PARTIES MOLLES EXTRAPELVIEN-NES
tudinale de la vessie. Elle est recouverte par un mince feuillet celluleux que parcourent des artéri oies et des veines sans importance.
Les rapports de la symphyse des pubis avec la veine dorsale profonde du clitoris et le plexus de Santorini ne doivent pas être perdus de vue par le chirurgien au cours de la symphyséotomie ; la blessure de ces vaisseaux constitue, en ofYet, le
Espace rétropubien, vue antérieure, après résection des deux pubis. 1, symphyse pubienne. — 2, pubis, dont on a réséqué la portion juxta-médiane. — 3, ligament sous-pubien. — espace cellulo-adipeux (espace prévèsical) situé entre le pubis et la vessie, avec les vaisseaux retropubieus — 5, corps .avemeus de la verge. — 6, urèthre. — 7. muscle bulbo-caverneux. ^ 8. vaisseaux et nerfs doreaux de la verge. (I. aponévrose obturatrice. — 10, obturateur externe. — il, moyen adducteur. — 12, aponévrose fémorale. — 1... tissu cellulaire sous-cutané.
principal écueil de l'opération et elle peut entraîner une hémorrhagie trè.s grave, parfois même mortelle.
6° Vaisseaux et nerfs. — Les vaisseaux et nerfs des plans superficiels de la région pubienne nous sont déjà connus (p. 358). Nous avons vu qu'ils ne présentaient pas grand intérêt. Il en est de même pour ceux qui vascularisent ou innervent la symphyse. Le chirurgien qui intervient sur la région n'a donc pas à s'en préoccuper.
a. Artères. — La branche sus-pubienne de l'épigastrique, artériole la plus volumineuse de celles qui irriguent notre région, longe le bord supérieur de la symphyse, dans le cavum supra-pubicum ; elle est, dit Farabeuf, à peine « grosse comme une aiguille de couturière ». Les autres artérioles {branches rétropubiennes), proviennent de l'obturatrice et se distribuent à la face postérieure de la symphyse.
36'i BASSIN
b. Veines. — Des veines accompagnent les artères que nous venons d'énumérer. Elles sont également sans importance. Elles se jettent, pour' la plupart, dans les veines épigastriques et dans les veines obturatrices.
c. Lymphatiques. — Les lymphatiques superficiels vont aux ganglions superficiels du pli de l'aine. Les lymphatiques profonds se rendent aux ganglions de l'excavation pelvienne.
c. Nerfs. — Les nerfs de la symphyse pubienne sont peu connus ; ils émanent vraisemblablement du honteux interne, branche du plexus sacré, et des ahdominogénitaux, branches du plexus lombaire.
§ 2 — RÉGION SACRO-COCCYGIENNE
La région sacro-cocygienne comprend l'ensemble des plans anatomiques qui forment la paroi postérieure du bassin. L'importance de l'un de ces plans, le sacrococcyx, lui a valu son nom. Ici, comme pour la région pubienne, nous étudierons tout d'abord les parties molles qui recouvrent le squelette ; nous décrirons ensuite le squelette lui-même et terminerons par l'étude du canal sacré et de son contenu. C'est à la présence de ce plan squelettique et de son contenu que notre région doit la plus grande partie de son intérêt médico-chirurgical. On sait, en efîet, que pour aborder plus aisément le rectum, certains chirurgiens pratiquent la résection du coccyx et d'une portion plus ou moins étendue du sacrum [voie sacrée de Kraske). On sait également que c'est dans le canal sacré que se font les injections épidurales, imaginées tout récemment par Sicard et Gathelin.
1° Situation et limites. — Les limites superficielles de la région sacro-coccygiennc sont celles du sacro-coccyx lui-même, c'est-à-dire : 1° en haut, un plan horizontal passant entre la cinquième vertèbre lombaire et la face supérieure du sacrum ; ce plan répond superficiellement à une hgne transversale passant à un travers de pouce au-dessous de la hgne, également transversale, menée par le point culminant des deux crêtes ihaques ; 2° en bas, la pointe du coccyx ; 3° latéralement, les deux bords du sacro-coccyx.
En profondeur, la région sacro-coccygienne s'étend jusqu'à l'espace rétrorectal (p. 404).
Ainsi délimitée, notre région se trouve située au-dessous de la région lombaire, entre les deux régions fessières, au-dessus du périnée, en arrière du rectum.
20 Forme et exploration. —- La région sacro-coccygienne répond, dans sa partie inférieure, à la portion supérieure du pli interfessier : elle revêt, en ce point, la forme d'un étroit sillon. Au-dessus de ce pli, autrement dit dans sa moitié supérieure environ, elle est à peu près plane et se continue, sans trace de démarcation, avec la région lombaire. Dans son ensemble, la région présente une courbure à convexité postérieure, accusée surtout au niveau du coccyx, comme on le voit nettement sur une coupe antéro-postérieure (fig. 265, p. 379).
Ajoutons que, ici comme ailleurs, les lésions traumatiques ou pathologiques de la région (fractures, luxations, ostéites, ostéo-sarcomes, tumeurs d'origine médul laire (spina bifida), tumeurs dites sacro-coccygiennes), modifient plus ou moins sa forme normale.
L'exploration de notre région par la palpation permet de reconnaître : dans le fond du pli inte.rfessier, le coccyx ; plus haut et sur la ligne médiane, les apophyses épineuses du sacrum, dont la deuxième et surtout la troisième font une saillie plus
PARTIES MOLLES EXTRAPELVIENNES
marquée que les autres (Morestin). Entre la saillie médiane formée par ces apophyses et la base du coccyx, à un travers de doigt au-dessus de l'extrémité supérieure du pli interfessier, on sent les deux derniers tubercules sacrés et, entre eux, une surface dépressible correspondant à la membrane qui ferme l'hiatus sacro-coccygien. C'est en ce point, disons-le en passant, qu'il faut planter l'aiguille, quand on pratique une injection épidurale suivant la méthode de Sicard et Cathelin. Sur les limites .supérieures de
la région sacro-coccygienne, latéralement et en haut, on reconnaît encore, à la palpation, les deux épines iliaques postérieures (postéro-supérieure et postéro-inférieure), plus particulièrement la supérieure qui est volumineuse et saillante. Disons à ce propos que la ligne, qui réunit l'épine supérieure du côté droit à celle du côté gauche (fig. 254, aa), passe entre le premier et le deuxième trou sacré, là où s'arrête le culde-sac sous-arachnoïdien (Tuffier). Disons également qu'une ligne menée parallèlement à la ligne qui réunit les points culminants des deux crêtes ihaques, mais à deux centimètres au-dessous d'elle (fig. 254, bb), repère l'espace qui sépar(i lu cinquième vertèbre lombaire de la première apophyse épineuse du sacrum :
c'est dans cet espace, sur cette hgne par conséquent, que Chi- PAULT conseille de pratiquer la ponction du cul-de-sac sousarachnoïdien.
Fig. 254.
Projection, sur la surface extérieure de la région lombosacro-coccygienne, du squelette vertébro-pelvien, de la moelle, du cul-de-sac des méninges et de l'espace épidural.
(La moelle est en louge : les méniugea en bleu ; l'espace épidural en iaune.) a, épine iliaque postéro-supérieuie. — b, point eitué à deux centimètres au-dessous. du point c. — c, point culminant de la crête iliaiiue. — d, crêt« sacrée se terminant en bas, en d', au dessus du pli interfessier, par une extrémité bifurquée (cornes du sacrum). — <>, pli interfessier. — i, hiatus sacro-cocrygien. — Li. T.ii. I.iii, Liv Lv, première, deuxième, troisième, quatrième et cinquième vertèbres lombaires. — aa, ligne repérant le cul-de-sac terminal des méninges. — bb. ligne repérant le quatrième espace interlaniellaire.
L'exploration de la face antérieure ou pelvienne de la région sacro-coccygienne est possible et même facile par le toucher rectal chez l'homme, par le toucher rectal et par le toucher vaginal chez la femme. Cette exploration est particuhèrement importante chez la femme, surtout dans le cas de grossesse, car elle fournit sur la régularité et les dimensions de l'excavation pelvienne des renseignements précieux. On sait, en effet, qu'à l'état normal on ne peut atteindre le promontoire par le toucher vaginal ; par conséquent, lorsqu'avec la pulpe de l'index on arrive facilement sur cette saillie osseuse, c'est qu'il existe un rétrécissement du bassin.
3" Couches superficielles. — Sous ce nom de couches superficielles nous comprenons : lo la peau ; 2" le tissu cellulaire sous-cutané.
BASSIN
a. Peau. — La peau de la région sacro-coccygienne est partout épaisse et résistante. Peu mobile dans la région du pli interfessier, elle glisse assez facilement sur les plans sous-jacents au niveau du sacrum.
La peau de la région sacro-coccygienne présente assez souvent, sur la ligne médiane, dans l'espace qui sépare l'anus du bord inférieur du sacrum, une petite dépression plus ou moins accentuée ; c'est la fossette coccygienne de Ecker, Vinfundibulum coccygien de Heurtaux. Cette fossette coccygienne qui, d'après Lannelongue, s'observe surtout chez l'enfant, résulte des modifications que subit l'éminence coccygienne de l'embryon au cours du développement (Ecker). D'après Hermann et Tourneux, elle serait due à l'insertion à la face profonde du derme des vestige? des ligaments de cet appareil atrophié qui, on le sait, représente chez l'homme la queue des mammifères.
Chez les enfants de race Jaune, on trouve, d'une façon à peu près constante, sur la peau de la région, habituellement un peu au-dessus du sillon interfessier, une tache pigmentaire, de coloration bleuâtre' que l'on désigne sous le nom de tache bleue congénitale mongoliqite ; elle disparaît d'ordinaire vers l'âge de huit à dix ans. Cette tache, longtemps considérée comme spéciale à la race jaune (d'où son nom de tache mongolique), peut rependant s'observer sur des enfants de race blanche, mais seulement à titre exceptionnel (Apert).
b. Tissu cellulaire sous-cutané, vaisseaux et nerfs superficiels. — Le tissu cellulaire sous-cutané, relativement épais à la partie supérieure de la région,
est fort mince à sa partie inférieure, notamment 8u travers du pli interfessier. Il est plus ou moins riche en graisse suivant les sujets.
La peau est reliée à l'aponévrose sousjacente par des travées fibreuses assez résistantes. Ces travées se développent surtout sur la ligne médiane (fig. 255) et forment même, au niveau du coccyx, deux lames juxtaposées, l'une droite, l'autre gauche, que MoRESTiN (Th. Paris 1894) a méticuleusement décrites sous le nom significatif d''appareil suspenseur du pli interfessier. Ces deux lames sont séparées l'une de l'autre par un tissu cellulaire lâche, dans les mailles duquel apparaît parfois une bourse séreuse, la bourse du pli interfessier. D'autres bourses peuvent se développer là où la peau frotte sur les sailhes osseuses sous-jacentes, notamment sur les deux points suivants : sur la crête sacrée et au niveau de la saillie postérieure de la crête iliaque. Cette dernière, signalée pour la première fois par Chassai- GNAc en 1853, est d'ordinaire assez étendue ; mais elle doit être fort rare, si l'on s'en rapporte à la statistique de Morestin, qui ne l'a rencontrée que 1 fois sur 30 sujets qu'il a examinés à cet effet.
La région sacro-coccygienne nous présente, dans le tissu cellulaire sous-cutané, un certain nombre de vaisseaux et de nerfs, dont l'ensemble constitue les vaisseaua et nerfs superficiels. Nous y reviendrons plus loin. Disons ici seulement que les vaisseaux sont de tout petit calibre, entièrement néghgeables en médecine opératoire.
An
Fig. 255.
laieil .suspenseur du pli interfessier.
(Une incision des téguments ayant tté faite sut Jfi ligne médiane, les deux lambeaux ont été fortement érigné.s en dehors).
\,\ ambeaux cutanés. — 2, face postérieure de la <olonne sacro-coccygienne. — 3. 3, bandelettes fibroconjonctives, allant du plan squelettique à la face profonde du derme cutané. — 4, paquets celluloadipeux se disposant en dehors des i)andelettes conjonctives. — 5, anus.
PARTIES MOLLES EXTRAPELVIENNES
40 Couche musculo-aponévrotique. — Cette couche, relativement épaisse, surtout eii haut, renferme V aponévrose lombo-sacrée et l'origine des muscles spinaux.
a. Aponévrose lombo-sacrée. — La peau et le tissu cellulaire étant enlevés, nous apercevons à droite et à gauche de la ligne médiane, insérés sur les parties latérales du sacrum et du coccyx, les bords postérieurs des deux muscles grands fes-
Fig. 256.
Région sacro-coccygienne, plan superficiel.
1, r, lambeaux cutanés avec, sur leur face profonde, le pannicule adipeux. — 2. aponévrose lombaire.— ^.'' '* luéme, erignée eu dehorR. — 3. grand tes.sier. avec 3', son aponéwose isolée et érignée. — 4. le même, dtsineere et ■ érigné en dehors. — 5, moyen fessier. — 6, fl'. vaisseaux et neiia superficiels. — 7, masse commune des muscles 8pl^ naux. - 8. pyramidal du bassin. — 0, grand ligament sacro-sciatique. — 10, cornes du sacrum. — 11. coccyx. 12, anuu. — 13, bourses. '
Hors. Ces deux muscles délimitent entre eux un espace en forme de V ouvert en liant, que l'on pourrait appeler espace interjessier ; il est comblé par un plan aponévrolique, épais et résistant, lequel n'est autre que la partie inférieure de cette vaste aponévrose que l'on désigne indistinctement sous les noms d'aponévrose lombaire ou d'aponévrose lombo-sacrée.
Cette formation fibreuse (fig. 2.56. 2), qui, rappelons-lc, n'est pas une aponévrose
568 BASSIN
d'enveloppe, mais une aponévrose d'insertion, un tendon large comme l'aponévrose du grand oblique, est constituée par des fibres tendineuses venues des divers muscles larges du dos (grand dorsal, dentelés, etc.) et des grands fessiers.
Dans notre région, elle s'insère sur les apophyses épineuses des ire ^ 2^, 3« vertèbres sacrées, mais glisse sur les saillies de la 4^ et de la 5^ sans s'y attacher (Morçstin) : dans sa partie supérieure, elle est séparée du plan tendino-musculeux sousjacent, c'est-à-dire des muscles spinaux, par un espace conjonctif lâche (fig. 259, 11), terminaison de la gaine des muscles spinaux, qu'elle contribue à former ; plus bas, dans sa partie inférieure, elle adhère si bien avec le surtout fibreux qui recouvre le coccyx qu'elle se confond avec lui.
b. Muscles spinaux. — Au-dessous de l'aponévrose lombo-sacrée, nous trouvons une large lame tendineuse, doublée de fibres musculaires à sa face profonde : c'est l'origine des muscles spinaux, de ce qu'on appelle encore la masse commune. Nous rappellerons que cette couche musculaire, déjà rencontrée dans les régions lombaire, dorsale et cervicale (voy. t. I, Parties molles rétrorachidiennes) est constituée en grande partie par des fibres tendineuses, qui s'attachent sur les apophyses épineuses des dernières vertèbres lombaires, sur la crête sacrée, sur les tubercules postérieurs du sacrum, sur la tubérosité postérieure et le tiers postérieur de la crête ihaque, et qui donnent naissance, par leur face profonde, à des fibres musculaires.
Ces dernières, sous le nom de masse sacro-lombaire., de long dorsal, de transversaire épineux, vont s'insérer sur l'angle des côtes, sur les apophyses transverses et épineuses des diverses vertèbres lombaires, dorsales et cervicales. Elles s'étendent donc depuis le coccyx jusqu'à la nuque.
Dans notre région (fig. 256, 7), tout au moins dans sa partie supérieure, la masse commune forme au niveau de la base du sacrum une couche épaisse de 4 ou 5 centimètres, indépendante de l'aponévrose lombo-sacrée sous laquelle elle glisse. Mais, au fur et à mesure qu'on se rapproche du coccyx, elle devient de plus en plus mince : elle n'est bientôt plus représentée que par une lame tendineuse, qui mesure quelques milhmètres d'épaisseur à peine, et qui se confond plus ou moins avec le tissu fibreux recouvrant le squelette sous-jacent. Il en résulte que si, dans la partie supérieure de la région sacro-coccygienne, les parties latérales du sacrum sont relativeiment éloignées de la peau, dans la partie inférieure au contraire, elles sont directement souscutanées. On voit même, chez les sujets amaigris, leurs sailhes faire un rehef nettement visible à l'extérieur et, dans le décubitus dorsal, comprimer les téguments de la région. On sait que cette compression peut déterminer à la longue des excoriations et même, chez les sujets cachectiques et surtout chez les sujets atteints de fracture de la colonne vertébrale, de profondes et vastes escarres, susceptibles d'entraîner la mort des malades.
5° Plan squelettique. — Au-dessous des différents plans organiques que nous venons de décrire, nous trouvons le squelette, constitué par le sacrum et le coccyx. Ces deux os, on le sait, représentent les neuf ou dix dernières vertèbres, qui, isolées chez l'enfant, se sont soudées plus ou moins entre elles vers l'âge de vingt ans, pour former : les cinq premières, le sacrum ; les quatre ou cinq autres, le coccyx. Ajoutons qu'ils s'articulent entre eux {articulation sacro-coccygienne) et que, d'autre part, le sacrum est intimement uni à l'os coxal, d'abord par une articulation {articulation sacro-iliaque) ; puis par des hgaments {ligaments sacrosciatiques).
PARTIES MOLLES EXTRAPELVIENNES 369
A. Sacrum. — Le sacrum est, chez l'adulte, un os impair et médian, ayant la forme d'une pyramide triangulaire, à base supérieure supportant la colonne vertébrale, à sommet inférieur prolongé par le coccyx, à bords latéraux unis aux os iliaques. Aplati d'avant en arriére, il présente, quand on l'examine par sa face antérieure, une double concavité : une concavité dans le sens antéro-postérieur et dans le sens transversal. Il a une longueur de 9 à 12 centimètres, et sa largeur maxima au niveau de sa base est de 10 à 12 centimètres. On lui décrit une face postérieure, une face antérieure, une base et un sommet :
a. Face postérieure. — La face postérieure (fig. 257) est convexe, hérissée de sailUes plus ou moins irrégulières et percée de trous.
«) Sur la ligne médiane, on trouve la crête sacrée, formée par la soudure plus ou moins complète des apophyses épineuses sacrées. Cette crête est séparée, en haut, de l'apophyse épineuse de la cinquième lombaire par un espace, espace interlamellaire, sur lequel nous reviendrons plus loin (p. 375). Elle se termine, en bas (à la hauteur du troisième trou sacré ordinairement, au niveau du quatrième assez souvent) paj deux branches divergentes dont l'extrémité inférieure, saillante parfois, forme les cornes du sacrum. Ces deux branches circonscrivent l'orifice terminal du canal sacré :
ils lui donnent la forme d'un V renversé {j^), dont les bords saillants peuvent être reconnus à la palpation au travers des téguments et servir de repère pour pénétrer dans le canal sacré (voy. p. 375).
Fig. 257.
Le sacro-coccyx, vue postérieure.
(Du côté droit, lea ligaments ont été enlevés ).
1, Bacrum. avec 1', les cornes du sacrum : l'. les trous sacrés postérieurs (sur la moitié gauche, on voit les branches postérieures des nerfs sacrés et les artérioles qui sortent par ces oriflcea) : l'". la crête^ sacrée. — 2. coccyx, avec 2', les cornes du coccyx. — 3. os iliaque, et 3'. épine illaque antérieure et supérieure. — 4. articulaton sacro-iliaque. — 5. cinquième lombaire, avec 6', arthrodie sacro-vertébrale.et 5". la capsule de cette arthrodie. — 0. ligament jaune sacro-vertébral et 6', le même sectionné et relevé pour montrer le canal sacro-lombaiic. — 7. . , 7 7 1 ligaments sacro-coccygiens postérieurs, avec 7'. les mêmes incisés et
p) A droite et à gauche de la relevés pour montrer la terminaison du canal sacré. — 8. grand liga- ^ , ... ment sacro-sciatique. - 9. ligament ilio-lombaire. — 10, ligament
crête sacrée, se voient quatre sacro-lliaque postérieur. — n. ligament interéplneus.
trous, cinq quelquefois, étages
sur une ligne verticale et bordés en dehors et en dedans par un tubercule osseux plus ou moins net. Par ces trous, les trous sacrés postérieurs, sortent les branches postérieures des nerfs sacrés, les artères et veines (rameaux des artères et des veines sacrées latérales) destinées aux parties molles de notre région. Ces trous sont très difficilement reconnaissables au toucher, même après incision des téguments.
b. Face antérieure. — La face antérieure du sacrum (fig. 258) est à peu près Hsse, ou du moins beaucoup plus réguhère que sa face postérieure. Elle présente, cependant, quatre saillies transversales qui sont étagées les unes au-dessus des autres et
BASSIN
qui sont le vestigo de la soudure des cinq vertèbres sacrées. De chaque côté, on trouve quatre ou cinq orifices, les trous sacrés antérieurs, qui correspondent aux trous sacrés postérieurs ; ils livrent passage aux nerfs sacrés antérieurs et aux branches de l'artère sacrée latérale qui pénètrent dans le canal sacré ou qui en sortent. Entre les trous s'insèrent les digitations du muscle pyramidal. L'artère sacrée moyenne est'directement appliquée contre la partie médiane de cette face antérieure par un mince feiiillet fibro-celluleux ; aussi, quand on résèque le sacrum, risque-t-on de la blesser, ce qui d'ailleurs ne présent" pas une très grande importance, l'hémorrhagie étant facile à arrêter.
c. Base. — La base du sacrum nous offre, sur la ligne médiane, une facette articulaire placée en avant de l'orifice supérieur du canal sacré et destinée à s'articuler avec la cinquième vertèbre lombaire. En s'unissant avec cette vertèbre, la base du sacrum forme un angle saillant dans la cavité pelvienne : c'est le promontoire (p. 350). De chaque côté de la ligne médiane, nous trouvons : 1° une surface lisse, convexe, de forme triangulaire, appelée aileron du sacrum, elle constitue la partie postérieure du détroit supérieur du bassin (p. 388) ; rappelons qu'elle entre parfois en contact avec l'apophyse transverse de la cinquième lonibaire (lorsque cette dernière apophyse présente un développement exagéré, sacralisation de la cinquième lombaire, p. 60 et T. 1, p. 630) et qu'on peut observer alors des douleurs plus ou moins vives ; 2° deux saillies verticales ou apophyses articulaires du sacrum, destinées à s'articuler avec les apophyses semblables de la cinquième lombaire.
d. Sommet. — Le sommet du sacrum porte une surface ovalaire, à grand axe transversal, qui s'articule avec le coccyx.
t'. Bords latéraux. — Larges dans leur moitié supérieure, où ils s'articulent avec les os iliaques, les bords latéraux du sacrum sont minces dans le reste de leur étendue, où ils donnent insertion au grand ligament sacro-sciatique.
Le sacrum est un os spongieux creusé de trous multiples et, par conséquent, relativement fragile. .\ussi ses fractures ne sont-elles pas très rares. Le plus souvent indirectes et associées à une lésion du pubis (voy. fraaiures du bassin, p, ."551), elles sont parfois de cause directe et se montrent alors isolémeut.
Fig. 258.
Le sacro-coccyx, vue antérieure.
(Le.s ligameut.'! ont été enlevés sur la moitié gaiiclie.)
...,1, sacrum. — 2, coccyx. — 3. cinquième lombaire, et 3', le promontoire. — 4, os iliaque, avec 4', articulation sacro-iliaque. — 5, troas sacrés antérieurs, et 5'. nerfs sacrés et rameaux artériels pénétrant dans le canal sacré. — 6, ligament vertébral commun antérieur. — 7, ligament sacro-coccygien antérieur. — 8, origine du grand ligament sciatique. — 9, ligament sacro-iliaque antérieur. — 10 et 10', les deux faisceaux du ligament ilio-lombaire.
PARTIES MOLLES EXTRAPELVIENNES 371
Dans ce dernier cas, le trait de fracture n'est pas vertical comme dans les ruptures du bassin ; il est transversal ou oblique (Gaudier 1895) et divise le sacrum en deux fragments, l'un supérieur, l'autre inférieur. On peut voir le fragment inférieur, refoulé vers l'excavation, produire des phénomènes de compression et même d'obstruction du côté du rectum (un cas de Bermond, cité par Malgaigne).
Le sacrum se développe par des points d'ossificaiton multiples, dont la disposition, pour chacune des pièces sacrées, est identique à celle des points d'ossification des vertèbres ordinaires, ou, si l'on préfère, de forme normale. Il présente, en outre, au niveau des surfaces auriculaires, des points épiphysaires {épiphyse marginale, fîg. 245, /), qui ne sont en pleine activité que vers l'àije de dix-huit à vingtcinq ans et qui jouent, dans la pathogénie des ostéites pelviennes et notamment de la sacro-coxalgie, un rôle que nous avons eu l'occasion de signaler à propos du développement du bassin (p. 355).
B. Coccyx et ses articulations. — Lo coccyx, qui représente chez l'homme l'appendice caudal des animaux, continue la direction du sacrum. Sa longueur mesure trois centimètres environ. 11 est formé de quatre ou cinq vertèbres atrophiées et soudées entre elles, tantôt en une, tantôt en deux pièces superposées. Dans ce dernier cas, il possède une articulation qui lui est propre, V articulation inlercoccygienne, unissant entre elles les deux pièces. C'est une amphiarthrose rudimentaire.
• Qu'il soit formé par une seule pièce ou par deux pièces, le coccyx s'unit, par sa base, au sommet du sacrum en constituant V articulation sacro-coccygie.nne. Cette articulation, comme l'articulation intercoccygienne, comme les articulations des vertèbres entre elles, est une véritable amphiarthrose, avec un ligament interosseux et trois hgaments périphériques, les ligaments sacro-coccygiens antérieur, postérieur et latéraux (voy., pour plus de détails les Traités cT Anatomie descriptive).
Abstraction faite des ligaments que nous venons d'indiquer, le ctfccyx donne insertion à d'autres ligaments, les ligaments sacro-sciatiques (p. 373) et à des muscles, les muscles grands fessiers, ischio-coccygiens, spliincter externe de l'anus, etc. Ainsi enchâssé au milieu de tissus fibro-musculaires, il est mobilisable, d'avant en arrière et d'arrière en avant. Cette mobilité, notons-le en passant, disparaît lorsqu'il y a ankylose de l'articulation sacro-coccygienne ou, ce qui s'observe plus souvent, de l'articulation qui unit la première pièce avec la deuxième. Il en résulte alors, chez la femme, un obstacle plus ou moins marqué à la sortie du fœtus pendant l'accouchement, le détroit inférieur du bassin ne pouvant plus s'agrandir pour laisser passer la tête fœtale.
Le coccyx est susceptible de se luxer vers la cavité pelvienne, à la suite d'un traumatisme par exemple, et de comprimer le rectum : de là les troubles de la défécation que l'on observe en pareil cas. Ajoutons qu'il est parfois le siège de phénomènes douloureux décrits sous le nom de coccygodynie (Nott, Simpson et ScanzoNi, Hamant et Pigache) : l'intensité des douleurs est quelquefois telle que le chirurgien peut être conduit à pratiquer la résection coccygicnne.
C. Articulation sacro-iliaque. — L'articulation sacro-ihaque est une diarthroamphiarthrose, constituée : 1° du côté du sacrum, par une facette excavée, appelée facette auriculaire en raison de sa forme ; 2° du côté de l'os iliaque, par une facette semblable, saillante. Ces facettes sont débordées en arrière par la tubérosité postérieure de l'os iliaque, aisément rcconnaissable à la palpation.
Les surfaces articulaires se trouvent réunies par une capsule, renforcée par des ligaments. Ces ligaments sont au nombre de trois, savoir :
a) Le ligament sacro-iliaque antérieur : ce ligament peu résistant, se déchire facilement, comme nous l'avons dit, dans certaines fractures du bassin (p. 351) et généralement dans l'opération de la symphyséotomie, au moment où l'on écarte les deux pubis ;
BASSIN
P) Le ligament sacro-iliaque postérieur
L'articulation sacro-iliaque au grand axe du sacrum (sujet congelé).
Fig. 259.
vue sur une coupe perpendiculaire et passant par le premier trou sacré
1. articulation sacro-iliaque droite, avec : 1", la syDOviale ; 1 , le ligament antérieur ; 1'". le ligament postérieur. — 2. os iliaque. — 3 sacrum, avec : 3', la crête sacrée ; 3" l'aile sacrée ; 3'". le premier trou sacré. — 4, nerfs sacrococcygiens contenus dans le cul-de-sac terminal des méninges rachidiennes. — 5. artère sacrée moyenne. — 6, artère sacrée latérale. — 7, pyramidal. — 8. grand fessier. — 9, mascles spinaux. — 10, aponévrose lombo-sacrée. — 11, espace lâche séparant l'aponévrose lombo-sacrée de la portion tendineuse des muscles spinaux. — 12, tissu cellulaire sous-cutané.
ce ligament, très épais et très puissant, vient combler l'espace compris entre la tubérosité iliaque et le sacrum ; sa partie profonde a été décrite sous le nom de ligament interosseux, à tort ajouterons-nous, car il n'est nullement intraarticulaire (fig. 259, 1'").
y) Le ligament iliolombaire : nous nous contenterons de le signaler ; il n'a que des rapports médiats avec l'articulation.
L'articulation sacroiliaque possède une petite synodale. Elle ne jouit, à l'état normal, que d'une mobilité fort peu étendue, à peine appréciable.
tation
Les seuls mouvements que présente l'articulation sacroiliaque sont des mouvements dits de nutation ou contrenuils consistenten un très léger mouvement de bascule du sacrum (fig. 260) autour d'un
axe transversal passant un peu en arrière de 1 inter- S ligne. — Dans le mouvement de natation, le promon-
toire se rapproche de la symphyse des pubis de 2 millimètres environ, tandis que la pointe du coccyx s'en éloigne de 5 millimètres ; il se produit donc, en pareil cas, un rétrécissement du détroit supérieur et au contraire un élargissement du détroit inférieur. — Dans le mouvement de contrenutation, la base du sacrum s'élève tandis que sa pointe s'abaisse. Ce mouvement détermine, du côté des diamètres du bassin, une modification inverse de celle qui résulte du mouvement de nutation : il entraîne, en elTet, un agrandissement du détroit supérieur et un rétrécissement du détroit inrérieur.
Malgré son peu de mobihté, l'articulation sacro-iliaque fatigue beaucoup, puisqu'elle supporte tout le poids de la partie supérieure du corps : aussi est-elle assez souvent envahie par la tuberculose. L'ostéo-arthrite tuberculeuse sacro-iliaque, appelée par Larrey sacro-coxalgie, s'observe surtout après l'âge de vingt-ans, ce que explique le développement du sacmm (p. 355 et p. 371). Dans cette affection, on le sait, les lésions sont parfois étendues à toute l'articulation ; elles peuvent, cependant, se localiser à une partie seulement do 1 article {sacro-coxalgies partielles, Pir.RRE Delbet 1892 Naz 1896) et donner naissance, suivant qu'elles siègent dans sa partie antérieure ou dans sa partie postérieure, à des abcès froids intrapdviens, faisant saillie dans le ivvaxiuco ».,.«, .»..>.^..™. bassin, ou à des abcès froids postérieurs visibles à 1 exté-
rieur. Ajoutons que, toujours dans cette affection, l'écarlement forcé des »« if q"«r,("/"^%°^ •'j^."'*" mann) ou au contraire leur rapprochement forcé [signe d'Eric.hsen), agissant le premier en tiraïuant
Fig. 260.
Déplacement du sacrimi dans le mouvement de
nutation (T.).
1, sacrum. — 2. coccyx. — 3. cinquième lombaire. — 4. pubis. — 5. point par où passe l'axe de rotation ; (la bgne rouge indique la situation nouvelle que prend le sacro-coccyx après lanutation.)
ab et ab'. diamètre antéro-postérieur du détroit supérieur avant et après la nutation. — cd et ai', diamètre antéro-postérieur du détroit inférieur avant et après la nutation.
PARTIES MOLLES EXTRAPELVIENNES
les ligaments, le second en comprimant les surfaces articulaires malades, provoquent d'ordinaire de la douleur.
D. Ligaments sacro-sciatiques. — Les ligaments sacro-sciatiques vont du sacrum au bord postérieure de l'os coxal. Au nombre de quatre, deux à droite, deux à gauche, ils se distinguent, d'après leur étendue, en grands ligaments sacro-sciatiques et en petits ligaments sacro-sciatiques :
a. Gra?id ligament sacro-sciatique. — Le grand ligament sacro-sciatique (fig. 261, 6) est un trousseau fibreux, très fort, très large, très épais. Ses fibres naissent sur les deux épines iliaques postérieures, sur les bords du sacrum et du coccyx ; de cette longue surface d'insertion, elles se dirigent en bas et en dehors et vont s'attacher sur la tubérosité de l'ischion.
Ses limites ne sont pas absolument nettes : il se continue, en effet, avec les plans fibreux et avec les aponévroses des muscles voisins. Il se fusionne aussi avec le petit ligament sacro-sciatique placé en avant de lui. Le muscle grand fessier s'insère sur lui (voy. fig.
256) et prend une grande part à sa formation.
Le grand ligament sacrosciatique joue un rôle important dans la charpente du bassin ; il est, de plus, traversé par des artérioles et des veines qui restent béantes et saignent abondamment quand on les coupe (Moresïin) ; il faut donc éviter de le sectionner quand on intervient sur la région.
Dans tous les cas, il est préférable de le désinsérer des bords du sacro-coccyx que de le couper. Disons, à ce prupos, qe la désinsertion du grand ligament sacro-sciatique, a été conseillée par E. Zuckerkandl pour pénétrer dans l'excavation pelvienne ; d'après cet auteur, la voie d'accès ainsi obtenue {voie parasacrée.) permettrait d'aborder les organes intrapelviens, et notamment le rectum, avec autant de facilité et moins de risques que la voie que donne la résection du sacrum (cote sacréede Kraske) .
b. Petit ligament sacro-sciatique. — Le petit ligament sacro-sciatique (fig. 261, 7)^ moins étendu que le précédent, en avant duquel il est situé et auquel il adhère,
6 Al"
Fig. 261.
Le grand el le petit ligament sacro-sciatiques, vue postérieure (T.).
A, os coxal avec : A', ilion ; A", pubis ; A'", ischion. — B, B', quatrième et cinquième lombaires. — C, sacrum. — D, coccyx.
1, ligament intertransversaire. — 2, capsule de l'arthrodie sacro-vertébrale. — 3. ligament surépineux. — 4, ligament ilio-lombaire. — ."j. ligament sacro-iliaque postérieur . avec : a, son faisceau supérieur ; b. Bon deuxième faisceau, appelé ligament vague ou ligament axile;c.aon troisième faisceau ou ligament de Zaglas ; d, son faisceau inférieur ou ligament sacro-épineux «le Bichat. — (i. griind ligament sacro-sciatiqne. avec 6', son faisceau récurrent. — 7. petit ligament sacro-sclatlque. — 8. grande échancrure sciatique. — 9. petite échancrure sciatique. — 10. trou obturateur. — H. insertion supérieure du biceps cniral. — 12. ligament arqué (arcuatimi) de la symphyse pubienne. — 13. ligament intercoccygien. — 14. ligaments sacro-coccygiens postérieurs.
reA'êt la forme d'une lame triangulaire, dont la base sïnsère sur le bord correspondant du sacrum et du coccyx, dont le sommet se fixe sur l'épine sciatique. 11 divise l'espace qui sépare le bord postérieur de l'os coxal du grand ligament sacrosciatique en deux orifices : l'un supérieur, de beaucoup le plus grand, qui correspond à la grande échancrure sciatique ; l'autre inférieur, beaucoup plus petit, cpii répond à la petite échancrure sciatique. Ces deux orifices, il est à peine besoin de le dire, établissent une large communication entre la cavité pelvienne et la région fessière ; nous les retrouverons, quand nous étudierons cette dernière région.
6<> Canal sacré et son contenu. — Le sacrum, on le sait, est creusé, suivant sa longueur, d'un long canal, le canal sacré, qui n'est autre chose que l'extrémité inférieure du canal vertébral (t. I, Rachis). Il loge la partie tout inférieure du système nerveux rachidien et de ses enveloppes.
A. Canal sacré. — Le canal sacré (fig. 262, 264 et 265), triangidaire et relativement large à sa partie supérieure, s'aplatit et se rétrécit de plus en plus à mesure qu'on se rapproche de l'extrémité inférieure du sacrum : c'est ainsi que ses dimensions, qui sont en moyenne de 25 millimètres dans le sens transversal et de 9 à 10 millimètres dans le sens antéro -postérieur, entre le premier et le deuxième trou sacré, descendent à 20 millimètres d'une part et à 7 miRimètres d'autre part entre le troisième et le quatrième trou sacré ; elles ne sont plus que de 10 à 12 millimètres dans le sens transversal et de 2 millimètres seulement dans le sens antéro-posté-
rieur, au niveau de la partie inférieure de l'espace sacro-coccygien.
Latéralement, le canal sacré donne naissance à quatre conduits transversaux qui viennent déboucher, d'une part sur la face antérieure du sacrum par les quatre trous sacrés antérieurs et, d'autre part, sur la face postérieure du même os par les quatre trous sacrés -postérieurs : ces orifices représentent les trous de conjugaison des vertèbres sacrées.
Le canal sacré mesure en moyenne 11 centimètres et demi de longueur. Il s'étend sur toute la hauteur du sacrum, commençant en haut au niveau de l'union de la première sacrée avec la cinquième lombaire, se terminant en bas au niveau de l'union du sacrum et du coccyx. Il est donc forcément ouvert dans toute résection du sacrum, quelque limitée qu'elle soit.
La paroi antérieure du canal sacré est formée par les corps des vertèbres sacrées ; ses parois latérales, sur lesquelles s'ouvrent les conduits qui aboutissent aux trous sacrés précités, répondent aux pédicules des mêmes vertèbres, sa paroi postérieure, enfin, répond aux lames et aux apophyses épineuses. Mais, tandis que cette paroi postérieure est, partout ailleurs (nous voulons dire sur les autres segments du canal vertébral) mi-osseuse et mi-membraneuse (osseuse au niveau des lames, membraneuse au niveau des espaces interlamellaires), elle
4 Fig. 262.
Coupe sagittale du sacrum pour montrer ie canal sacré (T.).
I, II, m, IV, V, les cinq pièces sacrées.
1, crête sacrée. — • 2, cornes du sacrum. — 3. base, ^ 4, sommet. — 5, facettes auriculaires. — 6, 6', canal sacré.
PARTIES MOLLES EXTRAPELVIENNES
fst ici, au niveau du canal sacré, entièrement osseuse, du fait de la soudure des lames et des apophyses épineuses entre elles.
Cette soudure osseuse ne fait défaut qu'en deux points (fig. 257, 6' et 7') : 1° en haut, à l'origine du canal, entre le bord inférieur des lames de la cinquième vertèbre lombaire et le bord supérieur de ce qui représente les lames de la première vertèbre sacrée, c'est V espace inierlamellaire sacro-lombaire ; 2° en bas, au niveau de la terminaison du canal sacré, à l'union du sommet du sacrum et du coccyx, c'est Vespace intcrlameUaire sacro-coccygien. Il résulte de cette disposition anatomique que, tandis que dans les autres régions le canal vertébral peut être accessible au niveau de chaque espace interlamellaire, il ne l'est, dans la région sacro-coccygienne, qu'en deux points : au niveau de l'espace sacro-lombaire et au niveau de l'espace sacro-coccygien. — ^J'espace sacro-lombaire mesure uii centimètre environ de haut et deux centimètres de large. Il augmente un peu d'étendue quand le sujet s'accroupit. Il est fermé, comme tous les espaces interlamellaires, par un ligament jaune, très solide, mesurant 3 mm. 5 d'épaisseur environ et dont on apprécie nettement la résistance quand, au cours de la ponction rachidienne, on le pique avec l'aiguille de l'appareil aspirateur. Il est séparé de la peau par une épaisseur de muscles qui varie de 4 à 6 centimètres. C'est par cet espace sacro-lombaire que Chipault conseille de pratiquer la ponction, de Quinke, ponction destinée, corhme on le sait, à retirer du liquide céphalo-rachidien pour en faire l'examen anatomo-clinique, cytologique ou bactério]ooi(|ue (fig. 265, a). — \j''espace sacro-coccygien a, nous l'avons déjà dit plus haut, la forme d'un V renversé. Il mesure deux centimètres de haut et un centimètre de large (Brocard, 1901). Fermé par une simple membrane fibreuse, le ligament sacro-coccygien postérieur^ l'espace sacro-coccygien n'est séparé de la peau que par une distance de un à deux centimètres seulement. On comprend, par suite, la gravité que présentent les escarres siégeant à ce niveau. En déterminant l'ouverture rapide du canal sacré, elles permettent aux germes infectieux de pénétrer dans sa cavité et d'atteindre les nerfs, les méninges et même la moelle : de là les névrites, les méningites, les myélites observées souvent en pareil cas. Disons, dès maintenant, que c'est par l'espace sacro-coccygien (fig. 265, b) que SiCARD et Cathelin pratiquent lesinjections épidurales (voy. phis loin).
. Comme nous venons de le voir, le canal sacré est fermé en arrière par une lame, osseuse, qui résulte 'le la soudure des diverses lames sacrées. Il peut arriver cependant, à la suite d'un trouble dans l'évolution embryologique de l'extrémité inférieure de la colonne vertébrale, que la fermeture ne se produise pas ou ne se produise qu'incomplètement et que, par l'ouverture anormale, les méninges seules DU bien les
Sjiiiia bifida vu sur une coupe sagittale de la colonne
lombo-sacrée (schématique).
Li, Lu, Lui, Liv, Lv, vertèbres lombaires. — Si, Su, vertèbres sacrées.
1, nerfs de la queue de cheval. — 2, méninge rachi- (iienne. — 3. nerf de la queue de cheval adhérant il la peau de la tumeur. — 4, tumeur constituée par la hernie des méninges faite au travers d'une fissure de la paroi postérieure du canal vertébral résultant de l'absence de développement de l'apophyse épinease de la 4° lombaire : la tumeur est remplie par le liquide céphalo-rachidien [en bleu). — 5, espace sous-arachnoïdien. — 6, cul-de-sac terminal de l'espace sous-arachnoidien. — 7, peau de la région lombo-sacrée.
méninges accompagnées des nerfs, ou bien encore les méninges et la moelle plus ou moins atrophiée, fassent hernie au dehors (fig. 263)
La
376 BASSIN
tumeur ainsi formée porte le nom de spina-bifida ; elle peut s'observer sur les autres segments de la colonne vertébrale ; mais, ainsi que nous l'avons déjà signalé en étudiant le rachis (voy. t. I, p. 559), c'est surtout dans la région lombo-sacréo' qu'elle se rencontre. Le spina-bifida paraît être en relation étroite avec les tumeurs congénitales sacro-coccygiennes, qui sont si diverses et sur la pathogénie desquelles on discute encore. Ces malformations comportent, d'une façon générale, un pronostic très grave.
B. Contenu du canal sacré. — Dans le canal que nous venons de décrire se trouvent, contenus : 1° V extrémité inférieure des enveloppes de la moelle ; 2» la partie terminale de la queue de cheval ; 3° tout autour des enveloppes de la moelle, entre elles et la paroi osseuse, un espace, rempli d'une graisse fluide, Veâpace épidural.
a. Extrémité inférieure des enveloppes de la moelle. — L'extrémité inférieure des méninges rachidiennes est représentée par la portion terminale de la dure-mère, do l'arachnoïde et par le lac spino-terminal du liquide céphalo-rachidien, encore appelé tout simplement cul-de-sac arachnoïdien inférieur. Elle renferme, non plus la moelle, laquelle, comme on le sait, s'arrête à la hauteur de la deuxième vertèbre lombaire, mais le paquet de nerfs qui en proviennent et dont l'ensemble, baignant dans le liquide céphalo-rachidien précité, constitue la queue de cheval.
Très large tout d'abord, l'extrémité inférieure de l'appareil méningé s'atténu»' ensuite et s'effile à la manière d'un entonnoir ou d'un cornet. Finalement, elle se termine par un cul-de-sac que l'on désigne sous le nom de cul-de-sac durai, et que prolonge, jusqu'à la partie postérieure de la première vertèbre coccygienne, le ligament coccygien.
La résection de certaines parties du sacrum s'étant introduite depuis quelque temps dans la pratique chirurgicale, il est très important de savoir à quel niveau se trouve le cul-de-sac durai. Les recherches d'anatomie topographique entreprises sur ce point par Pfitzneu, par Wagner, par Trolard et, plus récemment, par Ghipault, s'accordent à établir que le sommet du cul-de-sac répond, dans la grand»' majorité dos cas, chez l'adulte, à la partie inférieure de la deuxième vertèbre sacrée, quelquefois, mais plus rarement, à la partie supérieure de la troisième. La disposition chez l'enfant est à peu de chose près la même que chez l'adulte : le cul-de-sac, chez lui, descend peut-être un peu plus bas, mais de quelques millimètres seulement ; il s'arrête presque toujours à la partie supérieure de la troisième sacrée. En rapportant la situation du cul-de-sac durai à la partie postérieure du canal sacré, Ghipault, sur onze sujets, a toujours vu sa pointe répondre à la première apophyse épineuse sacrée.
Il est à remarquer que les rapports du cul-de-sac durai avec le canal sacré ne sont que légèrement modifiés par la position du sujet : en effet, le cul-de-sac ne descend ou ne monte que de quelques millimètres, suivant que le corps se met en extension forcée ou en flexion forcée.
Au total, on voit que, dans la résection du sacrum, le cul-de-sac durai ne court aucun risque d'être lésé, si l'excision de l'os n'est pas pratiquée au-delà du troisièmi trou sacré. On voit également qu'en ponctionnant le canal vertébral au niveau de l'espace sacro-lombaire (Ghipault), on peut pénétrer à coup sûr dans le cul-de-sac sous-arachnoïdien et cela sans danger de blesser la moelle, puisque celle-ci, nous le' répétons, ne descend pas au-dessous de la deuxième lombaire.
Aojutons en terminant que, au point déclive du cul-de-sac sous-arachnoïdien, viennent parfois se loger certains corps étrangers intrarachidiens et intraméningés, assez petits pour se mobiliser en obéissant aux lois de la pesanteur (cas de Loison, balle de carabine Flobert, 1901).
b. Nerfs sacro-coccygiens, queue de cheval. — Les cinq paires de nerfs sacrés, il
PARTIES MOLLES EXTRAPELVIENNES
la paire nerveuse coccygienne qui, avec le cul-de-sac durai, constituent le contenu du canal sacré (fig. 264), ne sont autres que l'extrémité inférieure de la queue de cheval. La queue de cheval, comme on le sait, est l'ensemble des racines lombaires et sacrées qui forment, dans le canal lombo-saeré, au-dessous du point où s'arrête
Fig. 264.
Région sacro-coccygienne, plan squeiettique,
(Le muscle inan.l fessier et les miiscles spinaux ont été réséqués ; une larse fenêtre a été pratiquée dans le sacrum
pour découvrir le canal sacré et sou contenu.) 1. peau et tis^u cellulaire soi..-cutané. -2. aponévrose lomtoire. --3. grand fessier. --4 moyen fessier. -^ S. m^^^^ spiilau^ - (1 pyramidal. — 7, ischiocoCcygien. — 8. crête iliaque. - 9. cinquième lombaire.— 10. sacrum, a^ec lu . trZ sacres nostérieurs - il coccyx. -12, grand ligament sacro-sciatique. - 13. ligaments iho-lombaires. - 14. UgamTts sac^o-nSquês pokérieîiî;. - 15. ligameks sacro-coccygiens postxirieurs. ^^ 16. cul-de-sac durai et filum teruunale. — 17. nerfs sacrés avec leurs ganglions. — 18, artère fessière.
la moelle, un volumineux paquet de cordons verticaux et parallèles. Ce paquet diminue au fur et à mesure qu'il se rapproche du coccyx, chacune des paires nerveuses qui le constituent s' en gageant successivement dans les trous de conjugaison correspondants. C'est ainsi que, tandis qu'au niveau de la troisième vertèbre lombaire, en pleine région lombaire par conséquent, il est constitué par dix-huit cordons nerveux (les trois dernières paires lombaires, les cinq paires sacrées et la paire coccy-
378 BASSIN
gienne), il n'est plus constitué, au niveau de l'origine du canal sacré, autrement dit au niveau du bord supérieur de notre région, que par douze cordons nerveux (les cinq paires sacrées et la paire coccygienne). Plus bas, au niveau du troisième trou sacré, il ne comprend plus que huit cordons nerveux (les troisième, quatrième, cinquième racines sacrées gauches et droites, le nerf coccygien droit et le nerf coccygien gauche). Enfin, plus bas encore, au niveau de la base du coccyx, il n'est plus représenté que par deux fdets seulement, les nerfs coccygiens, droit et gauche.
Nées de la moelle, à la hauteur de la douzième apophyse épineuse dorsale et de l'espace interépineux sous-jacent (voy. t. I, fig. 430, p. 601), les cinq paires sacrées et la paire coccygienne ont à parcourir un long trajet intrarachidien avant de s'engager dans les trous sacrés : ce trajet ne mesure pas moins de 18 centimètres environ pour la première paire sacrée, de 28 centimètres pour la dernière. Les nerfs sacrés s'échappent du canal vertébral, les quatre premiers par les trous sacrés, le cinquième entre le sacrum et le coccyx. Quant au nerf coccygien, il longe tout d'abord la corne coccygienne, en contourne ensuite la base et, finalement, passe sous le ligament, oblique de haut en bas et de dehors en dedans, qui va de cette base à la deuxième pièce du coccyx.
Renfermés tout d'abord dans les enveloppes méningées, les cordons nerveux précités les perforent, cheminent alors dans l'espace épidural et, arrivés au niveau des orifices sacrés, se divisent en deux branches, une branche antérieure et une branche postérieure, qui sortent du canal sacré par les trous sacrés antérieurs et postérieurs. Les branches postérieures, grêles, se distribuent aux parties molles qui recouvrent notre région ; les branches antérieures, beaucoup plus voluuiineuses que les précédentes, forment le plexus sacré et le petit plexus sacro-coccygien (voy. p. 397).
Les racines nerveuses contenues dans le canal sacré et destinées, comme on le sait, aux muscles et aux viscères de l'excavation pelvienne d'une part, aux membres inférieurs d'autre part, sont fréquemment lésées dans le cas de fracture du sacrum ; on observe alors des douleurs parfois très vives et des paralysies complètes ou incomplètes de la vessie, du rectum et des membres inférieurs (Gaudieh, Briche, Chipault). Ces paralysies s'accompagnent de réaction de dégénérescence et restent flasques, ce qui les distingue des paralysies dues à une lésion médullaire. Elles sont d'autant plus étendues que la lésion porte sur un segment plus élevé du sacrum, autrement dit qu'un plus grand nombre de racines nerveuses se trouvent intéressées.
C'est ainsi, par exemple, qu'une fracture de l'extrémité inférieure du sacrum, lésant seulement la paire coccygienne, la cinquième et la quatrième paires sacrées, produira une anesthésie de la région anale, du périnée, du scrotum et de la verge, de la vessie, de l'urèthre, du rectum, et une paralysie du sphincter vésical et du sphincter rectal.
D'autre part, une fracture de l'extrémité supérieure du sacrum, intéressant les quatre dernières paires sacrées et la paire coccygienne, déterminera, en plus des symptômes précédents : une anesthésie de la face postérieure de la jambe, de la cuisse et de la fesse ; une paralysie incomplète des muscles extenseurs de la cuisse, des muscles extenseurs du pied, des muscles fléchisseurs de la jambe et fléchisseurs des orteils (pour les symptômes consécutifs à la lésion des autres paires nerveuses sacrées, (voy le schéma de Topographie vertébro- médullaire , t. I, p. 601).
c. Espace épidural. — La dure-mère rachidienne, nous le savons, n'est pas au contact immédiat de la paroi osseuse du canal vertébral, comme l'est la dure-mère crânienne. Entre elle et le canal, il existe un espace que nous avons décrit plus haut, en étudiant le rachis (voy. t. I, p. 572), sous le nom d'espace épidural, espace qui s'étend sur toute la longueur du canal /ertébral, et qui est fermé en haut par l'adhérence intime de la dure-mère au trou occpital (voy. t. I, fig. 62, p. 89) : on l'appelle encore péridural ou extradural. Peu large, presque virtuel même dans toute la portion du canal vertébral occupée par la moelle et ses enveloppes, l'espace épidural acquiert sa plus grande largeur dans notre région, plus exactement dans toute la portion du canal qui est située au-dessous de la deuxième
PARTIES MOLLES EXTRAPELVIENNES
te #1
vertèbre sacrée. De ce point, où se terminent les enveloppes de la moelle, jusqu'au bord supérieur du coccyx, point où se termine le canal sacré (fig. 265), sur une hauteur moyenne de 7 centimètres et demi, il occupe la totalité de la cavité vertébrale et ses diriiensions, en largeur, et en épaisseur, sont exactement celles de cette cavité elle-même.
L'espace épidural est, à ce niveau, comblé par un; graisse fluide, que parcourent de nombreuses veines, ainsi que les nerfs sacré.? et coccygiens précédemment décrits. Il renferme encore, plus ou moins confondus avec le tissu cellulo-adipeux, le filum terminale et le ligament duro-coccygien : mais, répétons-le encore, il ne contient plus les méninges rachidiennes, dont le cul-de-sac terminal s'est arrêté plus haut, à la deuxième vertèbre sacrée. Une injection poussée dans la partie du canal sacré qui se trouve située au-dessous de la deuxième vertèbre sacrée envahira donc uniquement l'espace épidural : elle ne pourra pénétrer dans la cavité méningée.
C'est sur cette disposition anatomique que Sicard et Cathelin (1900) ont basé leur méthode des injections épidiirales. Cette méthode, qui consiste à injecter dans l'espace épidural des liquides médicamenteux destinés à agir directement sur les nerfs sacrés et coccygiens qui y cheminent, ne doit pas être confondue avec la méthode des injections sousarachnoïdiennes^ laquelle a pour but d'introduire les liquidcîs médicamenteux, non plus dans l'espace épidural, mais dans les espaces sous-arachnoïdiens eux- r:3î-ii=r^-^ -
mêmes et d'agir, ainsi, directement sur l'axe nerveux cérébro-spinal. Ajoutons que l'injection épidurale se pratique au niveau du petit espace sacro-coccygien (voy. p. 375), là où la paroi postérieure du canal sacré nous présente un hiatus, fermé par une simple lamelle fibreuse, là par conséquent, où l'espace épidural se trouve directement en rapport avec les parties molles de la région sacro-coccygienne, qui à ce niveau, mesurent à peine un centimètre d'épaisseur. L'opération comme nous le montre nettement la figure 265 (ô), n'est donc en somme qu'une simple ponction de la peau.
L'espace épidural étant fermé en haut, au niveau du trou occipital, le liquide qui y est injecté ne peut pénétrer dans la cavité crânienne : il se diffuse unique
Coupe médio-sagitiale de la région .sacro-coocygic-nne (légèrement, schématisée).
1, canal sacré renfermant le cul-de-sac terminal des méninses et les nerfs de la queue, de cheval. — 2, espace épidural. — 3, ligament fermant l'hiatus sacro-coccygien. — 4. crête sacrée. — 5, sacrum. — ti, coccyx. — • 7. cinquième vertèbre lombaire, avec 7'. son apophyse épineuse. — 8, espace rétrorectal. — 9, rectum. — 10, muscle ischio-coccygien. — 11. muscles spinaux. — • 12, ligament fermant l'hiatus sacro-lombaire.
o, point où peuvent se faire la ponction rachidienne et les injections intra-arachnoldiennes. — b, point où se font les iniectioas'^ épidurales."'
380 BASSIN
ment autour des enveloppes de la moelle. Il n'en est plus de même dans le cas où l'injection est pratiquée dans les espaces sous-arachnoïdiens : dans ce cas, le liquide envahit à la fois le rachis et le crâne, les espaces en question étant, comme on le sait, communs à la moelle et à l'encéphale.
La méthode des injections épidurales a été utiUsée avec quelques succès dans le traitement de la névralgie sciatique et dans le traitement de l'incontinence d'urine.
7° Vaisseaux et nerfs. — Les vaisseaux et nerfs de la région sacro-coccygienne (exception faite des paires nerveuses contenues dans le canal sacré) ne présentent qu'une importance secondaire.
a. Artères. — Les artères proviennent de deux sources : de la sacrée moyenne et des sacrées latérales.
k) L'artère sacrée moyenne, branche terminale de l'aorte, chemine, comme nous ravo«s déjà dit, sur la face antérieure du sacrum et du coccyx. Elle fournit au niveau de chaque vertèbre sacrée deux branches transversales, l'une droite, l'autre gauche, qui se dirigent vers les trous sacrés antérieurs, s'unissent à ce niveau avec les branches également transversales venues des sacrées latérales et se perdent ensuite, en partie dans le canal rachidien, en partie dans les parties molles (muscles, tissu cellulaire et peau) de notre région.
(3) Les artères sacrées latérales, au nombre de deux de chaque côté, l'une supérieure, l'autre inférieure, naissent de l'ihaque interne. Elles fournissent des branches dirigées transversalement, qui vont s'unir avec les branches également transversales de la sacrée moyenne, pour se distribuer, comme nous venons de le dire, au canal sacré et à son contenu ainsi qu'aux parties molles de la région sacro-coccygienno.
b. Veines. — Les veines et veinules issues de la région sacro-coccygienne aboutissent pour la plupart, en traversant les trous sacrés, aux veines sacrée moyenne et sacrées latérales. La veine sacrée moyenne, unique, et les veines sacrées latérales toujours multiples et souvent plexiformes, accompagnent les artères de même nom. La veine sacrée moyenne se jette dans la veine ihaque primitive gauche ; les veines Sacrées latérales, dans l'iMaque primitive du côté correspondant.
c. Lymphatiques. — Les lymphatiques superficiels de la région sacro-coccygienne aboutissent aux gangUons inguinaux. Les lymphatiques profonds se rendent aux ganglions pelviens.
d. Nerfs. — Les nerfs, tant superficiels que profonds, proviennent des branches postérieures des nerfs sacrés et du nerf coccygien.
