RÉGION DE LA THOMTE

Les trompes ou oviductes sont deux conduits, l'un droit, l'autre gauche, destinés à recueillir l'ovule à la surface de l'ovaire et à le conduire dans la cavité utérine.

Comme c'est dans leur cavité, dans leur tiers externe en général, que se fait la lécondation, il en résulte que les trompes sont également destinées à livrer passage aux spermatozoïdes. Les affections tubaires peuvent entrainer la stérilité en empêchant la fécondation. Elles peuvent encore, comme nous le verrons plus loin, amener des perturbations dans la migration de l'ovule fécondé et produire les grossesses ectopiques.

1" Ëtude descriptive. — Envisagée au point de vue descriptif, la trompe nous ( tffre à considérer : 1° sa forme et sa direction ; 2° ses dimensions ; 3° sa cavité.

a. Forme extérieure et direction. — Fallope comparait l'oviducte à une trompette {tuba), d'où le nom de trompe qu'il lui a donné et qu'il porte encore aujourd'hui. La trompe, en effet, est un long conduit cylindroïde, qui naît de la ca\'ité utérine, traverse la paroi de l'utérus (on donne à cette partie de la trompe qui est incluse dans la paroi utérine le nom de portion interstitielle) et se dégage de cet organe intre le point d'émergence du ligament rond et celui de l'ovaire. Elle se termine, du côté de l'ovaire, par une partie évasée en forme d'entonnoir que l'on désigne, en raison de sa fcfrme, sous le nom de pavillon.

Les bords de ce dernier sont dentelés et découpés en un nombre plus ou moins f nnsidérable de franges, dont la longueur varie de 10 à 15 millimètres. Une de ces franges, plus longue que les autres et fixée au ligament tubo-ovarien (fig. 366, 7), se porte, plus ou moins près, vers l'extrémité supérieure de l'ovaire : on l'appelle frange ovarique et on peut admettre qu'elle conduit l'ovule, de l'ovaire dans la trompe.

A partir de son origine et jusque vers la partie n jyenne de l'ovaire, la trompe a une direction sensiblement transversale. Elle se dirige ensuite en haut, en arrière et en dedans, puis finalement en bas, en décrivant une sorte d'anse (fig. 367) qui embrasse dans sa concavité le pôle supérieur, le bord postérieur et la face interne de l'ovaire sur laquelle le pavillon s'étale plus ou moins. Rectiligne et étroite dans son tiers interne (cette partie rectiligne et étroite du conduit est désignée sous le nom d'isthme de la trompe), elle est, dans le reste de son étendue, plus large (d'oîi le nom (Vampoule donné à toute cette partie élargie de la trompe) et présente à ce niveau lies ondulations et même de véritables flexuosités. Ces sinuosités, marquées surtout vers l'extrémité externe et chez la femme jeune, s'atténuent peu à peu et disparaissent même dans la vieillesse ; elles mettent, en cas d'inflammation (salpingite), un obstacle considérable au libre écoulement des sécrétions pathologiques de la trompe, et favorisent, tout autant sans doute que l'oblitération inconstante des orifices, la transformation kystique si fréquente des salpingites (hydrosalpinx, [ifosalpinx).

h. Dimensions. — La longueur de la trompe est variable ; elle est en moyenne de 10 à 12 centimètres. L'isthme ne mesurant à lui seul que 3 ou 4 centimètres, il s'ensiiit que l'ampoule forme la plus grande partie de la trompe. — La largeur n'est pas la même sur tous les points. Etroite à son origine, où elle mesure de 2 à 4 millimètres, la trompe s'épaissit peu à peu et atteint, au niveau de l'ampoule, 8 à 9 millimètres de diamètre.

c. Consistance. — La trompe, examinée par sa face extérieure est lisse et régulière. Elle présente, lorsqu'on la palpe, une consistance molle, peu résistante.

Quand la trompe est le si^f^e de processus inflammatoires, elle s'allonee, se dilate et acquiert d'or dinaire les dimensions d'une petite poire : dans le cas de salpingite enkystée, elle peut dépasser le volume du poing et même plus. C'est surtout aux dépens de ses deux tiers externes, c'est-à-dire de l'ampoule

BASSIN

fi" 365), et bien entendu aux dépens de la cavité tubaire, que se fait la dikitation. Ajoulon-; " même temps qu'elle se distend, la trompe devient irrégulière, bosselée, dure et qu'el! •

que,

est alors aisément reconnu i 'sable au' toucher par vagin.

Kig. aBô.

Hydrosalpinx gauche O. Kelly).

(Ija figure représente un utérus et ses annexes enlevés par hystêrectoiuie abdominale.)

C, col de l'utérus. — FE. pavillon de la trompe droite. — M, adhérences, — O. ovaire. — T. trompe (kystique et volumineuse du côté gauche, normale du côté droit). — U, utérus.

d. Cavité tubaire.

La trompe est creii^' d'un canal, canal ou cavitc tubaire^ dont le diamètre augmente, comme celui de la trompe elli même, en allant de son extrémité interne vers son extrémité externe :

ce diamètre, qui mesure 1 millimètre à peine dans la portiominterstitielle d au niveau de l'isthme (la cavité tubaire ne laisse passer en ce point qu'une soie de sanglier), atteint 4 à 6 millimètres au niveau de l'ampoule (la cavité tubaire se laisse, à ce niveau, pénétrer par une sonde de moyen calibre).

Dans les conditions physiologiques ordinaires, l'ovule fécondé parcourt le canal tubaire dans toute son étendue pour venir se greffer et se développer dans la cavité utérine. Mais il peut arriver que' cet ovule reste en route : il se greffe alors et se développe dans la trompe, c'est ce qui constitue la grossesse ectopique tubaire. Cette grossesse ectopique est, soit tubaire proprement dite, soit ampullaire, soit isthmique soit enfin interstitielle (ces termes s'expliquent d'eux-mêmes), suivant le point où l'œuf se développe. La variété ampullaire est de beaucoup la plus fréquente : on l'observerait 40 fois sur 67 cas, d'après Martin).

Les parois du canal tubaire ne sont pas lisses ; elles nous présentent, en effet, sur toute leur étendue, un système de plis longitudinaux (fig. 366), qui augmentent graduellement en nombre et en dimensions en passant de l'isthme dans l'ampoule et de l'ampoule dans le pavillon. Cette disposition anatomique est essentiellement favorable au rôle physiologique que joue la trompe : car les plis, en transformant la cavité tubaire en un sy.stème de fentes étroites et tortueuses, ralentissent la marche de l'ovule et du spermatozoïde, qui cheminent l'un vers l'autre, et augmentent ainsi les chances de contact entre ces deux éléments, contact d'où résultera la fécondation. Par contre, au point de vue pathologique, elle est plutôt nuisible, car, en favorisant la stagnation des sécrétions morbides, elle facilite le passage de l'inflammation de la trompe de l'état aigu à l'état chronique ; d'autre part, elle expliqu» îes récidives que l'on observe presque constamment après une première atteinte de salpingite.

Le canal tubaire débouche à la fois dans l'utérus et dans la cavité abdominale. — - Il s'ouvre dans l'infundibulum qui constitue l'angle supéro-externe de la cavité utérine par un petit orifice arrondi, de un millimètre de diamètre à peine, appelé ostium utérinum (fig. 366,3), orifice que seul Flœcklinger a pu catéthèriser une fois sur le vivant. Cet orifice est sinon oblitéré, du moins souvent obstrué dans le cas de salpingite. — Le canal tubaire débouche d'autre part dans la cavité péri-

tonéale par un deuxième orifice, plus large que le précédent, que l'on désigne sous le nom d'ostium péritonéale ou abdominale. Cet orifice (fig. 368, 6"") occupe le sommet du pavillon et mesure 2 ou 3 millimètres de diamètre. Il nous présente cette particularité singulière (fait unique dans l'économie, du reste) de faire communiquer une cavité séreuse avec une cavité muqueuse et, par elle, avec l'extérieur. Les spermatozoïdes le franchissent parfois pour aller féconder directement l'ovule sur l'ovaire lui-même {grossesse oi^'arique). Les microbes, venus de la cavité utérine et surtout

Fig. 366.

Repli.s longitudinaux de la cavité tubaire (en partie d'après Richaro) (T.).

..nm^''"^ «'°i*- ~ "■ "*■""'■ ~ ^' ""^"^ "'^"^^ '^^ ^^ *'■<""»'= '^'•™'«- - 4- «^anal tubaire. - 5, pavillon .le la -Tlig^ent largf °''^"''"'' ~ '' "'^™'"' utéro-ovarien. - 8. aileron supérieur du Hgavnent lar^e ou n'Zalpîn..

des trompes enflammées {salpingite), le franchissent de même avec la plus grande facihté et vont, comme on le sait, inoculer l'ovaire et k péritoine {ovarite, ^péritonite).

Dans le cas d'inflammation de la trompe, il est de règle de voir l'orifice abdominal .s'oblitérer rani dément (et d'une façon plus précoce que l'orifice utérin), soit par hypertrophie des franges soit rar péritonite adhésive. Il en résulte que les sécrétions tubaires ne s'épanchent pas d'ordinaire dans la cavité abdominale : elles s'écoulent dans la cavité utérine tant que l'orifice utérin n'est pas lui-même obstrue (salpingite ouverte). Lorsque celui-ci est à son tour fermé, elles s'accumulent dans la cavité de la trompe et la distendent peu à peu (salpingite kystique ou fermée). Faisons remarquer toutefois que 1 oblitération des orifices de la trompe est parfois précaire et que l'on peut voir, à un moment de son évolution, une salpingite kystique s'ouvrir soit dans l'utérus, soit dans le péritoine

Dans les premières semaines des grossesses eetopiques tubaires (jusqu'à la cinquième semaine d'après Bt.KNiy SuTTON), 1 orifice péritonéal, de même d'ailleurs que l'orifice utérin, restent ouverts Si donc un avortement se produit à ce moment, l'embryon et les caillots tomberont soit dans l'utérus^soit dans le cul-de-sac de Douglas, suivant le siège de la grossesse. Rappelons à ce propos, que la plupart de hematocèles, c est-a-dire la plupart des collections sanguines de volume moyen du cul-de-sac de Dono-ii. ' ne reconnaissent pas d'autre origine. " '

2" Étude topographique. — Envisagée en place, la trompe nous présente à étudier : lo sa situation et ses moyens de fixité ; 2° ses rapports.

A. SiTU.\TiON ET MOYENS DE FIXITÉ. — La trompe utérine est située dans l'aileron supérieur du ligament large (mésosalpinx, p. 506), entre l'ovaire qui est en arrière et lehgament rond qui est en avant. Dans sa partie interne, elle occupe le bord supérieur de cette cloison frontale qui divise l'excavation pelvienne en un cavum pré-utérin et un cavum rétro-utérin. Dans sa partie externe, elle pénètre dans le cul-de-sac de Douglas et y descend plus ou moins'bas, en recouvrant l'ovaire auquel elle est intimement rehée. Tout ce que nous avons dit plus haat (p. 470) de la siUia-

ANATOMIE TOPOGRAPHIQUE. — T. H, 4« ÉDIT. oo

BASSIN

tion normale ou pathologique de l'ovaire s'applique également à ce segment externe de la trompe : nous n'y reviendrons donc pas. *

Comme l'ovaire, plus encore que l'ovaire devrions-nous dire, la trompe jouit d'une grande mobilité. Elle est en effet emprisonnée, dans toute son étendue, dans le bord supérieur d'un repli essentiellement mobile, le mésosalpinx.

Nous étudierons plus loin le mésosalpinx à propos du ligament large, dont il représente la partie supérieure. Nous dirons ici seulement que ce repli, de forme triangulaire quand on l'examine étalé (fig. 368), est fixé en dedans, par son som-

Fig. 367.

Le ligament large et les annexes, vus en place par leur face, postérieure.

1, face postérieure du ligament large. — 2. partie inférieure de l'ovaire, et 2', sa partie supérieure recouverte par le mésosalpinx. — 3, trompe, et 3', son pavillon. — 4, cul-de-sac de Douglas. — 5, rectum érigué en arrière pour dégager la face postérieure du ligament large et des annexes. — 6, utérus. — 7, vessie. — 8, vagin. — 9. ligament lombo-ovarien avec les vaisseaux ovariens. — 10, artère iliaque externe. — 11, artère hypogastrique. — 12, sacrum. — • 13, uretère. — 14, artère utérine. — 15, paroi latérale de l'excavation (pyramidal, plexus sacré).

met, à la corne utérine et, en bas, par son bord inférieur, au reste du ligament large, avec lequel il se continue. Il est libre en haut, au niveau de son bord supérieur qu'occupe la trompe'; libre également en dehors, au niveau de son bord externe, où, comme on le sait, il présente sa plus grande hauteur. Grâce à cette disposition du mésosalpinx, la trompe, par son extrémité externe surtout, peut se déplacer autour des points fixes de son rr.éso et, avec lui, se rabattre en arrière pour recouvrir plus ou moins la face interne de l'ovaire, comme nous l'avons déjà signalé .

La mobilité de la trompe disparaît souvent au cours de l'évolution des salpingites, par suite des

.idhérences qui se font entre l'organe enflammé et les organes voisins (voy. plus loin). Le conduit tubaire ne pouvant plus alors obéir aux mouvements que subissent l'utérus et les ligaments larges, lorsque la vessie et le rectum se distendent ou se vident, il en résulte des tiraillements et des douleurs plus ou moins . vives. Dans d'autres cas au contraire, en particulier dans certaines formes de salpingites kystiques {h,idrosalpingite,le plus souvent, d'après Cathelin), la mobilité de la trompe persiste et peut même être exagérée en raison de la forme de la tumeur qui ressemble à une poire fixée uniquement par son pédicule ; ii peut alors arriver que la trompe subisse un ou plusieurs mouvements de torsion autour lie son axe {torsion du pédoncule), accident grave, parce qu'il détermine le sphacéle de l'organe et entraîne a mort de la malade, si on n'intervient pas rapidement.

B. Rapports. — La trompe est entourée, sur tout son pourtour, par le mésosalpinx, sauf au niveau de son bord inférieur, où elle est longée par les vaisseaux qui cheminent dans ce repli péritonéal. En ce point, elle se trouve au contact de la très mince couche de tissu cellulaire qui est interposé entre les deux feuillets du méso.

a) Dans sa portion interne ou Jiorizontale, la trompe constitue le bord supérieur de la cloison frontale du petit bassin et se trouve en rapport avec les anses grêles. Elle entre en outre en relation, en avant avec la vessie, en arrière avec le rectum, lorsque ces deux réservoirs sont en état de plénitude .

P) Dans sa portion externe (portion terminale de l'ampoule et pavillon), la trompe contourne la glande ovarique d'une façon que nous avons précisée plus haut (p. 511) et pénètre dans le cul-de-sac de Douglas. Là, elle arrive au contact des vaisseaux iliaques internes, de l'uretère, des anses grêles ou de PS iliaque, du rectum, et se met même en relation, dans les cas oii il existe un relâchement des ligaments, avec l'utérus et avec le vagin. Il en résulte que, lorsque la trompe est enflammée, l'inflammation se propage à peu près fatalement et plus ou moins rapidement à ces différents organes. Ainsi s'expliquent les phénomènes péritonéaux {pelvipéritonite, douglasite, voy. p. 492), les phénomènes intestinaux {rectite glaireuse, redite muco-membraneuse), les phénomènes vésicaux {dysurie, fréquence des mictions) que l'on observe au cours des salpingites. Ainsi s'explique l'ouverture spontanée des collections purulentes tubaires dans le vagin, l'intestin grêle, la vessie et surtout le rectum. Ainsi s'expliquent, enfin, les adhérences que l'on trouve si souvent, quand on pratique l'ablation des annexes, et qui fixent plus ou moins intimement la trompe

Fig. 368.

Le ligament large étalé, vu par sa face postérieure.

(Segment supérieur de la fig. 367 ; en plus, la trompe a été relevée et le mésosalpinx étalé.)

1. ovaire. — 2. ligament tubo-ovarien. — 3. ligament utéro-ovarien. — 4. utérus. — 5, rectum. — 6, trompe, avec : 6'. l'isthme; 6", l'ampoule; 6"', le pavill»n ; 6"", l'ostium péritoniéal. — 7, ligament lombo-ovarien, avec, dans son épaisseur, les vaisseaux ovariens. — 8, ligament large, et 8'. mésosalpinr — 9. artère utérine. — 10, artère hypogastrique. — 11, uretère. — 12. veine hypogastrique.

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Rapports de la trompe, kystique et descendue dans le fond du cul-

de-sac de Douglas, avec le rectum (d'après J.-L. Faure)

(La figure représente une coupe médiosagittale schématique du bassin : le rectum est rempli par un lavement.)

malade au péritoine du cul-de-sac de Douglas, à l'utérus, aux anses grêles, à l'S iliaque, au rectum, etc., etc. Ces adhérences, comme le fait remarquer J.-L Faure, constituent i)ar leur présence la difficulté principale et le plus grand danger dans

la cure chirurgicale des suppurations annexielles, parce qu'elles exposent, au cours de l'opération, à la déchirure des organes qui sont fusionnés avec la trompe lésée.

Des adhérences diverses qui unissent, les annexes enflammées aux organes voisins, celles qui se font avec le rectum sont parmi les plus importantes.

Cela est dû à ce fait que, en descendant dans le Douglas, les annexes viennent toujours 'e mettre en contact avec le conduit l'ectal sur ime étendue relativement considérable, d'autant plus considérable que leur volume est plus grand. La figure schématique ci-contre, que nous empruntons à J.-L. F.vur,E, nous montre nettement cette disposition. On y voit, en effet, la trompe fortement distendue remplir entièrement le cul-de-sac de Douglas et se mettte en rapport avec le rectum sur toute son étendue. Ajoutons que cette même figure nous permet de comprendre con».ment agissent les lavements chauds, utilisés souvent avec succès, comme on le sait, dans le traitement médical des salpingites : elle nous montre, en effet, que lorsque l'ampoule rectale est remplie par le lavement « la face postérieure de l'utérus, les annexes malades, les exsudais péri-utérins, séparés de la masse liquide par la seule épaisseur des tuniques rectales, en sont pour ainsi dire baignées et restent sous l'influence directe de la chaleur, aussi longtemps que la température du liquide n'est pas descendue au niveau de celle du corps » (J.-L. Fauke).

3" Constitution anatomique. — La trompe est constituée par trois tuniques qui sont, en allant de la surface extérieure vers la surface inférieure :

a) Une tunique séreuse, qui dépend du péritoine du ligament large et qui s'arrête sur le bord du pavillon, oii elle est continuée sans transition, sur la face cavitaire de ce dernier, par la muqueuse tubaire ;

p) Une tunique musculaire lisse, composée d'un plan profond de fibres circulaires et d'un plan superficiel de fibres longitudinales. Cette tunique musculaire donne à la paroi tubaire une résistance assez grande pour que le canal puisse subir uin' dilatation prononcée sans se rompre. Les ruptures qui surviennent si souvent au cours des grossesses tubaires ne sont pas toujours consécutives à une trop grande distension de la trompe, comme on pourrait le croire tout d'abord, mais plutôt à une altération de la paroi que les villosités placentaires pénètrent et rendent friable.

y) Une tunique muqueuse ; la muqueuse de la trompe est rosée et, à l'inverse di' la muqueuse utérine qui est lisse et riche en glandes, elle présente des plis longitudinaux et ne possède pas de glandes ; l'épithélium qui la recouvre est cylindrique à cils vibratiles ; cette muqueuse se continue, d'une part avec celle de l'utérus et. d'autre part, sur le bord du pavillon, avec le péritoine ; nous avons déjà signal'' l'importance qu'a cette continuité anatomique (p. 513) au point de vue pathologique : nous n'y reviendrons pas.

Dans les salpingites, les lésions inflammatoires peuvent rester localisée.s à la

muqueuse {endosalpingite). Mais elles envahissent souvent les autres tuniques et iléterminent alors ce qu'on désigne sous le nom de salpingite parenchymateuse . Cette dernière forme de salpingite se termine par l'atrophie de la trompe (Pozzi).

4" Vaisseaux et nerfs. — Les vaisseaux et nerfs destinés à la trompe cheminent dans l'épaisseur du ligament large et nous les décrirons plus loin à propos des vaisseaux et nerfs de ce ligament (voy. p. 529).

5"^ Exploration et voies d'accès. — U exploration clinique et V exploration opératoire de la trompe se pratiquent de la même façon que pour l'ovaire. Nous renvoyons donc le lecteur, page 476 j)our éviter des redites inutiles.

Nous dirons ici seulement que l'exploration clinique du conduit tubaire ne donne guère de résultats à l'état normal, en raison des faibles dimensions et de la mollesse de cet organe : on ne sent pas là trompe saine, ou, du moins, il est très difllcile de la reconnaître. Il n'en est nlus de même pour la trompe malade, qui, plus ou moins augmentée (le volume et prolabée dans le culde-sac de Doulgas, forme une masse douloureuse que l'on trouve aisément par le palper bimanuel.

Les principales voies d'accès utilisées par les chirurgiens pour extirper la trompe et l'ovaire {extirpation des annexes, salpingectomie, etc.), sont au nombre de deux (fig. 370), savoir : la voie vaginale et la voie abdominale. — La voie i'ai'inale, préconisée pour la pre-

Fig. 370.

Principales voies d'accès sur les annexes, vues sur une coupe mcdio-sagittale du bassin (schématique).

1, utériis. — 2, ligament large. — 3, annexes (trompe et ovaire).. — 4. vagin. — ^, rectmn. — 6, vessie. — 7. uréthre. — 8, vulve. — 9, pubis. — 10. sacrum. — 11. paroi al)domiuale antérieure. — 12, cavité alxlominale.

A. voie d'accès par le cul-de-sac an térieur du vagin. — B, voie d'accès par le cul -de-sac postérieur. — C, voie d'accès abdominale.

mière fois en 1887 par G.\illari»

Thom.4s, consiste, comme son nom l'indique, à atteindre les annexes par le vagin. On peut passer soit par le cul-desac vaginal postérieur et le cul-de-sac péritonéal de Douglas, soit par le cul-de-sac vaginal antérieur et le cul-de-sac péritonéal vésico-utérin. Ce dernier procédé, conseillé dans certains cas par Durrhsen, puis par le Le Dentu et Pichevin, est un ])rocédé d'exception. — La voie abdominale, a été suivie par Lawson-T.\it le premier en 1872, et voilà pourquoi l'extirpation des annexes par cette voie est appelée à bon droit V opération de Lavi,' son- Tait. Elle consiste à aborder la trompe et l'ovaire par la cavité abdominale à l'aide d'une laparotomie médiane sus-pubienne ; c'est la voie d'accès habituellement choisie par les chirurgiens.