C) -^ AXES ET DIMENSIONS

L'axe et les dimensions de l'excavation pelvienne présentent un intérêt considérable, chez la femme surtout, en raison du mécanisme de l'accouchement. Nous serons cependant très brefs sur ce sujet, renvoyant le lecteur pour des notions plus détaillées aux Traités d'obstétrique.

1° Axes. — Le grand axe de l'excavation (fig. 271) est obliquement incliné de haut en bas et d'avant en arrière ; il décrit, de plus, dans sa partie inférieure, une forte courbe, dont la concavité embrasse le pubis et dont la convexité, dirigée en arrière et en haut, est sensiblement parallèle à la courbure sacro-coccygienne.

Il rappelle assez bien, dans son ensemble, la forme d'un hameçon (Tarnier).

Cet axe représente le chemin que suit le fœtus pour descendre sur le plancher pelvien et se dégager des parties maternelles. C'est donc suivant sa direction que

BASSIN

doivent être pratiquées les tractions, quand on est obligé d'extraire le fœtus avec le forceps.

2° Dimensions. — L'excavation est un canal irrégulicr dont la paroi antérieure, formée par la symphyse pubienne, est beaucoup plus courte (45 millimètres environ) que la paroi postérieure, constituée par la concavité sacro-coccygienne (12 à 15 centimètres). Dans ce canal, les accoucheurs distinguent trois segments plus rétrécis que le reste de la cavité, ce sont : le détroit supérieur, le détroit moyen, le détroit inférieur. Il est important de bien connaître les dimensions do ces trois segments, car c'est à leur niveau que le fœtus éprouvera le plus de difTi-

cultés dans la traversée de ce qu'on a justement appelé là filière pelvienne. Examinons-les séparément.

a. Détroit supérieur. — Le détroit supérieur (fig. 271, XX et fig. 272) est formé successivement par le bord supérieur de la symphyst pubienne, l'épine des pubis la crête pectinéale, la ligne innominée, le bord antérieur des ailerons du sacrum et l'angle sacro-vertébral ou promontoire.

Son diamètre antérieur mesure 11 centimètres ; son diamètre oblique, 13 centimètres ; son diamètre transverse, de 13 à 14 centimètres.

Comme on le voit, le diamètre transverse est le plus grand des trois diamètres du détroit supérieur ; c'est le diamètre itile des ace. ucheurs, celui par où s'engage la tête fœtale pour descendre dans l'excavation.

Si le détroit supérieur est rétréci, l'engagement de la tête ne se fait pas, le fœtus reste mobile, exposé par conséquent aux présentations vicieuses.

b. Détroit moyen. — Le détroit moyen (fig. 271, cd) correspond à la partie de l'excavation sur laquelle se font les insertions du releveur. Son plus grand diamètre est antéro-postérieur, il mesure 12 centimètres environ. C'est suivant ce dernier dianiètre que la tête fœtale franchit le détroit moyen ; on voit donc que pour « s'accommoder » aux dimensions maxima de l'excavation, le fœtus, qui l'a abordée par 1(; diamètre transverse au niveau du détroit supérieur, doit forcément « tourner sur lui-même d'un quart de cercle pour traverser le détroit moyen.

c. Détroit inférieur. — ■ Le détroit inférieur (fig. 217 ef et fig. 273) est successi-

Forrae et axes de l'excavation ainsi que les voies d'accès sur cette cavité.

(Couiie sagittale schématique du tronc ; les organes contenus dans la cavité abdominale et dans l'excavation ont été enlevés.)

1, cavité abdominale. — 2, excavation pelvienne. — 3, rectum périnéal. — 4, uièthre. — 6, diapliragme uro-génital. — 6 sacrum. 7, pubis

A, voie d'accès abdominale. — B, voie transpubienne. — C, voie péri- □éale. — D, voie sacrée. — E, axe de l'excavation.

XX, détroit supérieur. — cd, détroit moyen. — tf, détroit inférieur.

EXCAVATION PELVIENNE 389

vement constitué, en allant d'avant on arrière : 1° par la partie la plus inférieure

in 6

Fig. 272.

Bassin féminin, vu par le détroit supérieur (T.).

1 <a.cn,m — " coccyx — 3 canal sacré. — 4. fosse iliique interne. — 5. épine iliaque antéro-supérieure. — 6 .ymphvse pubienne.- 7.' symphyse sacro-iliaque. - 8. cavité cotyloïde.- 9. épine sciatique. - 10. trou isciuo-pub.en.

Les lignes en pointillé indiquent les axes du détroit supérieur: AA'. diamètre antéio-posterieur : TT'. diamètre transverse ; OO'. diamètre oblique.

de la symphyse pubienne ; 2° par les ischions ; 3° par le grand ligament sacro-sciatique ; 4° par le sommet du coccyx.

Bassin féminin, vu par le détruit inférieur (T.).

1 aicrum — •' coccyx. — 3. 3, fo.sses iliaques externes.— 4, 4. épines iliaques antéro-supérieures. — 5. 5. cavités cotylûïdès - 6. symphyse pubienne. - 7. tubérosité de l'ischion. - 8. épines sciatiques. - 9. grande echancrure sciatique. - 10. Uibérosité iliaque. — 11. branches ischio-pubiennes.

T.es limes eu pointillé représentent les diamètres du détroit inférieur; AA', .liamètre autéro -postérieur ou coccy-pubien; TT, diamètre transverse ou ti-ischiatique 00". diamètre oblique.

S.tu diamètre antéro-postérieur mesure 9 centimètres ; son diamètre transversal, 11 à 12 centimètres ; son diamètre oblique, 12 centimètres.

BASSIN

Le détroit inférieur a, en obstétrique, une importance beaucoup moindre que les deux précédents. En effet, tandis que les deux détroits supérieur et moyen sont osseux et par suite inextensibles, le détroit inférieur, limité dans sa portion postéro-latérale par un ligament, et en arrière par un os mobile, le coccyx, ce détroit, disons-nous, peut s'agrandir sensiblem.ent : aussi, à moins d'ankylose des articulations sacro-coccygiennes ou de déformation des ischions, le foetus franchit-il d'habitude assez facilement le détroit inférieur, même dans les cas où le bassin est rétréci.

Les dimensions que nous venons d'assigner à l'excavation sont celles du bassin normal ; elles sont suffisantes, nous le répétons, pour que, au moment de l'accouchement, le fœtus puisse le traverser pour sortir au dehors. Mais on observe parfois des bassins déformés ou des bassins rétrécis, dont les dimensions sont telles qu'un fœtus à terme ne peut être expulsé par les voies naturelles. On est alors obligé de l'extraire par l'abdomen {opération césarienne) ou de diminuer ses dimensions en le tuant et en le mutilant (céphalotripsie, embryotomie) .

Lorsque le rétrécissement n'est pas très grand et porte surtout sur le diamètre antéro-postérieur, il est possible d'augmenter les dimensions de l'excavation pelvienne en sectionnant la symphyse des pubis (symphyséotomie), ou encore en pratiquant la pubiotomie {opération de Gigli) et en écartant les deux pubis l'un de l'autre. I/écartement peut être porté pour chacun d'eux à 2 ou 3 centimètres et demi sans grand danger pour les articulations sacro-iliaques, ce qui donne déjà au diamètre antéro-postérieur une augmentation de 10 à 12 millimètres. Or, si l'on tient compte de ce fait que la tête du fœtu> s'enclave dans l'espace interpubien créé par la symphyséotomie (fig. 274), on peut dire, en définitive, que l'accroissement réel du diamètre antéro-postérieur est de 3 centimètres (Farabeuf).

Ajoutons que dans les cas de bassin oblique ovalaire de N.egele (on sait que sous ce nom on désigne une variété de bassin rétréci et déformé (fig. 246, C), caractérisé : 1° par l'ankylose d'une articulation sacro-iliaque et l'arrêt de développement de l'aileron sacré correspondant ; 2" par la forme du détroit supérieur, dont le contour est un ovale (dont la petite extrémité répond à l'articulation ankylosée), dans ces cas, disons-nous, la symphyséotomie ne suffît pas. Il faut alors pratiquer, du côté oili siège l'ankylose de l'articulation sacro-iliaque, l'opération imaginée par Farabeuf et appelée par lui ischio- pubiotomie, c'est-à-dire la section de la branche horizontale du pubis et de la branche ascendante de l'ischion à 5 centimètres en moyenne de la ligne médiane.

Ëcartement symétrique des! deux pubis après la symphyséotomie (d'après Farabeuf.)

Comme on le voit par cette figure, le bénéfice total est composé de deux éléments : a, l'augmentation de la distance sacro-pubienne, qui croît très vite mais s'arrête bientôt : 6, l'épaisseur du segment de la tête enclavé, teinté gris, qui. d'abord mince, augmente à la fin considérablement. C'est l'enclavement de la tête qui donne le plus ; un écartement de 7 centimètres agrandit le diamètre antéro-postérieur de l'ouverture offert à la tête de plus de 30°"" ; soit 10°"° du fait du déplacement pubien et îO"'"" du fait de l'enclavement de la tête foetale.

D) — REVÊTEMENT SEREUX DE l'eXC-^^VATION : PERITOINE PELVIEN

1° Disposition générale du péritoine pelvien, espace pelvi-sous-péritonéal. — L'excavation pelvienne représente le bas-fond de la cavité abdominale : elle est donc, comme cette dernière, tapissée par le péritoine.

Dans l'excavation, comme dans le reste de la cavité abdominale, la séreuse se trouve séparée des parois qui délimitent la cavité par une couche de tissu celluloadipeux, le tissu cellulaire sous-péritonéal, qui comble l'espace existant entre le

EXCAVATION PELVIENNE

péritoine et la paroi ostéo-musculaire. Cet espace, espace sous-péritonéal du bassin (tig. 275 a), n'est donc autre chose que la partie inférieure de l'espace sous-péritonéal commun à toute la cavité abdominale. Mais, tandis que l'espace sous-péritonéal est généralement peu marqué dans la cavité abdominale proprement dite, sauf au niveau de la paroi postérieure, il acquiert un très grand développement dans l'excavation pelvienne. C'est que, en effet, les organes contenus dans l'excavation, en se développant, soulèvent le péritoine, l'écartent du plancher pelvien, comme le rein, par exemple, récarte de la paroi postérieure de l'abdomen et, de ce fait, déterminent, entre la séreuse et les parois du bassin, la formation d'un espace relativement profond, dans lequel ils se logent.

L'espace sous-péritonéal du bassin a été décrit par Richet sous le nom d'espace pelvi-rectal supérieur ; il nous semble préférable de l'appeler espace pelvisous-péritofical, puisqu'il n'est, nous ne saurions trop le répéter, que la portion pelvienne de l'espace sous-péritonéal commun à tout l'abdomen. Cet espace, joue dans la pathologie du pelvis un rôle très important, comme nous le verrons plus loin en étudiant les organes qu'il renferme.

L'espace pelvi-sous-péritonéal communique avec l'espace souspéritonéal du reste de la cavité abdominale. Il est éiîalement en

L'espace pelvi-sous-péritonéal, vu sur une coupe sagittale du bassin {schématique) .

1, rectuin, avec 1', orifice anal. — 2, vessie. — 3. bulbe. — 4, prostate. — 5, pubis. — 6, sacrum. — 7, vésicule séminale. — 8, raplié ano-coccygien. — 9, diaphragme uro-génital. — 10. ligaments

communication, au niveau de la i*"iio-vésicaux.

d. I ] , •, , 1 a, espace pelvi-soiis-péritonéal Ce« rouae). — b, espace abdoini no-sous

e et Oe la petite ecnancrures péntonéal (cm vwlet). — c cavité péntonéale im bleu).

SCiatiqueS, ainsi qu'au niveau du (Les flèches montrent que l'espace abdotnino-sous-péritonéal et l'es-

, pace pelvi-sous-péritonéal oe continuent l'mi avec l'autre sans ligne de

trou obturateur, avec les deux démarcation.)

régions fessière et obturatrice.

Les collections purulentes ou sanguines nées dans cet espace pourront donc envahir

les fosses ihaques ainsi que les parois de l'abdomen ; elles pourront également

fuser dans la fesse ou dans la racine de la cuisse.

2° Lames flbro-vasculairês de l'espace pelvi-sous-péritonéal. — L'espace pelvisous-péritonéal n'est pas aussi simple que le schéma que nous venons de donner pourrait le laisser croire. Il est, en effet, divisé par une série de cloisons fibreuses en plusieurs loges ou espaces secondaires, que nous décrirons dans un instant. Voyons tout d'abord la disposition des cloisons elles-mêmes.

Ces cloisons qui, sous des noms différents, ont été étudiées en de nombreux travaux, surtout dans ces dernières années, sont mal délimitées par rapport au tissu cellulaire environnant, avec lequel elles se confondent par places. Elles sont au

BASSIN

nombre de cinq. Deux, situées à gauche et à droite des organes de l'excavation, sont dirigées dans le sens sagittal, ce sont les aponévroses sacro-recio-génito-pubiennes, encore appelées gaines de Vhypogastriqiie ; les trois autres sont disposées dans li' sens frontal. Ce sont, en allant d'arrière en avant : 1° les ailerons ou ligaments du rectum ; 2° V aponévrose prostato-péritonéale de Denonvilliers chez Thonime, les Ligaments larges chez la femme ; 3° Yaponévrose ombilico-prévésicale.

Les cloisons précitées renferment dans leur épaisseur les vaisseaux qui se rendent, soit aux viscères, soit aux parois de l'excavation ; ces vaisseaux d'après Ombredanne (1900), donneraient la clef de la disposition en apparence fort compliquée des cloisons. Rappelons, tout d'abord, et le schéma représenté ci-contre (fig. 276) l'indique d'une façon très nette, que les vaisseaux de l'excavation P£jvienne fnrmppt. rlpnv -grniippg ; un groupe pariétal et un groupe viscéral. — Le groupe pariétal, placé dans un plan sagittal, est constitué par l'artère hypogag-

trique, prolongée : d'une part en arrière, jusqu'aux trous sacjjs a ntérieurs, par l'artère sacrée latérale; d'autre part en ayant, jusqu'aux^ubis, par l'artère obturatrice. — Le groupe viscéral, oriente suivant V' sens frontal, est constitué, en allant d'arrière en avant : 1° par les artères hémorrhoïdales, qui vont au r^ct'um ; 2° par l'artère vésico-déférentielle, chez l'homme, et par l'artère utérine chez la femme, la première se distribuant aux vésicules séminales, la deuxième irriguant l'utérus ; 3° par l'artère vésico-ombilicale, qui se rend à la vessie et qui, chez le fœtus, se prolonge dans le cordon ombihcal.

Le tissu cellulaire pelvi-sous-péri-

Fig. 276.

Les lames fibro-vasculaires et les espaces secondaires de l'«space pelvi-sous-péritonéal, vus sur une coupe tonéal qui, disons-le en passant, renferme de nombreuses fibres musculaires lisses, se tasse autour de ces vaisseaux. Or, en se tassant autour

horizon-taie

damne).

du bassin (schématique, d'après Ombue-

1, espace prévésical. — 2, espace rétrovésical. — 3, espace tatéroreotal. — 4, espace prérectal . — ^ ' 5, espace rétrorectal. — 6, vessie, — 7, rectum. — s, canal déféreut. — 9, vésicule séminale. — 10. sacrum. — 11, symphyse des pubis. — 12, os iliaque. d'eUX, il forme deS lamCS flbrO-VaS- — 13, altère hrpogastrioue. — 14, artère fessière. — 15, sacrée . . . .

latérale. — 16. hémorrfcoïdale moyenne. — 17. sacrée moyenàeT^ CulciireS, miUCeS en Certains pOintS. 18, ohturatrice. — 19, ombilîco-vésicale. — 20, artère vœico-défé- p , n t • t

rentielle. — 21, échancrure sciatique. — 22, trou obturateur. lOrteS CU d autreS, qUl aCCOmpagneut

les vaisseaux jusqu'à leur terminaison, s'épanouissant avec eux autour des formations et des viscères auxquels ils se rendent et formant ainsi, notamment autour des viscères', des sortes de gaines fibreuses i\m, quoique assez mal différenciées du tissu cellulo-adipeux environnant, n'en constituent pas moins pour ces viscères, un important organe de soutènement.

Les lames fibro-vasculaires en question ne sont autre chose que les cloisons précitées de l'espace pelvi-sous-péritonéal : la lame qui accompagne l'hypogastrique et ses branches pariétales, c'est V aponévrose sacro-recto-génito-pubienne ; la lame entourant les hémorrhoïdales moyennes et le rectum, c'est la formation désignée sous le nom de ligaments ou d'ailerons du rectum ; la lame engainant les vaisseaux vésicu-

EXCAVATION PELVIENNE

(léférentiels, les vésicules et les canaux déférents, c'est Vaponévrose prostato-péritonéale de Denonvilliers ; la lame (unie en haut à celle qui accompagne l'artère ovarienne) entourant l'artère utérine et ses branches et l'utérus lui-même, c'est le ligament large; enfin la lame engainant les vaisseaux vésico-ombihcaux et s'épanouissant avec eux sur le plan latéral de la vessie, c'est Vaponéçrose ombilico-prévèsi cale.

3° Divisions de l'espace pelvi-sous-péritonéal. - Les lames fibro-vasculaires que

nous venons d'énumérer, cloisonnent l'espace pelvi-sous-péritonéal en cin-q espaces

secondaires, qui sont :

«) Vespace latérorectal (fig. 276,3) situé entre la paroi latérale de l'excavation

et la lame de l'hypogastrique (voy. p. 405) ;

P) Vespace rétrorectal (fig. 276, 5 et fig. 277, 16), bien décrit par Quénu et Hartmann, qui se dispose entre

le rectum entouré de

sa gaine fibreuse et la paroi

postérieure de l'excavation

(voy. p. 404) ; y) Vespace préreclal (fig.

276, 4 et fig. 277, 15), placé

entre le rectum et sa gaine

d'une part, la face postérieure de la gaine fibreuse

des vésicules .séminales chez

l'homme, la face postérieure

du eol utérin et du vagin

riiez la femme d'autre part, (voy. p. 404) ;

8) Uespace rétrovcsical (fig. 276, 2 et fig. 277, 14).

compris entre la face postérieure de la gaine de la vessie d'une part, et, d'autre part, la face antérieure de la gaine des vésicules séminales chez l'homme, la face antérieure du col utérin et du vagin chez la femme. L'espace prérectal et l'espace rétrovésical, ce dernier surtout, ont à peu près disparu chez l'homme, par suite de la soudure de la lame vésico-déférentielle à la. gaine vésicale d'une part, à la gaine rectale de l'autre ; mais ils persistent chez la femme et formont, chez elle, l'espace où se trouve logé le col de l'utérus, ainsi que la base des " ligaments larges ou paramétrium (voy. p. 489 et 516) ;

s) L'espace précésical (fig. 276, 1 et fig. 277, 13), enfin, situé entre' Taponévrose ombilico-prévésicale et la paroi antérieure de r(>xcavation (voy. p. 423).

De ces cinq espaces, l'espace ]>févésical et l'espace rétrorectal sont tes plus importants. Si nous les envisageons sur une coupe antéro-postérieiire (fig. 277), nous

Fig. 277.

Les espaces secondaires de l'espace pelvi-sous-péritonéal, vus

sur une coupe antéro-postérieure du tronc {schrmaiique) .

1, vessie. — 2, iirostate. — 3. rectum avec 3'. Vorifice anal. — 4. vésicule séminale, avec 4', l'aponévrose prostato-péritonéale. — 5. .symphyse des pubis. — 0. sacram. — 7, artère bémorrhoïdale supérieure. — 8, artère ombilicale. — it, ligaments pubo-vésicaux. — 10. diaphragme uxo-génltal. — 11, raphé ano-coccygien. — 12 cavité péritonéale (^m bUu). — 13, espace prévésical (.en rose). — 14. espace rétrovésical (en jannr). — l.'i, espace prérectal Un vert). — - 16. espace rétrorectal {en orangé).

394 BASSIN

les voyons s'étendre ; le premier jusqu'à l'ombilic, le second jusqu'au point où l'aitère mésentérique inférieure (dont l'hémorrhoïdale supérieure est la terminaisoji) naît de l'aorte. Ces espaces n'existent nettement que dans la portion inférieure de l'excavation, là où les vaisseaux sont assez volumineux, par conséquent, là où les cloisons qui les délimitent sont assez résistantes ; dans la partie supérieure de. l'excavation les cloisons séparatives s'amincissent, puis disparaissent, et les divers espaces se fusionnent entre eux.

Les différents espaces que nous venons de décrire peuvent être le siège de phlegmons localisés (phlegmons de Vespace préi>ésical, phlegmons du ligament large, phlet,mons de Vespace rétrorectal), qui sont, d'ordinaire, consécutifs à une lésion ganglioinaire ou à une inflammation des organes voisins (vessie, vésicules séminales, utéru- , rectum). Mais il importe de savoir que les lésions ne restent pas toujours limitées à l'un ou à l'autre d'entre eux et que, dans certains cas, elles peuvent s'étendre à la totalité de l'espace pelvi-sous-péritonéal {cellulite pelvienne diffuse de Bouilly) : c'est ce qui survient parfois à la suite des blessures du rectum ou, chez la femme, à la suite d'une opération septique faite sur l'utérus, ou encore au cours de Tinf^ction puerpérale, en un mot dans les cas où l'infection est très virulente.

E) — VAISSEAUX ET NERFS

Dans l'espace pelvi-sous-péritonéal se trouvent contenus, outre les formations viscérales dont l'étude fera l'objet des deux articles suivants, un certain nombre de vaisseaux et de nerjs (fig. 278). Ces vaisseaux et nerfs se distribuent tout d'abord aux organes pelviens ; ils vascularisent et innervent, d'autre part, les parois de l'excavation. Nous les décrirons ici très rapidement, renvoyant pour plus de détails aux Traités d'anatomie descriptive.

1" Artères — Les artères sont au nombre de deux, savoir : \°V artère sacrée moyenne ; 2° V hypogastrique et ses branches.

a. Artère sacrée moyenne. — L'artère sacrée moyenne, branche terminale de l'aorte, parcourt la partie moyenne de la face antérieure du sacrum et se termine au niveau du coccyx.

D'un faible calibre, elle ne présente, au point de vue chirurgical, qu'un intérêt secondaire.

Elle fournit un certain nombre de branches, dont les unes {branches viscérales) se distribuent à la face postérieure du rectum, où elles s'anastomosent avec les hémorrhoïdales, dont les autres {branches pariétales) se perdent sur la paroi postérieure du bassin et dans le canal sacré (voy. p. 380).

b. Artère hypogastrique. — L'artère hypogastrique ou iliaque interne est la grande artère du bassin. Branche de bifurcation de l'iliaque primitive, elle naît sur le bord supérieur de l'aileron sacré, à 3 cm. 5 environ de la ligne médiane (Quain, Crt - VEILHIER, QuÉNU et DuvAL, 1898).

De ce point, elle se dirige en bas, puis en avant et, après un parcours de 3 à 4 centimètres seulement, elle se termine un peu avant la granch' échancrure sciatique en se divisant en un bouquet de neuf branches chez l'homme, de onze branches chez la femme. De ces différentes branches :

a) Les unes {branches intrapelviennes viscérales) se rendent aux viscères de l'excavation. Ce sont : Vombilicale, qui, très développé chez le fœtus (elle sort, comme OB le sait ; de l'abdomen avec le cordon pour venir se ramifier dans le placenta).

EXCAVATION PELVIENNE

s'atrophie après la naissance et ne reste perméable que dans son segment postérieur, où elle longe la partie latérale et supérieure de la vessie ; la vésicule inférieure, qui se distribue principalement au bas-fond de la vessie et de la prostate et qui, chez l'homme, fournit la déférentielle ; V hémorrhoïdale moyenne, qui, après avoir jeté quelques rameaux sur le rectum, vient se terminer sur la partie postérieure de la

Fig. 278.

Vaisseaux et nerfs de l'espace pelvi-sous-péritonéal chez l'homme.

(Coupe médio-sagittale, côté droit de la coupe. Le péritoine pelvien a été enlevé, le rectum et la vessie fortement ittlrés en bas. On aperçoit les vaisseaux pelviens recouverts par l'aponévrose sacro-recto-génito-iiubienne ou lame de l'hypogastrique. Une fenêtre a été pratiquée sur cette lame aponévrotique pour montrer l'espace lalero-rectal (Lans lequel s'engage une sonde caimelce. Une deuxième fenêtre a été faite sur l'aponévrose du i)yrami<lal pour montrer les branches, du plexiis sacré que cette aponévrose recouvre.)

1, iliaque primitive. — 2, artère iliaque externe, et 2', veine iliaque externe. — 3, et H'. veine et artère bypocaslriinifc ^ 4, artère ombilicale, avec 4', la portion oblitérée de cette artère, et 4". une artère vèsicale. — 5, artère obturatrice. — 6. artère honteuse interne. — 7, artère iechiatique. — 8, artère sacrée latérale. — 9. artère sacrée moyenne. — 10. artère épigastrique. — 11. nerf obturateur. — 12, plexus sacré. — 13. vaisseaux spermatiques. . — ]4. ganglion du groupe sacré. — 15. ganglion iliaque externe. — 16, ganglion du groupe obturateur.

a, releveur de l'anus. — b, ischio-coccygien. — c. pyramidal. — d. iosse iliaque intenie. — e. psoas. — /' vessie. — (7, prostate. — • h, rectum. — i, coupe de la verge. — 7, pubis. — k, sacrimi. • — l, obturateur interne. — m, coupe du canal anal. — «, vésicule séminale. — o. canal déférent, avec o', portion tenninale de ce canal. — p. uretère. — u, coupe de l'aponévrose du pyramidal. — r, coupe de l'aponévrose sacro-reoto-génito-pubienne ou lame de l'hypogastrique.

vessie, sur les vésicules séminales et sur les parties latérales de la prostate ; Vutérine et la vaginale qui, chez la femme, irriguent l'utérus et le vagin.

P) D'autres {branches intrapelviennes pariétales) so distribuent aux parois de l'excavation. Ce sont : Y ilio-lombaire; qui se perd dans le carré des lombes-, le psoas-

306 BASSIN

iliaque, l'os iliaque; la sacrée latérale, qui fournit des rameaux aux muscles pyramidal et ischio-coccygien, ainsi qu'au canal sacré et à son contenu.

y) D'autres, enfin, [branches extrapelviennes), sortent du bassin pour se distribuer à des formations plus ou moins éloignées de cette cavité. Ce sont : V obturatrice, qui s'échappe par le trou obturateur et que nous retrouverons dans la région obturatrice ; la fessière, qui sort du bassin par la grande échancrure sciatique et se ramifie dans la région fessière ; ViscJiiatigue, qui sort par la petite échancrure sciatique et se distribue à la fois à la région fessière et à la région postérieure de la cuisse ; la honteuse interne, enfin, qui descend d'abord sur la face interne de l'ischion, remonte ensuite le long des branches ischio-pubiennes et, arrivée à la symphyse pubienne, se di\Tse en deux branches terminales destinées l'une et l'autre au pénis chez l'homme, au clitoris chez la femme.

Dan« son court trajet, l'artère hypogastrique affecte, avec les organes qui l'entourent, des rapports importants qu'il est bon de connaître au point de vue de sa ligature. Disons à ce propos que cette ligature, qui trouve parfois son indication au cours des interventions sur l'excavation ne se pratique plus aujourd'hui que par la voie intrapéritonéale, autrement dit après ouverture de la cavité abdominale : elle a été bien réglée tout récemment, en 1898, par Quénu et Duval.

L'artère chemine dans le tissu cellulaire sous-péritonéal, de chaque côté du promontoire (dont le bord inférieur est un point de repère précieux au cours de l'opération), à 3 centimètres environ de la ligne médiane. Accolée à l'artère iliaque externe, au-dessous et en dedans de laquelle elle se trouve située, elle recouvre en partie la veine hypogastrique (qui la déborde en dedans) et a en dehors d'elle, par conséquent entre elle et l'artère iliaque externe, la veine iliaque externe. Elle est recouverte par l'uretère et par le péritoine pariétal postérieur.

L'uretère, après avoir croisé l'iliaque primitive, longe le bord externe de l'hypogastrique, interposé entre le vaisseau et le péritoine pariétal ; de là le conseil, pour l'éviter dans la ligature, d'inciser le péritoine un peu en dedans des vaisseaux (dont on sent les battements); de libérer tout d'abord la lèvre externe de l'incision péritonéale et de la refouler ensuite en dehors : on entraîne ainsi avec elle l'uretère.

Quant au péritoine pariétal qui recouvre l'artère et la sépare de la cavité pelvienne, il suffit, pour le mettre à découvert du côtâ droit, de relever les anses grêles. Du côté gauche, c'est plus difficile : de ce côté, en effet, le péritoine pariétal, sous lequel se trouve l'artère, répond au plancher de la fossette sigmoïde, que nous avons étudiée plus haut (voy. p. 28.3). Il faut donc, pour le mettre à découvert, relever en haut l'anse sigmoïde et son méso, ce qui se fait facilement lorsque le méso est long. Mais, si le méso est court et ne se laisse pas relever, on est obligé de le traverser ; il faut alors éviter de léser les vaisseaux qui cheminent dans son épaisseur.

2" Veines. — Les veines de l'excavation, remarquables par leur volume et leur disposition plexiforme, correspondent exactement aux branches artérielles sus-indiquées.

Elles viennent converger pour la plupart vers la partie la plus élevée de la grande échancrure sciatique et s'ouvrent dans la veine iliaque interne.

Celle-ci, courte, mais par contre très volumineuse (son diamètre mesure 8 à 10 millimètres), chemine de bas en haut, en dedans de l'artère de même nom et en dessous d'elle, et vient s'unir à la veine ihaque externe au niveau de la partie la plus élevée de la symphyse sacro-iliaque, pour constituer la veine iliaque primitive.

3" Lymphatiques. — Les ganghons lymphatiques de l'excavation pelvienne, encore appelés i^anglions hypogastriques ou ganglions iliaques internes ou encore ganglions pelviens, sont au nombre de 8 ou 10 en moyenne et tous largement anastomosés entre eux ; ils s'échelonnent pour la plupart autour du tronc de l'artère hypogastrique et surtout autour de ses branches, près de leur origine. — Les plus internes de ces ganghons se disposent autour de l'artère sacrée latérale, c'est le groupe sacré. Les plus antérieurs s'avancent le long des vaisseaux obturateurs ou. plus exactement, entre la veine ihaque externe et le nerf obturateur, jusqu'au pubis, c'est le groupe obturateur : CimÉo et Marcille les rattachent aux ganglions

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iliaques externes et les décrivent sous le nom de chaîne interne des ganglions iliaques externes. C'est à ce groupe obturateur qu'appartient un petit ganglion inconstant (nous l'avons rencontré deux fois sur cinq sujets examinés à ce point de vue), signalé pour la première fois par Cruveilhier sous le nom de ganglion du trou ovalaire, et qui se trouve situé au niveau de l'orifice profond du canal sous-pubien : il reçoit, lorsqu'il existe, les lymphatiques profonds qui accompagnent les vaisseauxobturateurs.

Les ganglions pelviens reçoivent des vaisseaux lymphatiques de tous les viscères pelviens. Ils reçoivent également les lymphatiques profonds de la face antérointerne et de la face postérieure de la cuisse, ainsi que les lymphatiques profonds de la fesse: ces lymphatiques profonds accompagnent les vaisseaux obturateurs, ischiatiques et fessiers. Leurs efîérents vont se jeter dans les ganglions iliaques primitifs.

L'inflammation des ganglions lymphatiques pelviens est une cause fréquente des collections purulentes qui se développent dans l'espace pelvi-sous-péritonéal. Consécutive le plus souvent à une lésion de l'un des organes du bassin, cette inflammation ganglionnaire peut également se produire à la suite d'une lésion de la cuisse ou de la fesse.

40 Nerfs. — Les nerfs de l'excavation pelvienne sont représentés : 1° par la portion sacrée du sympathique ; 2° par le plexus sacré et les rameaux qui en émanent ; 3° par le plexus sacro-coccygien.

a) Le sympathique sacre comprend : 1° la chaîne du sympathique sacré, qui, à droite et à gauche, repose sur la face antérieure du sacrum, un peu en dedans des trous sacrés antérieurs ; 2° le plexus hypo gastrique, continuant dans le pelvis le plexus lombo-aortique et se présentant sous la forme d'une lame nerveuse aplatie, irrégulière et fenêtrée appelée encore ganglion hypogaslrique. Ce ganglion (Latarjet et Bonnet, 1913), double — il en existe un droit et un gauche — , est couché presque horizontalement de chaque côté de la base de la vessie et de la face latérah' du rectum, entre la gaine fibreuse de ces organes et les vaisseaux artériels et veineux du pédicule génito-vésical ; il s'anastomose avec la chaîne du sympathique sacré et avec les 3e et 4^ branches du plexus sacré, et tient sous sa dépendance l'innervation des vais seaux et organes intrapelviens.

P) Le plexus sacré, constitué par les branches antérieures de la dernière paire lombaire et des quatre premières paires sacrées, revêt la forme d'un vaste triangh^ dont le sommet est placé en avant de la grande échancrure sciatique. Il repose sur le muscle pyramidal, qui, seul, le sépare de la face antérieure du sacrum. — Contrairement aux vaisseaux, qui cheminent dans le tissu cellulaire sous-péritonéal, les nerfs du plexus sacré sont situés entre le muscle et l'aponévrose pelvienne. Les branches pelviennes, seules, sont dans la cavité pelvienne. Le plexus sacré fournit,, en plus des rameaux viscéraux qui vont contribuer à former le plexus hypogastrique, de nombreuses branches collatérales destinées aux muscles intra- et extrapelviens et, enfin, une seule branche terminale qui n'est autre que le nerf grand sciatique. La situation du plexus sacré dans l'excavation pelvienne, c'est-à-dire dans une cavité inextensible, nous explique les douleurs atroces, irradiées au périnée, à la fesse, à la verge et surtout au membre inférieur, dont se plaignent les malades atteints de tumeur de l'excavation ou encore de cellulite pelvienne diffuse : elles résultent de la compression des cordons nerveux. Ces douleurs par compression nerveuse s'observent encore, quoique plus atténuées, au cours des ostéites de la face interne du pelvis et notamment au cours de la sacro-coxalgie ; elles simulent de tous points les douleurs de la névralgie sciatique et risquent fort d'être confondues avec elles,

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si l'on ne pratique pas systématiquement, chez tous les malades qui présentent les signes de la sciatique, l'exploration de la cavité pelvienne.

y) Le plexus sacro-coccygie?i, on le sait, est constitué par les anastomoses que contractent entre eux, en avant du sacrum et du coccyx, les deux derniers nerfs sacrés et le nerf coccygien. Il fournit quelques rameaux au plexus hypogastrique, au muscle ischio-coccygien et à la peau qui recouvre le coccyx.

F) — EXPLORATION ET VOIES d'aCCÈS

L'excavation pelvienne, entourée par une ceinture osseuse et fermée en bas par le périnée, doit être, semble-t-il, d'une exploration bien difBcile en clinique, il n'en est heureusement rien ; car il est possible, en utilisant les organes creux qui traversent le périnée pour s'ouvrir au dehors, le rectum chez l'homme, le rectum et le vagin chez la femme, autrement dit en faisant soit le toucher rectal, soit le toucher vaginal, il est possible, disons-nous, de pénétrer dans sa cavité. Son exploration est donc, d'ordinaire, chose relativement aisée.

Pour aborder l'excavation et les organes intrapelviens, les chirurgiens ont eu recours à plusieurs voies. Avant l'antisepsie, la « crainte du péritoine » imposait la voie périnéale {voie extra péritonéale). Actuellement, on aborde très souvent la cavité par en haut, c'est-à-dire par l'abdomen, après laparotomie {voie transpéritonéale, voie abdominale). Depuis quelques années même, la ceinture osseuse n'arrête plus les opérateurs, et l'on pénètre dans l'excavation, soit après symphyséotomie {voie pubienne, Albarran, Tuffier, etc., p. 356), soit après résection du coccyx et d'une partie du sacrum {voie sacrée, Kraske, p. 364).

ARTICLE II

L'excavation pelvienne, telle que nous venons de la décrire, renferme, chez l'homme (fig. 231) : i° à sa partie postérieure, le rectum ou, plus exactement, la portion intrapelvienne du rectum ou rectum pelvien ; 2° à sa partie antérieure, la vessie ; 3° en arrière et sur les côtés de la vessie, la portion pelvienne de V uretère et la plus grande partie des voies spermatiques ; 4° enfin, au-dessous de la vessie, la prostate et la portion prostatique de Vurèthre. Nous étudierons successivement ces différents organes, dans l'ordre même où nous venons de les énumérer.

Comme nous l'avons déjà fait en étudiant les viscères de l'abdomen, nous décrirons chacun d'eux, tout d'abord, tel qu'il se présente lorsqu'on le considère hors de la loge qu'il occupe {étude descriptive) ; puis nous l'envisagerons en place, dans la région où il est situé {étude topographique) ; nous terminerons enfin par l'étude de sa constitution anatomique, de sa vascularisation et de son innervation, de ses moyens d'exploration et de ses voies d'accès.