I-ig. .■iSC

Coupe l'rontale de l'utérus d'une femme nullipare (segment postérieur de la coupe) (T.).

Fig. ;i:i:.

Coupe frontale de l'utérus d'une femme multipare (segment postérieur de la coupe) (T.).

Fallone (6) — T arbredevie. dont Taxe est lésèrement mcUne en baut et a gauche. -- 8. orifice interne au col. 3. .son orifloe externe.)' -- loIlO'. culs-de-sar latéraux du vagin. - 11. paroi posterieiu-e de ce conduit.

pour ainsi dire en dehors de l'état de grossesse, se présentant sur les coupes sous la forme d'une simple fente. Elle se continue en haut avec les trompes, et s'ouvre en bas dans le vagin. Nous l'envisagerons séparément sur le corps et sur le col ;

a) La cai'ité du corps revêt, sur une coupe frontale, la forme d'un triangle à base supérieure et à sommet inférieur. Ses deux angles supérieurs, plus arrondis chez la multipare que chez la nulhpare, répondent à l'abouchement des trompes (p. 512). Son angle inférieur se continue avec la cavité du col par une portion rétrécie, qui porte le nom d'orifice interne du col. Ses parois, d'ordinaire convexes en dedans, sont réguhèrement lisses.

P) La ccnité du col qui continue la cavité du corps en formant avec elle un angle légèrement ouvert eh avant, est fusiforme, nous voulons dire qu'elle est renflée à sa partie moyenne et rétrécie à ses deux extrémités, où elle s'ouvre, d'une part dans la cavité du corps, d'autre part dansle vagin. La portion rétrécie, par laquelle elle débouche dans la cavité du corps, est désignée, comme nous l'avons déjà dit plus haut, sous le nom d'orifice interne du col; celle par laqueUe elle s'ouvre dans le vagin, sous le nom d'orifice externe. Tandis que les deux parois antérieure et postérieure

480 BASSIN

de la cavité du corps sont lisses et régulières, celles de la cavité cervicale nous présentent chacune une saillie longitudinale sur laquelle s'implantent, à droite et à gauche, des aillies secondaires, obh uement dirigées de dedans en dehors et de bas en haut : c'est Varbre de vie, dont le rehef peut parfois gêner l'introduction de l'hvstéromètre.

b. Dimensions. — La cavité utérine a, en dehors de la gestation, une capacité qui est de 3 à 4 centimètres cubes chez la vierge et la nulhpare, de 5 à 6 centimètres cubes chez la multipare. Ses dimensions nous sont assez bien indiquées par les deux données suivantes : le diamètre vertical et le diamètre transversal.

a) Le diamètre vertical de la cavité utérine est en moyenne de 50 à 55 millimètres chez la femme nulhpare ; il n'est que de 45 à 50 millimètres chez la jeune fille vierge, et atteint, chez la multipare, de 55 à 65 millimètres. Les longueurs respectives des cavités du corps et du col sont en chiffres ronds : 1° pour le col, 28 miUimèti:es chez la vierge, 25 millimètres chez la nulhpare, 22 milhmètres chez la multipare ; 2" pour le corps, 22 à 26 millimètres chez la jeune fille vierge, 25 à 27 millimètres chez la femme nulhpare, 30 à 40 milhmètres chez la multipare.

P) Le diamètre transversal, mesuré entre les deux trompes, varie de 22 à 26 millimètres chez la vierge, de 30 à 33 millimètres chez la multipare. Au niveau de l'orifice interne du col, véritabl? défilé long de 5 à 6 milhmètres, la largeur n'est plus que de 4 à 5 milhmètres : c'est le point le plus étroit de la cavité utérine, le point où, dans le cathétérisme, l'instrument est toujours plus ou moins arrêté. Au niveau de la partie moyenne du col, la largeur est de 8 milhmètres environ.

En résumé, on voit que la cavité de l'utérus, relativement large dans la région du corps, est, au contraire, étroite dans la région du col, où elle représente une sorte de canal qui donne difficilement accès dans la cavité du corps. C'est pour cela qu'il est nécessaire, toutes les fois que l'on se propose de pratiquer une intervention sur la, cavité utérine, de faire au préalable la dilatation du col.

La cavité utérine, qui, disons-le tout de suite, est explorable en clinique au moyen de catheteis gradués appelés hystéromètres , subit, à l'état pathologique, dans sa forme et dans ses dimensions, des modifications qu'il est important de connaître. C'est ainsi, par exemple, que dans le cas de métritc, sa longueur est toujours augmentée (elle atteint fréquemment 8 et 10 centimètres). Il en est de même dans le cas de fibromyome utérin : mais, tandis que dans le cas de métrite, la cavité conserve sa régularité, elle devient très irrégulière dans le cas de fibromyome et ce caractère permet, à l'examen avec l'hystéromètre, de distinguer les deux alTections l'une de l'autre.

Dans d'autres ras, au lieu d'un agrandissement, la cavité utérine nous présente des rétrécisnements. Ces rétréci.ssements, qui siègent d'ordinaire dans la région cervicale et plus particulièrement au niveau de l'orifice interne, peuvent être d'origine congénitale (p. 478) : mais, le plus souvent, ils sont la conséquence d'un traitement trop éneigique des métrites par les caustiques (rétrécissements cicatriciel) ou encore d'une flexion ou d'une déviation de l'utérus. Quelle que soit leur cause, ils entraînent une gêne très marquée de l'écoulement des sécrétions utérines {dysménorrhée) et, de ce fait, favorisent l'extension de l'inflammation utérine aux trompes et aux ovaires ; la preuve en est qu'il suffit parfois de dilater la cavité cervicale (cette dilatation s'obtient, comme on le sait, soit d'une manière rapide au moyen des bougies d'Hégar, soit d'une façon lente au moyen de tiges laminaires ou d'épongés préparées), d'assurer ainsi l'écoulement facile, le drainage des liquides pathologiques accumulés en arrière du point rétréci, pour amener la guérison d'une salpingo-métrite jusque-là rebelle aux autres modes de traitement. Ajoutons que ces rétrécissements, surtout les rétrécissements cicatriciels, peuvent être encore une cause de dystocie.

c. Contenu. — A l'état normal, et en dehors de l'état de grossesse où elle renferme le fœtus et ses annexes, la cavité utérine, comme nous l'avons déjà dit, est virtuelle oj presque virtuelle : on n'y trouve qu'un peu de mucus. Tout corps étranger qui pénètre dans son intérieur en est expulsé par les contractions de l'organe .ces contractions, on le sait, sont plus ou moins douloureuses et se traduisent par ies coliques). Les tumenrs développées aux dépens du tissu utérin lui-même, si eUes

font saillie dans la cavité {fibromes sous-muqneux), sn sont bientôt chassées et refoulées dans le vagin : le plus grand nombre des folypes utérins ne reconnaissent pas d'autre origine. Il arrive même parfois que le fibrome, ainsi expulsé, entraîne avec lui la paroi utérine sur laquelle il s'insère et détermine ?insi une véritable inversion, de l'utérus.

3" Consistance. — L'utérus est plus ferme sur le cadavre que sur le vivant. Pendant la vie, ses parois sont assez molles et assez malléables pour permettre aux intestins remplis de matières fécales ou simplement dilatés par des gaz (Depaul) d'y laisser leur empreinte. Toutefois, elles possèdent à l'état normal une certaine fermeté, que l'on apprécie nettement à la palpation, ou bien encore quand on introduit des instruments dans la cavité utérine, soit pour la mesurer (hystéromètre), soit pour la cureter : chacun sait que, dans ce dernier cas, la curette arrivant au contact du tissu utérin produit un bruit rude particulier, connu sous le nom de cri utérin. Il importe de savoir que la résistance de l'utérus est plus faible au niveau de ses angles qu'ailleurs : d'où la nécessité, quand on pratique un curettage utérin, d'agir prudemment à ce niveau. Il faut savoir aussi et surtout, que cette résistance diminue considérablement après l'accouchement : un simple curettage, quelle que soit la douceur avec laquelle estmaniée la curette, expose alors l'opérateur à perforer de part en part l'utérus.

4° Volume. — Le volume de l'utérus, autrement dit ses dimensions extérieures, (fig. 333 et 334) diffèrent sensiblement suivant l'âge de la femme et, aussi, suivant qu'elle a eu ou n'a pas eu de grossesse. Elles diffèrent encore selon que l'organe est normal ou pathologiiiue.

De même que les autres organes génitaux, l'utérus n'acquiert tout son développement qu'après la puberté ; il s'atrophie lentement après la ménopause. Chez la femme adulte nullipare, ses dimensions moyennes sont : longueur 6 ou 7 centimètres, largeur 4 centimètres ; chez les multipares, il est plus long et plus large de 1 centimètre environ. L'épaisseur de l'utérus à l'état de vacuité de l'organe mesure de 25 à 30 milHmètres.

Ajoutons que, chez l'enfant, le col est plus développé que le corps. Chez la femme adulte, au contraire, et en particulier chez la multipare, le corps l'emporte sur le col : il représente les trois cinquièmes de la longueur totale de l'utérus.

Les dimensions qne nous venons d'indiquer répondent, à celles de Tulérus normal, considéré en quelque sorte à l'état de repos. Si on l'envisage pendant la menstruation, on note une augmentation de volume qui porte surtout sur les deux diamètres antéro-postérieur et transversal et qui a pour elîet de rendre l'uténis plus globuleux et plus large.

Mais là où l'augmentation de volume devient vraiment considérable, c'est pendant la grossesse (fig. 338). Ri on considère l'utérus à ce moment, on constate que, dàs la fin du troisième mois, il ne peut, en raison de l'accroissement de ses dimensions, l'ester dans le petit bassin. On voit alors son fond remonter dans la cavité abdominale, d'autant plus haut qu'on se rapproche davantage du terme de la grossesse. C'est ainsi que, vers la fin du cinquième mois, le fond

ANATOMIE TOPOGRAPniQUE. — T. II, 4" ÉDIT. 31 '

Situation du fond de l'utérus dans l'abdomen aux différents mois de la grossesse (d'après

AUVARD).

4, 5, 6, 7, 8. 9. fond de l'utérus au quatrième, ciufiuième. sixième septième, huitième, neuvième mois de la grossesse.

a, ombilic.

'iS2

BASSIN

de l'utérus se trouve un peu au-dessous de l'ombilic ; il l'atteint vers le sixième mois, le dépasse dé deux travers de doigt vers la fin du septième mois. A la fin du huitième mois, il se trouve à mi-distance de l'ombilic et de l'appendice xiphoïde.

Nous devons ajouter, pour terminer ce qui a trait aux dimensions extérieures de l'utérus, que à l'état pathologique, cet organe présente parfois un accroissement considérable de son volume. C'est ainsi, pour ne citer qu'un exemple, que, dans le cas de dégénérescence fibromateuse, il peut remplir l'excavation pelvienne et déterminer des phénomènes de compression plus ou moins graves du côté du roctum (obstruction intestinale) et du côté des uretères (urémie). Il peut encore, soit spontanément, soit après dégagement du petit hassin par le chirurgien, s'élever dans la cavité abdominale et v acquérir des dimensions énormes.

B) KTUDE TOPOGRAPHIQUE

Envisagé en place, dans la récrion qu'il occupe dans l'excavation pelvienne, l'utérus nous offre à considérer : 1» sa situation ; 2° sa direction ; 3° ses moijens de

fixité ; 4° ses rapports.

1° Situation. — Comme nous l'avons déjà dit, l'utérus et les deux replis péritonéaux à direction transversale {J,igaments larges) qu'il soulève et qui le fixent à la paroi latérale de l'excavation forment dans leur ensemble une cloison frontale (fig. 326 et 327), qui sépare la cavité pelvienne en deux parties : un (( cavum » antérieur, où se trouve contenue la vessie, et un « cavum » postérieur occupé par le rectum. L'utérus, engainé par les deux ligaments larges et ayant en dehors de lui les organes que ces ligaments larges renferment dans leur épaisseur, c'est-à-dire les trompes et les ovaires, se trouve donc situé en avant du rectum et en arrière de la vessie.

En bas, il surmonte le "vagin, avec lequel il se continue et dans la partie supérieure duquel son col pénètre en partie.

En haut, il affleure le plan du détroit supérieur, qu'il ne dépasse pas à l'état normal, en dehors de l'état de grossesse bien entendu.

Espace péricervical. — Il serait difficile de décrire à l'utérus une loge analogue à celle qu'occupent la vessie et le rectum. Nous avons vu, en efTet, qu'<^ l'inverse de ces orçanes qui restent plongés plus ou moins dans le tissu cellulaire pelvi-sous-péritonéal, l'utérus et ses annexes s'en dégagent en grande partie, soulevant le péritoine qui leur forme un véritable

Fig. 339.

L'espa«e péricervical vu sur une coupe horizontale du bas- .sin passant à 1 centimètre au-dess s des pubis en avant. k 1 centimètre au-dessus delà pointe du coccyx en arrière (sujet cûDt'elé, segment inférieur de la coupe).

I, espace périvésical. — 2, espace rétrorectal. • — 3, espace prévéaical. — 4. espace sous-fessier. — 5. uretère. — 6. artère utérine. — 7, col utérin sectionné immédiatement au-dessus de l'insertion du vagin. — 8. vessie. — 9. rectum. — 10. culde-sac péritonéal de Douglas. — 11, grand fessier. — 12, artère tessière. — 13. os iliaque avec 13', articulation cosofémoralc. — 14. muscle obtiu-atcur interne- — 15, coa-.ya — 16. muscles droits antérieurs de l'abdomen.

-I- siège des phlegmons de la b:i.';e des ligaments larges : les flèches indiquent en quels points ces phlegmons peuvent .xe diffuser.

niéso, le hi;ameni large. Il en l'ésulte qu'ils sont en grande partie - flottants i dans la cavité péritonéale et (.[110, en conséquence, ils ne possèdent pas de losre à proprement parler.

Il convient d'ajouter, cependant, que cela n'est vrai que pour le corps de l'utérus. Le col plonge dnns le tis.^n cellulaire pelvi-sous-péritonéal et .se trouve séparé : 1° en avant, de la vessie ; 2° en arrière, du recfurn ; 3" sur 1ns côtés, des parois de l'excavation pelvienne, par une sorte de loge ou plus exactement par un espace, l'espace péricervical, que délimitent les organes précités et qui se continue sans aucune ligne de dém.ircation avec ce que nous décrirons tout à l'heure sons le nom de base des ligaments Ini-i^es. On peut le considérer comme le prolongement de celle-ci.

Le tissu qui remplit cet espace (fig. 339) et qui entoure, en même temps que le col, l'extrémité supérieui-e du vagin, est en continuité, en avant, avec le tissu cellulo-graisseux périvésical et, par l'intermédiaire de ce dernier, avec le tissu cellulaire de l'espace prévésical ; en arrière, il se continue de même avec le tissu cellulaire périrectal et, le long des vaisseaux fessiers et ischiatiques, avec la couche celluleuse de la fesse ; enfin, en haut, il est en continuité avec le tissu cellulaire qui se trouve interposé entre l'-s deux feuillets de la base des ligaments larges. On comprend dès lors que les abcès, qui se développent diins l'espace péricervical, puissent envoyer des prolongements autour de la vessie, du rectum et jusque dans la fesse. De pareils abcès envahissent -toujours très rapidement le ligament laRi:e, engainant plus eu moins le col utérin et les culs-de-sac latéraux du vagin. Cela nous explique pourquoi, dans ce cas un trouve au toucher vaginal, le col entouré d'un croissant dur, et pourquoi le cul-de-sac dii vagin, plus f u moins envahi par l'inflammation, présente, lui aussi, une dureté particulière, ce que l'on traduit cil clinique par le terme de vagin Je carton.

Nous rappellerons, en terminant, que le ti.ssu cellulaire péricervical joue, dans la statique de l'irtérus, i:ii rôle dont nous montrerons plus loin l'importance, quand nous décrirons les moyens de fixité de 'utérus (p. 48.5).

20 Direction. — La que.stion de la position normale de l'utérus dans Tt^xcavation pelvienne est encore controversée.

Toutes les opinions ont été soutenues et toutes s'appuient sur des constatations anatomiques, cliniques ou opératoires.

L'utérus est, en effet, un organe très mobile, dont la direction varie, à l'état normal, suivant les sujets et, sur le même sujet, suivant la position, suivant que la vessie et le rectum sont vides ou pleins, suivant que les anses intestinales pénéli'ent dans Ir cul-de-sac rétrovésical ou dans le cul-de-sac de Douglas. i

En fait, si l'on suppose l'utérus placé théoriquement dans un plah vertico-trans- Mrsal passant par Taxe de l'excavation, on constate qu'il est susceptible de se trouver (fig. 341), par rapport à cette position théorique : incliné en avant ou en arrière ; incliné à droite ou à gauche ; en rotation à droite ou en rotation à gauche ; enfin transporté tout entier à droite ou à gauche. S'il est incUné en avant, il est dit en antéversion ; s'il est incliné en arriére, il est dit en rétroversion. Son inclinaison à droite constitue la latéroversion droite ; son inclinaison à gauche la latéroversion gauche.

Lorsqu'il se trouve en rotation à droite, autrement dit lorsque sa face ïintéricure regarde non plus directement en avant, mais aussi à droite, il est dit en dextrotorsion :

lorsqu'il est en rotation à gauche, c'est-à-dire lorsque sa face antérieure regarde à la fois en avant et à gauche, il est dit en lévotorsion. Enfin, lorsque, au lieu d'occu-

Fig.' 340.

Position d'équilibre de l'utérus (T.).

(Coupe .sagittale du bassin ; sujet eoiigele).

1, symphyse pubienne — 2. sacrum. — 3, rectum. — i, utérus — 5, vagin. — li, vessie. — 9. côlon pelvien. — It), repli de Douîïlas.

XX. horizontale passant au-dessous de la symphyse. — v!/. plan du détroit supérieur.

per une position médiane il se trouve transporté tout entier à droite ou à gauche de l'axe médian du corps, il est dit en position paraniédiane droite ou gauche.

On peut donc dire que l'utérus n'a pas, à l'état normal, de direction bien fixe. Il convient d'ajouter cependant que, lorsqu'il n'est soumis à aucune des causes qui, à chaque instant, le déplacent dans un sens ou dans l'autre, c'est-à-dire quand on l'examine sur le sujet debout, le rectum et la vessie à peu près vides, la masse intestinale n'exerçant sur lui aucune influence, il prend de lui-même une position que, nous appellerons position d'équilibre. On constate alors que, dans ces conditions,

Fig. 341.

Positions diverses que peut occuper l'utérus dans l'excavation (schématique).

(Le squelette pelvien est en pointillé. En A et en B. le bassin, dont on n'a représenté que la partie antérieure, ept vu de face ; il est vu, en G, sur une coupe sagittale, en D, sur une coupe horizontale passant en avant par le trou obtviateur et en arriére par la grande échancrure sciatique L'utérus placé théoriquement suivant l'axe de l'excavatiini XX) est figuré par un trait plein noir ; ses autres positions sont indiquées par un trait r>lein coloré rouge ou bleu.)

A : en rouoe, utérus en latéroversion gauche; en bleu, utérus en latéroversion droite. — B : «> rouge, utérus en position paraiMéi liane sauche en bleu, utérus en po^itiou paraiiié liane droite. — C : en rouoe. utérus en rétroversion ; en bleu, utérus en antéveraion. — D : en roaae, utérus ou lévotorsion ; en bleu, utérus en dextrotorsioa.

l'utérus ne se place pas en rétroversion comme on l'a cru pendant longtemps ; il se couche sur la face postérieure de la vessie et se met en anléversion (fig. 340) : avec une vessie modérément remplie, sa direction devient sensiblement parallèle à celle de l'excavation. On doit donc considérer la position en antéversion comme la position normale ou, plus exactement, comme la position d'équilibre de l'utérus.

Mais ce n'est pas tout. Nous n'avons envisagé jusqu'à présent que la direction de l'utérus par rapport à l'axe de l'excavation sans nous occuper de la disposition réciproque du col et du corps de cet organe. Or, les axes longitudinaux de ces deux segments de l'utérus ne se trouvent pas situés sur la même ligne droite ; ils s'inclinent légèrement l'un sur l'autre (fig. 342), de telle sorte que le corps peut former avec le

col uji angle ouvert, soit en avant, soit à droite, soit à gauche, soit enfin en arrière. Ce déplacement, qui naturellement coïncide avec les versions, est appelé flexion, ( t l'on dit que l'utérus est en antéflexion ou en rétroflexion ou bien encore en latéroilexion droite ou latéroflcxion gauche, suivant que l'angle formé par le corps et le col H son ouverture en avant, ou en arrière, ou sur les côtés. L'antéflexion légère est la position que présente l'utérus normal : celui-ci est donc non seulement en antéversion mais aussi en antéflexion légère.

Si nous avons insisté, avec quelques détails, sur les données relatives à la diroc-

Fig. 342.

Position réciproque du col et du corps de l'utéms {schématique).

.Le squelette pelvien, vu de face en A et. .sur ime coupe sagittale en B. est en pointillé. L'axe de l'excavation ixx) est ésalement en pointillé. L'utérus est représenté par un trait plein coloré.)

A. en rouge, latéroflcxion gauche ; en bleu, latéroflcxion droite. — B, en rouge, rétroflexion ; en bleu, antéflexion.

tion de l'utérus, c'est qu'elles ont une certaine importance pratique. On sait, en effet le grand rôle que l'on a fait jouer aux déplacements de l'utérus en gynécologie, et combien nombreux ont été les traitements imaginés pour les combattre.

Comme on le voit, l'utéms même, à l'état normal, peut occuper des positions très diverses. Parmi ces positions normales, plusieurs sont identiques à celles qui sont considérées comme pathologiques : c'est ainsi, par exemple, que la position en antéflexion, constitue, d'après Emmet, la plus fréquente des flexions pathologiques ; que la position en rétroversion est la plus importante et la plus grave des versions pathologiques. Qu"e.-t-ce donc qui distingue la position normale de la position pathologique ou, pour employer le terme clinique, à quel moment la position dite normale devient-elle une « déviation »? On peut répondre que c'est lorsque le déplacement, de temporaire qu'il était, devient fixe et détermine, dans le fonctionnement de l'utérus lui-même et des organes voisins, des troubles accentués. Ajoutons, cependant, que certains déplacements sont pathoJoginues d'emblée, par exemple la rétroflexion, lorsqu'elle coïncide avec la rétroversion.

3° Moyens de fixité. — L'utérus, avons-nous dit plus haut, est très mobile dans Texcavation pelvienne. Cette mobilité, quelque grande qu'elle paraisse, a cependant des limites physiologiques qui lui sont imposées par les divers moyens de fixation de l'organe. L'utérus, en etîet, est maintenu en position : 1° par le péritoine qui le recouvre ; 2° par les ligaments qui l'unissent aux parois de l'excavation ; 3° par les vaisseaux qui l'abordent ou qui l'entourent et autour desquels le tissu cellulaire pelvi-sous-péritonéal se condense; 4" enfin, par le périnée. De ces divers moyens de fixation, les uns suspendent l'organe [moyens de suspension), les n.itres le soutiennent (moyens de soutènement).

Le relâchement de l'appareil de fixation de l'utérus est physiologique pendant la grossesse et pendant Taccouchement ; mais il n'est que temporaire et l'appareil de fixation subit ensuite une sorte d'involiition qui le ramène bientôt à ses dimensions premières. Si cette involution normale est troublée, la inatric*, mal suspendue et mal soutenue par des ligaments trop longs et trop faibles, se dévie (elle se

BASSIN

met le plus souvent en rétrodéviation. parce que, entraînée par son propre poids, surtout dans le décubitus dorsal, elle tend à tomber dans le cul-de-sac de Douglas). Ainsi s'explique le rôle que la grossesse joue dans la pathogénie des déviations. Nous ajouterons que les lésions des moyens de suspension provoquent surtout des déviations : les alïections qui affaiblissent ou détruisent les moyens de soutènement , entraînent, en même temps que les déviations, les prolapsus.

A. Moyens de suspension de l'utérus. — Les moyens de suspension de l'utérus sont constitués par le péritoine et par des ligaments :

a. Péritoine. — En examinant sur une coupe antéro-postérieure du bassin, la façon dont le péritoine se comporte à l'égard de l'utérus, on voit que la séreuse, après avoir tapissé la face postérieure de la vessie, se réfléchit sur la face antérieure de 1? matrice, qu'elle aborde d'ordinaire au niveau de l'isthme.

Elle revêt ensuite sa face antérieure, son fond, sa face postérieure, ainsi que celle de la portion sus-vaginale du col, et se réfléchit de nouveau sur la face antérieure du rectum après avoir recouvert une petite partie du cul-de-sac postérieur du vagin.

Décollable sur le col et sur lo partie inférieure du corps utérin, le péritoine, par conti'e, adhère intimement au niveau du fond et contribue ainsi à maintenir la roatrice en place dans l'excavation pelvienne. Il en résulte que, lorsque la séreuse est attirée au dehors pour former, par exemple, le sac d'une hernie inguinale on crurale ou obturatrice, elle est susceptible d'entraîner avec elle l'utérus (Rieffel). Il en résulte encore que, dans Yhystérectomie vaginale, la déf'ortication sous-séreuse de l'organe ne peut être réahsée complètement et qu'il arrive un moment où le chirurgien doit forcément déchirer les culs-de-sac péritonéaux.

Si le péritoine joue un certain rôle, à l'état normal, dans la statique de l'utérus, c'est surtout dans les déviations pathologiques que son importance devient manifeste. En effet, comme nous l'avons déjà vu, les positions que l'utérus peut occuper à l'état normal ne deviennent pathologiques, autrement dit ne deviennent des déviations, que lorsque la position est irréductible. Or, ce qui la rend irréductible, ce sont principalement les adhérences qui se forment entre les faces de l'utérus et le péritoine voisin, adhérences qui sont très fréquentes, fatales mêmes si la déviation n'est pas corrigée et, surtout, s'il existe de la périïnétnte, c'est-à-dire de l'inflammation du péritoine utérin (Schultze).

Ajoutons que cette propriété de la séreus ' de fixer l'utérus par des adhérences, nuisible lorsque l'organe est en mauvaise position, peut être utihsée en certains cas pour maintenir en bonne position les déviations une fois réduites. C'est ainsi que L. T.\it -1880) et Olshausen (1884) ont conseillé, dans le cas de rétroversion, de suturer la face antérieure de l'utérus à la face profonde de la paroi abdominale antérieure (hystéropexie abdominale (fig. 343) : grâce aux adhérences péritonéales, qui s'étabhssent du fait même de cette suture, l'utérus se trouve maintenu d'une façon permanente en antéversion.

b. Ligaments. — Des trois ligaments que possède l'utérus, les ligaments larges et les ligaments ronds contribuent seuls à le maintenir suspendu dans la cavité pel-

Fig. 343.

Hystéropexie abdominale (Richelot).

vienne. Quant aux ligaments utéro-sacrés, ils doivent, comme nous le verrons plus loin, être considérés comme un organe de soutènement de l'utérus et non comme un organe de suspension. En raison de leur importance au point de vue anatomotopographique, les ligaments larges et les ligaments ronds seront décrits dans un ])aragraphe spécial. Nous nous contenterons ici de signaler le rôle qu'ils jouent dans la suspension de l'utérus.

a) Les ligaments larges droit et gauche représentent les véritables ligaments suspenseurs de la matrice. Disposés dans un sens vertico-transversal et étendus d'un des bords de l'utérus à la paroi correspondante de l'excavation, ils permettent à la matrice des mouvements antéro-postérieurs assez étendus, mais ils s'opposent à ce qu'elle exécute des mouvements de latéralité. Lorsque l'un des deux ligaments est trop lâche ou au contraire rétracté, l'utérus s'incline sur le côté et se met en latérodéviation. Pour corriger le déplacement, on peut rétrécir le ligament trop distendu en faisant à ce dernier un pli plus ou moins grand et en suturant ce pli.

p) Les ligaments ronds, minces et longs cordons fibro-musculaires étendus des cornes de l'utérus aux grandes lèvres, sont disposés dans un plan sensiblement sagittal. Ils contribuent à maintenir la matrice en antéversion. Mais, tandis que le rôle des ligaments larges dans la fixation de l'utérus est admis sans conteste par tous les auteurs, celui des hgaments ronds est fort discuté. Il parait cependant démontré que, malgré leur minceur, ces ligaments sont susceptibles de s'opposer jusqu'à un certain point à la rétroversion de la matrice. Spiegelberg (1884), en effet, a constaté sur une femme supphciée que la contracture des fibres lisses des ligaments ronds était capable d'attirer l'utérus en avant. D'autre part, les résultats obtenus dans le traitement des rétrodéviations non adhérentes par le raccourcissement de ces ligaments, soit au niveau de leur portion extra-abdominale [opération d'ALQiiiÉ-ALEXANDER), soit, mieux, au niveau de leur portion intra-abdominale (opération de Beck-Doléris) plaident également en faveur de la réalité de leur action : de fait, ce raccourcissement rapproche le fond de. l'utérus de la paroi antérieure de l'abdomen, ce qui a pour effet de placer l'organe en antéversion et de le maintenir dans cette position.

B. Moyens de soutènement. — Les moyens de soutènement de l'utérus sont représentés : 1° par les expansions fibreuses qui engainent les nombreux vaisseaux de l'espace pelvi-sous-péritonéal et qui viennent s'insérer en partie sur l'isthme utérin ; 2» par les connexions intimes qui unissent la matrice à la vessie et au rectum d'une part, au releveur de l'anus et au périnée d'autre part.

a. Adhérences aux lames fibro-i'asculaires de Vespace pelvi sons-péritonéal, ligaments utéro-sacrés. — Le tissu cellulaire pelvi-sous-péritonéal, nous l'avons déjà signalé en étudiant l'excavation pelvienne (yoy. p. 391), se tasse autour des vaisseaux qui se rendent aux viscères ou aux parois du bassin et donne ainsi naissance, <diez la femme comme chez l'homme, à des lames fibro-vasculaires qui jouent, dans la fixation des organes pelviens, un rôle considérable.

Parmi ces lames, deux surtout prennent une part prépondérante au soutènement de l'utérus : ce sont les aponévroses sacro-recto-génito-pubiennes gauche et droite. Ces aponévroses, disposées dans un plan sagittal et étendues des trous sacrés aux pubis, sont, dans leur partie antérieure, nous voulons dire depuis l'isthme utérin jusqu'aux pubis, noyées en quelque sorte au milieu du tissu cellulaire pelvi-souspéritonéal. En arrière, au contraire, c'est-à-dire depuis l'isthme jusqu'aux trous sacrés antérieurs, elles s'en dégagent, soulèvent le péritoine du cul-de-sac de Douglas

BASSIN

et forment deux replis, un droit et un gauche, nettement visibles quand on regarde la face intrapéritonéale de l'excavation, replis qui paraissent aller de l'utérus au sacrum en contournant le rectum : ces deux replis (fig. 344, 9), constitiiés par la partie postérieure des aponévroses sacro-recto-génito-pubiennes, ne sont autre chose que les ligaments utéro-sacrés. On les désigne encore sous le nom de replis de Douglas.

Les deux aponévroses sacro-recto-génito-pubiennes adhèrent intimement, à droite et à gauche, au rectum, à l'isthme utérin, au dôme vaginal et à la base de le vessie. Elles solidarisent en quelque sorte ces divers organes entre eux (voy. plus

loin les connexions de l'utérus avec la vessie et le rectum) et* comme, d'autre part, elles s'insèrent, en arrière (par l'intermédiaire des ligaments utéro-sacrés) au sacrum, en avant aux pubis, en bas au plancher pelvien, elles soutiennent ces mêmes organes et les maintiennent en place : la preuve en est que lorsque les aponévroses sacro-recto-génitopubiennes ont été plus ou moins détruites, par exemple à la suite des phlegmons de l'espace pelvisous-péritonéal, l'utérus se dévie ou prolabe avec la plus grande facilité entraînant avec lui la vessie et le rectum.

Des diverses parties de ces aponévroses, la plus résistante, la plus importante par conséquent est leur partie postérieure, ou, si l'on préfère, les ligaments utéro-sacrés. La puissance de ces hgaments utéro-sacrés, dit J.-L. Faure, est considérable : ils s'opposent au déplacement du col vers la symphyse et, au cours d'une hystérectomie totale, ils doivent être tranchés avec des ciseaux au ras de l'utérus, car ils sont assez solides pour résister à des tractions énergiques.

Fig. 34'i.

Les replis de Douglas chez la femme (T.).

1, utérus, ériffiié en avant. — 2, gro3 intestin en place. — 3, vaiseeauï iliaques externes. — 4, vaisseaux iliaques internes. — 5. vaisseaux utéro-ovariens. — 6. artère utérine. — 7, ovaire et trompe. — 8, uretère. — 9, replis utéro-sacrés ou replis de Douglas. — 10, cul-Ue-sac de Douglas. — 11, artère obturatrice. — ■ 12, artère vésico-vaginale. — 13, vessie.

L'isthme de l'utérus, sur lequel s'attachent les aponévroses sacro-recto-génito-pubiennes, représente le point le plus fixe de l'organe.

C'est autour de ce point fixe, comme autour d'un centre, que se font les mouvements de version et de torsion que nous avons signalés plus haut (voy. p. 483). Cela nous explique pourquoi, lorsqtie le fond de la matrice se déplace dans un sens, le col va dans la direction opposée ; c'est ainsi, par exemple que, dans la rétroversion, le fond bascule en arrière, tandis que le col est refoulé en avant. Cela nous explique également pourquoi la situation du col ayant été reconnue par le toucher vaginal, il est possible le plus souvent d'en déduire la direction de la matrice.

Ajoutons que c'est sur ce mouvement de bascule de l'utérus autour de son isthme, comme autour d'un centre, qu'est basé le traitement des déviations utérines non adhérentes par certaines variétés de pessaires. Au moyen de ces instruments introduits dans le vagin, on refoule le col dans un seHS et le corps de l'utérus se place de lui-même dans la direction opposée.

h. Connexion wec le rectum et la vessie. — Le col utérin, par sa face antérieure. est adhérent à la vessie ; d'autre part, il est relié aux parties latérales du rectum par l'intermédiaire des ligaments utéro-sacrés. Nous reviendrons plus loin sur ces connexions, en étudiant les rapports de l'utérus. Nous nous contenterons de signaler ici une conséquence intéressante de ce fait : c'est que, lorsque l'utérus est déplacé et surtout prolabé, il entraîne avec lui la vessie et parfois le rectum ; et voilà pourquoi le prolapsus utérin est, en règle générale, compliqué de cystocèle et, quelquefois, de rectocèle (fig. 345).

c. Connexions avec le plancher pelvien. — Le plancher pelvien, représenté

d'une part par les releveurs de l'anus et, d'autre part, par les muscles du périnée, forme une sangle solide et contractile, sur laquelle le col repose par l'intermédiaire du vagin ; il constitue le plus puissant moyen de soutènement de l'utérus, bien que ce dernier ne lui adhère directement en aucun point. Toutes les causes qui affaiblissent ce plancher pelvien, en particulier les traumatismes et déchirures du périnée pen ant l'accouchement (DuptAY et Chaput, 1889), entraînent plus ou moins rapidement la chute de l'ptérus : on comprend dès lors pourquoi, pour traiter le prolapsus utérin avec quelque chance de succès, il est souvent nécessaire d'agir non seulement sur les organes de suspension de l'utérus, mais aussi sur ses organes de soutènement et notamment sur les releveurs et le périnée, pourquoi en un mot, il faut à la fois raccourcir les ligaments ronds et refaire un plancher, pelvien solide {vagino-périnéorrhaphie combinée avec la suture des bords internes des releveurs).

Fig. 34Ô.

Cystocèle et rectocèle s'accompag-nant de prolapsus utérin (d'après de Sinéty). rr, rectum.

- U, utérus.

M, urèthre. ~

- a, anus. — F, vessie.

f; péritoine.

4° Rapports. — Nous examinerons successivement les rapports de T utérus pour chacun de ses deux segments, le corps et le col :

A. Corps. — Le corps de l'utérus, comme nous l'avons vu, a une forme trianguhiire. Nous pouvons donc, au point de vue de ses rapports, lui considérer : 1° deux fiices, l'une antérieure, l'autre postérieure ; 2° deux bords latéraux ; 3° deux extréiiiilés, l'une supérieure, l'autre inférieure.

a. Face antérieure, cul-de-sac vésico-utérin. — La face antérieure de l'utérus, légèifment convexe, convexe à la fois dans le sens vertical et dans le sens transversal, est lisse et unie : elle se trouve recouverte dans toute son étendue par le péritoine. Celui-ci la sépare de la face postérieure de la vessie, en formant à ce niveau un culde-sac plus ou moins profond suivant l'état de plénitude ou de vacuité du réservoir urinaire : c'est le cul-de-sac vésico-utérin.

Ce cul-de-sac vésico-utérin (fig. 346, 11) descend beaucoup moins bas que le cul-desac de Douglas. Chez les nulhpares, il ne descend guère au-dessous de l'isthme. Mais, chez les multipares, il peut revêtir \n\c partie plus ou moins grande de la face anté-

BASSIN

Heure du col : Sappey, Demelin, Franqué Font même vu atteindre le cul-de-sac antérieur du vagin. Le cul-de-sac vésico-utérin est loin d'avoir la même importance que le cul-de-sac de Douglas, au point de vue de la pathologie de l'excavation pelvienne. Il est rare, en effet, que des épanchements sanguins ou purulents s'y collectent ; on ne les y observe que lorsque le cul-de-sac de Douglas est oblitéré.

Fig. 3d6. Bassin de la femme ; organes abdomino-pelviens, vus par leur face latérale gauche.

En avant, le pubis gauclie a été scie à 3 centin;ètree de la symphyse ; en arrière, l'os iliaque gauche a été (iésarticule

du sacrum.)

A, surface auriculaire du sacrum. ■ — B, corps du pubis.

a. ple-^us sacré. — b, h', artères hémorrhoïdales supérieure et inférieure. — r, plexus veineu.'î vagino-rectiuix. — d, artère utérine. — e. artère honteuse intenie avec ses veines. — /. plexus veineux vésico-vaginaux. — g. nnisrle grand fessier. — h, pyramidal du bassin. — i. ligament sacro-sciatiqué. — .). releveur de Fanus.

1. rectum, avec : l', sa portion pelvienne ; 1". sa portion périnéale : l'", côlon ilio-pelvien. — '2, utérus. — 3, 3', portion pelvienne et portion périnéale du vagin. — 4, 4'. grande et petit* lèvres. — 5, coupe du ligament large avec le plexus utérin. ^ 6, ligament rond. — 7, trompe. — 8, ligament ntéro-ovarien. — 9, 9'. vessie (portion intra-péritoneale et portion sous-péritonéale). — 10, segment tenninal de l'uretère, — 11. cul-de-sac vésico-utérin. — 12, cul-de-sac rectov.aginal. — 13. anses grêles attirées en haut par un acarteur,. — 14, espace rétrorectal.

Par l'intermédiaire du cul-de-sac vésico-utérin, la face antérieure de l'utérus est en rapport intime avec la vessie, surtout lorsque cette dernière est pleine ; lorsqu'elle est vide, il est fréquent de voir des anses grêles venir s'interposer entre elle et l'utérus. Horshippe, le premier on 1765, puis Hugmier en 1860, Nôggerath et

Simon en 1875, ont proposé d'utiliser les rapports que le réservoir urinaire affecte avec l'utérus pour explorer cet organe au moyen du toucher intravésical. Nous ferons remarquer, à ce sujet, que ce mode d'exploration, qui nécessite la dilatation de l'urèthre et du col vésical, est proscrit par la plupart des chirurgiens : il a, en effet, beaucoup plus d'inconvénients que d'avantages et, s'il est susceptible dans certains cas de fournir quelques renseignements, il peut, par contre, entraîner des accidents plus ou moins sérieux (incontinence d'urine, cvstite). Ajoutons que les relations qui existent normalement entre l'utérus et la vessie se trouvent exagérées dans le cas d'antéversion et d'antétlexion pathologiques. Dans ces cas, en effet, et notamment dans le cas d'antéversion (fig. 347), on voit l'utérus se coucher sur la vessie et appuyer de tout son poids sur elle, déterminant ainsi des phénomènes d'irritation vésicale (douleurs en urinant, ténesme, pollakiurie, dysurie, etc.).

b. Face postérieure, cul-de-sac de Douglas. — La face postérieure du corps utérin, régulièrement lisse comme la face antérieure, est plus convexe qu'elle. Elle présente, sur la ligne médiane, une crête mousse longitudinale, qui s'exagère dans les cas de déviation postérieure de l'utérus. Cette crête longitudinale peut alors devenir perceptible, par le toucher, au travers du cul-de-sac vaginal postérieur (Le Dentu) et permettre ainsi de reconnaître l'utérus dévié sans qu'on paisse le confondre avec une autre tumeur.

Comme la face antérieure, la face postérieure de Fwtérus est recouverte par le péritoine. La séreuse, avant de se réfléchir d'avant en arrière et de bas en haut sur la face antérieure du rectum, forme ici encore un cul-de-sac, le cul-de-sac recto-utérin ou cul-de-sac de Douglas, qui s'interpose entre la matrice et le rectum et les sépare l'un de l'autre. Ce diverticule péritonéal descend non seulement sur la face postérieure de l'utérus, mais aussi sur la face postérieure du col et même sur une partie plus ou moins étendue de la face postérieure du vagin.

Le cul-de-sac de Douglas est divisé en deux étages — un étage supérieur et un étage inférieur — par le relief que font, dans le cavum rétro-utérin, les deux ligaments utéro-sacrés (fig. 344). L'étage supérieur, relativement très large, forme le cavum rétro-utérin proprement dit ; c'est dans sa cavité que viennent prolaber l'ovaire et la trompe. L'étage inférieur, beaucoup plus étroit, constitue le cul-desac de Douglas proprement dit ; il mesure 4 ou 5 centimètres de long et répond surtout au vagin ; c'est lui que l'on ouvre, quand on mcise, par le vagin (colpotomie) les collections qui pointent dans le cul-de-sac vaginal postérieur.

Chez la femme, comme chez l'homme, le cul-de-sac de Douglas est le point le plus déclive de la cavité abdomino-pelvienne (p. 79 et 407) ; il descend jusqu'à 6 ou 7 centimètres de distance de l'anus. Chez le fœtus, il arrive même jusqu'au contact des plans superficiels du périnée ; il diminue ensuite de profondeur grâce

Fig. 347..

Utérus en antéversion (de Sinéty).

U. utérus. — y. ve=!sie. — u, urètlire. — r, rectum. va, vagin. — ^ p, péritoine.

BASSIN

au processus do coalescence, qui, chez La femme, comme chez l'homme, amène Toblitération de sa partie inférieure (fig. 286). La persistance de la disposition fœtale i>xplique la production des hernies périnéales (voy. p. 408).

Elle expHque également la formation de certaines rétroflexions, de certains prolapsus utérins, notamment de ceux qui apparaissent chez les femmes dont le périnée est solide et résistant (femmes vierges) : il suffit, en pareil cas, d'oblitérer, par des séries de sutures étagées, le cul-de-sac anormalement développé, pour guérir la malade (Marion, 1909).

La situation des ovaires (p. 470), des trompes (p. 513) et de l'utérus par rapport au cuLde-sac de Douglas et, d'autre part, les nombreuses affections dont ces organes

sont le siège, nous permettent de comprendre la fréquence des lésions inflammatoiresdece cul-de-sacpéritonéal (pelvi-péritonites) On y observe, en effet, des collections sanguines consécutives à la rupture d'une grossesse tubaire {hémalocèles). On y rencontre surtout des collections séreuses ou purulentes symptomatiques d'ordinaire d'une affection salpingo-ovarienne.Ces collections, quelle que soit leur nature, qu'elles soient sanguines, séreuses ou purulentes, viennent faire saillie dans le cul-de-sac postérieur du vagin. Il en résulte que le chirurgien peut les- reconnaître facilement à l'aide du toucher vaginal et qu'il peut aussi les aborder aisément par la voie vaginale {colpotomie, fig. 348).

Par l'intermédiaire du cul-de-sac rétro-utérin, la face postérieure de l'utérus est en rapport avec le rectum. Les deux organes sont directement appliqués l'un contre l'autre, lorsque le cul-de-sac est vide, ce qui est la disposition la plus fréquente (parfois cependant des anses intestinales, et surtout le côlon pelvien, viennent se placer dans leur intervalle). Cela nous explique pourquoi il est possible d'explorer la face postérieure de l'utérus par le toucher rectal ; disons même, en passant qui' c'est le seul mode d'exploration que l'on puisse d'ordinaire employer chez les vierges, l'hymen empêchant l'exploration par le vagin.

Dans les cas de rétrodéviation et de rétroflexion (fig. 349), les rapports de l'utérus et du rectum sont plus intimes et plus étendus que normalement : le corps de l'utérus, en effet, en basculant en arriére et en bas, refoule la paroi antérieure du rectum, d'où la constipation opiniâtre et parfois même les phénomènes d'obstruction intestinale dont se plaignent les malades. Ajoutons que, chez les femmes qui présentent cette déviation, on peut sentir par le toucher rectal tout l'utérus, alors que, à l'état normal, le doigt n'atteint habituellement que la face postérieure du col.

Rappelons enfin, pour en finir avec les relations de l'utérus ot du rectum, que

Fig. 348.

CoUecUoii purulente {en noir) du cul-de-sac. de Douglas faisant saillie dans le cul-dn-sac postérieur du vagin et ouverte par la voie vaginale (d'après J.-L. Faure).

Fig. 349.

Utérus en rétroflexion (d'après de Sinétv)

U, utérus

\\ vessie.

va. vagin.

u. iirèttire. p. péritoine.

rectum.

ces deux organes peuvent communiquer l'un avec l'autre, soit à la suite d'un trouble dans l'évolution du rectum {abouchements anormaux, voy. p. 399), soit consécutivement à un traumatisme, à nu cancer {fistules recto-utérines).

c. Bords latéraux. — Les bords latéraux de la matrice, obliquement dirigés de haut en bas et de dehors en dedans, légèrement concaves, arrondis et mousses, ne sont pas recouverts par le péritoine qui, à leur niveau, se réfléchit en dehors pour constituer les ligaments larges. Ils répondent au tissu cellulaire pelvi-souspéritonéal et sont longés, sur toute leur étendue, par l'artère utérine (p. 520) et les riches plexus veineux qui l'accompagnent.

d. Extrémité supérieure ou fond. — Le fond de l'utérus représente la partie la plus large de l'organe. Rectiligne chez la femme vierge et chez la nullipare, il est fortement convexe chez la multipare et dépasse toujours plus ou moins la ligne qui réunit l'embouchure des deux trompes. A ses deux extrémités, au point où en se continuant avec les

bords latéraux il forme les angles de Vutérus, il donne attache aux trornpes.

Il est ordinairement situé à 2 ou 3 centimètres au-dessous du plan du détroit supérieur du bassin. Par contre, un plan horizontal passant par l'extrémité supérieure de la symphyse rencontre toujours l'utérus et le rencontre même très bas, au niveau de son tiers inférieur ou même plus bas encore, au voisinage de son extrémité inférieure : aussi est-il facile d'explorer le fond de l'utérus, en déprimant, immédiatement au-dessus du bord supérieur des pubis, la paroi abdominale mise dans le relâchement (fig. 357).

Le fond de l'utérus est recouvert par le péritoine dans toute son étendue. La ' masse intestinale grêle et le côlon pelvien reposent sur lui et même, ajouteronsnous, pèsent sur lui. Dans certains cas où la résistance du muscle utérin est très diminuée (Schultze), après l'accouchement par exemple, on peut voir, sous l'influence de cette poussée, le fond de l'utérus s'invaginer dans la cavité de la matrice. Ce déplacement est connu sous

le nom d'inversion de Vulérus ; il peut être tel que l'organe se trouve complètement retourné (fig. 350).

Fig. 350.

Inversion complète de l'utérus (d'après (de Sinéty).

BASSIN

Ivorsquo l'utérus a été enlevé {hystérectomie), les anses intestinales arrivent au contact de la plaie opératoire et peuvent y adhérer, si l'on n'a pas eu le soin de suturer les lèvres de la séreuse l'une à l'autre, de « péritonéaliser » en un mot la surface cruentée, ce qui doit être la règle d'ailleurs après toutes les opérations intraabdominales (Amann, Condamin, Quénu, Chaput).

Ces adhérences, par la coudure de l'intestin qu'elles déterminent, peuvent entraîner des accidents d'occlusion rapidement mortels {occlusion intestinale post-opératoire, L. Daurignac, 1895).

e. Extrémité inférieure. — L'extrémité inférieure du corps de l'utérus répond à l'isthrne ; elle se fusionne avec le col, que nous pouvons maintenant étudier.

B. Col. — Le col de l'utérus a la forme d'un cylindre légèrement renflé à sa partie moyenne et un peu aplati d'avant en arrière. Le vagin en s'insérant sur son

Fig. 351.

Rapports de la portion terminale de l'uretère avec l'artère Utérine, le col utérin, le cul-de-sac

du vagin.

(Cette figure représente une coupe antéro-postérieure du bassin ; le péritoine a été incisé au niveau du cul-desac vésico-utérin ; puis la vessie a été détachée du vagin et de l'utérus et érignée en avant.)

1, 1', uretère, avec 2, sou orifice vésical. — 3, artère utérine, avec 3', sa crosse. — 4, col utérin. — 5, corps de l'uténis. avec 6, sa cavité intéressée par la coupe. — 7, vagin. — 8, cavité du col. — 9, artère ombilicale. — 10, rectum. — n. petite lèvre. — 12, grande lèvre. — 13. clitoris. — 14, capuchon du clitoris. — 15. vessie. — 16. espace prévésica). 17. ple^tus de Santorini.

pourtour à l'union de ses deux tiers supérieurs avec son tiers inférieur (fig. 351), le divise en deux segments : 1» un segment extravaginal ou susvaginal ; 2° un segment inférieur ou intravaginal.

a. Segment susvaginal. — Le segment susvaginal du col est court ; il mesure

(le 15 ;\ 20 millimètres de longueur. Situé dans l'espace pelvi-sous-péritonéal, il présente, avec les organes qui s'y trouvent contenus, et notamment, avec l'uretère, (les rapports qui intéressent au plus haut point le chirurgien.

a) En avant, le segment susvaginal du col se trouve au contact du bas-fond de la vessie, dont il est séparé par une couche de tissu cellulaire, très mince d'ordinaire, mais suffisamment lâche toutefois pour que les deux organes puissent, au cours de l'opération de l'hystérectomie, être assez facilement isolés l'un de l'autre. A ce niveau, les deux cavités vésicale et cervicale ne sont séparées que par une cloison peu épaisse : la lésion de cette cloison, au cours d'un accouchement, est susceptible de donner naissance à une fistule vésico-cervicale (fig. 381, /), dont la cure, comme on le sait, est des plus difficiles.

P) En arriére, le col utérin est en rapport avec le cul-de-sac de Douglas et, par son intermédiaire, avec le rectum.

y) Par ses bords latéraux, il est en rapport avec l'artère utérine et les plexus veineux qui l'accompagnent, ainsi qu'avec la partie terminale de l'uretère (fig. 351 et fig. 372). Ces différents organes, on le sait, après avoir quitté la paroi pelvienne, cheminent côte à côte en se dirigeant en dedans vers le col. Arrivés à 20 ou 30 millimètres de celui-ci, ils se séparent et se comportent de la façon suivante. — Les plexus veineux se portent en avant du col et sur les côtés. — U artère utérine s'infléchit en dedans et en haut eh décrivant une courbe {crosse de Vutérine), et atteint le bord Cervical à la hauteur de son extrémité supérieure. — Quant à V uretère, il se dirige en dedans, en bas et en avant, pour aller s'ouvrir dans le bas-fond de la vessie, près de la ligne médiane. Dans ce trajet, oblique en bas, en dedans et en avant, nous le répétons, il croise tout d'abord le bord latéral du col à la hauteur de l'orifice interne ou, mieux, un peu au-dessous de lui ; il s'applique ensuite sur le cul-de-sac antéro-latéral du vagin : puis, abandonnant celui-ci à la hauteur de l'orifice cervical externe et laissant le col en arrière, il gagne le cul-de-sac vaginal antérieur et pénètre bientôt après dans la paroi vésicale. L'uretère, dans tout ce trajet, reste séparé du col par une distance qui est en moyenne de 12 à 15 milhmètres (lorsque l'utérus est en position paramédiane, ce qui n'est pas chose rare, l'un des deux uretères se rapproche du bord du col, tandis que l'autre s'en éloigne) et chemine dans une couche celluleuse assez lâche.

Quoique n'étant pas en contact immédiat avec le col, le canal excréteur du rein n'en affecte pas moins avec lui des rapports absolument intimes : ces rapports nous expliquent pourquoi l'uretôre peut être blessé au cours des opérations qui se pratiquent sur la rép^ion cervicale ou à son voisinaj^e et. en particulier, au cours de l'hystérectomie. Or, on connaît la s;ravité de ces blessures, les fistules rebelles qui leur succèdent et que, souvent, l'on ne guérit que par la néphrectomie.

La blessure de l'uretère est d'autant plus à redouter, au cours des interventions sur le col, que les chiffres que nous venons de donner, que les rapports que nous venons d'indiquer, sont souvent modifiés, soit par la lésion pour laquelle on intervient, soit par les tractions imprimées à l'utérus pendant l'opération. C'est ainsi, par exemple que, dans Vhi/stérectomif vaginale, en attirant à la vulve le museau de tanche saisi avec une pince de Mwseux, on applique au-devant du col le segment terminal des uretères et on risque ainsi de les blesser en incisant le cul-de-sac du vagin. De là le conseil donné par les chirurgiens de couper les culs-de-sac vaginaux, bien au ras de l'utérus, d'empiéter même sur le tissu utérin plutôt que de rester en deçà, et de ne pincer les ligaments larges qu'après libération complète du col.

Par contre, dans l'hystérectomie abdominale totale, les tractions faites vers le haut dégagent le ( ol des uretères, et le danger de les sectionner n'existe pas, si, en libérant l'utérus, on suit ce dornier de très près. Tout danger même disparaît, quand on fait Vhystérectomie subtotale, de plus en plus répandue aujourd'hui, c'est-à-dire l'amputation de l'utérus avec conservation du col (procédé américain).

b. Segment intravaginal, museau de tanche. — Le segment intravaginal

encore appelé museau de tanche, est la portion de cet organe qui fait saillie dans le vagin (fig. 352) : c'est lui que l'on aperçoit à l'examen au spéculum, lui que l'index va reconnaître tout d'abord dans l'examen par le toucher vaginal. Il est complètement séparé du segment précédent par l'insertion du vagin.

Disons, à ce propos, que cette insertion du vagin ne se faisant pas suivant un plan perpendiculaire au col, mais remontant plus haut en arrière qu'en avant, il en résulte que la hauteur du museau de tanche est plus grande en arrière, où elle mesure 18 milHmètres, qu'en avant, où elle atteint à peine 6 à 7 millimètres.

Le segment intravaginal du col a la forme d'un cône, dont le sommet, dirigé en bas, serait tronqué et arrondi : cette disposition peut, dans certains cas, s'exagérer {col en museau de taupe, Sims ; col en groin de tapir, Ricord) et entraîner alors la stérilité. Sa consistance est ferme. Il donne au doigt qui l'explore une sensation analogue à celle que produit le toucher du lobule du nez (A. Dubois) ; chacun sait que cette con-

8 sistance se modifie au cours

de la grossesse et qu'alors '^ le col devient mou. Le mu-

MÉÊ^^^" seau de tanche a une lon-

p.^ g.2 gueur qui mesure, comme

, ^ , 1, "i , 1 j j ■ nous l'avons déià dit, 6 mil-

Le museau de tanche et les culs-do-sac du vagin. . . .

(La femme est daiis la position gênu-pectorale. le vagin et la vuJve très llHietreS en avant, lo milll-

fortement dilatés.) mètrcs en arrière. Sa lar-

1, museau de tanche, avec son orifice. — 2, cul-de-sac postérieur du . . • .

vagin. — a, cul-de-sac latéral gauche — 4, cul-de-sac latéral droit. — geur et SOn CpaiSSeur SOnt,

- s'^pîtiriè^e'^"'"'' ~ ^' °"^'^ ''"'"■ ~ '■ "''''" ''"*'^"""' ""^ ^^^'"- en moyenne, de 2 centimè-

tres et demi.

Chez les femmes qui ont eu plusieurs enfants, il s'aplatit d'avant en arrière, fait une saillie moins marquée et s'efîacc même parfois presque complètement. Par contre, il s'hypertrophie dans certains cas au point d'arriver à la vulve et de simuler le prolapsus utérin (Huguier). 11 est d'ailleurs toujours augmenté de volume dans les cas de chute de la matrice, et son amputation peut être indiquée, non seulement parce qu'elle diminue les dimensions de l'organe, mais aussi parce qu'elle entraîne secondairement une sclérose étendue à tout l'utérus.

Le sommet du museau de tanche est percé d'un orifice, par lequel la cavité de J'ûtérus s'ouvre dans le vagin. Cet orifice est Vorifice externe du col. Sa forme, ses dimensions, son aspect sont sensiblement différents (fig. 353) suivant que la femme a eu ou n'a pas eu d'enfants, suivant aussi que l'organe est sain ou pathologique.

— Chez la vierge, il est pï-esque circulaire et mesure 4 à 5 millimètres. — Chez la femme qui a eu des enfants, il est nettement transversal, d'autant plus élargi et

(léformé que les grossesses ont été plus nombreuses ; sa largeur est de 10 à 15 millimètres. Il est, dans ce cas, bordé par deux lèvres que l'on distingue, d'après leur, urientation, en lè<^re antérieure et lèi>re postérieure. Au niveau des commissures, la gauche habituellement, on constate la trace des petites déchirures qui sont dues à

Fig. 353.

Le museau de tanche et son orifice, vu de face : A, chez la femme vierge ; B, chez la primipare ;

C, chez la multipare.

l'accouchement. Ces déchirures sont parfois très étendues : elles joueraient alors, d'après certains auteurs, un rôle important dans la pathogénie des métrites en favorisant le passage des microbes du vagin dans la cavité utérine (Emmet).

Lisses, rosées à l'état normal, les lèvres de l'orifice cervical sont rouges, violacées, exulcérées, éversées et comme « ectropionnées » dans le cas d'inflammation de la muqueuse utérine et notamment dans le cas cVendoméfrite cervicale glandulaire;

Fig. 354.

Coupes méilio-sagittales du col utérin et du vagin.

Dcstiuées a. montrer comment, suivant que l'utérus est en antéversion ou en rétroversion, c'est la lèvre antérieure ou au contraire la lèvre postérieure du museau de tanche nue le doigt rencontre tout d'abord dans le toucher vaginal.) A, l'utérus est en antéversion : c'est la lèvre antérieure nue le doigt (flèche) rencontre tout d'abord. — B. l'utérus est en rétroversion : c'est la lèvre postérieure que le doigt (flèche) touche en premier lieu.

1, col de l'utérus, avec 1', lèvre postérieure : l", lèvre antérieure. — 2, vagin. — 3, rectum. — 4. vessie. — 5, cul-desac recto-utérin. — 6. cul-de-sae vésico-utérin.

dans ce dernier cas, la réfection de l'orifice, après résection partielle des parois du canal cervical, peut amener la guérison de la maladie (Schrœder).

En raison de la direction normale de l'utérus en antéversion, direction perpen-

ANATOMIE TOPOOR.^PIirnUE.

T. Il, i" ÉBIT.

BASSIN

diculaire par conséquent à celle du vagin (p. 483), l'orifice du col repose sur la paroi postérieure du vagin : il en résulte que c'est la lèvre antérieure de l'orifice (fig. 354, A) qui se présente la première quand on pratique l'examen du col, soit au spéculum, soit au toucher. Elle descend donc plus bas-que la lèvre postérieure. C'est l'inverse que l'on observe quand il existe de la rétroversion (fig. 354, B). Ajoutons que, penilant l'accouchement, la lèvre antérieure, comprimée entre la tête fœtale et le pubis, peut s'œdématier et acquérir ainsi un volume considérable.

CONSTITUTION AWATOMIQUE

L'utérus, abstraction faite du péritoine qui le recouvre, est essentiellement constitué par deux tuniques : une tunique musculeuse et une tunique muqueuse, celleci renfermant de nombreuses glandes.

1° Tunique musculeuse. — La tunique musculeuse ne comprend que des fibres lisses. Ces fibres, dont l'ensemble forme le muscle utérin, se répartissent en trois couches, savoir : 1° une couche externe, renfermant à la fois des fibres longitudinales et des fibres transversales ; 2° une couche moyenne, la plus épaisse des trois, constituée par des fibres anastomosées dans tous les sens, et appelée pour cette

raison couche plexiforme ; 3° une couche interne, à peu près semblable à la couche externe.

^^La tunique musculaire, qui forme à elle seule la presque totalité de l'épaisseur de la paroi de l'utérus, a une coloration gris blanchâtre ; elle est très dense, très résistante, criant presque sous l'action du bistouri ou de la curette, ce qui permet au chirurgien, pratiquant une intervention sur la cavité utérine (curettage), de reconnaître le moment où il a dépassé la muqueuse et où il atteint le muscle utérin.

La musc\i!euse est le point de départ de tumeurs très fréquentes, spéciales à l'utérus. Ces tumeurs (fig. 355). appelées fihromyomes, fibromes, corps fibreux de Vutérus, appartiennent à la classe des tumeurs bénignes, c'està-dire qu'elles ne se généralisent pas et ne récidivent pas après extirpation. Beaucoup d'entre elles restent latentes et méconnues ou ne constituent qu'une légère infirmité ; mais il importe de savoir qu'elles sont parfois susceptibles de prendre un volume considérable ou même de dégénérer, et d'entraîner alors la mort des malades par les accidents qu'elles déterminent (voy. C. Pellanda, 77!. de Lyon, 190.5).

Ajoutons que les fibromes utérins qui, comme on le sait, .se développent à l'âge de l'activité sexuelle, s'atrophient d'ordinaire à partir de la ménopause ; ce fait explique nourquoi Trenholme, Hégar et Battey ont proposé, chez les femmes atteintes de cette affection, d'avancer l'âge de la ménopause en pratiquant la castration double : mais cette opération, longtemps considérée comme l'intervention de choix, est aujourd'hui de plus en plus délaissée au profit de Ihystérectomic et de la myomectomie.

2° Muqueuse. — La muqueuse utérine revêt régulièrement et sans discontinuité toute la surface intérieure de l'organe.

Il est à peine besoin de faire remorquer qu'elle ne recouvre pas la surface extérieure du museau de tanche ; celui-ci, en effet, qui fait soilHe dans le vagin, est recouvert sur tout son pourtour par la muqueuse vaginale. Rappelons à ce propos que la muqueuse vaginale est tapissée par un épithélium pavimenteux, tandis que

Fig. 355.

Fibromes de l'utérus (Eichei,ot).

la muqueuse utérino présente un épithélium cylindrique à cils vibratiles. On s'explique dès lors pourquoi les cancers du col de l'utérus ont une structure et une marche différentes, suivant qu'ils se développent sur la face externe du col ou sur sa surface intérieure : les premiers sont des épithéliomes pavimenteux lobules ou tubulés ( iivahissant très rarement le corps de l'utérus ; les deuxièmes sont des épithéliomes cylindriques, se propageant toujours au corps de l'utérus.

La muqueuse utérine se continue en haut avec la muqueuse des trompes, en bas ;(\ec celle du vagin. Cette continuité anatomique permet de comprendre comment une infection partie du vagin, l'infection gonoccoccique par exemple {vaginite blen- U'jnhagiquc), peut envahir la muqueuse utérine (endométrite blennorrhagique) et, de là, s'étendre à la muqueuse de la trompe et à l'ovair^^ [salpingo-ovarile hleniiorrhagique). Il se produit donc chez la femme l'analogue de ce qui arrive chez l'homme, dont les lésions inflammatoires de l'urèthre se propagent fréquemment :iii canal déférent, à l'épi didyme et au testicule.

La tunique muqueuse de l'utérus est peu épaisse : elle mesure à peine 1 ou 2 milhiiiètresi Elle est, à l'état normal, d'une coloration blanc rosé, lisse et unie, peu sensible, non saignante au contact. A l'état pathologique, elle devient rouge violacée, ecchymotique, fongueuse, douloureuse et saignante au contact de l'hystéromètre.

La muqueuse utérine est intimement adhérente à la couche musculaire sous-jacente. Elle protège contre rinfection les vaisseaux veineux et lymphatiques de l'utérus, dont les réseaux importants sont, comme nous le verrons plus loin, intramusculaires. Aussi, comme le fait remarquer Pierre Delbf.t, les métrites, à l'inverse des inflammations des autres muqueuses, s'accompagnent-elles rarement de lymphangite et d'adénite. Par contre, lorsque la muqueuse a été détruite, comme cela se produit après l'accouchement, les germes peuvent atteindre directement les vaisseaux veineux et lymphatiques utérins : d'où les phlébites, les lymphangites et les adénites qui compliquent l'infection puerpérale.

Dans certaines formes d'endométrites, les endométrilen hémorrhagiqaes par exemple, la muqueuse peut être le point de départ d'hémorrhagies plus ou moins abondantes, appelées métrorrhagies, qu'il ne faut pas confondre avec les pertes de sang mensuelles physiologiques que l'on désigne sous le nom de ménurrhagics ou rnenstriiea. Celles-ci, que l'on peut considérer comme une sorte de sécrétion de la muqueuse utérine concomitante de la ponte ovulaire, se produisent tous les mois ou, plutôt, tous les vingt-huit jours pendant la durée de la vie génitale de la femme, sauf pendant la période de gestation. La régularité do cette sorte de sécrétion est en rapport étroit avec l'état de santé de la femme et, bien entendu, avec l'état de ses organes génitaux, en particulier de l'utérus. Sa disparition physiologique I aractérise la ménopause : elle s'observe d'ordinaire vers l'âge de 50 ans.

Lorsque la muqueuse a été détruite en totalité, comme cela se voit parfois après l'application trop énergique de certains caustiques, la menstruation cesse de se produire et, de ce fait. In grossesse devient impossible : elle cesse également de se produire après la castration bilatérale.

3° Glandes de l'utérus. — La muqueuse utérine renferme de très nombreuses glandes en tube, abondantes surtout dans la région du col, où leiu" transformation kystique, fréquente au cours des métrites, constitue les petites tumeurs connues sous le nom d'œ»/? de Nabolh. Ces glandes s'hypertrophient ou se multiplient dans les endoméirites dites glandulaires. C'est presque toujours par leurs culs-de-sac que débute le cancer de Vutérus ; de là les noms d'adéno-carcinome, d'épithélioma glandulaire, de carcinome glandulaire, sous lesquels on le désigne encore, à l'étranger surtout. Le cancer de l'utérus est extrêmement fréquent, c'est même, d'après Simpson, le plus fréquent des cancers. Il se dévelop))e de préférence sur le col (fig. 356) et se propage tôt ou tard au vagin, à la vessie, au rectum et aux uretères, ce que l'on s'expliqiie aisément si l'on se rappelle combien sont intimes les rapports du col avec ces organes

La muqueuse utérine, exception presque unique dans l'économie, peut être détruite en presque totalité et se régénérer à nouveau. Il en est ainsi, en particulier, après l'accouchement, et l'on sait

BASSIN

que la cndui/ue n"e?l autre chose que la partie superficielle de la muqueuse séparée du reste do la membrane et confondue avec les enveloppes do l'œuf. C'est surtout à la présence de ses glandes que la muqueuse est redevable de cette remarquable puissance de régénération : il suffît, en elïet, que quelques culs-de-sac glandulaires persistent pour quUine nouvelle muqueuse se reproduise. Cette régénération

s'observe aussi bien à l'état patholo-

gique qu'à l'état physiologique, aussi bien après Yendométrite e.rfoliatrice où la muqueuse est expulsée par grands lambeaux, qu'après l'accouchement. Elle s'observe également après une extirpation étendue à la curette (curettage de Vulérus), et cela sans qu'il se forme de cicatrices, à la condition toutefois, nous le répétons, que la destruction de la couche glandulaire ne soij pas absolue.

Les glandes, surtout celles du col, sécrètent à l'état normal un mucus peu abondant, mais très visqueux, qui forme un véritable bouchon obstruant la cavité du col (bouchon muqueux). k l'état pathologique, les sécrétions glandulaires augmentent et s'écoulent en dehors par le vagin et la vulve (on les désigne en clinique, de même d'ailleurs que les sécrétions vaginales, sous les noms de leucorrhée, flueurs blanche!-, pertes blanches) ; mais elles restent visqueuses, ressemblant à du blanc d'œuf et empesant fortement le linge (S. Pozzi). Ce caractère permet de reconnaître chez les femmes qui présentent des pertes blanches, si les sécrétions viennent de l'utérus ou du vagin ; on sait, en effet, que

Fig. 356.

Cancer du col de l'utérus (d'après Auv.\rd).

les sécrétions vaginales n'empèsent pas le linge.

D) — VAISSEAUX ET NERFS

Les vaisseaux et nerfs destinés à l'utérus cheminent dans l'épaisseur doR ligaments larges. C'est avec les organes contenus dans ces ligaments que nous le? étudierons (p. 520).

EXPLORATION ET VOIES D ACCES

1° Exploration. — L'utérus peut être exploré : soit ao lit du malade en clinique, c'est ï exploration clinique ; soit sur la table d'opération au cours d'une interventoin, c'est V exploration cliirurgicale.

A. Exploration clinique. — L'exploration clinique comprend l'inspection, la palpation bimanuellc, la palpation instrumentale.

a) U inspection se pratique avec le spéculum : elle ne fournit des renseignements que sur la portion du col qui fait saillie dans le vagin, c'est-à-dire le museau do tanche : disons, cependant, qu'il est possible d'explorer de visu la cavité utérine elle-même, au moyen d'instruments spéciaux, calqués sur l'endoscope vésical, et après dilatation préalable du canal cervical. L'utérus étant normalement en antevcrsion et en antéflexion, on ne voit tout d'abord, quand on regarde au spéculum, que la lèvre antérieure du col : pour apercevoir l'orifice externe et la lèvre posté-

lieure, il faut refouler la paroi postérieure du vagin et, par suite, diriger en haut ( l en arrière le bec du spéculum.

P) La palpation bimanueUe (fig. 357) permet d'examiner la plus grande partie de l'utérus : c'est le meilleur mode d'exploration clinique. Une main, placée sur la paroi f bdominale relâchée, à trois ou quatre travers de doigt au-dessus du bord supérieur des pubis, va reconnaître le fond de l'utérus et le refoule en bas vers le vagin, au-devant de l'index et du médius de la main droite introduits dans ce canal. L'utérus, ainsi ab?issé et immobilisé, est exploré par les doigts vaginaux. On palpe tout d'abord le col, puis, au travers des culs-do-sac vaginaux, les faces de l'utérus. Normali^ient, le corps de l'utélus doit être mobile et perçu dans le cul-de-sac antérieur. Si la matrice t st sentie dans le cul-dei-ac postérieur, c'est qu'il y a rétroversion ; si elle et immobile, c'est qu'il existe des adhérences. — On peut encore, comme nous l'avons déjà fait remarquer, explorer, à ti<tre exceptionnel, les faces antérieures et postérieure de l'utérus en utilisant les rapports ([u'elles présentent avec la vessie d'une part, le rectum d'autre part. Pour cela, l'utérus est saisi et exploré entre deux doigts introduits, l'un dans la vessie, l'autre dans le rectum. — Disons, enfin, qu'il est à la rigueur possible de palper avec le doigt la cavité utérine après dilatation -préalable du col. On peut même, au moment de l'accouchemenf . y introduire la main tout entière.

y) La palpation instrumentale comprend l'examen de la cavité utérine au moyen d'un cathéter spécial, appelé hystéromètre. Nous avons déjà dit que ce mode d'examen fournissait des renseignements importants sur les dimensions et la régularité de la cavité de l'utérus.

Fig. 357.

Exploration bimanueUe de rv.tériis (d'ares Kei.ly).

B. Exploration opératoire. — Pour explorer l'utérus au cours d'une opération par la voie abdominale, la malade doit être placée dans la position inclinée, tête en bas {position de Trendelenburg). Dans cette position, en effet, l'intestin se porte vers le diaphragme et la matrice se dégage de l'excavation pelvienne : il devient alors facile d'examiner son fond, ses deux faces (notamment la face postérieure) et ses deux bords.

Quant au col, sauf la partie postérieure de son segment sus-vaginal qui est explorable tout au fond du cul-de-sac de Douglas, il reste inaccessible par la voie abdo-

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minalc. Il n'est explorable, en effet, que par la voie vaginale^ après qu'il a été attiré en bas à la vulve, au moyen de pinces érignes.

20 Voies d'accès. — Deux voies seulement sont aujourd'hui utilisées par les chirurgiens pour aborder l'utérus : ce sont la voie vaginale et la voie abdominale.

a. Voie vaginale. — La voie vaginale (fig. 358, A) est la plus simple, puisqu'elle conduit directement sur l'utérus par les voies naturelles. On peut, par cette voie, aborder la cavité utérine et la cureter. On peut, également, par cette voie, après avoir incisé sur la ligne médiane, dans leur zone extrapéritonéale,ie col et le seg-

Fig. 358.

Principales voies d'accès sur l'utérus, vues sur une coupe médio-sagittale du bassin {schématique) : A, voies d'accès vaginale et sacrée ; B, voie d'accès abdominale.

]. utérus. — 2, vagin. — 3, rectum. — t. vessie. — .'>. urètlire. — • 6, vuive. — 7, pan.i abdominale. — 8, cavité alxlominale. — 9, pubis. — 10. sacrum.

a, voie d'accès vasinale. — b. voie d'accès sacrée. — c, section de l'utérus dans l'Iiystërectomie abdominale totale. ^ d, section de l'utérus dans le cas d'tiystérectomie subtotale.

ment inférieur de l'utérus, extraire rapidement In fœtus {opération césarienne vaginale, DuHRSSEN, 1895), lorsqu'un danger menace immédiatement la vie de ce dernier ou de la mère. On peut enfin, par la voie vaginale, extirper l'utérus {hystérectomie vaginale), après avoir détruit successivement les connexions qui unissent cet organe : 1^ au vagin ; 2° à la vessie ; 3° aux ligaments larges et à leur contenu.

b. Voie abdominale. — La voie abdominale (fig. 358, B), comprend l'incision de la paroi abdominale antérieure dans son segment sous-ombilical et l'ouverture de la cavité abdominale {laparotomie sous-ombilicale). Par cette voie, comme par la voie vaginale, il est possible d'avoir accès dans la cavité utérine {opération césarienne abdominale) pour la vider rapidement de son contenu.

Mais, elle est surtout utilisée pour pratiquer l'extirpation de l'utérus {hystérectomie abdominale). Cette extirpation est totale si l'utérus est enlevé complètement ; elle est subtotale ou supravaginale, si le col est laissé en place. L'organe est isolé di^ ses connexions en procédant d'un bord à l'autre, c'est-à-dire qu'il est séparé tout d'abord du ligament large du côté gauche, puis du vagin et, enfin, du ligament lara't^ du côté droit.

Ajoutons que l'hystérectomie totale donne un jour considérable sur la cavité pelvienne. A ce titre, elle peut être indiquée dans certains cas où il est nécessaire d'avoir sur l'un des organes contenus dans le bassin un accès large et facile (hystérectomie totale comme temps préliminaire de Vablation des cancers du haut rectum, L. TixiER, 1907).