RÉGION DES LIGAMENTS LARGES

Quand on examine l'utérus sur une coupe horizontale de l'excavation pelvienne, <jn voit que les deux feuillets péritonéaux qui revêtent sa face antérieure et sa face postérieure, arrivés au niveau des bords latéraux de l'organe, s'appliquent l'un à l'autre pour se porter ensuite vers les parois latérales du bassin. Ils donnent ainsi naissance à une lame irrégulièrement quadrilatère (fig. 359), dont le bord supérieur est libre, mince et mobile, dont les autres bords sont épais et se fixent à la paroi latérale du bassin et au plancher pelvien d'une part, à l'utérus d'autre part. Cette lame, qui forme à droite et à gauche de l'utérus comme deux ailes, les ailes de V utérus, n'est autre chose que le ligament large.

1° Direction. — Pour prendre une notion exacte de l'orientation du ligament lagre, il faut l'examiner successivement sur deux coupes du bassin, l'une horizontale, l'autre latérosagittale :

a) Vu sur une coupe horizontale (fig. 360), il nous apparaît comme une cloison qui serait disposée en sens frontal dans sa partie interne ou juxta-utérine et en sens presque sagittal dans son segment externe ou juxta-pariétal. Dans son ensemble il décrit donc une sorte de courbure : cette courbure a sa concavité dirigée en arrière lorsque l'utérus est en antéversion ; mais, lorsque celui-ci est en rétroversion (cette position, rappelons-le, s'observe très fréquemment à l'état normal, notamment l'hez les sujets qui ont la vessie pleine et le rectum vide), la courbure, comme nous h montre la figure 359, regarde en avant.

ÔO^

BASSIN

p) Vil sw une coupe latéfosagiUale (fig. 361), le ligament large est obliquement dirigé comme l'utéras lui-même. Son obliquité varie naturellement suivant la position de l'utérus : dans le cas dCanièversion, elle est dirisée de haut en bas et d'avant

Fig. 35'3.

Coupe médio-sagittalc d'un bassin de femme, segment droit de la coupe (sujet congelé,

40 ans).

<C'est la niéiue coupe que celle représentée flans la flg. 327. Toutefois le côlon llio-pelvien et les anses grêles, une fois dégelas, ont été enlevés pour permettre de voir les organes placée en dehors d'eux.)

Pour les lettres et pour les chiffres 1-16, se reporter à la légende de la figure 327. — 17. ligament large en arrière duquel une sonde cannelée est engagée. — 18. 18', trompe de Fallope et son pavillon. — 19. ovaire. — 20, pôle supérieur de l'ovaire recouvert par le mésosalpinx. — 21, ligament rond. — 22. ligament lombo-ovarien (avec les vaisseau.^ ovariens qui cheminent da:i6 son épaisseur). — 23, uretère droit. — 24, artère hypogastrique. — 25, veine hypogastrique. — 26, cordon représentant l'artère ombilicale. — 27. fossette inguinale externe. — 28. artère iliaque ext«?rne. — ■29, veine iliaque externe. — 30, csecmii. — 31, appendice. — 32, terminaison de l'iléon.

en arrière et, alors, la face antérieure ou vésicale du ligament regarde en avant et en bas, sa face postérieure ou rectale regarde en arriére et en haut ; dans le cas de rétroversion., elle est dirigée de haut en bas et d'arrière en avant et, alors, la face vésicale du ligament regarde en avant et en haut, sa face rectale en arrière et en bas.

2" Forme et rapports. — Quand on étudie le ligament large en place, on conssate que la -loison transversale qu'il forme se laisse déprimer et mobiliser facilement. On remarque, en outre, que, épais et rclativement stable dans la j.lus grande partie de son étendue, il est, dans son segment supéro-externe, très mince, très mobile, replié sur luimême et prolabé en arrière dans le cul-de-sac de Douglas (fig. 359 et 371), \ers lequel la trompe ( t l'ovaire semblent l'entraîner. Pour donner une description claire du ligament large, il convient (le l'étaler (fig. 362) et d'examiner successivement ses deux faces {face a itérieure et jace postérieure) et ses quatre bords (bord supérieur et bord inférieur, bord intime et bord externe).

a. Face antérieure. — La face antérieure du ligament large est beaucoup moins étendue, dans le sens de la hauteur et dans le sens de la largeur, que la face postérieure. Elle repose, en dedans, sur la vessie et entre en contact, en dehors, avec les anses grêles qui s'interposent entre la paroi de l'excavation et la face latérale de la vessie. Le feuillet périto

Fig. 360.

Le li-rament large et lovaire, vu.s sur une coupe horizontale du

bas^sin passant à 6 centimètres au-dessus de la coupe représentée

figure 345.

(Femme de it. aius. multipare, utérus en rétroversion physiologique: segment

inférieur de la coupe.)

1 li-ament large. ^ 2. utérus. — 3. OTaire. avec : 3'. sa {ace externe ; S'' su, néal qui la constitue est ,ace intime; 3'-. son bord postérieur libre: 3' ^-n bord antérieur ad^^^^^^^^^ , ^ , . . ^ incrennt les vaisseaux ovariens. — 4. trompe. — 5. péritoine de la tossette

soulevé, par le ligament

loeeant les vaisseaux ovariens. — -.. ............ -. . -

ovarienne - 6 uretère. - 7. artère utérine. - 8. artère obturatnce nlr'"™ Plexus sacre. - 10. pyramidal. - 11. artère fessière. 12^ grand fes-îier - 13. rectum. - 14, sacrum. - IR. anses intestmales.-- IG. vaisseaux

pt U mai quee ^.^^^^ ,,^^ ^^^^ obturateur.

d'ordinairf, qui n'est autre

rond, en une saillie transversale.

rpi.. .-,> que l'on désigne sous le nom d'aileron antérieur du ligament large.

b. Face postérieure.

La face postérieure du hgament largo contribue à former

BASSIN

la paroi antérieure du cavum rétro-utérin : elle descend, par conséquent, beaucoup plus bas que la face antérieure. Le feuillet péritonéal qui la constitue se soulève pour envelopper une portion de l'ovaire et ses ligaments, donnant einsi naissance à un très court repli que l'on appelle aileron postérieur du ligament large. Cette face postérieure est en rapport avec le pavillon de la trompe qui, entraînant avec ello ce que nous allons décrire dans un instant sous le nom de mésosalpinx, se rabat en

ilA^ lit

Fig. 361.

Coupe la téro -sagittale passant à 5 centimètres à droite de la ligne médiane (segment droit de

la coupe, sujet congelé).

(La coupe passe par l'ovaire et la partie externe du ligament large. Sur ce sujet (femme multipare, âgée de 45 ans) l'ovaire est abaissé et occupe la fossette de Claudius ; la place qu'il devrait avoir chez la femme vi erge ou nullipare est indiquée en pointillé.)

1, ligament large, avec l'. le mésosalpinx. — 2, trompe sectionnée au moment où elle va se r.vljattre en arrière de l'ovaire. — 3, ovaire, avec 3', la position de ce même ovaire chez la nullipare. — 4, ligament rond, — 5, espace pelvisous-péritonéal. — 6, releveur. — 7, obturateur interne. — 8, fosse ischio-rectale. — 9. grand fessier. — 10. pubis.

— 11, partie latérale droite de la vessie. — 12, uretère. — 13, artère utérine. — 14, pyramidal. — 15, tronc de l'ischiatique et de la honteuse interne. — 10, vaginale. — 17, obtiu'atrice. — 18, ombilicale, avec 18', la portion oblitérée de cette même artère. — 19, artère iliaque externe. • — '20, veine iliaque externe. — il, nerf obturateur. — 22, vaisseaux ovariens dans le ligament lombo-ovarien. — 23, psoas. — 24, fosse iliaque interne. — 25, fessière. — 26, aile du s^icruiu.

— 27. artère hypogastrique. — 28, nerf du plexus sacré. — 29, cul-de-sac de Douglas.

arrière pour encapuchonner l'ovaire ; elle répond, d'autre part, à la face antérieure et aux faces latérales du rectum.

c. Bord supérieur. — - Le bord supérieur du ligament large, encore appelé aileron supérieur ou moyen, renferme la trompe de Fallope : il est entièrement libre. La partie du ligament large qui s'étend de ce bord supérieur, autrement dit de la trompe, à l'ovaire et à ses ligaments, très mince et très mobile, porte le nom de mésosalpinx (fig. 362, 8') : elle est uniquement constituée par les deux feuillets antérieur et postérieur du péritoine, adossés l'un à l'autre. De forme triangulaire, avec son sommet répondant à la corne utérine et sa base libre, non adhérente à la paroi pelvienne,

lt> méso-salpinx, entraîné par le pavillon de la trompe, se replie en arrière dans le cavum rétro-utérin et recouvre plus ou moins l'ovaire comme nous l'avons déjà dit (fig. 367 et 371). Sa hauteur, presque nulle au niveau de la corne utérine, augmente à mesure qu'on se rapproche de son extrémité externe.

d. Bord inférieur. — Le bord inférieur du ligament large (fig. 361), le plus épais des quatre bords, repose sur le plancher pelvien : il se trouve en rapport, en dedans, avec le cul-de-sac latéral du vagin. Il contient dans son épaisseur, comme nous le verrons plus loin, l'uretère et la portion horizontale de l'artère utérine. ^

e. Bord interne. — Le bord interne, épais comme le précédent, mais beaucoup moins que lui, répond au bord de l'utérus : il loge la portion ascendante de l'artère utérine, ainsi que les plexus veineux toujours très développés qui entourent cette artère. C'est le long de ce bord que, dans l'opération de Fhystérectomie, on place les pinces destinées à faire l'hémostase avant de séparer l'utérus du Hgament large.

f. Bord externe. — Le bord externe du ligament large, relativement mince, répond à la paroi latérale de l'excavation (fig. 362). — Dans sa partie toute supérieure,entre le pavillon de la trompe et l'extrémité externe de l'ovaire, autrement dit dans le point oià il forme le bord externe du mésosalpinx, il est libre et flottant comme le bord supérieur. — Au-dessous de l'ovaire, au contraire, il adhère intimement à la paroi pelvienne revêtue à ce niveau par l'obturateur interne et son aponévrose. — Au niveau du point où, do fixe qu'il était, il devient mobile, c'est-à-dire au niveau de l'extrémité externe de l'ovaire, le bord externe du ligament large se prolonge en haut et en dehors, dans la fosse iliaque, sous la forme d'un ligament de plus en plus mince, qui croise successivement les vaisseaux iliaques, puis le bord du psoas et qui finit peu à peu dans la région lombaire : c'est ce ligament, faux hgament bien entendu, qu'on désigne sous les noms de ligament lombo-ovarien, de ligament infundibulo-pelvien ou encore de ligament ilio-ovarien. Ce pseudo-ligament loge dans son épaisseur les vaisseaux ovariens et quelques fibres musculaires lisses. C'est sur lui, en dehors par conséquent de l'extrémité externe de l'ovaire, puis au-dessous de lui, que l'on place la ligature ou la pince

Le ligament large étalé, vii par sa face postérieure.

(Segment supérieur fie la flg. 367 ; en plus, la trompe a éti relevée et le ménosalpinx étalé.) 1. ovaire. — 2. ligament tubo-ovarieu. — 3, ligament utéro-ovarien. — 4, utérus. — 5, rectum. — 6, trompe, avec 6', l'isthme ; G" l'ampoule ; 6", le pavillon : e"'. l'ostium péritonéal. — 7, ligament lorabo-ovarien, avec, dans Bon épaisseur, les vaisseaux ovariens. — 8, ligament large, et 8', mésosalpinx. — 9, artère utérine. — 10, artère hypogastrique. — 11, uretère. — 12, veine hypogaa trique.

BASSIN

(lestiTiée à fairo l'hémostase de l'artère ovarienne, quand on pratique l'ablation de l'ovaire et de la troni})»'.

3'J Constitution anatomique. — Les ligaments larges se composent essentiellement de deux feuillets séreux, l'un antérieur, l'autre postérieur, doublés chacun

d'une lame musculaire à fibres lisses et unis l'un à l'autre par une couche cellulo-vasculaire.

Sur une coupe sagittale (fig. 361).

nous voyons que les deux feuillets séreux se continuent réciproquement en haut, en enveloppant la trompe ; en bas, au contraire, ils s'écartent l'un de l'autre pour se porter, l'un en avant sur la face postérieure de la vessie, l'autre en arrière sur la face antérieure du rectum. Cette même coupe nous montre que, au point de vue structural tout au moins, la partie supéro-cxterne du ligament, autrement dit le mésosalpinx, se distingue nettement de la partie inférieure ou base : la première est très mince ; la deuxième est, au contraire, épaisse. Pour certains auteurs, cette partie supérieure mince, constituerait à elle seule le ligament large ; la partie inférieure épaisse, devrait être rattachée à l'espace pelvi-sous-péritonéal.

a. Mésosalpinx, débris embnjonnaires du corps de Wolff, — La partie supéricureMu ligament large, celle qui entoure la trompe et qui, sous le nom de mésosalpinx, s'étend de ce conduit au bord adhérent de l'ovaire, est, nous l'avons déjà dit, formée presque uniquement par deux feuillets périlonéaux adossés l'un à l'autre. Il n'existe, en effet, entre ces deux feuillets, qu'une très faible couche de tissu cellulaire et quelques vaisseaux.

Quand on regarde par transparence le mésosalpinx d'un enfant, on constate l'existence, dans son (épaisseur, de deux formations spt'ciales, qui ne sont autres que des débris embryonnaires du corps de VVolf. De ces deux formation>;, l'une, nettement visible, constituée par une série de 15 5 20 petits tubes ilii^posés parallèlement les uns aux autres, siège dans la partie externe du mésosalpinx : c'est le corps (le fioscnmiiller ou époopliore de Waldeyer (fig. 364). L'autre, i)eaucoup moins visible (elle fait même souvent défaut), représentée par un petit corpuscule jaunâtre, occupe la partie interne du méso : c'est le pnroophore de Waldeyer. L.es débris embryonnaires en question sont le point de départ des kystes parovarit'/is ou a'olfpiens, qui -.e développent dans l'épaisseur du ligament large (Viclpicau, 1825. Verneuil,

Coupe frontale du bassin menée par le milieu de la vulve en bas, par le milieu de l'articidation sacroiliaque en haut ; elle passe entre les deux feuillets du ligament large. Segment postérieur de la coupe.

(U'emnie de 45 aiLS ; l'utérus est en rétroversion physiologique; le côlon jielvien, refoulé vers le côté droit, se trouve sur la partie droit* de la coupe non représentée.)

1, tissu cellulaire lâche et peu riche en graisse du ligament large. — 2. espace péricervical et base du ligament large. — 3, espace Pv;ri vaginal . — 4, uretère. — 5, artère utérine. — 6, cavité péritoiiéale. — 7, artère honteuse interne. — 8, tronc commun de la fessièreeldeTischiatiQue. — 9. pyramidal. — 10, utérus, avec lO'. le museau de tanche. — il, vagin. — 12, releveur de l'anus. — 13, obturateur interne. — 14, grand fessier. — l.î, sacrum. — Ifi, os iliaque. — 17, tête fémorale.

1852, Raimomdi, 1897). Ces kystes du ligament larj^e, relativement fréquents (Olshausen en a observé 32 cas sur 234 ovariotomies) n'acquièrent jamais les grandes dimensions des kystes de l'ovaire (disons cependant que Forgue en a opéré un, en 1900, qui ne contenait pas moins de 23 litres de liquide). Uniloculaires et renfermant unli-' quide citrin et transparent, dépourvu de paralbumine, ils évoluent d'ordinaire très lentement et passent inaperçus, jusqu'au moment où des phénomènes de compression ou d'infection viennent révéler leur exi.stence.

^ ç »> ït^l

Fig. 364.

Le corps de Rosenmuller, vu après ablation d'une partie

du feuillet postérieur, du mésosalpinx (côté droite (T,).

1, ligament large, vu par sa face postérieure. — 2. ovaire, avec 3, vésicules de Graaf ; 4, cicatrices. — 5, ampoule de la trompe. — 6, pavillon, avec deux cercles concentriques de franges. — 7, ostium abdominale. — 8, frange ovarique, avec 8', sa gouttière longitudinale. — 9, ligament tubo-ovarien, sur lequel se continue la gouttière longitudinale (le la frange ovarique. — 10, organe de Rosenmiiller.

b. Base du ligament large.

— La base du ligament large, l'iicore appelée paramétrium, est relativement très épaisse.

Entre les deux feuillets péritonéaux qui la délimitent s'interpose, en effet, une assez grande quantité de tissu cellulo-adipeux, au milieu duquel on trouve des fibres musculaires lisses, de nombreux vaisseaux veineux et lymphatiques, l'artère utérine, l'uretère (fig. 363). Ce tissu n'est nullement séparé du tissu cellulaire pelvi-sous-péritonéal par une lame fibreuse, comme l'ont^ prétendu certains auteurs : il se continue sans ligne de démarcation aucuneavec lui et n'en est, en quelque sorte, que le prolongement.

Il se continue en outre, en dehors, avec le tissu cellulaire sous-péritonéal de la fosse iliaque interne et, tout à fait en haut et en dehors, par l'intermédiaire du tissu qui entoure les vaisseaux ovariens et qui remplit le Hgament lombo-ovarien, •^vec le tissu cellulaire lâche de la fosse lombaire.

Le tissu cellulaire de la base des ligaments larges contient, nous venons do le dire, de nombreux troncs lymphatiques. Il renferme, notamment, ceux qui émanent du col utérin et du dôme vaginal. Le chirurgien devra donc, dans les opérations dirigées contre le cancer du col de l'utérus, non seulement pratiquer l'ablation de l'utérus {hystérectomie), mais enlever aussi tout le tissu cellulaire de la base des ligaments, après avoir libéré avec soin et récliné, cela va sans dire, le canal uretérul. Cette hystérectomie, suivie d'une extirpation des voies lymphatiques et du tissu cellulaire de la base des ligaments larges, porte le nom ({''opération de Wertheim. Elle donne, au point de vue des chances de récidive, de biens meilleurs résultats que la simple hystérectomie. - 9

C'est dans le tissu cellulaire du Hgament large que se développent les phlegmons et abcès du ligament large. Nous ferons remarquer toutefois que, pour les anatomistes qui rattachent la base du ligament large à l'espace- pelvi-sous-péritonéal, les collections purulentes développées dans la partie sspérieure, mince du ligament mériteraient seules le nom d'abcès du ligament large ; les autres seraient des phlesmons pelvi-sGus-péritonéaux.

''''0 BASSIN

C'est par IMnlermediaire des nombreux lymphatiques qu'il renferme que le tissu cellulaire de la base du ligament large s mfecte et suppure ; les phlegmons du ligament lai^e sont donc en réalité e lymphangites suppurées et des adéno-phlegmons. Si l'on se rappelle ce que nous avons dit plus haut du rolc de protection de la muqueuse utérine à l'égard des vaisseaux lymphatiques de l'utérus (voy. p. 499), on comprendra pourquoi c'est à la suite de l'accouchement, ou bien encore à la suite des opérations septiques pratiquées sur les organes génitaux, autrement dit à la suite d'une effraction de la muqueuse, que 1 on observe surtout ces phlegmons, tandis qu'ils se produisent très rarement au cours des métntes et des infections blennorrhagiques, autrement dit à la suite des affections simplement inflammatoires de la muqueuse. ^

Ajoutons que la continuité du tissu cellulo-adipeux du ligament avec celui qui remplit les espace^' avo.sinants nous explique pourquoi, au cours de l'évolution des phlegmons du ligament lai'ge, on peut voir des fusées purulentes se produire dans les espaces voisins (voy. flg. 339 et p. 483) ; elle nous expliauégalement la tendance qu'ont ces phlegmons à s'ouvrir, soit dans le vagin, soit dans le rectum, soit dan. la vessie, si on n'intervient pas rapidement.

Disons enfin, pour terminer ce qui a trait au tissu cellulaire des ligaments larges, qu'il peut être ruté°rus ''''°""''' '^^ ^*™'"^' «t rfe fibromyomes analogues à ceux que l'on rencontre dans

4« Exploration et voies d'accès. - Dans les conditions physiologiques ordinaires, les ligaments larges ne sont pas perceptibles à V exploration clinique par le toucher vaginal : leur consistance molle ne permet pas, en effet, de les distinguer des formations avoismantes. Il n'en est pas de même, lorsqu'ils sont le siège de phlegmons : ils forment alors une tumeur dure qui bombe dans le cul-de-sac latéral du vagin et qui fait corps avec l'utérus refoulé du côté opposé au hgament lésé.

Au cours d'une intervention par la voie abdominale (laparotomie), la malade étant placée dans la position de Trendelenbarg, V exploration opératoire des ligaments larges est, d'ordinaire, assez facile : en effet, les hgaments entraînés par l'utérus se dégagent en partie de l'excavation et il devient alors relativement aisé de les examiner et de les palper en les saisissant entre le pouce et l'index.

Les voies d'accès sur les ligaments larges doivent être distinguées en voies d'accès jntrapéritonéales et en voies d'accès extrapéritonéales. — Nous connaissons les premières : ce sont, d'une part, la laparotomie et, d'autre part, les colpotomies (antérieure et postérieure), c'est-à-dire l'incision des culs-de-sac péritonéaux anté- et rétro-utérin par les culs-de-sac correspondants du vagin. — Quant aux voies d'accès extrapéritonéales, qui conviennent surtout dans les cas de phlegmons, alors qu'il importe de respecter la cavité péritonéale, elles utilisent les communications dont l'anatomie nous a démontré l'existence entre le tissu cellulaire des hgaments larges et celui de l'espace pelvi-sous-péritonéal. On peut, en effet, pénétrer entre les deux feuillets de la base du ligament large : lo par la voie vaginale, en incisant le cul-de sac latéral correspondant au ligament large lésé ; 2° par la voie périnéale (Hegar, Sanger), en traversant la fosse ischio-rectale et le relcveur de l'anus ; 3° par la voie par asacrée (E. Zuckerkandl, WoLFLER),en sectionnant les parties molles de la fesse sur les bords du sacrum et en abordant l'espace pehn-sous-péritonéal au-dessus (lu releveur, sur les côtés du rectum ; 4° par la laparotomie sous-péritonéale (S. Pozzi), on incisant la paroi abdominale immédiatement au-dessus de l'arcade crurale et parallèlement à elle, et en décollant peu à peu le péritoine de la fosse ihaque, puis le péritome de l'excavation, comme on le fait pour la ligature de l'artère ihaque interne par la voie dite sous- ou extrapéritonéale.