A) — PORTION PELVIENNE DU CANAL DÉFÉRENT

1° Limites. — La portion intrapelvienne du canal déférent s'étend depuis l'orifice profond du canal inguinal jusqu'à la base de la prostate. A ce niveau, le conduit reçoit la vésicule séminale et devient canal éjaculateur.

2° Forme. — Le canal déférent (fig. 309) nous présente, dans une grande partie de son étendue, une forme régulièrement cyhndrique. Mais, au niveau de sa partie terminale, il s'aplatit légèrement d'avant en arrière en même temps qu'il augmente de calibre et qu'il devient bosselé.

3° Direction, trajet. — Immédiatement après sa sortie du canal inguinal, le canal déférent décrit une courbe à concavité interne, qui embrasse la courbe à concavité supérieure que forme à ce niveau la portion initiale de l'artère épigastrique (voy. p. 45).

Puis, passant en ledans des vaisseaux iliaques externes, il longe d'avant en arrière la face latérale de la vessie, croise obliquement, en passant a -dessus d'elle, l'artère o I bilicale ou le cordon fibreux qui la remplace chez l'adulte, et arrive à la face postérieure du réservoir urinaire.

Là. après avoir croisé l'uretère et l'avoir laissé en dehors de lui, il rencontre la vésicule séminale, en contourne le bord supérieur, puis le bord interne, en formant avec li' canal déférent du côté opposé le iriande interdéférentiel (p. 432).

Au total, le canal déférent dans sa portion intrapelvienne suit tout d'abord, d'avant en arrière, la face latérale de la vessie ; il longe ensuite de haut en bas et do dehors en dedans sa face postérieure. On peut donc, en l'envisageant au point de vue de ses rapports, lui distinguer deux segments : un serment latérovésical et un segment rétrovésical. Nous les retrouverons plus loin.

4° Dimensions, consistance. — La longueur du canal déférent, dans son trajet intrapelvien, mesure en moyenne 20 à 25 centimètres.

Son diamètre est de 2 à 2 nùlhmètres et demi à son origine. Mais il augmente eiaduellement, ainsi que nous l'avons déjà dit, au fur et à mesure qu'on se rapproche de son extrémité terminale {ampoule du canal d''férent) et, sur la. portion du 'un-

444 BASSIN

duit qui longe la vésicule séminale, il est tri lé de volume et nême quadruplé.

Le canal déférent a une consistance ferme, caractéristique. Toutefois, malgré cette consistance, en raison de sa longueur sans doute, il se rompt assez facilement, quand, par exemple, on veut en pratiquer l'extirpation en ledécollant du péritoine.

5° Situation et rapports. Nous examinerons successivement le segment latérovésical et le segment rétrovésieak

a. Portion latérovésicale. — Dans sa portion latérovésicale, le conduit excréteur du sperme se trouve situé dans l'espace périvésical, c'est-à-dirè dans le tissu cellulaire qui sépare les faces latérales de la vessie du releveur de l'anus et de son aponévrose (p. 422). 11 est immédiatement recouvert par le péritoine, d'où la possibilité de voir, dans la blennorrhagie par exempln, l'inflammation du canal déférent (déférentite) se propager à la séreuse et déterminer une péritonite.

b. Portion rHrovêsicale. — Dans sa portion rétrovésicale, le canal déférent est intimement accolé à la vésicule correspondante et, comme elle, se trouve contenu dans un dédoublement de l'aponévrose prostato-péritonéale. Les rapports importants que présente ce segment du canal déférent, avec la vessie d'une part, le rectum d'autre part, les déductions cliniques et opératoires qui en découlent, ont été signalées plus haut (voy. p. 432 et '133). Nous ne saurions y revenir ici sans tomber dans des redites.

6" Constitution anatomique. — Le canal excréteur du sperme se compose de trois tuniques superposées, qui sont, en allant de dehors en dedans, une tunique cellulease, une tunique musculeuse à fibres lisses et une tunique muqueuse. Cette dernière a une disposition essentiellement aréolaire, disposition qui est très marquée au niveau de l'ampoule du canal déférent. La muqueuse du canal déférent ou muqueuse s permatique, comme aussi celle de la vésicule séminale et du canal éjaculateur, constitue pour la tuberculose un terrain de prédilection.

7" Vaisseaux et nerfs. — Les artères du canal déférent proviennent de la déférentielle, branche de la vésicale inférieure. Cette artère qui aborde le canal tout près de sa terminaison et, de là, l'accompagne jusqu'à son origine, présente une certaine importance au point de vue chirurgical. Nous la retrouverons dans le chapitre suivant, à propos du cordon spermatique. — Les veines se rendent en grande partie au plexus vésico-prostatique et au plexus séminal. Quelques-unes, satellites d(> l'artère déférentielle, vont se jeter dans les veines du cordon. — Les lymphatiques aboutissent aux ganglions iliaques externes. — Les nerjs proviennent du plexus hypogastrique. Ils se distribuent à la fois à la tunique musculeuse et à la lu nique muqueuse.

8" Exploration et voies d'accès. — En raison de sa situation profonde, la portion intrapelvionne da canal déférent est; dans la plupart des cas, d'une exploration dillicile. Seules, sa portion initiale et sa j)ortion li'rminale sont accessibles à l'exploration clinique : la première, par l'introduction du doi^t dans le canal inguinal dilaté, et par la palpation de la partie antérieure de la fosse iliaque interne . la deuxième, par le toucher rectal. Encore est-il difficile, souvent même impossible, <lans ce dernier cas, de distinguer la terminaison du ranal déférent de la vésicule correspondante.

Deux voies conduisent sur le conduit spermatique intrapelvien et permettent au besoin son extirpation. Ce sont : la voie inguino-sous-péritonêale et la voie péri-

néale. — Quand il utilise la voie inguino-sous-péritonéale, le chirurgien traverse tout d'abord la paroi abdominale au niveau du canal inguinal ; il cherche ensuite au milieu des éléments du cordon le canal déférent et le suit peu à peu, d'avant en arrière, en le décollant du tissu cellulaire périvésica! d'une part, du péritoine d'autre part, aussi loin qu'il le peut vers sa terminaison (Villeneuve). — La i>oie fjérinéale ne convient que pour la portion terminale du canal déférent. Cette voie d'accès, qui est également utilisée pour a' order les vésicules séminales, sera décrite plus loin, à l'occasion des voies d'accès sur le réservoir du liquide spermatique.

VESICULE SEMINALE

Les vésicules séminales, au nombre de deux, l'une droite et l'autre gauche, constituent des réservoirs musculo-membraneux dans lesquels le sperme s'amasse au fur et à mesure de sa production, avant d'être projeté au dehors dans l'acte de l'éjaculation. Ajoutons que, dans certaines affections de la vésicule, les sécrétions pathologiques du réservoir se mêlent au sperme contenu dans sa cavité et lui donnent un aspect particulier, qui peut mettre le clinicien sur la voie du diagnostic (hématospermie ou éjaculation sanglante^ Henri, Guélliot).

1° Etude descriptive. — Envisagées à un point de vue purement descriptif, les vésicules séminales nous offrent à considérer : 1» leur ^orme ; 2° leurs dimensions ; 3° leur consistance.

a. Forme. — Les vésicules (fig. 304 et 309) sont des corps piriformes, dont la grosse extrémité constituant la bcise ou fond regarde en haut et en dehors, dont la petite extrémité ou col regarde en bas et en dedans. Séparées l'une de l'autre, au niveau de leur base, par une distance qui, suivant l'état de réplétion de la vessie, varie de 2 à 4 centimètres, elles sont au contact,en bas, au niveau de leur col.

b. Dimensions. — Leur longueur est de

Fig. 310.

Les vésicules séminales et l'aponévrose prostato-péritonéale, vues sur une coupe horizontale du ha=<;in (sujet cone^lé, sparment intérieur de la coupe).

(La coupe passe, en avant, à, 1 centimètre au-dessus du pubis : eu arrière, k 2 centiuiètres au-dessus de la pointe du coccyx- La vessie et le rectum étaient eu état de plénitude.)

1. ampoule rectale, - 2. vessie, avec 2'. uretère dans l'épaisseur de la paroi vésicale. - - 3, vésicule séminale, et 3'. canal déférent. -- 4 et 4', aponévrose prostato-péritonéale engainant les vésicules et les canaux iltfêrents et se continuant en dehors avec des faisceaux fibreux qui vont se jeter sur le rectum, et sur la vessie et, au voisinage de l'épine sciatique.sur les aponévroses musculaires de l'obturateur, du releveur et qui contiennent daiLS leur épaisseur des vaisseaux veineux volumineux. — 5, espace rétrorectal. — 6. espace prérectal. — 7. esp.ace rétrovésical. — 8. ischiocoecysrien. —9. obturateur interne. — 10, épine sciatique. — 11, extrémité postéro-latérale de l'espace prévésical. 12, grand fessier. — 13, coccyx. — 14. ligament sacro-sciatique. — 15, extrémité supérieure du prolongement postérieur de la fosse iscliio-rectale.

BASSIN

5 à 6 centimètres environ ; leur largeur de 16 millimètres. Leur capacité, qui est en moyenne de 1 cm. 5 ou 2 cm. 5 (Charpy), varie notablement suivant les sujets. Cette variabilité est vraisemblablement en rapport avec l'activité fonctionnelle de la glande génitale. De fait, les vésicules sont toutes petites chez l'enfant, dont la glande séminale est encore à l'état inerte ; elles diminuent de volume chez le vieillard, alors que la fonction spermatique, sans être complètement abolie, a beaucoup perdu de son activité ; elles s'atrophient après l'extirpation des testicules (castration). Ajoutons que les diverses affections du réservoir spermatique, la tuberculose en particulier, amènent d'ordinaire une augmentation de son volume.

1). Consistance. — Normalement, les vésicules donnent à la palpation une sensation vague de mollesse, analogue à celle que donne le toucher de la face inférieure de la vessie, de laquelle il est difficile de les distinguer. Par contre, lorsqu'elles sont le siège d'une inflammation {vésicuJile), ou qu'elles sont envahies par la tuberculose, elles s'hypertrophient et s'indurent : elles deviennent alors nettement perceptibles ^t sont aisément reconnaissables par le toucher rectal.

2" Etude topographique. — Nous examinerons successivement, à propos de la topographie des vésicules : 1° leur situation ; 2° leurs moyens de fixité ; 3° leurs rapports.

a. Situation, aponévrose prostato-pcritonéale. — Les vésicules séminales et la portion des canaux déférents qui les contournent en haut et en dedans, sont situées

dans l'épaisseur d'une lame fibreuse (fig. 310), riche en fibres musculaires lisses et en vaisseaux; veineux {plexus séminal), qui n'est autre que V aponévrose prostato-péritonéale de De-

NONVILLIERS.

Cette lame fibro-musculaire ou fibro-vasculaire a la même signification que les autres aponévroses de l'excavation pelvienne {aponévroses sacro-j'ecto-génito-puhiennes, ailerons du rectum, aponévrose ombilico-prévésicale, etc., p. 392) : elle résulte du tassement du tissu cellulaire pelvi-sous-péritonéal autour des vaisseaux qui se rendent aux vésicules, à la prostate et aux canaux déférents. Rappelons cependant que, d'après Cunéo et Veau, elle serait le reliquat des deux culs-de-sac péritonéaux qui, chez le foetus, descendent en avant et en arrière des vésicules, et dont les feuillets constitutifs, primitivement distincts, se seraient soudés par coales- <'ence l'un à l'autre au cours du développement ontogénique. La figure ci-dessus.

-«/Te/

Fig. 311.

La formation de l'aponévrose prostato-péritonéalfi, d'après la théorie de Cunéo et Veau (coupe sagittale schématique du périnée).

Sur la figure A. qui représente la disposition chez l'embryon, le cul-de-sac péritouéal (en bleu) envoie rieux diverticules, dont l'un s'insinue entre la face antérieure de la vésicule sémiuale et la vessie (dirciiicule prévéxiculaire) . tandis que l'autre descend entre la face postérieure de la vésicule et de la prostate et le rectum {diverticule rétro-vésiculo-prostaliqut).

Sur la fîïure B, ciui représente la disposition chez l'adute. les deux feuilleta péritonéaux constitutifs de chacun des deux diverticules prévésiculaire et rétrovésiculo-prostatique se sont soudés l'un à l'autre, formant ainsi une sorte de membrane (en rouae, sur la figure) qui enveloppe la vésicule et la face postérieure de la prostate : c'est l'aponévrose prostato-pérjtonéale.

représentant côte à côte, la disposition embryonnaire et la disposition de l'adulte, nous montre nettement le processus de coalcscence qui aboutit à la formation de la lame en question.

Quoi qu'il en soit de sa signification morphologique, l'aponévrose prostato-péri-' tonéale a la forme d'une lame quadrilatère, dont le bord supérieur s'attache sur le cul-de-sac de Douglas, dont le bord inférieur se fixe sur l'aponévrose moyenne du périnée après avoir tapissé la face postérieure de la prostate (fig. 304), dont les bords latéraux, enfin, s'insèrent sur les aponévroses sacro-recto-génitopubiennes en bas, tandis qu'en haut ils s'amincissent et se fusionnent peu à peu avec le tissu cellulaire pelvi-souspéritonéal.

Les vésicules séminales et la lame fibro-vasçulaire qui les engaine forment, dans leur ensemble, une sortp de cloison disposée en sens frontal qui sépare, comme nous l'avons déjà dit, l'excavation pelvienne en deux moitiés : une moitié antérieure ou vésico-prostatique, et une moitié postérieure ou rectale.

b. Moyens de fixité. — Les vésicules sont solidement fixées à la base de la prostate. Interposées entre deux organes à capacité variable, la vessie et le rectum, elles peuvent osciller dans le sens antéro-postérieur. Elles suivent, dans ses déplacements, la vessie (à laquelle elles adhèrent en partie au niveau de leur extrémité inférieure) plutôt que le rectum.

Au niveau do leur base, une couche dt' tissu cellulaire lâche les sépare de la vessie d'une part {espace rètrovésical, p. 423), du rectum d'autre part {espace prérectal, p. 404).

Dans ce tissu lâche, que l'on trouve également sur les côtés, mais moins développé qu'en avant et surtout qu'en arrière, se développent les phlegmons péricystiques {vésicuUte et périvésiculite) et les kystes hydatiques du petit bassin. Ce tissu, par sa laxité, facilite l'extirpation des vésicules malades {tuberculose). Il n'existe t'^utefois qu'au inveau de la base du réservoir spermatique ; vers le col, au contraire, il y a adhérence assez intime entre le rectum, l'aponévrose prostato-péritonéale, les vésicules et la vessie.

c. Rapports. — Les vésicules séminales sont en rapport (fig. 312 et 313) : 1° en a^ant, avec le bas-fond de la vessie, dont elles sont séparées, à leur partie toute supérieure, par la portion terminale de l'uretère qui les croise obliquement. Elles répondent, en arrière, à la face antérieure du rectum, et, en bas, à la base de la prostate.

La vésicule séminale et le canal déférent, vus sur une coupe latéro-sagittale du bassin (sujet congelé).

(La coupe passe a 2 centimètres de la ligne médiane et il droite de cette ligne : c'est le segment gauche de la coupe qui est représenté.)

1. vésicule droite. — 2, canal déférent droit. — 3, ure-. tère droit dans sa portion intravésicale. — i, vessie. — 5," face latérale droite de la prastate. ^- 6, rectum. — 7, releveur de l'anus. — 8. espace prérectal. — 9. cul-de-sac vésico-rectal. — 10. fosse isclUo-rectale. — 11, grand fessier. — ' 12, pyramidal avec, en avant de lui, les nerfs du plexus sacré. — 13, sacrum. — 14. transverse superficiel du périnée. — • 15, espace rétrorectal.

«. voie d'.accès périnéale sur la véscule.

BASSIN

Nous avons déjà signalé les rapports qu'elles affectent avec ces divers organes (p. 432 et 433) et montré leur importance clinique et opératoire ; nous n'y reviendrons pa?. En haut, par leur fond, elles répondent au cul-de-sac de Douglas (flg. 304 et 314). On sait, en effet, que le péritoine, qui recouvre la face postérieure de la vessie, en arrivant au niveau de la base du réservoir spermatique, tapisse son fond, puis une étendue de 10 à 15 millimètres de sa face postérieure et se réfléchit ensuite en haut pour recouvrir la face antérieure du rectum. Il est à remarquer que la surface de la

Fig. 313.

Rapports des vésicules séminales, vus sur coupe horizontale du bassin.

CLa coupe est un peu plus inférieure à gauche qu'à droite: à gaurlie, une soude caïuielée. engagée entre l'obturateur interne et le releveur, pénètre daiLS la fosae ischio-rectale.)

1. symphyse pul)ienne. — 2. sacrum. — 3. os coxal, avec 3'. épine sciatitiue. — 4 et 4'. grand et petit ligaments sacro- (■sia'tiques — 5 grand fessier. — 6, obturateur externe. — 7, obturateur interne, avec 7 sa lourse pércuse. — 8. ischio- «iccygien. — 9, releveur de l'anus, avec (à gauche) 9'. arcus tendineus. -* 1(1. vessie. — 11, rectum. — 12. vésicule séminale et canal déférent (coupés horizontalement à droite) avec leurs vaisseaux artériels. — 13. uretère. — 14, aponévrose prostato-péritonéale. — 15, vaisseaux et nerfs honteux internes. — 16, vaisseaux ischiatiqucs. — 17 17', artères ftacrée moyenne et sacrées latérales. — 16, plexus de Santorini.

vésicule recouverte par le péritoine est plus grande lorsque la vessie est \'ide que lorsqu'elle est pleine, la réflexion de la séreuse se faisant à 15 miUimètres environ de la prostate lorsque la vessie est vide, tandis qu'elle se fait à 40 millimètres et même plus quand la vessie est distendue (Chahpy).

Ces rapports assez étendus des vésicules avec la séreuse expliquent les complications péritonéales que l'on obser\'e parfois au cours des affections de la vésicule (blennorrhagie, tuberculose, cancer, etc.), complications que Doyen, Rociiet, Batte?, (19(11) ont décrites sous le nom de peU-i- péritonites chez f homme. Elles sonl, en effet, de tout point com.pyrahles aux pehi péritonites que Ton observe si souvent chez la femme, non seulement comme sjèçe, mais aussi tomme étiologie, puisqu'elles reconnaissent pour cause, dans l'un ou l'autre sexe, une lésion des organes génitaux profonds.

3" Constitution anatomique. — Les vésicules séminales, simpks diverticulums

COiNTENU DU BASSIN CHEZ L-HOMME

do la portion ampiillaire du canal déférent, nous présentent exactement la même structure que ce dernier conduit (voy. p. 444).

4° Vaisseaux et nerfs. — Les artères de la vésicule (fig. 313 et 324) proviennent de la vésicale inférieure et de l'hémorrhoïdale moyenne, deux branches de l'iliaque interne. — Les veines forment tout autour des vésicules séminales un riche plexus, le plexus séminal, que viennent grossir de nombreuses veines issues de la face postérieure de la vessie. Il se continue, en bas i^t en avant, avec le plexus vésico-pros-

Fig. 31'i.

Les vésicules séminales, vues dlen bas à travere le périnée postérieur.

1, coupe de la peau. — ■^. transverse superficiel et aponévrose périnéale moyenne fortement éricuts en avant. — 3, anus et sphincter anal, fortement écartés en arrière. — 4, bord, inférieur du releveur de l'anus, érigiié en dehors. — 5, rectuin, vu par sa face antérieure. — 6, base de la prostate. — 7, cul-de-sac vésico-rectal . — 8, aponêvrase prostato péritonéale, se terminant en haut sur le cul-iie-sac (la moitié gauche seulement de cette aponévrose a été conservée). — • H, 9'. vésicule séminale et canal déférent, recouverts du côté gauche par l'aponévrose prostato-péritonéale. à nu du côté droit. — 10, masse cellulo-adipeuse du creux ischio-rectal.

tatique. — Les lymphatiques des vésicules séminales, toujours largement anastomosés avec ceux de la vessie et surtout avec ceux de la prostate, se rendent à la fois aux ganglions iliaques externes et aux ganglions hypogastriques. — Les nerfs, comme pour le déférent, proviennent du plexus hypogastrique.

5° Exploration, voies d'accès. — Les vésicules séminales ne sont explorables, en clinique, que par le toucher rectal (voy. p. 446).

Elles sont accessibles au chirurgien par la voie périnéale et par la voie inguinoabdominale. — Quand on utilise la voie périnéale (Roux, Guelliot), on passe entre le bulbe et l'urèthre et le rectum, puis entre cet intestin et la prostate (p. 456). On arrive alors sur les vésicules (fig. 312 et 314), dont le fond se laisse d'ordinaire décoller assez facilement du péritoine. — Lorsqu'on suit la voie inguino-abdominale (Villeneuve, Baudet et Duv.a.l), on isole tout d'abord le cana' déférent dans 1;^

ANATOMIE TOPO(;nAI'HIQUE.

450 BASSIN

canal inguinal ; puis on le suit, d'avant en arrière, sans exercer sur lui une traction, si légère soit elle, jusqu'à la vésicule séminale.

C) CANAUX ÉJACULATEURS

Les canaux éjaculateurs résultent de la réunion à angle très aigu de l'ampoule du canal déférent et du col de la vésicule, lis viennent déboucher par un tout petit orifice dans l'urèthrc prostatique à droite et à gauche de l'utricule, sur la partie antérieure du veru montanum (fig. 321, 6) ; c'est par cet orifice, disons-le en passant, que se fait l'inoculation de l'appareil génital observée si souvent au cours des uréthrites. Leur longueur est de 20 à 25 millimètres. Leur calibre mesure 1 mm. 5 à leur origine ; à leur extrémité terminale, il n'est plus que de 0 mm. 5.

Les deux canaux éjaculateurs sont situés sur la ligne médiane (ou plus exactement à droite et à gauche de cette ligne) et accolés l'un à l'autre. Ils sont presque entièrement situés dans l'épaisseur de la prostate, qu'ils parcourent obliquement d" haut en bas et d'arrière en avant. A leur origine toutefois, mais dans une étendue de quelques millimètres seulement, ils sont réellement e*xtraprostatiques et occupent alors, sur la hase de la glande, une petite excavation que nous retrouverons plus loin. Leur circulation et leur innervation se confondent avec celles de la prostate (voy. Prostate).

Les rapports intimes qu'ils présentent avec le tissu prostatique nous expliquent le retentissement qu'ont les affections de la prostate sur le fonctionnement des voies spermatiques (éjaculation douloureuse, rétention spcrmatique).

Ajoutons qu'à l'époque où l'on pratiquait la taille vésicale par la voie périnéaile, la situation médiane qu'occupent lès canaux éjaculateurs dans leur trajet intraprostatique exposait l'opérateur à les sectionner lorsqu'il faisait la taille médiane (voy. Périnée).