VAGIN

(RÉGION DU vagin)

Le vagin est un conduit museulo-membraneux, impair et médian, qui continue en bas la cavité utérine et vient déboucher à la vulve. Il livre passage aux flux menstruels et aux sécrétions utérines. D'autre part, au moment de l'accouchement, il est parcouru par le fœtus et ses annexes. Mais son principal rôle est de recevoir le pénis au moment du coït : il est Vorgane de la copulation chez la femme. Il en résulte que les affections du vagin mettent un obstacle plus ou moins grand à cette fonction et peuvent, par suite, empêcher la fécondation. Il en résulte, d'un autre côté que le pénis est exposé à s'inoculer au contact des sécrétions pathologiques du vagin, et réciproquement.

Sous ce titre, nous envisagerons successivement : 1° la forme du vagin ; 2° sa cai>ité ou surface intérieure ; 3° ses dimensions.

1" Forme.

Le vagin a la forme d'un conduit cylindrique, qu'on aurait aplati d'avant en arrière. Dans les conditions physiologiques ordinaires, ses deux parois antérieure et posté- I rieure, s'accolent directement l'une contre l'autre,

sauf en haut où elles s'appliquent sur le col : la cavité, qu'elles délimitent {cavité vaginale) est, de ce faitl entièrement virtuelle. Vue sur une coupe horizon^ taie, cette cavité vaginale se présente sous la forme d'une fente transversale plus ou moins régulière ; sur certains sujets (fig. 376) elle rappelle assez bien l'image d'un H majuscule.

La forme que nous venons d'assigner au conduit vaginal est celle qu'il présente dans les conditions ordinaires lorsque, l'utérus étant normalement situé et dirigé, la pression intraabdominale applique la paroi antérieure du vagin sur la paroi postérieure elïicacement soutenue par un périnée intact Mais si le périnée a perdu sa résistance (déchirures de la fourchette, agrandissement de la fente vulvo-vaginale), le vagin se transforme en un conduit plus ou moins béant et sa paroi antérieure vient alors faire à la vulve une saillie plus ou moins volumineuse (cnlpocèle antérieure). Cela tient à ce fait que la paroi antérieure ne trouvant plus dans la paroi postérieure et dans le périnée un appui solide pour résister à la poussée abdominale, se laisse peu à peu refouler au dehors. Ajoutons qu'à cette colpocéle antérieure ne tarde

pas à faire "suite une chute de la paroi postérieure (eolpocèle poaérieure) , puis, tôt ou tard, un prolapsus

utérin.

2" Surface intérieure du vagin. — Quand on examine la surface intérieure du vagin, on n'iaarqiic. sur Vuui' l't l'autre de ses deux parois, la présence de phs transversaux connus sous le nom de plis ou rides du vagin. Ces plis s'épaississent à leur

Coupe transver'^ale du vagin (imitée de Henle).

L, mascle relevevir de Tanus. — K. rectam. — U, urèthre coupé très obliquement. — V. vaain.

l)artie moyenne et les parties ainsi épaissies, en s'échelonnant de bas en haut, forment sur la ligne médiane deux saillies longitudinales, arrondies et mousses : ce sont les rolonnes antérieure et postérieure du vagin.

Les rides et les colonnes du vagin sont donc constituées par des épaississements locaux de la muqueuse et non par de véritables replis de cette dernière. Elles sont surtout développées à la naissance, ce qui, soit dit en passant, n'est guère en faveur du rôle que certains auteurs' leur attribuent pendant le coït. Elles diminuent chez la jeune fille, diminuent '■ncore chez la nullipare et disparaissent en grande partie chez les femmes qui iint eu des enfants.

Il est à remarquer, cependant, que l'extrémité antérieure de la colonne antérieure persiste à peu près toujours sous la forme d'un petitg renflement, le tubercule i'aginal, qui se trouve situé sur l'orifice du vagin immédiatement au-dessous du méat. Ce tubercule, renaissable au toucher, <'st un point de repère utilisé quelquefois par le chi rurgien pour cathétériser Purèthre sans découvrir la femme.

L'extrémité postérieure de cette même colonne antérieure du vagin sert, elle aussi, de point de repère. Elle répond, en effet, au col vésical et limite, sur la paroi antérieure du conduit vaginal, le sommet d'une surface triangulaire, sur laquelle Pawlick a attiré l'attention et qui est désignée sous le nom de trigonc vaginal do Pawlich ou tout simplement de trigone de Paalick.

Quand ou examine la paroi antérieure du vagin sur un sujet placé dans la position genu-pec-

torale (fig. 377), une valve de Sirns déprimant fortement la paroi postérieure du conduit, on constate, à 25 ou 30 millimètres au-dessous de l'orifice externe du col, l'existence d'un repli inuqueux transversal, légèrement courbe, à convexité dirigée en avant. On constate, d'autre part, que la colonne antérieure du vagin, arrivée à la partie moyenne du conduit, se divise en deux branches divergentes, qui, s'écartant l'une de l'autre sous un angle de 60° environ, vont rejoindre les extrémités du pli transversal précité.

La surface triangulaire qui se trouve ainsi délimitée par le pli transversal et par la bifurcation de la colonne antérieure, n'est autre que le trigone de Pawlick ; ses côtés, sensiblement égaux, mesurent en moyenne de 25 à 30 millimètres. Elle est lisse et répond assez bien, ligne pour ligne, au trigone vésical (le plus souvent toutefois, le repli transversal qui forme le bord supérietir ou base dn trigone de Pawlick se trouve situé sur un plan un peu postérieur à celui qu'occupe le bourrelet interuretérique). Son angle antérieur correspond à l'extrémité yésicale de l'urèthre ; ses deux angles .postérieui's, au point où les deux uretères débouchent dans la vessie. Nous insisterons plus loin (p. 534),

Fig. 377.

Le triangle de Pawlick.

(La femme est daits la position géuu-pectorale, un éoarteur relève fortement la paroi postérieure (lu vagin.)

]. triangle rte Pavvliek. — J. repli transversal formant la base du triangle. — 3, colonne antérieure du vagin : son e.xtrémité postérieure bifurque pour former les deux côtés latéraux du triangle. — 4, petite lèvre. — s, grande lèvre. — 6, méat. — 7, clitoris. — 8, museau de tanche. — !>, orifice anal.

BASSIN

en étudiant les rapports de la vessie et du vagin, sur l'importance clinique et opératoire de ce liigone.

3° Dimensions. — La longueur du vagin est, en moyenne, de 7 à 8 centimètres ; sa largeur, de 24 à 25 millimètres.

11 est à remarquer que cette largeur n'est pas la même sur toute l'étendue du conduit : elle est d'autant plus grande qu'on se rapproche davantage de l'extrémité supérieure : la partie la plus rétrécie du vagin répond à son extrémité inférieure ou vulvaire.

Du reste, les chiffres que nous venons de donner n'ont, ici comme ailleurs, qu'une valeur relative. Il y a, d'une part, des différences notables, dues à l'âge, aux rapports sexuels, à l'accouchement. Le vagin est, d'autre part, un conduit essentiellement élastique et, par suite, très extensible à l'état normal, il peut s'allonger de 3, 4 centimètres et même .plus, il peut d'autre part, notamment au moment de l'accouchement, s'élargir jusqu'à arriver au contact des parois pelviennes, pour revenir ensuite à ses dimensions habituelles. Il convient d'ajouter, cependant, que, chez les femmes âgées, le vagin perd la plus grande partie de son élasticité, surtout dans son segment supérieur : il se transforme alors en un conduit relativement rigide, qui se déchire assez facilement lorsqu'on le dilate sans précaution.

La cavité vaginale peut, à l'état pathologique, subir, dans ses dimensions, des modifications plus ou moins importantes. Elle peut être agrandie : c'est ce q>ie l'on observe dans les cas où, le périnée étant devenu insuffisant, le vagin se transforme en un conduit largement béant et plus ou moins prolabé au dehors.

Mais, en règle générale, elle est plutôt rétrécie (rétrécissement du vagin). Ces rétrécissements reconnaissent parfois pour cause un trouble dans l'évolution embryologique du vagin (sténose congénitale, cloisonnement, etc., voy.

p. 477) ; le plus souvent, ils sont d'origine cicatricielle et consécutifs alors à une inflammation ou à une ulcération du vagin. Quelle que soit la cause qui entraîne la diminution de la capacité du vagin, il en résulte une gêne plus ou moins grande du coït, un obstacle à l'accouchement et, dans certams cas où le rétrécissement est extrêmement serré, une rétention des sécrétions menstruelles, qui, en s'accumulanl en arrière de l'obstacle (hémntocolpos , fig. .'578), sont susceptibles de donner naissance à des troubles fort graves.

B) — ÉTUDE TOPOGRAPHIQUE

Envisagé à un point de vue topographique, le vagin nous présente à considérer : lo sa situation ; 2» sa direction ; 3° ses moijens de fixité ; 4° ses rapports.

1° Situation, loge vaginale. — Le vagin est situé en arrière de la vessie et de l'urèthre

Fig. 378.

Hématocolpos (Auv.uîd)

en avant du rectum, au-dessbus de l'utérus, au-dessus de la vulve dsrs laquelle

débouche. .

Pour s'ouvrir à l'extérieur, il traverse tout d'abord la partie inférieure de l'excavation, puis le périnée antérieur. Il nous présente, par conséquent, deux portions distinctes : 1° une portion intrapelvienne, placée dans l'excavation ; 2° une portion intrapéritoncale, comprise dans l'épaisseur du périnée antérieur. Il serait donc logique, au point de vue de l'anatomie topographique, d'étudier séparément ces deux portions, chacune avec la région à laquelle elle appartient. Toutefois, comme la portion intrapérinéale est uniquement réduite à l'orifice p,ar lequel le vagin s'ouvre à la vulve et, de ce fait, n'a qu'une importance relative, nous ne croyons pas devoir lui consacrer un paragraphe spécial ; nous la décrirons tout simplement avec l'extrémité inférieure de la portion intra- ^ 7 - -'fi

pelvienne, qui constitue à elle seule la presque totalité du vagin, de beaucoup la plus intéressante à tous les points de vue.

Dans sa portion intrapelvienne. le vagin se trouve contenu dans une sorte de loge, la loge vaginale, que limitent :

en avant, la vessie prolongée par l'urèthre ; en arrière, le rectum ; sur les côtés, les releveurs de l'anus. En haut, cette loge se continue largement avecla loge utérine et avec l'espace que délimitent les feuillets duhgament large. En bas, elle est fermée par l'adhérence du vagin au périnée.

Relativement large en luiut, où le vagin se trouve séparé des parois qui limitent sa loge par l'épaisse couche du tissu cellulaire qui entoure le col utérin et qui se prolonge dans ■ les ligaments larges (fig. 379), la loge vaginale devient de plus en plus étroite au fur et à mesure qu'on se rapproche davantage de sa partie intérieure : là, en eiïet, le vagin est presque accolé aux organes qui limitent sa loge et le tissu cellulaire qui l'en sépare ne forme plus qu'une couche très mince.

C'est dans le tissu cellulaire qui séoare le vagin des pnrois de sa ,, , ,• >

loge (ce tissu celuUaire, riche en veines et en lymphatiques, n'est autre chose, ne loubhons pas.qu une portion du tissu cellulaire pelvi-sous-péritonéal, voy. p. 482) que se développent les phlegmons pén-

'''ce"'p!hle-mons, consécutifs à une lésion (plaie soptique en général) de la paroi vaginale sont suivant la virulence de l'infection, ou diffus ou circonscrits. ^ Les phlegmons ditjics^e propagent a tout 1 espace Delvi-sous-péritonéal. Ils sont très graves. - Les phlegmons circonscrits siègent surtout en haut et sur

Fig. 379.

La vulve et le vagin, vus sur une coupe frontale du bassin passant par l'axe du vagin et de l'utérus (sujet congelé, segment postérieur de la coupe).

1. vagin, avec l'. ciiis-de-sac latéraux. — 2. orifice inférieur du vagin avei- débris de l'hymen (caroncules niyrtifornies). — S.vulve, avec 3 , petites lèvres, et 3", grandes lèvres. — 4, anus. — 5. col uterm. — 6. uretère — 7 espace périvaginal. — 8. releveur de l'anus. — 9, os ilia.-iue — 10 obturateur interne. — 11, feuillet supérieur de l'aponévrose moyenne. — 12, son femllet inférieur. — 13. transveree profond avec. dai\s sou épaisseur, les vaisseaux et nerfs honteux internes. — 14. bulbe et muscle bulbo-caverneux. — 15. racines du clitoris (corps caverneux) avec le muscle ischio-caverneux. — 16. aponévrose superficielle. — 17, ischion — 18, obturateur externe. — 19 muscles de la cuisse.

534 BASSIN

les côtés du vagin ; mais ils peuvent également se développer dans la partie postérieure de la lot: dans ce que nous décrirons plus loin sous le nom de cloison recto-çai;inale. Ils s'ouvrent, soit dans le vagin, soit dans la vessie, soit dans le rectum, soit même dans le vagin et le rectum à la fois. Dance dernier cas, ils laissent parfois après eux des fistules {fistules rncto-va«inales, fig. 381, Z^) plus (vi moins rebelles.

2° Direction. — Le vagin, comme l'urèthre, se porte obliquement de haut en bas et d'arrière en avant (fig. 385), mais cette obliquité est si faible que l'on peut dire que le vagin est presque vertical. Il forme avec la direction de l'utérus un anglo. V angle utéro-vaginal^ dont l'ouverture regarde la symphyse et qui varie suivant lé degré d'antéflexion de la matrice. Cette direction différente du vagin et de l'utérus est à noter. Nous avons déjà vu qu'elle expliquait la situation particulière occiipée par chacune des lèvres de l'orifice externe du col utérin (p. 498). Nous ajouterons ici qu'elle met obstacle à la tendance qu'aurait l'utérus à s'invaginer dans le canal vaginal si les deux organes étaient placés sur le prolongement l'un de l'autre : de fait, le premier degré du prolapsus utérin est caractérisé par la position de l'utérus en rétroversion, position telle que l'axe utérin continue alors directement celui du vagin.

3° Moyens de fixité. — Le vagin est maintenu en position :

a) En liant, par ses connexions avec le col utérin et avec le tissu cellulaire pelvisous-péritpnéal, dont les tractus fibro-vasculaires, particulièrement résistants à ce niveau, s'insèrent en partie sur son extrémité supérieure (voy. p. 482) ;

P) En avant et en arrière, par les rapports intimes qu'il présente avec la ve.'^sii' et l'urèthre d'une part, avec le rectum d'autre part ;

y) En bas, enfin et surtout, par l'adhérence, la fusion même pourrions-nous dire, qui existe entre l'aponévrose moyenne et le transverse profond du périnée d'une part, l'extrémité inférieure du vagin d'autre part (voy. p. 539 et 653).

Nous voyons, en somme, que le vagin, abstraction laite de son extrémité terminale qui est solidement encastrée dans le périnée, se trouve uni partout ailleurs à des organes mobiles. Aussi le canal vaginal est-il, dans son ensemble, très mobile, suivant le col utérin dans ses déplacements, subissant les modifications qu'entraînent la plénitude et la dépression successives du rectum et de la vessie.

Des divers moyens de fixité que nous venons de signaler, les uns représentent ses moyens de suspension (col utérin, tissu cellulaire sous-péritonéal, connexions avec l'urèthre, le rectum et la vessie), les autres, et en particulier le périnée, ses moyens de soutènement.

Ces moyens de fixité sont communs à la fois à l'utérus et au vagin ; aussi leur insuffisance (dont les causes ont été déjà signalées plus haut, p. -iSS) se traduit-elle "d'ordinaire par un prolapsus de la matrice et du vagin. Il peut arriver toutefois que les moyens de suspension de l'utérus résistent plus que ceux du vagin. Ce dernier alors tiraille le col qui .^'allonge et s'hypertrophie : telle serait, du moins pour quelques auteurs, la cause de l'affection décrite par Hlguier sous le nom d'allongement hypertrophique du col.

4" Rapports. — Invisagé au point de vue de ses rapports, le vagin nous offre à considérer une paroi antérieure, une paroi postérieure, deux parois latérales, une extrémité supérieure, une extrémité inférieure. Cette dernière constitue à elle seule la portion périnéale du vagin.

A. Paroi aintérieure. — La paroi antérieure du vagin (fig. 380) peut être encore appelée paroi vésieo-iiréthrale. Elle est, en effet, en rapport, dans sa moitié supérieure avec la vessie, dans sa moitié inférieure avec l'urèthre. Le point où se bifurque la colonne antérieure du vagin marque la séparation des deux segments.

a. Segment supérieur. — La moitié supérieure de la peroi antérieure du vagin répond à la vessie ou, pour mieux préciser, en haut au bas-fond, en bas au trigone vésical. Nous avons montré précédemment que le trigone de Pawlick correspondait presque ligne pour ligne à ce trigone vèsical. On comprend donc que, lorsque la

paroi du vagin se trouve bien exposée au regard, on puisse connaître la situation des orifices uretéïaux repérés par les angles du trigone de Pawlik, contrôler par la vue et le toucher la position occupée par le bec d'une sonde introduite dans la vessie, et guider ainsi l'instrument vers l'orifice uretéral. C'est de cette façon que

Fig. 380.

Le vagin, vu en place par .sa face antérieure.

(Les pubis out été résénués et la partie médiane de la paroi abdominale a été enlevée à l'exception du péritoine pariétal que l'on a seidement fenêtre. Puis la vessie a été ouverte et sa partie inférieure extirpée en même t«mps que l'urèthre, afin de découvrir la face antérieure du vagin.)

1. vagin, avec l'. son orifice vulvaire. — 2, vessie. — 3, rectmn. — 4, paroi abdominale antérieure. — 5, ischion. — 6 pubis. — 7, muscles de la cuisse. — 8, obturateur interne. — 9, releveur de l'anus. — 10, diaphragme uro-gemtal. — U, corps caverneux. — 12, urèthre sectionné, avec 12', le méat. — 13. plexus veineux périvagmaux. — 14. artère vaginale. — 15. vaisseaux utérins. — 16. uretère. — 17. anses grêles. — 18. grand epiploon. — 19. péritoine pariétal incisé et récliné en haut. — 20, ouraque. — 21. grande lèvre. — 22. petite lèvre. — 23. col utenn (en pomtille).

Pawlik conseille de pratiquer le cathétérisme des uretères chez la femme. Nous ferons remarquer, cependant, que, chez cette dernière comme chez l'homme, il est préférable, quand on le peut, d'utiliser le cystoscope.

Les rapports intimes ciue le vagin présente avec la vessie nous exphquent pourquoi il est possible d'explorer ce viscère par la cavité vaginale. Ils nous exphquent

BASSIN

également pourquoi il est possible de l'aborder par cette voie et de l'inciser, soit pour enlever un calcul, soit pour drainer la cavité vésicale infectée {taille vésicoçaginale), tout en ménageant les uretères et le sphincter uréthral : en incisant, en effet, la paroi vésicale. exactement dans le milieu du triangle de Pawlik, on évite à coup sûr les uretères ; en ne faisant pas arriver, d'autre part, l'incision jusqu'au sommet du triangle (ou, si l'on préfère, en laissant entre l'extrémité antérieure de l'incision et le méat uréthral une distance d'au moins 3 centimètres et demi), on respecte le sphincter de l'urèthre.

La vessie et le vagin sont unis l'un à l'autre par une couche de tissu cellulaire, suffisamnient lâche en haut pour permettre, au cours d'une intervention, d'isoler assez aisément l'un de l'autre ces deux organes. C'est dans cette mince couche celluleuse, entre le bas-fond de la vessie et la partie toute supérieure du vagin que nous décrirons tout à l'heure sous le nom de cul-de-sac antérieur (p. 539), que che mine obliquement le segment terminal de l'uretère.

La paroi vaginale et la pajio vésicale, ainsi réunies par du tissu cellulaire, for

ment une cloison (fig. 385),- épaisse de 6 à 8 millimètres, qui sépare la cavité vési cale de celle du vagin : c'est la cloison vêsico-vaginale. L'union que présentent, à ce niveau les deux parois vésicale et vaginale, est assez intime pour que la vessie accompagne toujours la paroi antérieure du vagin dans ses déplacements :

la cystocèle complique donc toujours la colpocèle antérieure.

Loi'sque la cloison vésico-vaginale est détruite en un point quelconque de son étendue (plaie, escarre consécutive à l'accouchement), l'urine s'écoule incessamment par le vagin : il en résnlt'^ une fistule vésico-vaginale. Ces fistules (fig. 381) se distinguent, d'après leur siège, en fistules hautes ou juxtacervicales et en fistules moyennes. — Les fistules hautes (Michaux) répondent au bas-fond. Elles sont très difficilement abordablepar le vagin et, pour les opérer, on est souvent obligé de faire la taille hypogastrique et d'alli-r suturer l'orifice anormal par la cavité vésicale Quelques-unes de ces fistules peuvent même intéresser l'uretère {fistules uretéro-vaginales) ; leur guérison est des plus aléatoires, et c'est pourdes cas semblables que Ton a pratiqué la fermeture du vagin {colpocleisis) en transformant ce canai en un diverticule de la vessie. — Les fistules moyennes siègent sur le trigone. Quoiqu'elles soient d'un accès un peu plus facile que les précédentes, leur traitement n'en présente pas moins de grandes difficultés.

b. Segment inférieur. — Le segment inférieur de la paroi antérieure du vagin est en rapport avec l'urèthre, dont la situation sur cette partie de la paroi vaginale est assez exactement repérée par la saillie que fait d'ordinaire la colonne antérieure du vagin. A ce niveau et sur presque toute leur longueur, sauf auniveau ducol vésical, les deux organes, urèthre et vagin, sont intimement unis l'un à l'autre. Les parois des deux conduits sont fusionnées en partie, et la cloison qu'elles forment, cloison uréthro-vaginale, ne peut être dédoublée.

Les rapports intimes de l'urèthre avec la paroi antérieure du vagin nous' expliquent l'existence possible de fistules (fig. 381, f) faisant communiquer les deux conduits i'un avec l'autre (fistules urétbro-

FU. :isi.

Principales variétés de fistule.s vaginales (de .Sinêtvj.

/, fistule vésico-iitéiine. — ;i, fistule vésico-vaginale. — /2, fistule recto -vaginale. — ;3, fistule uréthro-vagi nale. — r, rectum. • — U, utérus. ■ — u, urèthre. — va. vagin.

vaginales oii fistules basses). Ces fistules se distinguent des fistules vésico-vaginaîes, précédemment étudiées, pgr leur situation plus basse, et par ce fait que l'urine ne s'écoule par le vagin qu'au moment des mictions. Elles s'en distinguent également, parce qu'elles sont assez aisément accessibles et que leur guérison est relativement facile à obtenir.

Les rapports de l'urèthre avec le vagin nous expliquent encore pourquoi l'exploration extérieure de l'urèthre se pratique, en clinique, en palpant la paroi du vagin à laquelle le canal uréthra! est adossé : ("est ainsi, par exemple, que dans le cas d'uréthrite latente, on fait l'expression de l'urèthre d'arrière en avant au travers de la paroi antérieure du vagin pour rameaer au méat une goutte de pus caractéristique.

B. Paroi postérieure. — La paroi postérieure du vagin peut être encore appelée paroi rectale ou mieux encore paroi péritonéo-rectale. Elle est, en effet, en rapport avec le rectum sur toute son étendue. Mais, tandis que ces rspports sont immédiats dans

Fig, 382.

Rapports du oul-de-sac de Douglas (en bleu) avec la paroi postérieure du vagin, l'utérus occupant sa situation normale.

A.\', étendue de la paroi vaginale en contact avec le péritoine.

Fig. 383.

Rapports du cul-de-sac de Douglas {en bleu) avec la paroi postérieure du vagin, l'utérus étant fortement attiré en haut et en avant.

AA', étendue de la paroi vaginale en contact avec le péritoine.

ses trois quarts inférieurs environ, ils se font, dans son quart supérieur, par l'intermédiaire du cul-de-sac de Douglas. On peut donc, de ce fait, lui distinguer deux segments : un segment péritonéal et un segment rectal.

a. Segment péritonéal. — Le segment péritonéal de la paroi postérieure du vagin répond au cul-de-sac de Douglas, dont le fond, comme nous l'avons vu plus haut, <lescend plus ou moins bas suivant l'âge et suivant les sujets. La longueur de la paroi vaginale en rapport avec ce cul-de-sac est, en moyenne, de 15 à 20 millimètres (fig. 382). Mais il est à remarquer que cette longueur augmente considérablement lorsqu'on attire fortement en haut l'utérug : elle peut atteindre ainsi plusieurs centimètres (fig. 383) et, sans qu'on puisse fournir à cet égard des chiffres absolument précis, il est certain qu'il y a alors, en ce point, presque toujours assez de place pour pratiquer une large ouverture mettant en communication le vagin et la cavité péritonéale. Suivant la remarque fort juste de J.-L. Faure, « cette disposition anatomique a une importance capitale au point de vue chirurgical, soit ■que, dans certaines interventions vaginales, on aille en arriére du col utérin inciser le cul-de-sac postérieur du vagin pour ouvrir des collections pelviennes ou même

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tubaires, soit que, dans des opérations abdominales, on veuille au contraire inciser de haut en bas la paroi vaginale, immédiatement au-dessous du col pour pénétrer dans le vagin, afin de saisir le col utérin ou d'établir quelque large drainage. » Nous n'insisterons pas davantage sur les applications opératoires et cliniques qui résultent des rapports de la paroi postérieure du vagin avec le cul-de-sac de Douglas, nous avons eu déjà l'occasion de les signaler.

b. Segment rectal. — Au-dessous du cul-de-sac de Douglas, la paroi postérieure du vagin s'applique contre la paroi antérieure du rectum (fig. 385). Les deux parois,^ toutefois, ne sont pas au contact immédiat : elles sont séparées l'uiie de l'autre par une couche de tissu cellulaire plus ou moins dense, où cheminent des vaisseaux veineux et aussi, pour certains auteurs (Lesshapt), par un feuillet fibreux qui serait ici l'homologue de l'aponévrose prostato-péritonéale de l'homme. Les deux parois vaginale et rectele sont donc moins intimement unies que les deux parois vésicale et vaginale : aussi le rectum est-il entraîné dans les prolapsus vaginaux beaucoup moins souvent que la vessie.

La cloison que ces deux parois forment en s'adossant l'une à l'autre [cloison rectovaginale) est peu épaisse dans la portion intrapelvienne du vagin. Mais plus bas, à pcU-tir de la portion intrapériné^le. par suite du déplacement en arrière du rectum anal, son épaisseur augmente peu à peu et le rectum se trouve séparé du vagin par un espace qui, vu sur une coupe sagittale, revêt la forme d'un triangle à base cutanée, à sommet supérieur, c'est le triangle vugino-recial. Ce triangle, analogue au triangle uréthro-rectal de l'homme, appartient au périnée : nous le retrouverons plus loin (p. 638).

La cloison recto-vaginale peut être perforée (à la suite d'un traumatisme, ou bien encore pendant l'accouchement) comme la cloison vésico-vaginale ; il en résulte, consécutivement, une fistule recto-vaginaJe (fig. 381, f).

De même que les fistules vésico-vaginales, les fistules recto-vaginales peuvent être divisées, d'api-rs leur si ge, en fistules liantes et en fistules basses. — Les premi res répondent à !a portion péri onéa • du vagin et sont généralement consécutives à l'évacuation ancienne d'une collection située dans :i cul-de-sac de Douglas (on peut encore observer, à ce niveau, des fistules entéro-vaginales. dues à la blessure d'une anse intestinale tombée dans le cul-de-sac de Douglas). Leur abord par le vagin et leur traitement sont difficiles. — Les fistules basses correspondent à la portion inférieure du vagin. Elles sont consécutives le plus souvent à une déchirure étendue du périnée pendant l'accouchement.

C. Parois latérales. — Les parois latérales du vagin, droite et gauche, répondent, en allant de haut en bas (fig. 379 et 380) :

a) A la portion la plus large de l'espace pelvi-sous-péritonéal. Elles sont en rapport, à ce niveau, avec les vaisseaux et les nerfs qui cheminent dans cet espace et, en particulier, avec les riches plexus veineux vésico-vaginaux ;

p) A l'aponévrose périnéale supérieure et au releveur de l'anus, et, par l'intermédiaire de ce muscle, au prolongement antérieur de la fosse iscliio-rectale ; il est <ionc possible d'arriver sur le vagin en traversant la fosse ischio-rectale, comme Michaux l'a conseillé pour traiter les fistules vésico-vaginales haut situées :

y) Aux faisceaux les plus internes du releveur qui, sans prendre aucune insertion sur le vagin, adhèrent intimement au tissu cellulaire périvaginal et compriment le conduit vaginal toutes les fois qu'ils se contractent (voy. p. 384) ; au-dessous du releveur, le vagin se fusionne avec les plans du périnée.

D. Extrémité supérievbe, culs-de-sac du vagin. — L'extrémité supérieure du vagin s'insère sur le col utérin à Tunion des deux tiers supérieurs avec le tiers inférieur

de cet organe. A ce niveau, et sur une hauteur qui ne mesure pas moins de six à huit millimètres, il y a continuité entre la couche musculeuse du vagin et celle de l'utérus. La rigole circulaire, qui résulte de l'insertion de l'extrémité supérieure du vagin sur le col, est désignée sous les noms divers de dôme, de i>oûte vaginale ou, encore, de cul-de-sac du vagin (fig. 384). Elle est, quoique partout continue, divisée topographiquement ^

en quatre parties : une par tie antérieure ou cul-desac antérieur ; une partie postérieure ou cul-de-sac postérieur ; deux parties latérales ou culs-de-sac latéraux.

Ces quatre 'culs-de-sac se continuent, naturellement avec les parois vaginales de même nom. Le cul-de-sac antérieur est peu profond ; il se réduit, dans certains cas où l'insertion du vagin se fait très bas en avant sur le col, à une simple gouttière transversale. Les deux culs-de-sac latéraux, et surtout le cul-de-sac postérieur, sont beaucoup plus profonds ; ce dernier mesure, suivant les cas, de 10 à 25 millimètres.

Nous connaissons déjà, pour les avoir étudiés plus haut, les rapports de ces quatre culs-de-sac du vegin

avec l'uretère (p. 529), avec la crosse de l'artère utérine (p. 523), avec le péritome (p. 537). Nous connaissons également les applications cliniques et opératoires qui ne découlent. Il est donc inutile d'y revenir ici.

E. Extrémité inférieure, portion intrapérinéale du vagin. — L'extrémité inférieure du vagin est située dans le périnée. Incluse dans l'épaisseur de l'aponévrose moyenne, elle adhère intimement aux feuillets fibreux et au muscle qui, par leur t-nsemble, constituent cette aponévrose.

Disposé au milieu de plans fibro-musculaires inextensibles, le segment périnéal du vagin représente la portion la plus rétrécie et la moins dilatable du conduit. Aussi est-ce à ce niveau que se produisent en premier lieu, au moment du passage de la tête du fœtus, les déchirures du périnée, pour s'étendre, de là, plus ou moins loin en arrière.

La portion intrapérinéale du vagin est en rapport : 1° en avant, avec la portion terminale de l'urèthre, qui la sépare de la symphyse des pubis ; 2° sur les côtés, avec les vaisseaux et nerfs honteux internes et les branches ischio-pubiennes ; 3" en arrière.

( iv

rig. 384.

Le museau de tanche et le.s culs-de-sac du vagin.

(La femme est dans la pasition génu-pectorale. le vagin et la vulve très fortement dilatés. 1, museau de tanche, avec son orifice. — 2, cul-de-sac postérieur du vagin. — 3, cul-de-sac latéral gauche. — 4, ciU-de-sac latéral droit. — 5, cul-de-sac antérieur. — 6. orifice anal. — 7. paroi antérieure du vagin. — 8, petite lèvre.

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avec le noyau fibi'o-miisculaire du périnée, qui, chez la femme comme chez l'homme, occupe l'espace qui sépare l'appareil uro-génital de la portion anale du rectum.

L'orifice par lequel l'extrémité inférieure du vagin s'ouvre à la vulve porte le nom d'orifice viilvo-vaginal. Sa forme et son aspect sont bien différents suivant qu'on l'examine chez la femme vierge, ou chez la femme qui a été déflorée, ou enfin, chez la multipare. Nous l'étudierons plus loin avec la vulve (p. 645). Nous nous contenterons, ici, de dire que cet orifice a la forme d'une elhpse à grand axeantéropostérieur et que, chez la femme vierge, il est plus ou moins rétréci par une membrane, la membrane hymen.

C) — CONSTITUTION ANATOMIOUE

La paroi vaginale mesure 3 à 4 millimètres d'épaisseur. Elle se compose de trois tuniques : 1° une tunique externe, de nature conjonctive, de coloration blanchâtre, qui résulte du tassement du tissu cellulaire périvaginal autour des vaisseaux qui arrivent au vagin ou qui en partent ; 2° une tunique moyenne, musculeuse, constituée par deux plans de fibres musculaires lisses, un plan superficiel de fibres longitudinales, un plan profond de fibres circulaires ; 3° une tunique interne, muqueuse. Celle-ci est la plus importante des trois au point de vue médicochirurgical.

Epaisse d'un millimètre environ, la muqueuse du vagin est lisse et d'une coloration blanc rosé à l'état normal. Quand elle est enflammée [vaginite), elle prend une coloration rouge vif, parfois violacée, en même temps qu'elle dévient plus ou moins grenue au toucher. Elle se continue, en haut, au niveau de l'orifice externe du col, avec la muqueus.e utérine ; en bas, avec la muqueuse de la vulve. Elle est adhérente au plan musculaire sous-jacent, duquel il est difficile de la séparer. L'épithéhum qui la recouvre est un épithélium pavimentcux stratifié, qui, sous l'influence d'une irritation chronique, peut subir, ici comme dans la cavité buccale, la transformation leucoplasique [leucoplasie vaginale).

La muqueuse vaginale ne possède pas de glandes ; par conséquent le liquide qui s'écoule du vagin est le produit, non d'une sécrétion, mais de l'exsudation et de la desquamation épithéliale de la muqueuse. Les liquides vaginaux sont acides à l'état normal ; ils deviennent neutres dans le cas de vaginite. A la surface de la muqueuse vivent de nombreux germes, dont le rôle, dans les affections vaginales, n'est pas sans importance.

D) ■ — VAISSEAUX ET NERFS

1'^ Artères. — Les artères du vagin (fig. 380) sont fournies en grande partie par Vartère vaginale, branche de l'hypogastrique. Elle^ proviennent encore deVutéri?ie (branches vésico-vaginales, p. 523), de la vésicule inférieure, àe V.hémorrholdale moyenne, de la honteuse interne, he vagin, comme on le voit, est richement vascularisé : aussi les plaies de cet organe saignent-elles abondamment ; aussi, dans l'hystérectomie, faut-il s'appliquer à pratiquer une hémostase soignée du moignon vaginal.

2o Veines. — Les veines, veines vaginales (fig. 380), remarquables à la fois par eur nombre et par leur volume, forment, de chaque côté du vagin, un riche plexus,

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le plexus vaginal, qui communique largement avec les plexus voisins (plexus utérin, vésical, périrectal, etc.)- Ces veines subissent pendant 1? grossesse une notable augmentation de volume. Elles peuvent se rompre pendant l'accouchement, et donner alors naissance à un hématome qui envahit parfois tout le tissu cellulaire du bassin, la vulve, les cuisses et qui, lorsqu'il s'infecte, peut entraîner la mort de la malade.

3" Lymphatiques. — Les lymphatiques du vagin s'anastomosent largement avec les lymphatiques du col utérin d'une part, avec ceux de la vulve d'autre part. Leurs vaisseaux collecteurs viennent se réunir à ceux du col utérin et cheminent avec eux dans le tissu cellulaire de la base des ligaments larges (voy. p. 509). Ils se jettent dans les ganglions iliaques externes et les ganglions hypogastriques signalés plus haut (p. 526). Rappelons, cependant, que quelques lymphatiques, émanés de la face postérieure du conduit, se rendent dans les ganglions qui sont accolés à la tunique musculeuse du rectum (Bruhns).

4° Nerfs. — Les nerfs du vagin proviennent du plexus hypogastrique et du honteux interne. Avant de pénétrer dans la paroi du conduit, ils forment, tout autour de lui, un jjjexus, le plexus pérwaginal.

E) — EXPLORATION ET VOIES DACCÈS

1° Exploration. — Le vagin, en raison de sa situation superficielle, est' aisément explorable pur la vue et par le toucher.

a) Pour pratiquer V exploration du vagin par la vue, la malade doit être couchée, les cuisses écartées et fléchies, la région vulvaire exposée en pleine lumière. En raison 'de l'accolement des parois vaginales, il est nécessaire d'employer un instrument dilatateur, le spéculum ou une valve, qui permet de déplisser et de dilater le vagin et d'en examiner successivement les divers segments. Les culs-de-sac sont surtout importants à explorer.

P) h' exploration par le toucher se fait avec un ou deux doigts. Le premier point de repère à chercher est le col utérin et ses deux lèvres ; on palpe ensuite successivement chacun des culs-de-sac qui, à l'état normal, doivent être souples et dépressibles. Ajoutons que le toucher vaginal, combiné avec le toucher rectal ou le toucher vésical, permet encore d'apprécier la souplesse et l'épaisseur des parois du vagin.

2" Voies d'accès. — Le chirurgien peut avoir accès sur les parois du vagin, soit directement par la cavité vaginale dilatée, soit indirectement en passant par le creux ischio-rectal (Michaux). Cette dernière voie donne beaucoup de jour, « mais elle traverse la région des vaisseaux hémorrhoïdaux, accompagnés des rameaux du nerf anal ; aussi expose-t-elle à des hémorrhagies gênantes, quelquefois graves, et, ,ce qui est plus sérieux, à une paralysie du sphincter anal » (A. Boursier).