaine fibreuse que nous venons de décrire se rattache la ligne blanche abdominale, raphé tendineux situé entre les grands droits et formé par l'entrecroisement des tendons aponévrotiques des trois muscles larges de l'abdomen. Le Mgne blanche répond d'ordinaire à la ligne médiane (fig. 2 et 8, 4). Il n'est cependant pas rare de la trouver déviée du côté droit (Quénu) et, dans ce cas, l'opé-

Fig. 6.

Les trois degrés de la hernie épigastiique, vus sur une coupe sagittale schématisée passant par la ligne

blanche.

A, hernie Braisseuâe simule. — B, hernie graisseuse renfermant dans son épaisseur un sac péritonéa vide. — u, hernie graisseuse renfermant dans son épaisseur un sac contenant de l'épiploon.

1. hernie graisseuse. — 2, ligne blanche. — 3, orifice herniaire. — 4, tissu cellulo-adipeux sous-pêritonéal. — 5, péritoine, avec 6'. le sac herniaire. — 6, tissu cellulo-adipeux sous-cutané .— 7. filet nerveux passant par l'orifice herniaire et comprimé par le pédicule de la hernie graisseuse. — 8, épiploon.

rateur, en pratiquant la laparotomie médiane (voy. plus loin), se trouve exposé à tomber, non pas sur la hgne blanche, mais sur le muscle grand droit. Cela n'a d'ailleurs aucun inconvénient et certains auteurs recommandent même de le faire de parti pris. C'est ainsi que déjà Malgaigne, en 1838, avait conseillé d'inciser l'aponévrose vis-à-vis le bord interne du muscle droit, d'écarter le muscle en dehors et de diviser ensuite la partie postérieure de sa gaine en face de l'incision de la partie antérieure de celle-ci. Ainsi, disait-il, « on sait au juste quelle épaisseur de parties le bistouri a à traverser et à quelle distance il est du péritoine ». Longuet (1903) a préconisé à nouveau cette incision, sous le nom de cœliotomie abdominale submédiane, pour remplacer la laparotomie médiane.

L'épaisseur de la ligne blanche est de 2 ou 3 milHmètres.

Dans ses deux tiers supérieurs, depuis l'appendice xiphoïde jusqu'à un ou deux travers de doigt au-dessous de l'ombilic, la ligne blanche abdominale est membraneuse, rubanée, large, d'autant plus large qu'on se rapproche davantage de l'ombilic : elle mesure, en effet, successivement, comme largeur, 5 ou 6 millimètres en haut, 10 ou 12 millimètres à sa partie moyenne et 20 ou 22 millimètres au niveau de l'ombilic. Dans son tiers inférieur, sur une longueur de 12 à 14 centimètres environ, elle n'est plus, pour ainsi dire, qu'un interstice presque linéaire, de 2 à 3 millimètres de largeur.

L'entre-croisement des faisceaux tendineux, qui constituent la ligne blanche, ménage de loin en loin, dans la portion sus-ombilicale presque exclusivement, un certain nombre d'orifices elliptiques ou losangiques (fig. 11), hvrant passage suivant les cas ; 1° à des vedsseaux (artérioles et veinvdes) ; 2° aux rameaux perforants antérieurs des cinq derniers nerfs intercostaux ; 3° à des pelotons adipeux, sorte de traits d'union entre le tissu cellulaire sous-péritonéal et le tissu cellulaire sous-cutané. C'est par ces orifices que se produisent les hernies dites épigastriques. Ces hernies sont constituées, tout d'abord et pendant un certain temps, par une simple masse graisseuse, dérivée de la graisse sous-péritonéale, qui s'est engagée au travers de l'orifice aponévrotique et qui est venue faire saillie sous la peau {hernie graisseuse, fig. 6, A). Mais, bientôt, la graisse sous-péritonéale entraine avec elle le péritoine pariétal : il se forme alors un petit diverticule séreux (fig. 6, B), pus un véritable sac, qui est situé dans l'épaisseur même de la masse graisseuse et qui, ordinairement déshabité, renferme quelquefois, soit (assez souvent) l'épiploon (fig. 6, C), soit (mais exceptionnellement) l'intestin ou l'estomac. Quels que soient leur volume et leur contenu, les hernies épigastriques s'accompagnent habituellement de symptômes douloureux (douleurs irradiées) et de troubles digestifs (tendance aux vomissements), qui peuvent égarer le diagnostic : ils s'expliquent, les uns par la compression directe des rameaux perforants des nerfs intercostaux signalés plus haut dans l'orifice herniaire, les autres par le retentissement que cett'O compression a sur les nerfs phréniques, avec lesquels les nerfs intercostaux, on le sait, s'anastomosent au niveau des insertions costales du diaphragme (Gussenbauer).

Rappelons, pour terminer ce qui a trait à la ligne blanche, que c'est à son niveau, en raison même de la minceur et de la faible vascularisation que la paroi abdominale présente en ce point, que l'on pratique d'ordinaire l'ouverture de la cavité abdominale (fig. 3 et 7). Cette opération s'appelait autrefois la gastrotomie et même

Principales incisions de la paroi abdominale antérieure utilisées pour aborder la cavité péritonéale et son contenu (schéma).

], iuciaion iliaque, dite de Roux, pour les abcès appeiidiculaires. — 2, incision sur le bord externe du droit. dite de Jalaguiek, pour la resection à froid de l'appendice. — 3 , laparotomie médiane sus - ombilicale et 3', laparotomie médiane sous-ombilicale ; le trait pointillé contoimiant le côté gauche de l'ombilic et réunissant les lignes 3 et 3'. représente avec ces dernières le tracé de l'incision de la laparotomie médiane totale. — 4, laparotomie latérale : les traits pointillés indiquent le trajet de quelques-unes des incisions que l'on peut adjoindre à l'incision première pour obtenir un jour plus grand sur la cavité abdominale et son contenu.

ï' ovariotomie, à l'époque où le chirurgien n'abordait guère que l'estomac et les kystes de l'ovaire. On la désigne aujourd'hui sous le nom de laparotomie (de Xarcàpa, flanc et TojjiY), incision) ou encore de cœliotomie (de xoiXîa, ventre, et Tonrj, incision) :

Fig. 8.

Région sterno-costo-pubienne (plans profonds).

Du côté droit, le muscle grand droit de l'abdomen a été enlevé en grande partie pour laisser voir, dans son épaisseur, les anastomoses de l'épigastrique avec la mammaire interne ; du côté gauche, le muscle grand droit a été complètement enlevé pour laisser voir le feuillet postérieur de la gaine.

1 à 8, comme dans la figure 2. — 9, muscle transverse. — 10, artère épigastrique avec ses veines satellites. — 11, branche abdominale de la manmiaire interne avec ses deux veines. — 12, anastomoses entre les deux artères. — 13, feuillet postérieur de la gaine du grand droit. — 14, arcade de Douglas. — 15, fascia transversalis. — 16, espace suspubien. — 17, ac'miniculum linete alfcœ. — 18, 18', rameaux perforants externes et rameaux perforants internes des nerfs intercostaux. — 19, septième côte. — 20, appencUce xiphoïde, avec le trou xiphoïdlen, par lequel s'échappe un filet nerveux.

plus exactement, elle est désignée sous le nom de laparotomie médiane, par opposition à la laparotomie latérale, laquelle se fait sur le bord externe des droits. Ajoutons que la laparotomie médiane est dite sus-ombilicale ou sous-ombilicale, suivant que la plus grande partie de l'incision se trouve placée au-dessus ou au-dessous de l'ombiHc.

e. Vaisseaux et nerfs profonds. — Dans l'épaisseur du tissu cellulaire qui sépare le grand droit des parois de sa gaine cheminent les vaisseaux et nerfs profonds de la région.

a) Les artères sont représentées : 1° en haut, par les branches terminales de l'artère mammaire interne ; 2° en bas et sur les côtés, par les branches do V artère épigasirique. Ces deux artères, nous le savons, proviennent : la première de la sous-clavière, la seconde de l'iliaque externe. Après avoir parcouru un certain trajet dans le tissu cellulaire sous-péritonéal, où elles sont visibles par transparence au travers du feuillet postérieur de la gaine du droit, les branches terminales de la mammaire interne et celles de l'épigastrique perforent la gaine, pénètrent dans le tissu cellulaire rétromusculaire et se distribuent au muscle, dans l'épaisseur duquel elles s'anastomosent entre elles (fig. 8). Remarquons, en passant, que ces anastomoses entre branches descendantes de la mammaire interne et branches ascendantes de l'épigastrique unissent en définitive la sous-clavière (d'où naît la mammaire interne) à l'artère iliaque externe (d'où provient l'épigastrique) ; elles constituent donc une importante voie collatérale pour le rétablissement de la circulation, lorsqu'il existe un obstacle au cours du sang dans l'artère aorte.

p) Les veines mammaires internes et les veines épigastriques accompagnent les artères de même nom et se jettent, les premières dans la veine sous-clavière, les deuxièmes dans la veine ihaque externe. Elles s'anastomosent entre elles et, d'autre part, avec les veines superficielles (voy. p. 6).

y) Les lymphatiques profonds suivent le trajet des vaisseaux précités. Ils viennent aboutir : 1° ceux qui sont satellites des vaisseaux mammaires internes, dans les ganglions de même nom (voy. t. I, p. 802) ; 2° ceux qui sont satelhtes des vais-, seaux épigastriques, dans les ganghons qui se trouvent échelonnés le long de ces vaisseaux et, par leur intermédiaire, dans les ganglions rétrocruraux du groupe iliaque externe (voy. Région lombo-iliaque).

8) Les nerfs situés au-dessous du muscle grand droit, entre celui-ci et le feuillet postérieur de sa gaine, proviennent des six ou sept derniers intercostaux et des deux abdomino-génitaux. Ils sont destinés en partie au muscle lui-même, en partie (par les perforants externes et les perforants internes, voy. p. G) aux téguments qui les recouvrent. Une blessure exclusivement limitée au thorax, mais intéressant l'un des nerfs intercostaux sus-indiqués dans son trajet thoracique, pourra donc, du fait même de cette lésion nerveuse, déterminer de vives douleurs abdominales et de la contracture réflexe de la paroi, tout comme une blessure de l'abdomen.

5'^ Couches rétromusculaires. — En arrière du muscle grand droit et de sa gaine se trouvent les cinq plans suivants : 1° le fascia transversalis ; 2° le tissu cellulaire sous-péritonéal ; 3° ï aponévrose ombilico-prévésicale, avec les trois cordons fibreux représentant Vouraque et les artères ombilicales ; 4° le péritoine.

a. Fascia transversalis. — Le fascia transversalis, on le sait, représente le feuillet postérieur de l'aponévrose d'enveloppe du muscle transverse. Fort mince, et simplement celluleux dans sa portion sus-ombihcale, il s'épaissit au-dessous de l'ombilic et revêt, dans le voisinage du pubis (comme, aussi, au voisinage de l'arcade crurale (voy. Région inguino-crurale), tous les caractères anatomiques des aponévroses vraies : en ce point, il est même renforcé par un petit ligament, que l'on désigne sous le nom de adminiculnm lineee albx (fig. 5, 5'). Rappelons cju'au-dessous des arcades de Douglas le fascia transversalis forme, à lui seul, la paroi postérieure de la gaine du muscle droit.

1). Tissu cellulaire sous-péritonéal. — Entre le fascia transversalis et le péritoine, s'étend une nappe de tissu cellulaire, le tissu cellulaire sous-péritonéal, plus dense dans sa partie superficielle {fascia propria), où elle répond au fascia transversalis, que dans sa partie profonde, où elle est en rapport avec le péritoine.

Cette couche est très mince dans la partie externe de la région ; elle est au contraire, dans sa partie inférieure et au niveau de la ligne blanche, relativement épaisse et plus ou moins chargée de graisse, suivant l'embonpoint du sujet. Les vaisseaux mammaires internes en haut, et les vaisseaux épigastriques en bas cheminent dans son épaisseur, avant de pénétrer dans la gaine des droits. Dans cette partie de leur trajet, les vaisseaux épigastriques sont souvent accompagnés de deux ou trois ganglions (Gerota), qui reçoivent des lymphatiques venus de l'ombilic.

Le tissu cellulaire sous-péritonéal de la région stcrno-costo-pubienne, se continue avec le tissu cellulaire sous-péritonéal des régions avoisinantes et en particulier avec celui qui comble l'espace prévésical ou cavité de Retzius (voj'. Vessie).

Dans le cas de péritonite, la couche celluleuse sous-péritonéale s'œdématie, s'infiltre de sérosité et prend une coloration spéciale. Ces caractères sont presque pathognomoniques de la péritonite purulente et quand, au cours d'une laparotomie, on trouve le tissu sous-péritonéal ainsi modifié, on doit s'attendre à rencontrer du pus dans la cavité péritonéale.

c. Aponévrose ombilico-prévésicale, ouraque et artères ombilicales. — Au delà des la nappe celluleuse que nous venons de décrire, entre cette nappe et le péritoine, se trouve une aponévrose à signification spéciale, c'est Vaponévrose ombilico-prévésicale (Testut). Comme son nom l'indique, elle naît au niveau de l'ombihc, descend de là en avant de la vessie et vient se terminer sur le plancher pelvien. On ne la rencontre donc que dans la portion sous-ombilicale de la région ; la portion sus-ombilicale ne nous en présente aucune trace. Cette lame aponévrotique, en descendant de l'ombilic sur la vessie, applique contre le péritoine pariétal l'ourage et les cordons fibreux représentant la portion oblitérée des artères ombilicales du fœtus. L'aponévrose ombilico-prévésieale, avec l'espace celluleux qu'elle délimite en avant d'elle, espace prévésical, sera étudiée plus loin à propos de la vessie (voy. Vessie). Il en sera de même de Touraque et de l'artère ombihcale.

d. Péritoine. — Le péritoine constitue le dernier plan de notre région. Immédiatement au contact de la pai^oi postérieure de la gaine des droits au niveau de la partie externe de la région, il est séparé de la ligne blanche médiane, ainsi que nous venons de le voir, par une couche plus ou moins épaisse de tissu cellulo-graisseux. Les phlegmons de la gaine des droits ou les suppurations nées ou diffusées dans le tissu cellulaire sous-péritonéal sont susceptibles, on le comprend aisément, de provoquer son inflammation et de déterminer ainsi une péritonite de voisinage.