ARTICLE PREMIER EXCAVATION PELVIENNE

L'excavation pelvienne n'est autre que la portion inférieure de la grande cavité abdomino-pelvienne (fig. 2, C, p. 1). Elle est limitée : l*' en haut, par un plan fortement oblique, qui serait tangent, d'une part au bord supérieur des pubis, d'autre part à l'angle sacro-vertébral ou promontoire des accoucheurs ; ce plan, qui répond à ce qu'en obstétrique on appelle le détroit supérieur du bassin, sépare l'excavation de la cavité abdominale proprement dite ; 2" en bas, par le détroit inférieur, c'est-à-dire par une ligne fort irrégulière qui, partant du sommet du coccyx, passerait par les ischions pour remonter à la partie inférieure de la symphyse pubienne ; cette ligne sépare l'excavation pelvienne du périnée.

Ainsi déhmitée, l'excavation se trouve située au-dessous de la cavité abdominale proprement dite, au-dessus du périnée et des membres inférieurs, dans la racine desquels elle est en quelque sorte encastrée.

L'excavation pelvienne, envisagée dans son ensemble, nous offre à considérer : 1° un certain nombre de formations musculaires, muscles intrapelviens ou muscles pariétaux de V excavation, qui, en s'appliquant contre la face interne du bassin osseux, s'ajoutent aux parois pelviennes et les complètent ; 2° sa forme ; 3° ses dimensions et axes ; 4° son revêtement péritonéal, péritoine pelvien, avec la couche celluleadipeuse ou tissu cellulaire pelvi-sous-péritonéal, qui le double ; 5° ses vaisseaux et nerfs ; 6° son mode d^ exploration et ses voies d^ accès.

A) — MUSCLES PARIÉTAUX DE l'eXCAVATION

L'excavation pelvienne ne répond pas exactement à l'espace qui est circonscrit sur le squelette par, l'anneau pelvien. La surface intérieure du bassin osseux, en effet, nous présente un certain nombre de muscles (fig. 266) qui modifient considérablement la forme et les dimensions de la ca\'ité qu'ils délimitent : quelques-uns de ces muscles contribuent à former les parois de l'excavation, les autres la fer-

BASSIN

ment en bas. Les premiers sont les muscles obturateurs internes et pyramidaux , les seconds, qui constituent le plancher pelvien, sont les ischio-coccygiens et les releveurs de Vanus. Nous décrirons, tout d'abord, chacun de ces muscles pris à part {étude analytique). Nous les examinerons ensuite dans une vue d'ensemble {étude synthétique) et montrerons comment ils se disposent pour former la surface intérieure, la véritable surface intérieure de l'excavation pelvienne.

1° Ëtude analytique. — Tous les muscles précités sont des muscles plats, affectant chacun une forme plus ou moins triangulaire.

.4. Obturateur interne. — Le muscle obturateur interne prend naissance : l^sur

1 la face interne de la

membrane obturatrice; 2° sur la surface osseuse qui entoure le trou obturateur ; 3° sur la surface quadrilatère qui s'étend au-dessous de la ligne innominée, entre le trou obturateur et l'épine sciatique.

De cette large surface d'attache, les fibres musculaires se dirigent en arrière et en bas, sortent du bassin par la petite échancrure sciatique et, se réfléchissant brusquement en dehors, vont se fixer, à l'aide d'un fort tendon arrondi, à la partie la plus élevée de la cavité digitale du grand trochanter.

B. Pyramidal du BASSIN. — Le pyramidal naît, comme l'obturateur interne, dans l'intérieur du bassin eî, comme lui, il en sort pour aller se fixer au fémur.

Il prend naissance sur la face antérieure du sacrum par trois ou quatre faisceaux, qui s'insèrent entre les trous sacrés, dans la hauteur correspondant aux deuxième, troisième et quatrième vertèbres sacrées ; il prend, en outre, quelques insertions sur la face antérieure du grand ligament sacro-sciatique et sur la partie la plus élevée de la grande échancrure sciatique.

Du sacrum, le muscle pyramidal se porte en dehors, s'échappe du bassin par la grande échancrure sciatique et, finalement, vient se fixer sur la partie moyenne <lu bord supérieur du grand trochanter.

Fig. 266.

Les muscles pariétaux de rexcavation, chez l'homme, vus d'en haut (T.).

L'aponévrose pelvienne, laissée en place sur la moitié gauche (le l'excavation, a été enlevée sur sa moitié droite.) 1, symphyse pubienne. — 2, os iliaque, scié au-dessus de la ptrande échancrure sciatique. — 3, sacrum. — 4, coccyx. — 5, -épine sciatique. — 6, prostate. — 7. partie inférieure du rectum. — 8. obturateur interne. — 9, releveut de l'anus. — 10, ischio-coccygien. — 11. pYramifjai. — y.'., arcus tendineus. — 13, bandelette préaciatique. -- 14, raphé ano-bulbaire. — 1^5. raphe ano-coccygien. — 16, canal sous-pubien. — 17, trou pour les vaisseaux fessiers supeneurs. — 18, bord du petit ligament sacro-sciatique.

I-es lignes pointillées indiquent le contour osseux du détroit inférieur.

EXCAVATION PELVIENNE

C. IscHio-coccYGiEN. — Le muscle ischio-coccygien continue, en bas, le muscle pyramidal. Il s'insère sur les bords du coccyx d'une part, et vient se fixer, d'autre part : sur l'épine sciatique, sur la face profonde du petit ligament sacro-sciatique et sur la partie la plus reculée de l'aponévrose de l'obturateur interne.

D. Rei.eveur de l'anus. — Le muscle releveur est le plus important des muscles du bassin. Il a été l'objet de nombreuses recherches, parmi lesquelles nous citerons celles de Roux (1881), de Holl (1881), de Lesshaft (1883), de Drapier, de Cerf, et celles toutes récentes de Kalischer (1900) et de Hogge (1904). Avec la plupart de ces auteurs, il convient de distinguer dans le releveur deux parties, l'une externe, l'autre interne, différentes à la fois par leurs insertions et par leur action.

a. Portion externe. — La portion externe du releveur est la plus considérable des deux. 2

Elle naît : 1° sur le pubis, à 4 ou 5 milhmètres au-detesus du ligament sous-pubien, et à 8 ou 10 millimètres en dehors de la symphyse des pubis; 2° sur Varcus tendineus qui, on le sait, n'est autre chose qu'une portion épaissie de l'aponévrose de l'obturateur interne; 3° sur l'épine sciatique.

De ces divers points, les fibres se dirigent en bas et en arrière et vont se terminer en arrière du rectum, après avoir croisé ses faces latérales, mais sans leur adhérer. De ces fibres, les unes s'insèrent sur la pointe du coccyx, les autres s'entrecroisent avec celles du côté opposé dans l'espace qui sépare l'anus du coccyx (raphé ano-coccygien).

b. Portion interne. — La portion interne du releveur longe le bord interne de la portion précédente.

Elle prend naissance sur les deux branches descendante et horizontale du pubis, immédiatement au-dessus du faisceau correspondant de la portion externe.

De là, les fibres musculaires se dirigent en arrière, croisent, sans s'y insérer, les faces latérales de la prostate chez l'homme (fig. 266), les faces latérales du vagin chez la femme (fig. 267), et viennent se fusionner avec les fibres longitudinales du rectum, soit directement, soit après entrecroisement avec celles du côté opposé dans l'espace qui sépare la face antérieure du rectum de la face postérieure de la prostate ou du vagin. Ces fibres internes du releveur, mélangées aux fibres longitudinales du rectum, viennent s'insérer, en dernière analyse, sur la peau de la marge de l'anus.

Fig. 267.

L'excavation pelvienne vue d'en haut, pour montrer les rapports du vagin avec le faisceau interne du releveur de l'anus (T.).

1, aymiiliyse pubienne. — 2, rectum, érijjné eu arrière. — 3, vagin, sectionné un peu au-dessous du col utérin. — 4, vessie, réséquée tout autour (le roriflce postérieur de Turèthrc. — 5, releveur de ranus. avec : 5', son faisceau interne, soulevé sur une sonde cannelée ; 5", son faisceau externe. — 6, obturateur interne, revêtu de son aponévrose. — 7, vaisseaux et nerfs obturateurs. — 8, partie antérieure de l'aponévrose du releveur, ériguée en avant.

BASSIN

e. Action. — Les deux releveurs, complétés en carrière par les muscles ischiococcygiens, forment dans leur ensemble une sorte de diaphragme, qui maintient solidement les organes intrapelviens et s'oppose à leur prolapsus. Ce n'est pas tout ; en raison de ses attaches sur le pourtour du rectum, le releveur agit sur le segment terminal de ce dernier organe et, à ce sujet, il convient d'examiner séparément les deux portions du muscle :

La portion externe forme, avec celle du côté opposé, une sangle qui embrasse les faces latérales et postérieure du rectum : elle remplit donc pour cet organe le rôle d'un sphincter profond, comme il est facile de s'en assurer en faisant contracter ce muscle pendant qu'on pratique le toucher rectal ; mais elle n'a aucune action sur l'orifice anal.

La portion interne, au contraire, agit directement sur l'anus, qu'elle « relève » ; elle mérite seule le nom de releveur de l'anus, donné à tort au muscle tout entier. Ajoutons que, chez la femme, cette portion interne a encore une action sur le vagin : en formant avec celle du côté opposé une boutonnière qui entoure la par-

A tie supérieure de cet organe,

elle devient pour le vagin un véritable muscle constricteur, comme la portion externe le devient pour le rectum. Cette action peut même s'exagérer en certains cas et déterminer une sorte de vaginisme, le va^inisme supérieur de Budik.

2° Étude synthétique, surface intérieure de l'excavation. — Nous venons d'étudier isolément chacun des muscles de l'excavation pelvienne.Voyons maintenant, de quelle façon ils se disposent pour former la surface intérieure de cette cavité.

Les coupes frontales du bassin figurées ci-contre (fig. 268 et fig. 269) nous montrent nettement : 1° que les muscles obturateurs internes et les pyramidaux recouvrent très exactement, dans leur portion intrapelvienne, la paroi osseuse du bassin ; 2° que les releveurs et les ischio-coccygiens, au contraire, s'en écartent pour se porter en dedans et s'unir aux mêmes muscles du côté opposé. Les premiers forment seulement une doublure musculaire à la paroi osseuse de l'excavation ; ils n'ont, par suite, qu'une importance secondaire. Les

Fig. 268.

Le plancher pelvien, vu sur une coupe frontale du bassin

passant par la prostate (demi-schématique). (Du côté droit, la graisse a été conserrée ; elle a été enlevée du côté gauche.)

1, obturateur externe. — 2. obturateur interne, avec 2". portion de ce muscle appartenant au périnée, et 2", portion appartenant à l'excavation pelvienne. — 3, releveur de l'anus. — 4, vessie. — 5, prostate avec 5', les plexus péri prostatiques. — 6, arètlire. — 7, bulbe. — 8, corps caverneux. — 9, aponévrose périnéale superficielle. — 10, diaphragme uro-génital, avec, dans son épaisseur, les vaisseaux honteux internes. — 11, artère bulbouréthrale traversant le triangle bulbo-cavemeux. — 12. os iliaque. — 13. branche isehio-pubienne. — 14, peau et tissu cellulaire sous-cutané. — 15. vaisseaux obturateurs. — ]6, tissu cellulo-graisseux de l'espace pelvi-souspéritonéal. — 7 7. tissu cellulo-grais-seux du prolongement antérieur de la fosse ischio-rectale. — 38, canal déférent.

A. incision de la taille médiane. — B. incision de la taille latéralisée.

EXCAVATION PELVIENNE

V^lff"

autres constituent la paroi inférieure ou autrement dit le plancher de l'excavation pelvienne ; ils sont traversés par les organes intrap«lviens et le rôle qu'ils jouent, en tant que moyens de fixité de ces organes, est, comme nous le verrons par la suite, considérable.

Ainsi formé par les ischio-coccygiens et les releveurs, le plancher pelvien présente une disposition différente suivant qu'on l'envisage dans la partie postérieure ou dans la partie antérieure de l'excavation. Examinons, à ce sujet, deux coupes frontales du bassin, passant l'une par sa partie postérieure, l'autre par sa partie antérieure. — Sur la coupe postérieure (fig. 269), nous voyons les releveurs et les ischio-coccygiens former une véritable sangle, un diaphragme ininterrompu, que traverse le rectum en lui adhérant ; en ce point, la fermeture de l'excavation est complète. ■ — Sur la coupe antérieure (fig. 268), au contraire, nous remarquons que les releveurs ne se rejoignent pas sur la ligne médiane et qu'ils laissent entre leur bord interne un espace, un hiatus, au niveau duquel le plancher musculaire fait défaut. En ce point, la fermeture du bassin serait donc incomplète, si une formation fibro-musculaire appartenant au périnée, V aponévrose moyenne du périnée ou aponévrose de Carcas- ,^„^!^:--

sonne, ne venait combler l'hiatus (voy. Périnée).

Ces deux coupes frontales nous montrent encore que, par le fait même que le releveur s'insère sur l'aponévrose de l'obturateur interne, au niveau de son tiers supérieur environ une partie seulement de ce dernier muscle prend part à la formation de l'excavation pelvienne ; l'autre appartient au périnée. En effet, comme nous l'avons'déjàdit et comme il est facile de s'en rendre compte en examinant les figures 268 et 269, les releveurs, en s'écarlant des obturateurs pour se porter obliquement en dedans 't en bas, divisent le vaste espace, qui sur le squelette représente la cavité du bassin, en deux portions, l'une supérieure, l'autre inférieure, qui sont, au point de vue de l'anatomie topographique, absolument distinctes l'une de l'autre; la portion supérieure de cet espace située au-dessus des releveurs et en continuité directe avec la cavité abdominale, n'est autre que l'excavation pelvienne : la portion inférieure, située au-dessous du releveur (fig. 270) et ayant sur la coupe frontale la forme d'un triangle à som i et

■V.iiii

Kicf. 269.

Le plancher pelvien, vu sur une coupe frontale du bassiai passant par l'anus et le rectum {demi-schématique).

(D'un côté la graisse a été en grande partie enlevée, de l'autre elle a été coa'ïervée.)

1, rectum, avec l'. l'orifice anal. - 2, obturateur interne, avec 2', la i>or tien de ce muscle qui appartient au périnée, et 2". la portion appartenant à l'excavation pelvienne — 3, releveur de l'anus. — 4, vessie. - 5. spliincter externe de l'anus. — 6, bord po.steriour du diaphragme uro-génital, "7. peau. — 8, 03 iliaque. — 9, canal déférent. — 10, vé.^icule séminale. - 11, uretère. — 12, vaisseaux obturateurs. — 13, tissu cellulo-graiaseux dé l'espace pelvi-soi^s-péritonéal. — 14, tissu graisseux de la fosse iscbio-reetale. — 15, tissu cellulo-adipeux soas-cutané. — 16, vaisseaux honteux internes.

BASSIN

supérieur, constitue une région à part complètement indépendante de l'excavation pelvienne, c'est la fosse ischio-rectale. Cette fosse iscliio-rectale, séparée de l'excavation, nous le répétons, par le releveur de l'anus, appartient au périnée et c'est avec cette région que nous la décrirons. Elle n'a, d'ailleurs, avec le bassin que des communications vasculaires et lymphatiques et les collections purulentes qui se développent dans son intérieur n'ont que peu de tendance à envahir l'excavation.

En résumé, la surface intérieure de l'excavation, examinée après ablation du péritoine et des organes intrapelviens, est formée : 1° en avant {paroi antérieure), par la symphyse pubienne ; 2° sur les côtés {parois latérales) et en allant d'avant en arrière, tout d'abord par le squelette pelvien que recouvre la portion du muscle obturateur interne qui se trouve située au-dessus de l'insertion externe du releveur,

puis par le pyramidal ; 3° en

arrière {paroi postérieure), par le sacrum et le coccyx ; 4° en bas {paroi inférieure ou plancher) et en allant d'avant en arrière, par l'aponévrose moyenne, les deux releveurs et les deux ischio-coccygiens.

De ces différentes parois de l'excavation, le plancher seul, en raison de sa constitutioii musculo-fibreuse, est extensible ; les parois antérieure, latérales et postérieure, formées par un anneau osseux, sont inextensibles. Ainsi s'expliquent la rapidité et l'intensité des phénomènes de compression observés au cours de l'évolution des tumeurs de l'excavation.

Il convient d'ajouter que tous les muscles, qui forment à l'excavation le revêtement musculaire que nous venons de lui décrire, sont recouverts, sur leur face supérieure ou pelvienne, d'une lame fibreuse que l'on désigne généralement sous le nom à^ aponévrose périnéale supérieure ou profonde; c'est V aponévrose pelvienne, le fascia pelvis, le fasciapelvica de certains auteurs. Cette aponévrose, jetée sur les muscles de l'excavation, est longuement décrite dans les Traités (ïanatomie descriptive, auxquels nous renverrons le lecteur. Nous nous contenterons de rappeler ici qu'elle n'est pas une formation spéciale ayant son individuaUté propre, mais qu'elle est formée en réalité par la réunion des diverses aponévroses d'enveloppe des muscles intrapelvjens : aponévroses des deux rçleveurs, aponévroses des deux ischio-coccygiens, aponévroses des deux obturateuL-giaternes, aponévroses des deux pyrarnidjiux. C'est

Fig. 270.

La fosse ischio-rectale du côté gauche, vue d'en haut . après renversement en dedans du muscle releveur.

coupe de Tos coxal. — C, coupe du vésicuJea séminales. — F, rectum.

A, symphyse pubienne. — sacrum. — D, prostate. — 1

1, obturateur externe. — 2, obturateur interne, avec 2", sa bourse séreuse. — 3. grand fessier, avec 3", .son bord inférieur. — 4, releveur de l'anus. — 5, ischio-coccygien. — 6, grand ligament sacro-sciatique.

— 7, aponévrose périnéale moyenne avec, à sa partie postérieure, le transverse profond du périnée. — 8, fosse ischio-rectale. — 9, artère honteuse interne. — 10, artère iscliiatique. — 11, artère sacrée moyenne.

— 12, nerfs grand et petit seiatiques. — 13, peau et tissu cellulaire sous-cutané.

EXCAVATION PELVIENNE 387

l'ensemble de ces quatre aponévroses musculaires juxtaposées et soudées par leurs bords. Nous rappellerons encore, sauf à y revenir plus tard avec plus de détails, que l'aponévrose pelvienne, au niveau des points où les organes intrapelviens traversent les parois de l'excavation, se continue avec leur gaine fibreuse.

B) — FORME DE l'excavation

L'excavation pelvienne, constituée comme nous venons de le voir, a la forme d'une calotte renversée, irrégulièrement cylindrique, dont l'axe vertical serait fortement incliné en avant.

Accolée à la partie inférieure de la cavité abdominale, elle en constitue le basfond, le point déclive.' Aussi, les liquides épanchés dans la cavité abdominale ont-ils tendance à s'y accumuler : d'où la règle d'examiner l'excavation, de la drainer au besoin, dans tous les cas où l'on intervient pour une péritonite (voy. p. 79 et 80). Mais ce ne sont pas seulement les liquides qui tendent à s'y accumuler : les ansos grêles à l'état normal viennent également s'y engager et l'on sait quelle gêne considérable elles apportent aux manœuvres opératoires, quand on intervient Bur le petit bassin par la voie abdominale. Trendelenburg a montré que, en pareil cas, il suffisait, au moyen d'un plan incliné, de placer le bassin du malade dans une situation plus élevée que celle occupée par la partie supérieure du corps (position de Trendelenburg) pour que l'intestin grêle abandonnât l'excavation et pour que les organes intrapelviens tendissent d'eux-mêmes à s'en dégager au lieu de s'y cacher.

La cavité pelvienne, envisagée au point de vue de sa forme, varie, à l'état normal, suivant l'âge et surtout suivant le sexe. Chez l'enfant, elle a la forme d'un cône à sommet inférieur. A l'âge adulte, elle revêt la forme d'un cylindre aplati d'avant en arrière, plus large chez la femme que chez l'homme.

Ajoutons que toutes les afîections qui retentissent sur le bassin, soit directement comme les ostéites pelviennes, soit indirectement comme les déviations de la colonne vertébrale, peuvent amener, lorsqu'elles surviennent avant le développement complet du bassin, une déformation de l'excavation pelvienne. Cette déformation, négligeable chez l'homme d'une façon générale, est, au contraire, des plus importantes à connaître et à rechercher chez la femme, car elle est la cause d'un certain nombre de dystocies.