PROSTATE ET URÈTHRE PROSTATIQUES

(RÉGION prostatique)

La prostate est un organe glandulaire, à signification génitale, qui se développe autour et dans l'épaisseur des parois de la portion initiale de l'urèthre. Il en résulte que, au point de vue anàtomo-topographique, comme d'ailleurs au point de vue pathologique et opératoire, les deux organes sont inséparables l'un de l'autre et doivent être compris dans une même description.

La prostate sécrète un liquide clair qui se mélange au sperme. Elle joue donc un rôle dans les fonctions génitales, ce qui nous explique qiiVlle se développe parallèlement aux organes génitaux. C'est sur ces rapports physiologiques entre la prostate et les tosticule.s, qu'ont été basées, à tort ou à raison suivant l^s auteurs, diverses méthodes de traitement de l'hypertrophie prostatique : on a cherché, par exemple, à amener l'atrophie de la glande en agissant soit s\ir les testicules (castration double, White 1893, R\MON 1893), soit sur les canaux déférents (résection, Harrisson 1893, Pavone 189.5), soit encore sur les vaisseaux et nerfs du cordon (résection de tout le paquet vasculo-nerveux à l'exception de l'artère déférentif'lle, Albarran 1897).

La prostate, envisagée au point de vue descriptif, nous offre à considérer : 1° sa forme ; 2° ses dimensions ; 3° sa consistance.

1° Forme. — La prostate a la forme d'un cône aplati d'avant en arrière, dont la

base, dirigée en haut, est accolée à la vessie et dont le sommet ou bec est au contact de Taponévrose moyenne du périnée (fig. 318 et 324).

C'est là ce qu'on pourrait appeler la forme anatomique de la glande.

Sa forme clinique, c'est-à-dire celle que le chirurgien perçoit, quand il pratique

e toucher rectal, est un peu différente : la prostate, dans ces conditions, revêt une

forme que, classiquement, on compare à un cœur de carte à jouer, cœur de cfrte à

louer dont les deux extrémités supérieures ou cornes se continuent avec les vésicules,

et dont la pointe est prolongée par l'urèthre membraneux ; un sillon médian con-

Fig. .3 15.

La prostate on place, vue d'en haut.

1. symphyse pubienne. — 2, prostate, vue par sa base, avec : 3. canal de l'urèthre, 4. zone d'adhérence de la vessie. — St. vésicule séminale. — 0. canal déférent. — 7, aponévrose prostato-péritonéale, érignée en arrière. — 8. rectum. — 9. 9'. aponévTose périnéale profonde recouvrant l'obturateur interne (en 9) et le releveur de l'anus (en 9') ; ce dernier nuiscle a été désinséré à droite pour mettre à découvert la fosse isrliio-rectale (voy. fig. 270, p. 386) ; une scnde eauiiciee a été introduite dans cette fosse. — 10. plexus de Santoriui. — 11, plexus latéraux de la prostate. — 12, trou ol.turateur, avec les vaisseaux et le nerf obturateurs. — 13, rameau artériel rétropubien. — 14, deux ganglions lympUntiaeus.

tinue l'échancrure de la base et divise la glande en deux lobes, droit et gauche, que l'on reconnaît facilement à la palpation par le toucher rectal. En tout cas, pour le clinicien comme pour l'anatomiste, la prostate nous présente, outre sa base et son sommet, quatre faces que l'on distingue, d'après leur orientation, en antérieure, postérieure et latérales.

Uaxe de la prostate, représenté par la ligne fictive qui réunirait son sommet au milieu de sa base, n'est pas exactement vertical, mais oblique de haut en bas et d'arrière en avant : il forme avec la verticale un angle de 20 à 25°.

2o Dimensions. — A l'état normal, la longueur de la prostate mesure, chez l'adulte, 3 centimètres ; sa largeur, 4 centimètres ; son épaisseur, 25 millimètres. Mais ces

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dimensions sont essentiellement variables suivant les âges et aussi suivant les sujets^. La prostf'te, chez l'enfant, est petite, comme les autres formations génitales. Comme les autres formations génitales également, elle s'accroît subitement à l'époque de la puberté et atteint son complet développement à l'âge de vingt à vingt-cinq ans. Après soixante ans, souvent plus tôt, et à l'inverse des autres formations génitales qui subissent une atrophie plus ou moins marquée, elle s'accroît de nouveau et peut atteindre ainsi un volume triple ou quadruple de celui qu'elle nous présente à l'état adulte. Cette liype.rtrophic sénile de la prostate peut être, soit totale, soit partielle, et porter alors sur l'un des lobes latéraux, ou bien sur le lobe médian (p. 458, 463).

3" Consistance et coloration. — La prostate, à l'état normal, est de coloration gris blanchâtre. Elle a une consistance élastique et, de plus, elle est lisse. Les modifications de cette consistance ont, en pratique, une grande importance pour le diagnostic des afîections prostatiques : par exemple, une prostate dure et surtout bosselée est presque toujours une prostate tuberculeuse.

B) — ÉTUDE TOPOGRAPHIQUE

L'étiide topographique de la prostate, à son tour, nous offre à considérer : 1» sa situation ; 2° sa loge ; 3° ses rapports.

1° Situation. — La prostate et l'urèthre prostatique, qui la traverse et qui paraît creusé dans son épaisseur, se trouvent situés dans la partie inférieure de la loge antérieure de l'excavation pelvienne (fig. 315 et 317), immédiatement au-dessous de la vessie, immédiatement au-dessus de l'aponévrose moyenne du périnée, laquelle, comme nous l'avons vu, contribue à former en avant le plancher de l'excavation (voy. p. 385).

La prostate n'est donc pas dans le périnée, comme on le dit habituiellement : elle est dans l'excavation pelvienne. Chez le nouveau^né, elle se trouve même recouverte par le péritoine au niveau de sa face postérieure.

La clinique avait montré d'ailleurs, et cela depuis longtemps, que les lésions prostatiques avaient tendance à envahir l'espace pelvi-sous-péritonéal plutôt que le périnée. C'est ainsi, par exemple, que les infiltrations d'urine qui succèdent à une fausse route prostatique se propagent à l'excavation pelvienne ; elles n'envahissent le périnée que secondairement et toujours tardivement.

2° Loge prostatique. — La loge prostatique est la partie de l'excavation pelvienne occupée par la prostate et l'urèthre prostatique. Elle est constituée (fig. 316, 317 et 318) : 1° en avant^ par la symphyse pubienne ; 2° en arrière^ par l'aponévrose prostato-péritonéale ; 3° sur les côtés, par les muscles releveurs de l'anus, tapissés de leur aponévrose (aponévrose périnéale supérieure, p. 386) ; 4° en bas, par la face supérieure du diaphragme uro-génital, représentée par le feuillet supérieur de l'aponévrose périnéale moyenne : cette formation constitue le plancher de la loge ; 5" enfin, en haut, par les lig£iments pubo-vésicaux, à sa partie antérieure, par le col de la vessie et le trigone vésical dans le reste de son étendue.

La loge prostatique, on le voit, n'entre en rapport en aucun point avec les cuî:-de-sac que le péritoine forme autour de la vessie : elle reste entièrement extra-péritonéale. Ainsi s'explique pourquoi les lésions de la prostate n'ont pas d'ordinaire de retentissement sur la séreuse péritonéale.

Comme le montrent nettement la dissection et les coupes pratiquées sur des sujets congelés (fig. 316, 317 et 318), la prostate n'est pas immédiatement en contact avec les parois de sa loge. Entre elle et la paroi se trouve un espace {espace périprosta- 'i(liie), d'étendue très variable du reste, qui est comblé par du tissu cellulaire {tissu

r^j,y,'^-^^;^,frt ) ; r

Fipr. 316.

La prostate et les fosses ischio-rectales, vues sur une coupe transversale du bassin (sujet Congelé, segment inférieur de la coupe).

<1.H -iHipe, faite suivant Taxe .ex de la figure 318, passe par la partie supérieure de lu .syiiu>liyse des pubis et inté-ese le trou obturateur à l'union de son tiers supérieur avec ses deux tieis inférieurs.) 1. i>rostate. — 2. uretiire prostatique, avec 2', l"utricuie prostatique, et 2", les canaux éjaculateurs. — 3, plexus vei. neux périprostatique. - +, esiiacc prérectal. — S, aponévrose prostato-péritonéale.. — 0, espace prévésical. — T, rele. Ncur de l'anus. — 8, obturateur interne. — 9, ampoule rectale. — 10, fosse ischio rectale, avec 10', son prolongement aiiîerieur, et 10", son prolongement postérieur. — 11. sjrand fessier. — 12. rai)lié ano-coccys;ie ■. — 13 espace r'-trore'tai.

- M, pubis. — 15, symphyse des pubis. — 16, cordon spermatique. — 17, muscles de la cuisse. — 18. membrane obturatrice,

— !'.*. ischion.

U-^ flèches montrent dans (luel sens se font les fusées purulentes des plilesmons ischio-rectanx et en quels points il fan! les drainer.

ci'Uulaire périprostatique). Cet espace est très réduit en arrière et sur les côtés, la glnnde à ce niveau arrivant presque au contact des parois. Far contre, il existe, en

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avant, un espace relativement grand : il est occupé par les veines qui constituent le plexus de Santorini.

Le tissu cellulaire interposé entre la glande et les parois de sa loge est riche en fibres musculaires lisses; il se trouve parcouru, d'autre part, par de nombreux vaisseaux veineux {plexus veineux périprostatique) autour desquels il se condense. 11 forme, en avant, en arrière et sur les côtés de la prostate, une sorte de. coque fibro-musculo-vasculaire, particulièrement résistante à gauche et à droite de la glande, où elle constitue ce que l'on désigne sous le nom à" aponévrose latérale de la prostate ou, encore, de portion antérieure de l'aponévrose sacro-recto-génitopubienne (p. 391). Cette coque, appelée capsule périprostatique ou capsule de Retzius, adhère intimement aux parois de la loge prostatique. Elle adhère également à la prostate elle-même. Mais ses adhérences avec le tissu glandulaire sont relativement peu solides, surtout en arrière, et il est possible, au cours des opérations pratiquées sur la prostate, et en particulier au cours de la prostatectomie, de les détruire et de séparer la glande de la capsule {énucléation intràcapsulaire). Cette énucléation intràcapsulaire, disons-le tout de suite, est la clé de la prostatectomie faite, soit par la voie périnéale, soit par la voie intravésicale ; elle permet, en efïet, d'éviter les plexus périprostatiqves et, d'autre part, met à l'abri de l'hémorrhagie et de l'infection qui pourrait être la conséquence de leur blessure (Verhogen 1896, Baudet 1899, Gqsset et Proust 1900, Fuller 1898 et Fréter 1901).

Le tissu cellulaire périprostatique est le siège des phlegmons fériprostatiques. Peu épais et souple, à l'état normal, il ne gêne en rien l'exploration clinique de la glande, dont il est facile, par le toucher rectal, de reconnaître la forme. Mais, lorsqu'il est enflammé, il durcit et forme, au toucher rectal, un plastron caractéristique, qui masque les contours de la glande.

La loge prostatique, ainsi constituée, présente des points faiblea, au niveau desquels sa fermeture est incomplète ou peu solidement assurée. Ces points faibles siègent : 1° au niveau du plafond ; 2" en arrière, au niveau de sa paroi postérieure.

a) Au niveau de son plafond, la loge communique, par l'intermédiaire des orifices dont sont percés les ligaments pubo-vésicaux et que traversent les veines, avec l'espace prévésical ; d'où, diffusion possible des phlegmons périprostatiques dans la cavité de Retziiis. Toujours au nivea\i de son plafond, mais à sa partie postérieure et non plus à sa partie antérieure, elle communique librement avec l'espace rétrovésical (p. 423) : les abcès d'origine prostatique pourront donc se propager à cet espace ; ils pourront même, dans certains cas, en suivant le canal déférent ou Turetère, se diffuser beaucoup plus loin, jusque dans la loge rénale.

P) £n arrière, la paroi postérieure de la lo^e, constituée par l'aponévrose prostato-péritonéale, est peu résistante. Elle se laisse assez facilement effondrer, même à une simple pression de la sonde cannelée, et n'offre aux propagations infectieuses qu'une faible barrière : aussi n'est-il pas rare de voir les phlegmons périprostatiques envahir la loge rectale et s'ouvrir dans le rectum, parfois même dans les fosses ischio-rectales.

Partout ailleurs et plus particulièrement au niveau de son plancher, la loge prostatique est solidement fermée. En effet, au niveau du plancher, le diaphragme uro-génital, qui le constitue, est uni sur les côtés aux aponévroses des releveurs, et en arrière, à l'aponévrose prostato-péritonéale; en arrière, également, la paroi antérieure du rectum vient adhérer au bord postérieur du muscle transversc profond du périnée (voy. p. 563) et augmenter sur ce point la solidité de la fermeture. On comprend, dès lors, pourquoi les phlegmons périprostatiques n'envahissent à peu près jamais la loge pénienne (p. 578), et pourquoi, pendant un long temps, le processus inflammatoire prostatique ou périprostatique ne se traduit pas par « quelque chose de visible » au périnée ; aussi ne faut-il pas attendre la tuméfaction périnéale pour intervenir, si l'on veut que le pus n'aie pas le temps de produire des dégâts considérables. On comprend également pourquoi, lorsque la prostate augmente de volume {hypertrophie de la prostate), elle ne peut se développer que vers le haut, en refoulant et en poussant devant elle la base de la vessie.

30 Moyens de fixité. — La prostate se trouve maintenue en place : 1° par ses connexions avec la capsule périprostatique et, par l'intermédiaire de cette dernière, avec les parois de sa loge ; 2" par son adhérence avec la base de la vessie ; 3° p; r

son union intime avoc l'urèthre qui la traverse de haut en bas Elle est donc à peu près fixe. On peut toutefois la refouler légèrement en avant et en haut par la distension du rectum (ballon de Petersen, voy. p. 427) ou encore au moyen du doigt introduit dans l'ampoule rectale. On peut, de même, l'abaisser un peu en distendant la vessie ou bien en introduisant d?ns l'urèthre un cathéter métallique, que l'on refoule ensuite en bas et en arrière. Ces diverses manœuvres de mobilisation

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Coupe frontale du bassin passant par la prostate (sujet congelé':

segment postérieur de la coupe).

1, Tessie, avec : 1', trigone ; l", orifice uretéral ; 1'", orflce uréthral. — 2, prostate. — 3, sphincter strie de l'urèthre — 4, iirèthre avec, représenté en pointillé dans la prostate, le trajet de sa portion prostatique. — 5. plexus périprostatique. - — 6, prolongement antérieur de la fosse isihio-rectalc. — 7, obturateur interne. — 8. releveur. — 9, artère honteuse interne, avec, en dehors d'elle, le nerf de même nom. — 10, diaphragme uro-génital. — 11, ischion. — 12, corps caverneux et muscle ischio-cavemeux. — 13, bulbe et muscle bulbo-cavenieux. — 14, apAiévrose périnéale inférieure. — 16, obturateur externe. — 16 et 17, artère et nerf obturateurs. — 18, peau du périnée. — 19, tissu cellulaire sous-cutané.

de la prostate sont souvent utihsces au cours de la prostatectomie : le refoulement de l'organe en haut et en avant facilite, en effet, l'extirpation par la voie intravésicale ; son refoulement en bas et en arrière, l'extirpation par la voie périnéale.

4° Rapports. — La prostate est en rapport : 1° d'une part, avec les différentes formations qui délimitent la loge dans laquelle elle est contenue, ce sont les rapports extérieurs; 2° "d'autre part, avec les canaux qui la traversent, toi't partici:-

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lièroment avec l'urèthre, ce sont les rapports intérieurs. Voyons d'abord les rapports extérieurs.

A. Rapports extérieurs. — Il convient d'examiner successivement les rapports de la face antérieure, des faces latérales, de la face postérieure, de la base et du sommet :

a Face aniérieure — La face antérieure de la prostate (fig. 318) est recouverte par le sphincter strié de l'urèthre qui, à ce niveau, est étalé en une mince lame interposée entre la glande et la capsule périprostatique. Elle est en rapport avec la symphyse des pubis, dont elle est séparée par un plexus veineux important, le plexus de Sanlorini.

b. Faces latérales. — Les faces latérales (fig. 31G et 317) répondent aux releveurs de l'anus et à leur aponévrose {aponévrose périnéale supérieure) de laquelle les séparent les plexus périprostatiques. Par l'intermédiaire de ces formations anatomiques elles sont en rapport avec le prolongement antérieur des fosses ischio-rectales (fig. 316. 10' et 317, 6). Ainsi s'expliquent les douleurs vésicales, la dysurie, la rétention d'urine observées au cours de l'évolution des phlegmons ischio-rectaux. Ainsi s'explique, égaleme^nt, l'ouverture possible des abcès prostatiques et périprostatiques dans les fosses ïschio-rectales.

c. Face postérieure. — La face postérieure de la prostate répond, par l'intermédiaire de V aponévrose prostato-péritonéale , à la paroi antérieure de l'ampoule rectale. Chacun sait que, au travers de cette aponévrose, la prostate est toujours aisément explorable en clinique (toucher rectal) et, dans certains cas, facilement accessible au chirurgien (ouverture des phlegmons périprostatiques par la voie rectale. Routier ; massage de la prostate).

Ces rapports, nous l'avons déjà signalé à propos du rectum (p. 410) et nous ne faisons ici que le rappeler, nous exphquent le ténesme et les épreintes rectales que l'on observe au cours des prostatites et, inversement, la dysurie et la poUakiurie qui se produisent pendant l'évolution des rectites et des poussées hémorrhoïdaires. Ils nous expliquent, également, les phénomènes de compression et même d'obstruction rectale qui se manifestent au cours du cancer de la prostate.

Bien qu'elle soit en rapport intime avec la paroi rectale, la face postérieure de la prostate ne lui est pas adhérente (sauf tout à fait en bas, au niveau de son bec) : elle en est séparée par un espace lâche (fig. 316, 5), qui se trouve compris entre l'aponévrose prostato-péritonéale et la face antérieure de l'ampoule rectale, recouverte elle-même par sa gaine fibreuse. Grâce à cet espace, auquel les chirurgiens donnent encore .le nom d'espace ou zone décollable et qui n'est autre chose que la partie inférieure de Vespace prérectal décrit à propos du rectum, il est toujours facile, quand on pratique l'extirpation de la prostate, de séparer cette dernière de la face antérieure du rectum, à la condition toutefois de bien rester au contact de la glande.

I/espace décollable, d'après Gosset et Proust, ne serait pas situr', ainsi que -nous venons de le dire, entre l'aponévrose prostato-péritonéale et le rectum ; il occuperait l'épaisseur même de raponévrose piostato-péritonéale. Celle-ci, en effet, comme nous avons déjà eu l'occasion de le sifjnaler (p. 446), représente pour certains auteurs (Cunéo et Veau) l'ancien cul-de-sac de Douglas du fœtus dont les denx feuillets se sont soudés l'un è l'autre au cours du développement. Or, d'après Gosset et Proust, il serait possible et même facile de détruire les adhérences qui unissent entre eux les deux feuillets constitutifs de la portion rétro-vésiculo-prostatique de l'aponévrose, et de pénétrer dans leur interstice : '•et interstice ne serait pas autre cliose que l'espace décollable.

Quoi qu'il en soit de sa situation exacte, l'espace décollable n'en constitue pas moins un excellent plan de clivage, dépourvu de vaisseaux, permettant, nous le répétons, d'isoler le i-ectum de la prostate

au cours des interventions qui se pratiquent sur la région. Fait important à noter, il ne s'étend pas, en bas;, plus loin que le sommet de la prostate, la paroi antérieure du rectum se trouvant unie, en ce }ioint, au bord postérieur du muscle t''ansverse profond du périnée par des adhérences solides (voy. p. ">63). Il en résulte que le chirurgien ne peut avoir accès dans son intérieur, qu'après avoir, dans un premier temps, sectionné prudemment et complètement les adhérences en question.

(1. Base. — La base oi' face supérieure de la prostate répond à une ligne qui, menée de la pointe du coccyx, aboutirait au bord supérieur de la symphyse des pubis. Elle est, dans sa moitié antérieure, confondue en quelque sorte avec la vessie : li^s fibres longitudinales de ce dernier organe viennent s'implanter sur elle, et, d'autre

Fig. 318.

La vessie et la prostate, vues sur une coupe médio-sagittale (sujet congelé, segment gauche

de la coupe).

1. vessie. — 2, prostate. — 3, canal déférent gauche. — ■ 4, rectum. — 5. espace prérectal. — 6. espace rétrovésical. — 7. espace prévésical. — 8, diaphragme uro-geiiital. — 9, adhérences de la musculeuse du rectum avec le bord postérieur du muscle transverse profond du périnée. — 10, ligaments pulxj-vésicaux. — 11, plexius de Santorini. — 12. ureilire. — 13. grand droit antérieur de l'abdomen. — 14. Inilhe. — 15, corps caverneux. — 16, aponévrose prostatopéritonéale.

ï.r. axe suivant lequel a été pratiquée la coupe représentée flg. :UC.

part, ses fibres circulaires, constituant le sphincter lisse du col vésical, la pénètrent pour se disposer tout autour de l'origine de l'urètlu-e prostatique.

Pour séparer de la vessie cette partie de la glande, dans la prostateclomie totale par la voie périnéale, il faut donc forcément employer le bistouri ou les ciseau .x:. Dans sa moitié postérieure au contraire, d'après Gosset et Proust, la base de la prostate pourrait être isolée du reste du trigone vésical, avec le doigt, grâce à l'existence en ce point d'un plan de .clivage que suivent l'extrémité inférieure des vé.sicuk'S séminales et les canaux éjaculateurs avant de pénétrer dans la glande. Cette disposition anatomique permet d'éviter sûrement, au cours de l'opération, la lési(in de la portion terminale des uretères, dans le cas où, par suite de

BASSIN

l'hypertrophie glandulaire, le base de la prostate s'étend jusque-là, et même parfois au-delà.

L'urèthre en avant d'une part, les canaux éjaculateurs en arrière d'autre part, en pénétrant dans la prostate, déterminent, sur la base de la glande, la production d'une saillie de la portion de cette base qui se trouve incluse entre ces trois canaux. Cette saillie prostatique, encore appelée lobe médian de la j.rostate, répond à la portion du trigone qui est située immédiatement en arrière du col vésical. Nul ou insignifiant à l'état normal, le lobe médian s'hypertrophie souvent chez le vieillard (hypertrophie prostatique) ; il soulève alors le bord postérieur du col et la portion avoisinante de la vessie et donne naissance à une masse plus ou moins volumineuse et plus ou moins irrégulière (fig. 319), qui déforme l'orifice uréthral, gênant le cathétérisme de l'urèthre comme nous le verrons plus loin, et, d'autre part, empêchant l'évacuation spontanée de la vessie (voy. p. 431). Ajoutons qu'il est facile, en raison de la saillie qu'elle fait sur le bas-fond de la vessie, d'aborder la masse en question par la cavité vésicale (après cystotomie sus-puhienne préalable) et d'en pratiquer l'énucléation par cette voie {prostatectornie par la voie transvésicale, opération de Fijller-Freyer) : il sulTit en effet, pour tomber sur elle, d'inciser avec le

Fig. 319.

Déformations du co! vésical, dues à l'hypertrophie du lobe médian (d'après Pousson).

A, Défonimtion en barre ; B, Déformation en éventail ; C, Déformation en croupion de poulet.

bistouri ou, tout simplement, de déchirer d'un coup d'ongle, la muqueuse qui larecouvre.

c. Sommet. — Le sommet ou bec de la prostate répond à l'aponévrose moyenne du périnée. Plus exactement, il se trouve situé un peu au-dessus d'elle et lui est relié par des expansions celluleuses qui forment une sorte de gaine à l'urèthre membraneux entouré de son sphincter strié (p. 593). Il est placé à 3 ou 4 rniHimètres au-dessous de l'horizontale menée par l'extrémité inférieure de la symphyse ,à 15 ou 20 millimètres en arrière de cette extrémité. Il répond au sommet du triangle recto-uréthral (p. 561) et c'est exactement à son niveau que le rectum, après s'être uni au bord postérieur du muscle transverse profond du périnée, commence à s'écarter de l'urèthre pour se diriger en bas et en arrière, vers l'anus. Le sommet de la pros tate constitue un point de repère important, dans l'opération, de la taille prérectale. pour reconnaître et sectionner l'urèthre membraneux : ce dernier, en efïet, commence immédiatement au-dessous du bec de la prostate.

B. Rapports intérieurs, urèthre prostatique. — L'urèthre prostatique, qui fait suite au col vésical et dont la longueur est de 28 à 30 millimètres, se trouve, dans^ la plus grande partie de son étendue, creusé dans' l'épaisseur même de la glande^

dont les acini » infiltrent « ses parois ; il fait réellement corps avec elle II est à remarquer que, dans sa traversée prostatique, l'urèthre ne répond nullement à l'axe de la glande : il est beaucoup plus repproché de sfa face antérieure que de ses faces latérales et surtout de sa face postérieure.

Ces rapports du conal avec la surface extérieure de la prostate doivent être présisés avec soin en raison de l'importance qu'ils ont en chirurgie opératoire. On cait, en effet, que, dans les diverses tailles périnéales, le chirurgien incise à la fois l'urèthre prostatique, la prostate et le col de la vessie. Or, s'il importe que l'incision pratiquée sur ^ ■

ces organes soit la plus grande possible, de façon ' ' ' ' '

à obtenir une boutonnière suffisante pour l'extrac- / <...•'' ; ^^^f^,

tion des calculs ou pour le drainage vésical, il

importe également qu'elle ne dépasse pas les limites

de la glande, si l'on veut éviter, d'une part l'hémor-

rhagie qui accompagne la blessure des plexus vei- ^^" ^'^^^

neux périprostatiques et, d'autre part, l'infiltration ^'^ différents rayons uréthro-

. ^ • 7 ■ 1 1 1 • r. prostatiques,

d'urine dans les tissus périglandulaires. Pour représenter par des chiffres les rapports précis du caçal de l'urèthre avec la surface extérieure de la prostate, il con\ient de pratiquer sur le quart supérieur de ce dernier organe une coupe perpendiculaire à son axe, et de mesurer ensuite les différents rayons {rayons uréthro-prostatigues) qui vont de l'urèthre aux faces antérieure, postérieure et latérales de la glande. En procédant de la sorte et en prenant les moyennes, on arrive aux chiffres suivants (fig. 320) :

Rayon médian antérieur 4 millimètres.

Rayon médian postérieur 18 —

Rayon transverse gauche Ifi —

Rayon transverse droit 16 —

Rayon oblique postérieur 24 —

De ces différents rayons uréthro-prostatiques, l'obhque postérieur est, on le voit de beaucoup le plus grand. C'est donc suivant ce rayon oblique avec le lithotome simple {taille latéralisée) ou, mieux, suivant les deux rayons obhques droit et gauche avec le lithotome double {taille bilatérale, taille prérectale), qu'il conviendra de sectionner l'urèthre et la glande pour obtenir une ouverture aussi large que possible du col vésical. En ne donnant pas à l'incision une étendue plus grande que 24 millimètres, on reste dans les limites de la glande et l'on éNdte ainsi l'hémorrhagie et l'infiltration d'urine.

La boutonnière obtenue par l'incision bilatérale a un grand diamètre de 4 à 5 centimètres.

La portion prostatique de l'urèthre tire la plus grande partie de son intérêt clinique et opératoire des rapports du conduit avec la glande. C'est, en effet, à ce niveau que la blennorrhagie chronique se localise et infecte peu à peu les acini prostatiques, le canal déférent et l'épididyme, déterminant ainsi l'apparition d'une prostatite, d'une déférentite ou d'une épididymite. C'est également en ce point que viennent s'ouvrir, le plus souvent, les abcès de la prostat(>. Ajoutons, enfin, que toute modification dans le volume de la glande retentit sur le calibre et la direction du canal. gênant plus ou moins l'expulsion de l'urine et, parfois même, mettant obstacle au cathétérisme. C'est ainsi, par exemple, que, dans l'hypertrophie prostatique, la paroi inférieure de l'urèthre est souvent soulevée par une saillie contre laquelle vient buter la sonde ordinaire : en pareil cas, une sonde spéciale (sonde en béquille),

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coudée du bout de façon que le bec de l'instrument suive la paroi supérieure, normale, du canal, une pareille sonde, disons-noas, franchit Iiahituelloment l'obstacle et pénètre dans la vessie.

Dans l'urèthre prostatique viennent déboucher, en plus des acini prostatiques, les deux canaux éjaculateurs. Ces deux canaux s'ouvrent, par deux petits orifices, au sommet du vera montanum, petite crête de 12 à 14 miUimètres de long sur un millimètre de large et 2 millimètres de haut, qui occupe la partie moyenne de la paroi inférieure de l'urèthre (fig. 321). On trouve encore, entre l'ouverture des deux

s 17 u: i-^ ' ic» ^.n

Fio. 321.

La base de la vessie ft l'urèthre prostatique, vus en place.

(La paroi abdominale ayant été incisée sur la ligue médiane et la symphyse des pul)is sectionnée, on a réséqué la portion droite de la symphyse et récliné en dehons la portion cortespondante de la paroi abdominale. ],a vessie et l'urèthre ont été ensuite largement ouverts.)

1, vessie. — 2, col vésical. — 3, orifice uretéral. — 4, véru montanum. — 5, utricule. — 6. canal éjaculateur. — 7, orifices prostatiques. — 8, urèthre prostatiiiue avec, sur la tranche de section de sa paroi, le sphincter lisse. — 9. urèthre membraneux avec, sur la tranche de section «le sa paroi, le sphincter strié. — VK corps caverneux. — 11. veine dorsale profonde de la verge. — 1?. plexus de •^antorini. — l:j. ligaments pubo-vésicaux. — 14, ligament de Ilenle. — 1 â, pubis gauche (symphysei. — 16, brandie ischio-pubienue droite. — 17, muscles de la cuisse. — IS, aases grêle. — 19, verge. — 20, cul-de-sac du bulbe de l'urèthre.

canaux éjaculateurs, un autre orifice qui conduit dans un cul-de-sac long de 10 à 12 millimètres et dirigé en arrière dans l'épaisseur de la prostate, c'est V utricule [.rostatique ; il est le vestige de l'extrémité inférieure des canaux de Mûller, lesquels, on le sait, s'atrophient complètement chez l'homme, mais donnent naissance, chez la femme, aux trompes, à l'utérus et au vagin (voy. p, 484) : l'utricule représente donc, non pas comme le disent à tort la plupart des auteurs, Vutérus mâle, mais bien le i'cigin mâle. L'inflammation du veru montanum ou coUicuUtc peut entraîner l'oblitération ou tout au moins le rétrécissement des canaux éjaculateurs et de l'utricule (P'orgue).

A son origine, Furèthre prostatique est entouré, sur une hauteur moyenne de 7 ou 8 millimètres, par un anneau de fibres musculaires lisses, qui se continuent en liaut avec la couche circulaire de la vessie et qui, en bas, pénètrent dans l'épaisseur de la prostate pour se disposer autour du conduit uréthral. Cet anneau musculaire, épais de 6 à 8 millimètres au niveau de son extrémité supérieure, de plus en plus mince au fur et à mesure qu'on s'éloigne du col vésical, c'est le sphincter interne de Vurèthre, le sphincter vésical, le sphincter uréthro-vésical, (voy. p. 434). L'urèthrc prostatique est également entouré au niveau de son extrémité terminale, autrement dit au niveau du bec de la prostate, là où il se continue avec l'urèthre membraneux, d'un deuxième anneau musculaire, strié celui-là, le sphincter externe de V nrèthre. Ce sphincter strié, destiné surtout, comme nous le verrons ultérieurement, à l'urèthre membraneux, appartient également à l'urèthre prostatique, mais sa disposition est bien différente suivant qu'on l'envisage sur l'un ou sur l'autre. Sur l'urèthre membraneux et aussi sur le sommet de la prostate, il forme au canal un anneau complet. Mais un peu plus haut, l'anneau, comme s'il ne pouvait s'adapter aux dimensions graduellement croissantes de la prostate, se brise sur les côtés et, à partir de ce moment, se trouve divisé en deux demi-anneaux : l'un postérieur, situé en arrière de la prostate et disparaissant rapidement ; l'autre antérieur, s'étalent sur la face antérieure du corps glandulaire et se poursuivant sans interruption jusqu'au <ol vésical.

Au total, enserré à son origine par le sphincter lisse, à sa terminaison par le sphincter strié, l'urèthre prostatique, comme d'ailleurs l'urèthre membraneux, se trouve fermé en permanence, sauf au moment de la miction et de l'éjaculation, par la contraction ou simplement par l'action tonique de ces muscles.

11 en résulte qu'un hquide injecté dans l'urèthre antérieur ou spongieux ne pénètre pas, à moins d'être poussé avec une certaine force, dans l'urèthre postérieur ou prostato-membraneux. Aussi, pour guérir une blennorrhagie localisée à ce dernier, est-il recommandé de porter directement dans l'urèthre prostatique, avec une sonde spéciale, le topique utilisé {instillation, Giiyon).

C) — CONSTITUTION ANATOMIQUE

Si, maintenant, nous divisons la prostate en coupes transversales minces et portons ces coupes sous le microscope, nous reconnaissons dans sa masse, en plus de l'urèthre, des sphincters hsse et strié, des canaux éjaculateurs et du véru montanum, deux éléments bien distincts : un stroma et des éléments olandulaires.

1° Stroma. — Le stroma de la prostate est constitué par un mélange de tissu conjonctif et de fibres musculaires lisses. Il forme fout d'abord, autour de la prostate, une sorte de coque à couches concentriques, dans l'épaisseur de laquelle se logent une multitude de canaux veineux : c'est la capsule périprostatique ou capsule de Betzius, déjà étudiée plus haut (p. 454) : elle présente, on s'en souvient, une grande importance au point de vue de la chirurgie opératoire de la région. De la surface intérieure de cette capsule partent des cloisons qui se dirigent vers le centre de l'organe et s'y condensent en une sorte de noyau, le noyau central : les canaux éjaculateurs et l'utricule traversent ce noyau ; le canal de l'urèthre, entouré de son sphincter lisse, passe en avant de lui.

Certains auteurs décrivent encore à la prostate, en plus de la capsule périprostatique, une capsule propre ou capsule prostatique. Cette capsule propre serait immédiatement appliquée contre le tissu g'iandulaire et lui adhérerait intimement ; par contre, elle ne serait unie à la capsule périprostatique, placée

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en dehors d'elle, que par des adhérences assez lâches. Ce ne serait donc pas entre le tissu glandulaire et la capsule périprostatique que se trouverait, comme nous l'avons dit plus haut, le plan de clivage suivi par le chirurgien pratiquant une extirpation de la prostate hypertrophiée, mais bien entre la capsule propre et la capsule périprostatique. Ce point particulier de l'anatomie de la prostate appelle de nouvelles recherches.

2° Éléments glandulaires. — Les éléments glandulaires se divisent en deux groupes : 1° les glandes péri-urèthrales ; 2° les glandes prostatiques proprement dites (Albarran).

^ Il -, — ir- ~

Fig. 322.

Deux coupes transversales de la prostate, grossies 4 fois environ.

A. coupe passant à un centimètre au-dessus du bec de la prostate ; B, coupe passant à un centimètre au-dessous de la ba-^e de la prostate.

1, capsule. — i. veines et plexus périprostatlques. — 3. glandes prostatiques. — 4, sphincter lisse de l'urèthre. — 3, glandes périuréthrales. — 6, urèthre, avec 6'. veru montanum. — 7. 7. canaux éjaculateure. — 8. utricule prostatique.

a) Les glandes péri-urèthrales sont situées autour de l'urèthre immédiatement au-dessous de la muqueuse. Elles se trouvent séparées des glandes prostatiques

proprement dites par le sphincter lisse du canal (fig. 322) : ce sont donc des glandes intrasphmctériennes. La plupart d'entre elles ne sont représentées sur la paro, antérieure de l'urèthre que par des utricules dans lesquels s enfonce 1 epithélium uréthral. Par contre, sur les parois latérales et surtout sur la paroi postérieure, elles sont bien développées et forment même sur deux points des agglomérations nettes : 1° au niveau du veru montanum {glandes soiis-montanales) ; 2 au niveau du col vésical {glandes sous-cervicales). C'est à la dégénérescence adénomateuse des glandes sous-cervicales que certains auteurs attribuent l'hypertrophie dite du lobe médian (Albarran)

^) Les glandes prostatiques proprement dites forment, à elles seules, la presque totalité de la prostate. Elles sont représentées par 30 ou 40 glandes saccuHformes composées, qui se tassent dans les loges circonscrites par les cloisons fibro-musculaires signalées plus haut, et se disposent autour des faces latérales et de la face postérieure de l'urèthre en dehors du sphincter lisse : ce sont donc des glandes extrasphinctériennes. Les glandes prostatiques viennent déboucher isolément dans l'urèthre, des deux côtés du véru montanum, par de tout petits orifices que l'on ne peut bien voir qu'à l'aide d'une loupe. C'est par ces orifices que, dans les cas d'uréthrite, les germes microbiens (le gonocoque le plus souvent) contenus dans l'urèthre envahissent la prostate et y déterminent soit une inflammation simple {prostatite), soit des abcès {abcès

de la prostate).

La prostate s'hypertrophie assez souvent à partir d'un certain âge, soit en totalité, soit seulement au niveau de l'un de ses lobes (hypertrophie prostatique). Cette hypertrophie, qui, on le sait, est une néoplasie d'origine glandulaire (adénome, adéno-fibrome, fibrotnyome, Albarran et Halle 1900), affecte d'ordinaire la forme nodulaire : on voit, sur la surface de coupe de la glande, se hernier de petites masses blanc jaunâtre ^-appelant par leur aspect les corps fibreux de l'utérus. Elle provoque, par l'obstacle qu'elle apporte à l'excrétion de l'urine, des accidents parfois très graves, pour lesquels le chirurgien peut avoir à pratiquer le cathétérisme, la cystostomie, la prostatectomie.

Jusqu'en ces dernières années, on admettait sans conteste que l'hypertrophie de la prostate se développait aux dépensées glandes prostatiques (fig. 323, B). Or à l'heure actuelle il n'en est plus ainsi. Beaucoup d'auteurs en effet, à la suite des travaux de Motz et Perearnau (1905), de Marquis (1010), de Cunéo (1911) soutiennent que les glandes prostatiques ne prennent aucune part à la formation des masses néo- „„„,.> t^ j. ,

plasiques et que les glandes périuréthrales, seules, sont le siège des lésions (fig. 323, C). En se develop-

Fig. 323.

C«upe transversale de prostate normale et de prostates hypertrophiées destinées ■ à montrer le siège des lésions dans l'hypertrophie dite prostatique (schéma).

A, prostate normale. — B, prostate hypertrophiée: les lésions occuvent la olande prostatique proprement dite : c'est la théorie classique. — C. prostate hypertrophiée : les lésions occupent les alandes périuréthrates. la glande prostatique est indemne : c'est la théorie nouvelle.

1, urèthre. — 2, glandes périuréthrales et 2', adénome développé aux dépens de ces glandes. — 3. glande prostatique vraie et 3', la même siège de l'adénome et 3", la même, normale, mais refoulée en dehors par la dégénérescence adénomateuse des glandes périuréthrales. — 4. capsule prostatique. — 5 et 6. canaux éjaciUateurs et utricule prostatique. — 5' et 6'. les mêmes englobés dans l'adénome prostatique ; 5" et 6". les mêmes refoulés en dehors par l'adénome périuréthral. — 7, sphincter lisse de l'urèthre : — 7', le même refoulé en dehors par l'adénome périuréthral.

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pant, la tumeur refoulerait à sa périphérie les canaux éjaculateurs et la prostate, et celle-ci. aplatie et amincie, ne serait autre chose que la capsule qui reste en place après l'énueléation de la tunu-ur (fig. 323, Q. Ainsi s'expliquerait ia facilité avec laquelle se fait l'extirpation par voie vésicale de la prétendue prostate hypertrophiée. Ainsi s'expliquerait, également, l'intégrité, après l'opération, des canaux éjaculateurs. Ainsi s'expliquerait, enfin, la présence, autour de la tumeur extirpée, de débris (lu sphincter lisse de l'urèthre.

Nous ajouterons que le tissu prostatique est un siège de prédilection pour la tuberculose {tuberculose prostatique) : aussi l'exploration clinique de la glande s'irapose-t-elle chez tout malade qui est atteint d'une lésion tuberculeuse localisée sur une portion quelconque.de l'appareil génito-uiinaire.

VAISSEAUX ET NERFS

1° Artères. — Les artères de la prostate (fig. 324) proviennent plus particulièrement des vésicales inférieures et des hémorrhoïdales moyennes. Elles abordent

Fig. 324.

Vaisseaux de la prostate, vus sjir la face latérale gauche de l'organe.

1. vessie avec l', surface intérieure (ie cet orgaue (orifice postérieur de riuèthre. orifice inférieur des deux uretère,'*

vus a travers luie fenêtre i)ratic)uée sur la paroi latérale).— 2, prostate.— 3, véhicule séminale. — 4, uretère. .5 artère

ombilicale.— 6, canal déférent, recouvert par le péritoine et croisant le cordon fibreux de l'artère ombilicale en passant au-dessus de lui. — 7, artères vésicales venues de l'ombilicale. — 8. vésicale inférieure et hémorrhoîdale moyemie fournissant des branches aux vésicules séminales, à la prostate, au rectmn et à la vessie. — 9, rectum. — 10 reli'veur (îe l'anus. — il. pubis. — 12, plexus périprostatifiue. — 13, aponévrose prostato-péritonéale.

la glande par ses cornes postéro-supérieures et c'est à ce niveau qu'on les lie au cours de la prostatectomie (pédicules vasculaires d(? la glande).

2o Veines. — Les veines, très nombreuses et très importantes, sont anastomosées en de riches plexus [plexus périprostatiques), qui enveloppent la glande et dont les

parois sont maintenues béantes par les cloisons fibro-musculaires qui les enserrent. Elles forment, dit Forgue, un lac cloisonné de sang noir, dans lequel baignent la prostate, les vésicules, la terminaison des canaux déférents et où aboutissent, comme dans un carrefour commun : en avant, les veines de l'urèthre, les veines de la vessie, le plexus de Santorini et les veines du bulbe ; en arrière, les veines hémorrhoïdales.

Leur simple congestion détermine les accès aigus de dysurie ou de rétention d'urine que l'on observe, parfois, chez les malades atteints d'une affection de la prostate ou de l'urèthre postérieur, ou bien encore chez ceux qui souffrent d'une crise hémorrhoïdaire.

Quant à leur blessure, elle présente une certaine gravité, non seulement à cause de l'hémorrhagie qui en est la conséquence, mais aussi à cause des accidents infectieux qui peuvent la compliquer et qui, autrefois, se terminaient trop souvent par l'infection purulente. Nous avons déjà dit que, pour éviter la lésion de ces plexus veineux périprostatiques et ses conséquences, il fallait : 1° ne pas perdre le contact du tissu glandulaire, quand au cours de la prostatectomie on séparait la glande de sa capsule ; 2° ne pas dépasser les limites de la glande, quand au cours d'une taille périnéale on faisait la section de la prostate.

3° Lymphatiques. — Les lymphatiques de la prostate et de l'urèthre prostatique, décrits pour la première fois par Sappey, ont été récemment étudiés de nouveau par CuNÉo et Marcille. Nés des acini gkndulaires, ils forment tout autour de la prostate un riche réseau, dont les vaisseaux collecteurs viennent aboutir : 1° dans les ganglions iliaques externes ; 2" dans, les ganghons iliaques internes et notamment dans les ganglions du groupe sacré. Ce réseau périprostatique est surtout développé sur la face postérieure de la glande et, à ce niveau, il nous présente presque constamment deux ou trois nodules ganglionnaires interposés sur le trajet de ses vaisseaux collecteurs.

L'infertion des voies lymphatiques que nous venons de décrire joue un rôle important dans la pathogénie des abcès prostatiques et, surtout, dans la pathoi^énie des abcès périprostatiques. Ces abcès périprostatiques, on le sait, peuvent être secondaires à un abcès intraç^landulaire (abcès prostatique) ouvert et diffusé dans l'espace rétro-prostatique. Mais ils peuvent être également primitifs, nous voulons dire qu'ils peuvent se développer sans abcès intermédiaire de la prostate. Dans ces cas, qui s'observent >ouvent à la suite d'une lésion minime de la muqueuse uréthro-prostatique (cathétérisme, injections, uréthrite blennorrhagique postérieure), la collection purulente n'est autre chose qu'une adéno-lymphangite suppurée du réseau lymphatique rétro-prostatique et de ses nodules ganglionnaires.

4° Nerfs. — Les nerfs de la prostate proviennent du plexus nerveux hypogastrique. Ils donnent à la muqueuse uréthro-prostatique ss sensibilité particulière, laquelle se traduit, quand on cathétérise l'urèthre, par une sensation cuisante et une envie pressante d'uriner. La lésion des nerfs de la prostate ne serait peut-être pas sans rapports avec la neurasthénie qui succède aux prostatites chroniques (Forgue).

E) - - EXPLORATION ET VOIES d'aCCÈS

1° Exploration. — Le toucher rectal, le cathétérisme de l'urèthre, l'examen endoscopique de la base de la vessie et de l'urèthre postérieur, sont les divers modes d'exploration de la prostate utilisés en clinique.

2"^ Voies d'accès. — Les voies d'accès (fig. 325) sur la prostate sont au nombre de quatre, savoir : 1° la voie intra-uréthrale, à peu près abandonnée aujourd'hui,

.\NATOMIE TOPOGR.\PHIQUE. T. II, 4« ÉDIT. 30

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IL/d

en raison des dangers auxquels elle expose et du jour insuffisant qu'elle donne ; 2° la voie rectale, utilisée seulement pour l'ouverture des abcès prostatiques ou périprostatiques et pour le massage de la prostate ; 3» la voie périnéale et 4° la voie intravésicale. Ces deux dernières voies sont actuellement les voies de cljoix. • a) La voie périnéale (Dittel, Baudet, Gosset et Proust, Albarrak) donne sur 1?

prostate un accès large et facile. L'opérateur qui l'utilise traversa' tout d'abord les parties molles du périnée, en passant entr'^ la paroi antérieure du rectum périnéal d'une part, le bulbe et l'urétlire membraneux d'autre part. Il arriv.> ensuite (après avoir sectionné les adhérences qui fixent au voisinage du bec de la prostate la paroi antérieure du rectum au muscle transverse profond du périnée) dans l'espace lâche prérectal : il a alors sous les yeux la face postérieure de la glande, ainsi que les vésicules séminales et la portion terminale des canaux déférents, recouverts par l'aponévrose prostato-péritonéale (voy. fig. 314).

(3) La voie intravésicale (Fuller 1898, Fréter 1901) ou voie hypogastrique est préférée par beaucoup de chirurgiens à la précédente pour pratiquer l'extirpation de la prostate hypertrophiée. Elle comprend : 1° l'ouverture de la vessie à l'hypogastre ; 2° l'incision de la muqueuse au moyen du bistouri (ou tout simplement sa déchirure au moyen de l'ongle de l'index) sur le point culminant de la saillie que la prostate hypertrophiée fcit sur la base de la vessie ; 3° l'isolement, à l'aide du doigt seulement, de chacun des deux lobes prostatiques et l'énucléation de l'organe ainsi libéré de ses attaches avec la capsule périprostatique.

Voies d'accès sur la prostate et les vésicules séminales, vues sur une coupe médiosagittale du bassin (schémaliqué) . '

1, prostate. — 2, vessie. — 3, rectum, avec 3', orifice ana!., — 4, bulbe. — 5, xirètlire. — 6, symphyse des pubis. — 7, péritoine. — 8. diapliragme uro-génital. — 9, espace prérecta), — 10, vésicule et canal déférent.

A. voie intra-vésicale. — B, voie intra-urétlirale. C. voie périnéale. — D, voie rectale.

ARTICLE III

Vue d'en haut, par sa face péritonéale, l'excavation pelvienne de la femme nous apparaît sous un aspect tout différent de celui qu'elle revêt chez l'homme. La raison en est dans le développement fort inégal que présentent les organes génitaux intrapelviens dans l'un et dans l'autre sexes.

Chez l'homme (fig. 281, p. 401), l'appareil génital est principalement représenté

par les vésicules séminales, formations toutes petites presque entièrement cachées par la vessie, ne présentant avec le péritoine que des rapports peu étendus : seuls, le rectum et la vessie soulèvent la séreuse, séparés l'un de l'autre par une sorte de cul-de-sac transversal, le cavum intervésico-rectal ou cul-de-sac de

Douglas.

. Chez la femme (fig. 326 et 346), au contraire, ce même appareil génital se trouve représenté par l'ovaire et par l'utérus, deux organes de première importance, qui acquièrent, le second surtout, un développement remarquable.

L'utérus, se dégageant en grande partie du tissu cellulaire pelvi-sous-péritonéal,

Fig. 3 2 G.

L'excavation pelvienne, chez la femme, vue d'en haut.

1, utérus. — 2, ligaments larges. — 3, ligaments ronds. — 4. ligaments utéro-sacrés. — 5, trompe de l''alloi>e çn place du côté droit, érignée en avant du côté gauche). — 0, ovaire avec sou ligament utéro-ovarien nettement dégagé il gauche. — 7, vessie, remplissant le cavum pré-utérin. — 8, ouraque. — 9, rectum remplissant le cavum rétro-utérin. — 10, 10, masse intestinale, soulevée avec des écarteurs. — 11. csecmn. — 12, vaisseaux iliaques primitifs. — 13, vaisseaux iliaques externes. — 14, vaisseaux iliaques internes. — 15, 15'. uretère droit et gauche. — 16, vaisseaux utéroovajiens. — 17, paroi abdominale antérieure, incisée sur la ligue médiane et rabattue en avant. — 18, cordon fibreux de l'artère ombilicale. — 19, vaisseaux épigastriques.

soulève la séreuse, qui le revêt dans la plus grande partie de son étendue et qui. en outre, lui forme à droite et à gauche une sorte de méso,les ligaments larges. Utérus et ligaments larges se dressent ainsi au centre du bassin sous la forme d'une cloison transversale, qui divise l'excavation en deux cavités secondaires ; l'une

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antérieure ou pré-utérine, c'est le cavum pré-utérin ; l'autre postérieure ou rétro-utérine c'est le cavum rétro-utérin. Ces deux cavités sont entièrement séparées l'une de l'autre. La vessie dans la première, le rectum dans la

Fig. 327.

Le rectum pelvien, vu sur une coupe médio-sagittale d'un bassin de femme (segment droit

de la coupe, sujet congelé, 40 ans).

A, cinquième lombaire. — A', angle sacro-vertébral. — B, sacrum. — C, coccyx. — D. symphyse pubienne.

a, raphé ano-coccygien. — b, b' sptiincter externe de l'anus. ^— c coa'itricteur vulvu-vagiual. — d, tendon du grand droit l'abdomen.

1, côlon ilio-pelvien. — 1', rectum, avec : 1", l'ampoule ; 1'", les valvules semi-lunaires. — 2, utérus, avec : 2*. sa avité (intéressée par la coupe en un point très limité, l'utérus étant en position paraméiliane droit*) ; 2", museau de tanche. — 3. vagin, avec 3'. son orifice vulvaire. — 4, vessie, avec : 4' orifice de l'uretère ; 4", ouraque. — • 5, iirèthre. — 6, 6. 6, 6, anses grêles. — 7, épiploon. — 8, cul-de-sac recto-vaginal. — 9, cul-de-sac rétrorectal. — 10, cul-de-aac vésicoatérin. — 11, mésentère avec 11'. ganglions mésentériques, — 12, espace prévertébral avec ses vaisseaux. — 13, espace rétrorectal. — 14, cloison recto-vaginale. — 15. cloison uréthro-vaginale. — 16, espace prévésical.

seconde, font une saillie plus ou moins mar |uée suivant leur état de vacuité ou de plénitude.

Notons, en passant, que les rapports si différents que présentent, avec la séreuse péritonéale, l'appareil génital intrapelvien de l'homme et celui de la femme n'ont pas seulement un intérêt anatomique. Ils nous expliquent, en pathologie, l'extrême

fréquence des réactions péritonéales qui compliquent les affections de l'utérus ou (II' ses annexes, de même qu'ils donnent la raison de la rareté de ces complications dans les maladies des organes génitaux de l'homme.

Nous décrirons les organes pelviens de la femme dans l'ordre suivant, qui est celui de leur superposition dans le sens postéro-antérieur : 1° le rectum ; 2° V ovaire ; l'fi V utérus ; 4° les ligaments larges et leurs annexes ; 5° V uretère pelvien ; 6° le vagin , 7^ enfin, la vessie et Vurèthre.

Dans cette étude, nous nous arrêterons surtout sur les organes génitaux. On sait l'essor considérable qu'a pris la gynécologie dans ces dernières années, grâce à l'antisepsie et à l'asepsie. La chirurgie des organes génitaux de la femme est des plus actives : c'est assez dire de quelle importance est l'anatomie topographique de ces organes. Quant aux autres viscères intrapelviens, le rectum d'une part, la vessie de l'autre, ils sont, chez la femme, peu différents de ce qu'ils sont chez l'homme. Aussi. ]iour éviter des redites, nous renverrons, pour le détail, à l'étude que nous en avons faite dans les deux chapitres précédents, n'indiquant dans le présent chapitre que ce qui est spécial à la femme.

§ 1 — RECTUM PELVIEN