RÉGIONS PARIÉTALES DU BASSIN

Les parties molles qui se disposent tout autour du bassin osseux, abstraction faite de celles qui répondent à la hanche et que nous décrirons avec le membre inférieur (voy. Hanche), constituent trois régions, que l'on pourrait appeler les régf/ons pariétales du bassin. Ce sont : 1° en avant, la région pubienne ; 2° en arrière, la région sacro-coccygienne ; 3° en bas, le plancher périnéal ou périnée.

Le périnée, moins encore par la complexité de sa constitution anatomique que parce qu'il renferme dans son épaisseur une partie des deux appareils digestif et uro-génital, a une importance toute particulière : nous lui consacrerons un chapitre à part, qui se placera naturellement et logiquement après l'étude du contenu du bassin.

Nous ne décrirons donc, dans le présent article, que les deux régions antérieure et postérieure : la région pubienne et la région sacro-cocygicnne. Ces deux régions, disons-le tout de suite, s'étendent en profondeur jusqu'à l'excavation elle-même. Elles comprennent, par conséquent, les parties molles superficielles et le plan squelettique sur lequel elles reposent. C'est ainsi, on s'en souvient, que nous avons entendu les régions pariétales du crâne, du thorax et de l'abdomen.

§ 1 — RÉGION PUBIENNE

Sous ce nom de région pubienne, nous comprendrons l'ensemble des plans qui forment la paroi antérieure du bassin. Le plus important de ces plans, la symphyse pubienne, a donné son nom à la région. Considérée par la plupart des auteurs comme dépourvue d'intérêt, non décrite par certains autres (Paui.et, Tillaux), la région pubienne mérite cependant une place dans les cadres de l'anatomie topographique, ne serait-ce que à cause des interventions dont elle est le siège en médecine opératoire. C'est en la traversant que l'on aborde la partie antéro-inférieure de la vessie et de la prostate (p. 465 et 437) et, d'autre part, c'est à son niveau que, chez la femme, l'on pratique la symphyséotomie, opération imaginée par Sigault, pour, dans un bassin rétréci, agrandir momentanément l'excavation pelvienne et permettre ainsi la sortie du fœtus.

1° Situation et limites. — La région pubienne se trouve limitée, superficiellement : en haut, par le bord supérieur des pubis : en bas, par la racine de la verge et par l'arcade pubienne ; latéralement, par l'épine des pubis et le cordon spermatique.

Ces limites se rapportent à l'homme. Chez la femme, la limite supérieure est

PARTIES MOLLES EXPRAPELVIENNES

encore le bord supérieur du pubis ; la limite inférieure, la racine du clitoris et l'arcade pubienne ; la limite latérale, l'épine du pubis et une verticale menée par cette épine.

En profondeur, la région pubienne s'étend jusqu'à l'espace prévésical (p. 23).

Ainsi délimitée, notre région se trouve située : 1° au-dessous de la région des muscles droits ; 2° au-dessus de la région pénienne ou vulvaire ; 3° à gauche et à droite des régions obturatrices et de l'origine des bourses ; 4° en avant de la région vésico-prostatique.

2° Forme et exploration. — La région pubienne (fig. 247), sauf chez les sujets doués d'un certain embonpoint, fait toujours une saillie appréciable, que l'on désigne sous les noms de'pénil chez l'homme, de mont de Vénus chez la femme. Elle est couverte de

poils nombreux et ,^^^ -,,i., ,^

raides, qu'il faut avoir soin de raser quand on opère sur cette région ou sur les régions voisines. Par contre, ces poils ont le grand avantage de masquer à peu près complètement les cicatrices qu'ils recouvrent. Aussi a-t-on proposé, dans un but esthétique (en particulier chez la femme), de reporter le plus possible dans la région pubienne les incisions des interventions faites dans son voisinage (méthode

esthétique).

L'exploration de la région pubienne n'est pas toujours facile, en raison de l'épaisseur du tissu cellulaire sous-cutané qui masque les reliefs osseux sous-jacents. Elle peut devenir très difficile, lorsque cette couche celluleuse est très développée ou encore lorsque les muscles de la paroi abdominale, qui s'insèrent sur le bord supérieur ou sur la face antérieure des pubis, sont en contraction : de là le conseil donné en cUnique, pour rendre cette exploration plus aisée, de mettre tout d'abord dans le relâchement les muscles de la paroi abdominale. On reconnaît alors à la palpation, sur le bord supérieur et à la limite de notre région, Vépine du pubis, repère important, utilisé en clinique et en médecine opératoire pour déterminer la situation* de l'arcade crurale. Quand l'épaisseur des téguments empêche de sentir nettement cette saiUic osseuse, il suffit, pour la trouver, de refouler avec l'index la peau de la racine du scrotum et de pénétrer dans l'anneau inguinal superficiel : le

Fig. 247.

La région pubienne chez l'homme.

Les deux + sont placées sur répine du pubis.

BASSIN

])ilier interne de cet orifice, s'insérant sur l'épine du pubis, conduit facilement sur elle.

A la partie inférieure de la région, on reconnaît l'ogive sous-pubienne, dont le sommet se sent facilement chez la femme, quand on palpe le v^estibule entre le méat et le clitoris. Ajoutons que, encore chez la femme, le toucher vaginal permet irpxplorer aisément la face profonde de notre région.

3" Parties molles superficielles. — Les parties molles superficielles de. la région pubi(>nne comprennent : 1° la peau ; 2° le tissu cellulaire sous-cutané ; 3° le ligament suspenseur de la verge chez l'homme, le ligament suspenseur du clitoris chez la femme.

a. Peau. — La peau, glabre chez l'enfant, est comme nous l'avons déjà dit, recouverte de longs poils chez l'adulte. Elle est épaisse et très mobile sur les plans sousjacents.

b. Tissu cellulaire sous-cutané. — Le tissu cellulaire, qui double la peau et qui la sépare des plans sous-jacents, est, d'une façon générale, très abondant et chargé d'une couche épaisse de graisse. Il se continue avec le tissu cellulaire des régions voisines. II. renferme dans son épaisseur des vaisseaux et des nerfs, les vaisseaux et nerfs superficiels ou sous-cutanés. Il renferme aussi une formation fibro-éJastique, le ligament suspenseur de la verge chez l'homme, le ligament suspenseur du

clitoris chez la femme, """ "° ~~ formations que nous

étudierons plus loin.

Voyons d'abord les vaisseaux et les nerfs.

c. Vaisseaux et nerfs superficiels. — Les vaisseaux et nerfs sous-cutanés (fig. 248) n'ont qu'une importance médiocre. — Les artérioles, toutes d'un très petit calibre, proviennent des honteuses externes et, parfois, des sous-cutanées abdominales. — Les veines, relativement nombreuses, sont constituées par la veine dorsale superficielle de la verge et par quelques autres vaisseaux plus petits, provenant de la peau du scrotum 'et de la peau de l'abdomen. Elles s'anastomosent entre elles d'une part, avec les veines du cordon, d'autre part et, finalement, vont se jeter dans la veine saphène interne.

Fig. 248.

Région pubienne, plan superficiel.

1. 1', lamljeaux cutanés, avec, sur leur face profonde, le paunicule adipeux souscutané. — 2, ligament suspenseur de la verge. — 3. cordon. — 4, branches de l'artère honteuse externe. — 5. veine dorsale superUcielIe de la verge, s'anastoinosant avec, 6. une branche de la veine honteuse externe. — 7. tissu cellulo-adipeux. — 8, bourses. — 9, verge.

PARTIES xMOLLES EXTRAPELVIENNES

— Les lymphatiques se rendent aux ganglions internes de l'aine. — Les nerfs \)toviennent des rameaux terminaux des abdomino-génitaux branches du plexus lombaire.

d. Ligament suspenseur de la verge ou du clitoris. ■ — Dans le tissu cellulaire souscutané, on trouve, sur la ligne médiane, le ligament suspenseur de la verge chez l'homme, le ligament suspenseur du clitoris chez la femme.

C'est une lame jaunâtre, essentiellement constituée par des fibres élastiques, mal distincte du tissu cellulo-adipeux à la vue, nettement perceptible par contre à la palpation, quand on tire en bas la verge ou le clitoris. Sa forme (fig. 248, 2) est celle d'un triangle, dont le sommet s'insère sur la partie supérieure de la symphyse et sur la partie avoisinante de la ligne blanche, dont la base, largement étalée, se dédouble pour ongainer les organes érectiles de la verge chez l'homme, du clitoris chez la femme, en leur adhérant intimement et en se fusionnant •ivec leur enveloppe fibreuse.

Ce ligament, dont le nom indique sufiisammerit le rôle, maintient au-devant de la symphyse les corps caverneux du clitoris ou de la verge et détermine, par suite, l'espèce de coude qu'ils font à ce niveau. Il mesure 2 centimètres d'épaisseur, environ, au niveau de sa base. En ce point, il est traversé par la veine'Morsale profonde de la verge ou du clitoris, au moment où cette veine va s'engager sous l'arcuatum pour se jeter dans le plexus de Santorini.

Nous rappellerons, à ce sujet que, lorsqu'on pratique i'opéi'ation de la syinphyféotomic ou encore l'opération de la taille sotis-pubienne, on ne peut découvrir le sommet de l'ogive ptibienne qu'après avoir abaissé la verge ou le clitoris, maintenus appliqués au-devant d'elle par le ligament suspenseur. Il est donc indispensable, pour obtenir cet abaissement, de sectionner le ligament suspenseur ; or cette section expose A blesser la veine dorsale profonde et l'origine du plexus de Santorini, ce qui peut présenter des inconvénients. On évitera la blessure de ces vaisseaux veineux en sectionnant le ligament, non pas au ras de la verge ou du clitoris, mais sur le pubis lui-même, à un doigt au-dessus du bord tangible du sommet de l'ogive (Farabeuf).

Nous rappellerons encore que, tout à fait en arrière, le ligament suspenseur se continue, au-de.=sous de l'arcade pubienne, avec la lame cellulo-fibreuse qui recouvre la veine dorsale profonde et le plexus de Santo.'ini (fig. 249, 16'), lame cellulofibreuse qui n'est autre que l'expansion terminale de l'aponévrose ombilico-prévésicale (p. 423). Cette lame, en passant sous l'arcade, n'adhère à peu près pas au bord inférieur et à la face inférieure du pubis. Il en résulte que si, après avoir sectionné le ligament suspenseur, comme il vient d'être dit, on récline fortement en bas la verge ou le clitoris, on détermine la formation, entre le bord inférieur du ligament sous-pubien et la verge ou le clitoris, d'une sorte de fente (fig. 250, 12) par laquelle une sonde cannelée recourbée peut s'engager derrière la symphyse pubienne ; cette sonde pénètre tout d'abord dans la portion de l'espace prévésical qui s'insinue entre les deux ligaments pubovésicaux (cul-de-sac inférieur de l'espace prévésical), puis dans l'espace prévésical lui-même et, cela, sans léser aucun des nombreu.K vai.sseaux qui rendent dangereuses les blessures de cette région. Cette disposition anatomique, bien mise en relief par Fahabeuf, est utilisée dans l'opération de la symphyséotomie et dans la taille sous-pubienne.

rife 349 Coupe médio-gagittale île la région pubienne.

1, pvibis. — 2, peau et tissu cellulaire sous-cutané. — 3. Hiauifiit suspenseur de la verge. — 4 . corps Caverneux. — 5, bulbe. — 6. diaphragme uro-génital avec C, portion flljreuî^e ou ligament de Henle de ce diaphragme. — • 7, prastate. — ■ 8. vessie. — 9, veine vésicale antereure. — 10, plexus du Santorini. — 1 1 . veine dorsale profonde de la verge. — 12. veine dorsale superficielle de la verse. — 13. urèthre. — 14, cul-de-sac péritonéal. — 15, espace prévésical. — ■ 10. aponévrose ombilico-prévésicale, avec 16'. portion de cette aponévrose se continuant dans re,space qui sépare l'un de l'autre les deux ligaments pubo-vésicaux, avec la partie la plus profonde du ligament suspenseur de la verge. — 1 7. grand droit de l'abdomen. — 18. espace sus-pubien. — 19, fascia traiisversalis.

{'Sa flèche montre le chemin i(ue doit suivrelechirurgien, au cours de la symphyséotomie, pour ne pas léser le plexus de Santorini .)

BASSIN

lif,

in

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4° Couche musculaire ; tendons d'insertion pubienne des muscles abdominaux et cruraux. — Après avoir enlevé la peau, le tissu cellulaire sous-cutané et le ligament suspenseur de la verge ou du clitoris, on a sous les yeux (fig. 250) un plan aponévrotique : il est formé par les fibres tendineuses entrecroisées d'un certain nombre de muscles appartenant à l'abdomen et à la cuisse et prenant insertion sur

la symphyse pubienne.

Ce plan fibro-aponévrotique, qui représente la couche musculaire de notre région et qui se trouve confondu par sa face profonde avec le périoste, est très épais : il mesure, comme on peut le voir sur une coupe transversale de la symphyse (fig. 252), 8 à 10 millimètres.

Il est constitué : 1° par des fibres obhques de haut en bas et de dehors en dedans, qui viennent des grands obliques ; 2° par des fibres obliques de bas en haut et de dehors en dedans, ainsi que par des fibres transversales, qui proviennent des tendons d'insertion des droits internes et des adducteurs. Les fibres de ces derniers muscles forment, de chaque côté et à 10 ou 12 millimètres de la ligne médiane, une crête saillante que le doigt sent parfaitement et qui déhmite avec celle du côté opposé une gouttière qu'occupe le ligament suspenseur. Enfin, dans la moitié supérieure de ce plan fibreux et dans son épaisseur, on trouve les tendons inférieurs des muscles droits de l'abdomen et des petits muscles pyramidaux, qui viennent, en s'entre-croisant, s'insérer au-devant de la symphyse.

5° Plan squelettique. — Le dernier plan de notre région, le plan squelettique (fig. 251), est constitué par le corps des pubis droit et gauche et par l'articulation qui les réunit entre eux, V articulation inter pubienne ou symphyse des pubis.

A. Corps du pubis. — Le corps du pubis répond à l'angle de réunion de la branche horizontale et de la branche descendante du pubis. C'est une lame osseuse irrégulièrement triangulaire, à sommet inférieur et à base supérieure. Sa longueur mesure 5 centimètres en moyenne ; sa largeur, 3 centimètres 5 ; son épaisseur, plus marquée en dedans au niveau de son bord hbre qa'en dehors, 1 centimètre. — Le bord supérieur du corps du pubis nous présente, à 2 centimètres en moyenne de son extrémité interne, une saillie toujours très nette, Vépine du pubis. — Son bord externe prend

Fig. 250.

Région pubienne, plan musculaire.

1, 1', ligament suspenseur de la verge sectionné pour permettre l'abaissement de la verge. — 2, tendon du grand oblique. — 3, insertion des adducteurs. — 4, gouttière prépubienne. — 5. entre-croisement, sur la ligne médiane, des fibres provenant des muscles de l'abdomen et delà cuisse. — 6, anneau inguinal externe. — 7, cordon. — 8, veine dorsale superficielle de la verge. — 9, veine dorsale profonde, flanquée à droite et à gauche des artères dorsales de la verge — 10. tascia pénis. — 11, ligament arqué (ligameutum arcuatum). — 12, espace conduisant à la face postérieure des pubis et fenné par les faibles adhérences qui unissent le bord inférieur de l'arcuatum au fascia pénis.

PARTIES MOLLES EXTRAPELVIENNES

part à la formation du trou ischio-pubien. — Son bord inlerne nous offre la surface articulaire de la symphyse des pubis. — Sa face antérieure ou superficielle, rugueuse, regarde un peu en dehors. — Sa face postérieure, hsse et réguUère, est, par contre, disposée dans un plan à peu près parallèle au plan frontal.

Le corps du pubis, comme le reste du squelette pelvien, est constitué par du tissu spongieux, Son angle interne d'une part, l'épine pubienne d'autre part, se développent par des points d'ossification qui entrent en activité après la puberté. Nous avons déjà signalé plus haut (p. 354) l'importance de cette disposition anatomique au point de vue des ostéites du bassin. Nous n'y reviendrons pas. Nous ajouterons seulement que les ostéites pubiennes s'accompagnent fréquemment d'un tableau symptomatique qui simule celui de la coxalgie : c'est ainsi, par exemple qu'on observe de la contracture des muscles pelvi-trochantériens et, consécutivement, des attitudes analogues à celles qu'on rencontre dans l'ostéo-arthrite coxo-fémorale. L'irritation ou la lésion des nombreux muscles fémoraux s'insérant au pubis nous explique cette symptomatologie qui, parfois, peut faire errer le diagnostic.

B. Articulation ijvterpubienne, symphyse des pubis. — L'articulation interpubienne ou symphyse des pubis nous offre à considérer. : 1° ses surfaces articulaires ; 2° ses moyens d'union ; 3° ses rapports.

a. Surfaces articulaires. — Chaque pubis nous présente au niveau de sa partie interne une facette elliptique, longue de 30 à 35 millimètres, large de 10 à 12 millimètres, souvent rugueuse. Les deux facettes, celle du pubis droit et celle du pubis gauche, ne sont pas disposées dans un plan parallèle ; elles sont plus rapprochées en arrière qu"en avant. Il en résulte que l'espace qui les sépare est plus large en avant qu'en arriére. Ajoutons que cet espace est suffisamment large, à l'état normal, pour qu'un bistouri à lame mince puisse facilement s'insinuer entre les deux surfaces osseuses.

b. Moyens d'union.

-- Les deux pubis sont réunis l'un à l'autre :

1° par un fibro-cartilage interarticulaire, appelé ligament interosseux ; 2° par des ligamen t s pèr i pli <'-riqUes.

Le tibro-cartilage interosseux remplit exactement l'espace qui sépare les deux pubis et, comme cet espace e5t plus large en avant qu'en arriére, le fibro-cartilage lui-même est plus large à sa partie antérieure qu'à sa partie postérieure. Il fait, d'ordinaire, à la face pelvienne de la symphyse, une saillie assez prononcée, une sorte de bourrelet, reconnaissable facilement chez la femme par le toucher vaginal. Le ligament interosseux présente la plus grande analogie avec les disqui^s invertébraux. Sa portion centrale est plus molle que sa

Fig. 25L Symphyse pubienne, vue antérieure ou exopelvienne (T,).

1, pubis, avec : l', sa branche horizontale ; l", sa brandie descendante. — 2, épine du pubis. — 3, ligament antérieur, avec 3', faisceaux d'insertion musculaire a direction verticale. — 6. Uganient inférieur ou triangulaire. — T, muscle grand droit. — 8, muscle pyramidal. — 9. adniiniculum lineœ albïB.

BASSIN

portion périphérique ; elle est même, chez l'adulte, habituellement ereusée d'une cavité (fig. 252) de dimensions très variables, ébauche d'une synoviale. C'est ce fibrocartilage qui, chez la femme, subit à la fin de la grossesse les modifications que nous avons déjà signalées, et qui amènent, dans l'articulation, une certaine laxité favorable au passage du fœtus dans la fihère pelvienne.

Les ligaments périphériques de la symphyse pubienne forment un manchon continu qui se confond à sa face profonde avec le fibro-eartilage interosseux. Dans cette capsule périphérique, on distingue '. 1» un ligament, antérieur, très épais qui

n'est autre que le plan tendineux que nous avons étudié plus haut ; 20 un ligament postérieur, relativement mince ; 3° un ligament supérieur, qui se continue avec la ligno blanche abdominale ; 4° enfin, un ligament inférieur, encore appelé ligament sous-pubien ou liganieiitum arcuatum (ou simplement arcuatum), en raison de sa forme de croissant à concavité inférieure.

Ce dernier ligament, très résistant, mesure sur la ligne médiane 10 à 12 millimètres de hauteur ; il « adoucit » le sommet de l'ogive souspubienne en l'arrondissant. Nous avons déjà dit que, entre le bord inférieur de ce hgament et l'origine du plexus de Santorini représenté par la veine dorsale profonde de la verge ou du clitoris, il existait une fente permettant l'introduction d'un instrument sous et derrière la symphyse (p. 359) ; nous n'y reviendrons pas.

Fig. 252.

La symphyse pubienne chez la femme, vue sur une coupe hoi'izonlalo (sujet congelé, segment inférieur de la coupe (T.).

1, ligament iuterpubien, avec : a, sa portion cartilagineuse, b, sa portion flbro-cartilagineuse. — 2, cavité articulaire. — 3, ligament postérieur. — 4, ligament antérieur. — 5, muscles adducteurs de la cuisse.

Dans l'opération de la symphyséolomie, le chirurgien sectionne 'es ligaments périphériques et le ligament interosseux et ouvre largement l'articulation. Or cette ouverture d'une articulation saine chez une femme en travail se complique très souvent d'infection. Celle-ci, il est vrai, n'a pas d'ordinaire la gravité des infections des autres articulations parce que la symphyse interpubienne est une articulation rudimentaire ; mais elle n'en laisse pas moins après elle une grande laxité qui constitue pour 1 1 malade une véritable infirmité. Aussi Gigli s'appuyant sur ce fait que les plaies osseuses guérissent plus vite que les plaies articulaires, a-t-il proposé de remplacer la symphyséotomie par la section du corps du pubis faite en dehors de l'articulation {pubiotonue ou section latérale du pubis). Cette opération, connue en obstétrique sous le nom à^opération de Gigli, est simple et facile grâce à l'instrumentation i'scie filiforme) imaginée par l'auteur. Elle donne, d'autre part, d'excellents résultats.

c. Rapports. — La symphyse des pubis est en rapport : 1° en avant, avec les diverses formations qije nous avons déjà étudiées sous le nom de parties molles superficielles ; 2» en bas, avec la veine dorsale profonde de la verge (ou du clitoris), avec les corps '■averneux et avec l'urèthre ; 3° en haut, avec les muscles et aponévroses de la paroi abdominale qui s'insèrent sur la lèvre antérieure et sur la lèvre postérieure du bord supérieur des pubis, et, d'autre part, avec le petit espace triangulaire connu sous le nom de cavum. supra-pubicum de Leusser (p. 10) ; 4° en arrière, enfin, avec le plexus de Santorini, l'espace prévésical et la vessie (fig. 253). Cette face postérieure de la symphyse en rapport avec l'espace prévésical et avec la vessie, donne insertion aux ligaments pubo-vésicaux qui représentent les tendons de la couche musculaire longi-