PORTION INTRAPELVIENNE DU LIGAMENT ROND

Les ligaments ronds sont deux cordons musculaires qui s'étendent de Tulérus à la partie antérieure de la vulve. Ils mesurent de 10 à 12 centimètres

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de longueur. Leur diamètre varie de 3 à 6 millimètres suivant les points que l'on considère.

i° Généralités. — Les ligaments ronds naissent de la partie antérieure et latérale de l'utérus, un peu au-dessous de la trompe. De là, ils se portent obliquement en avant et en dehors vers l'orifice interne du canal inguinal, parcourent ce canal

Fig. 37!.

Les ligaments ronds, vus en place.

1, utérus, avec 2, ligaments larges. — 3, ligaments ronds. — 4, ligaments utéro-sacrés. — 5, trompe ce Fallope en place du côté gauche, ériguée en avant du côté droit). — 6. ovaire avec son ligament utéro-ovarien nettement dégagé (à gauche. ■ — 7, vessie, remplissant le caviun pré-utérin. — 8, ouraque. — 9, rectum, remplissant le cavum rétro-utérin. — 10, 10, masses inte.stinales soulevées avec des écarteurs. — 11,. ciecum. — 12, vaisseaux iliaques primitifs. — 13, vaisseaux iliaques externes. — 14, vaisseaux iliaques internes — 15, 15', uretère droit et gauche. — 16, vaisseaux utéro-ovariens. — 17, paroi abdominale antérieure, incisée sur la ligne médiane et rabattue en avant. — 18. cordon fibreux de l'artère ombilicale. — 19, vaisseaux épigastriques.

dans toute son étendue et, finalement, se terminent à la base des grandes lèvres. Comme on le voit, ils occupent successivement l'excavation pelvienne, la partie antérieure de la fosse iliaque, la région inguinale, enfin la région vulvaire. Nous leur distinguerons, comme nous l'avons fait pour le canal déférent, dont ils rappellent en partie le trajet et les rapports, deux segments : un segment intrapelvien et un segment extrapelvien. Le segment extrapelvien (comprenant les deux portions inguinale et vulvaire) a été déjà étudié à propos du canal inguinal (p. 53), ou sera

étudié plu? loin avec la vulve (p. 647). Nous n'avons donc ici à nous occuper que du segment intrapelvien.

2° Rapports. — Dans sa portion intrapelvienne (fig. 371, 3), le ligament rond est situé d'abord dans l'épaisseur du ligament large ou, plus exactement, au-dessous du feuillet antérieur péritonéo-musculaire de cette cloison, sur laquelle il forme un relief plus ou moins marqué, relief que nous avons décrit plus haut sous le nom d'aileron antérieur (p. 505). Il est en rapport : e?i ai>ant, a,vec la vessie ; en arrière^ avec l'ovaire ; en bas, avec le tissu cellulaire de la base du ligament large, ainsi qu'avec l'uretère et les vaisseaux qui s'y trouvent contenus. Ce rapport intime avec le tissu cellulaire du ligament large nous explique comment les phlegmons du ligament large et du tissu cellulaire péri-utérin peuvent « fuser » le long du ligaiment rond et envahir successivement la fosse iliaque, la paroi abdominale et le canal inguinal.

Après avoir parcouru le hgament large, le ligament rond aborde la paroi latérale de l'excavation, puis croise successivement et sous un angle très aigu les vaisseaux iliaques externes. Au moment de s'engager dans rorifice profond du canal inguinal, il décrit, comme le canal déférent, une courbe dont la concavité, dirigée en bas et en dedans, embrasse la courbe de sens contraire que forme à ce niveau la portion initiale de l'artère épigastrique.

Dans tout soi trajet intrapelvien, le ligament rond chemine dans le tissu cellulaire sous-péritonéal, recouvert seulement par le péritoine, qu'il soulève et au travers duquel il est facilement reconnaissable. Ce tissu cellulaire lui donne une certaine laxité : aussi est-il facile, en tirant sur le ligament avec une pince, de le plisser sur une assez grande longueur et d'obtenir ainsi, par fixation de ce pli, un raccourcissement de sa portion intrapelvienne, lequel peut atteindre 5 ou même 9 centimètres (Chalot). Ce raccourcissement intrapéritonéal du ligament rond (Wylie, RuGGi) a été pratiqué dans le cas de rétrodéviation de l'utérus pour maintenir la matrice réduite en bonne position.

Le feuillet péritonéal qui s'étale sur le ligament rond et qui, d'ordinaire, ne le recouvre que sur une partie de son pourtour, ne lui adhère pas fortement ; il peut en être isolé avec le doigt armé d'une compresse, lorsque le ligament ayant été mis à découvert au niveau de sa portion extrapéritonéale, dans le canal, inguinal, on attire sa portion intrapéritonéale au dehors {raccourcissement extra péritonéal des ligaments ronds ou opération de Alquié-Alexander, p. 53).

3° Constitution anatomique. — Le ligament rond se compose essentiellement de fibres musculaires lisses, qui se confondent à leur origine avec celles de l'utérus : cela nous explique l'identité de certaines tumeurs (fibromes) du ligament rond avec les fibro-myomes utérins. A ces fibres lisses vient se joindre, dans la partie antérieure du ligament, un faisceau de fibres striées.

Ainsi constitiiés, les ligaments ronde, malgré leur petite épaisseur, possèdent une assez grande résistance : d'après Pierre Delbet, dont les expériences ont porté sur des ligaments enlevés au cours d'une opération, les plus faibles pourraient supporter sans se rompre un poids de 2 kilogrammes. Leur résistance, on le voit, est plus que suflTisante pour qu'il soit possible, au cours de l'opération du raccourcissement, d'exercer sur eux les tractions destinées à produire le renversement en avant de l'utérus et aussi pour qu'ils puissent, d'autre part, supporter sans céder le poids de l'utérus ainsi placé en antéversion.

Il arrive cependant que. parfois, au moment où l'on tire sur le ligament rond pour le raccourcir, il se déchire. Cet accident peut être di"; soit à une atrophie du ligament (Byford, Dumoret), soit à sa dégénérescence graisseuse (I.ml.^ch), soit enfin à un diagnostic incomplet, l'opération étant pratiquée à tort dans des cas de rétroversion adhérente.

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4" Vaisseaux et nerfs. — (Voy. ci-dessous, Vais-eaux et nerfs du ligament large).

50 Voies d'accès. — Les ligaments ronds sont accessibles : 1° par la voie abdominale (Wylie, Ruggi), après laparotomie et exposition de la face antérieure de Tutérus et du ligament large ; 2° par la voie vaginale (Schauta), après ouverture du cul-de-sac antérieur du vagin et du péritoine et bascule de l'utérus attiré dans la plaie vaginale ; 3° par la voie extrapéritonéale ou sons-péritonéale, après incision du canal inguinal (Alquié-Alexander).

JJ) — ligaments utéro-ovarien, tubo-ovarien

ET LOMBO-OVARIEN

Les ligaments larges renferment à la partie supérieure, au voisinage de l'ovaire et s'insérant en partie sur lui, un certain nombre de faisceaux musculaires à fibres lisses, que l'on désigne, bien improprement du reste, sous le nom de ligaments de Vovaire. Ils sont au nombre de trois : le ligament utéro-ovarien, le ligament tuboovarien, et le ligament lombo-ovarien.

y.) Le ligament utéro-ovarien (fig. 362, 3) est un cordon arrondi qui s'étend transversalement de l'extrémité interne de l'ovaire à l'angle de l'utérus. Sa longueur est de 3 centimètres à 3 centimètres et demi ; son diamètre, de 3 ou 4 millimètres. Il occupe le bord libre de l'aileron postérieur et, par, conséquent, chemine au-dessous du péritoine, qui lui adhère d'une façon intime.

?) Le ligament tubo-ovarien unit (fig. 362, 2) l'extrémité externe de l'ovaire à l'orifice abdominal de la trompe. Rappelons que, sur le côté externe de ce ligament, vient se fixer, par sa face péritonéale, une longue frange du pavillon, la frange ovarique, qui descend ordinairement jusqu'à l'ovaire.

7) Le ligament lomho-ovarien ou ilio-ovarien (fig. 362, 7) prend son origine, en haut, dans le fascia sous-péritonéal de la région lombaire. De là, il se porte en bas en si'ivant le trajet des vaisseaux ovariens, descend dans l'excavation, s'engage dans le ligament large et vient se terminer au bord adhérent de l'ovaire : il est, pour cet organe, une sorte de ligament suspenseur.

E) — vaisseaux et NERFS DU LIGAMENT LARGE

Les vaisseaux et les nerfs qui cheminent dans le ligament large sont représentés : 1° par l'artère utérine, l'artère ovarienne et l'artère du ligament rond ; 2» par les veines qui accompagnent ces artères ; 3° par des lymphatiques ; 4° par les rameaux nerveux émanés des plexus utérin et utéro-ovarien. Ces vaisseaux et ces nerfs se rendent aux organes génitaux ou en proviennent. En anatomie descriptive, on les décrit isolément et en des chapitres différents. Il est logique au point de vue anatomo-topographique, en raison des rapports qui les unissent et aussi des appUcations chirurgicales qui en résultent, il est logique, disons-nous, de les grouper^et^ d'en présenter une étude d'ensemble.

1" Artères. — Des trois artères du ligament large, l'utérine est de beaucoup la plus importante et par son volume (son calibre, en (>ffet, ne mesure pas moins de 3 millimètres) et par les applications chirurgicales auxquelles elle se prête. C'est elle que nous décrirons la première.

.1. Artère utérine. — L'artère utérine, comme son nom l'indique, est surtout

■destinée à l'utérus ; mais elle fournit également des rameaux à la trompe, au vagin, à la vessie et accessoirement à l'ovaire.

a. Trajet et terminaison. — Branche de Tliypogastrique, l'utérine (fig. 372, IG) liait dans la fossette ovarienne, soit isolément, soit par un tronc qui lui est commun iivi'c l'artère ombilicale. De là elle se dirige en bas et en dedans, longe la base du ligament large, puis atteint les parties latérales du col à peu près au niveau de l'insertion vaginale, quelquefois un peu plus bas, surtout chez les multipares. Arrivée là, l'utérine se réfléchit de bas en haut en formant une sorte de crosse et, décrivant des flexuosités plus ou moins marquées suivant l'âge du sujet, elle longe désormais le bord correspondant de l'utérus jusqu'à son angle supérieur, où elle se termine, en fournissant deux branches : 1° Vartère tubuire interne^ qui suit le bord inférieur de la trompe et vient s'anpstomoser avec une branche semblable, la tubaire externe, venue de l'ovarienne ; 2° une branche anaslomotique, qui s'unit à plein canal, au niveau de l'angle supérieur de l'utérus, avec la terminaison de l'ovarienne.

b. Branches collatérales. — En plus des deux branches terminales que nous venons <le signaler et d'une autre branche qui l'unit à l'artère du ligament rond (p. 524), l'artère utérine fournit à l'utérus de très nombreux rameaux collatéraux, à trajet transversal, qui s'anastomosent avec les rameaux semblables venus de l'artère utérine du côté opposé.

Ces rameaux collatéraux présentent, à leur origne sur les parties latérales de l'utérus, un certain volume ; mais, sur la partie médiane de l'organe, leur calibre est tellement réduit, que l'ori peut pratiquer la section médiane de la matrice sans craindre une hémorrhagie notable (fig. 373, E). Cette section, disons-le en passant, est utilisée dans certains procédés d'hystérectomie vaginale, pour faciliter l'abaissement et le dégagement de l'utérus ; c'est ainsi, pour donner un exemple, que, dans le procédé de Doyen, on pratique l'hémisection de la paroi antérieure seule et que, dans celui de Muller-Quént, on fait une "hémisection complète portant à la fois sur la paroi antérieure, sur la paroi postérieure et sur le fond de l'organe. Elle est également utilisée dans le procédé d'hystérectomie abdominale de J.-L. Faure.

L'artère utérine, au moment où elle décrit sa crosse, fournit encore au vagin et au bas-fond vésical trois ou quatre branches appelées artères vésico-vaginales.

Lt-s artères vésico-vaginales ont un certain intérêt au point de vue de l'hémostase de l'utérus. Par i'\s anastomoses qu'elles présentent avec les artères du vagin et de la vessie, elles suffisent, en effet, ;i rétablir le cours du sang dans l'utérine, quand cette artère a été liée près de son origine. Il en résulte que, lorsque le chirurgien voudra obtenir un arrêt à peu près complet de la circulation dans l'utérus, jiour renilre moins rapide par exemple l'èvohition d'une tumeur (ligatures atrophiantes), ou crirore pour lutter contre les métrorrhagies abondantes que déterminent parfois par leur [jrésence les I"lits fibromes du segment inférieur de l'utérus (Gottschalk, 1898), il sera préférable, au lieu de lier r.irtère utérine à son origine, de la lier plus bas, au niveau de sa crosse, afin de pouvoir comprendre di'.ns la même ligature l'artère elle-même et les branches vésico-vaginales qui en émanent (Fredkt, 1S9S).

c. Rapports. — Les rapports de l'artère utérine avec les organes ou formations qui l'i'ntourent doivent être précisés en trois endroits surtout : 1° à son origine; 2° dans la base du ligament large ; 3° au niveau du point où elle décrit sa crosse. C'est en ces trois points, en effet, qu'on a conseillé d'aborder le vaisseau pour en pratiquer l'a ligature.

a) A son origine, l'utérine parcourt la partie inférieure de la fosse ovarienne, sur le plancher de laquelle elle est appliquée par le péritoine ; elle est donc recouverte

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et cachée normalement par l'ovaire. Elle est acompagnée, là, par l'artère ombili-

EKVU

Fig. 372.

Les vaisseaux du ligament large et l'uretère pelvien.

(Une coupe médiosagittale a été pratiquée ; puis, sur la moitié droite de la coupe (celle qui est représentée suri, dessin), le ligament large a été étalé et une fenêtre a été pratiquée sur le péritoine qui constitue son feuillet antérieur

1, ligament large (feuillet postérieur), et 1', mésosalpinx. — 2, trompe. — 3, utérus. — 4. paroi du cul-de-sac anté^ rieur du yagin : une sonde cannelée est engagée dans la cavité du cul-de-sac et son extrémité vient soulever la paroi au voisinage de l'uretère. — 5, vessie, avec 5', l'orifice urétéral droit. — 6, rectum. — 7, releveur de l'anus. — 8, obturateur interne. — 9, caseum, avec 9'. l'appendice érigné en dehors. — 10, uretère, —(il, ovaire) — 12, artère iluiuiitexterne. — 13, veine iliaque externe. — 14, artère ovarienne, avec 14', artère tubaire externe. r-l5. artère Iivjk lijaw t ri i, i ]>■ . — 16, utérine, avec : 16'. son anastomose avec lovanenue ; 16", ses branches vésico-vaginales ; 16"', sa bramiie peur le ligament fond. — 17, obturatrice. — 18, ombilicaje. avec 18', portion oblitérée de cette artère. — 19, artère vésiiale simàciaure. — 20, artère énigastrinne avec 20 , artère du ligament rond. — 21, artère iliaque primitive. — 22, culde-s;u; de Douglas. '

cale qui se trouve placée (i'ordinaire au-dessus d'elle et de laquelle il est difficile de la distinguer ; d'où le conseil, donné par Hartmann et Fredet (1898), de lier succès-

sivement les deux a,rtères que l'on aperçoit sur le plancher de la fossette si l'on veut être sûr de lier l'utérine. Elle est située au-dessous (à 3 centimètres environ) des vaisseaux iliaques externes ; c'est donc à peu près à cette distance du bord du détroit supérieur qu'il faudra la chercher.

Dès son origine, l'utérine contracte des rapports intimes avec l'uretère : elle croise tout d'abord le canal en passant sous lui ; puis elle se place au-devant de lui, et chemine parallèlement à lui. L'uretère est le seul repère utilisable pour la ligature à l'origine et c'est en avant de la saillie qu'il fait et qui est assez aisément reconnaissable au travers du péritoine, qu'il faut inciser la séreuse Je la fossette ovarienne (après avoir, bien entendu, luxé l'ovaire hors de sa loge), si l'on veut découvrir l'artère sans risquer de s'égarer (Rumpf 1895).

P) Au niveau de la base du ligament large, l'utérine chemine plutôt contre la lame postérieure du ligament que contre la lame antérieure, sauf le cas, fréquent chez les multipares, où le ligament large est relâché (comme sur la fig. 361). Elle est accompagnée, à ce niveau, par l'uretère qui est placé un peu au-dessous et en arrière d'elle. En incisant le ligament large entre le hgament rond et la trompe (Altuchoff et Sneguireff 1896) et en pénétrant entre ses deux feuillets, on trouve l'artère à une profondeur de 12 à 15 milHmètres.

^) Au niveau de sa courbe {crosse de V utérine), l'artère utérine est en rapport, en dedans, avec le segment du col qui répond à l'orifice interne : elle en est distante de 15 à 20 millimètres envir3n. En bas, elle répond au cul-de-sac latéral du vagin, dont un intervalle de 10 à 12 millimètres seulement la sépare : cet intervalle est occupé par les artères vésico-vaginales (disons, à ce propos, que ce sont ces artères vésico-vaginales plutôt que l'artère utérine proprement dite qui donnent naissance aux pulsations que l'on sent parfois par le toucher vaginal au niveau des culs-de-sac latéraux). A ce niveau, l'utérine et l'uretère qui ont suivi jusque-là une direction parallèle se croisent, l'utérine se dirigeant en haut et en dedans, l'uretère en bas et en dedans ; c'est l'artère qui passe au-devant de l'uretère.

L'artère utérine, les nombreuses veines qui l'enlacent et les rameaux qu'elle émet, enfin l'uretère sont englobés dans le tissu cellulaire dense péricervical, précédemment décrit (voy. p. 483), qui forme en ce point la base du ligament large. Mais, tandis que les vaisseaux adhèrent intimement à ce tissu cellulaire, l'uretère, fixé qu'il est à la vessie, s'en laisse séparer facilement. Il en résulte que, pour éviter de léser l'uretère au cours de la ligature de l'artère utérine au niveau de sa crosse, il faut, après avoir incisé les culs-de-sac antérieur et latéral du vagin, ce qui-conduit l'opérateur dans la base du ligament large, décoller avec soin la vessie du col utérin ; l'uretère entraîné par la vessie se sépare alors de l'artère et ne court pas le risque d'être saisi dans la ligature ou dans une pince à forcipressure.

B. Artère ovARIE?^^'E. — L'artère ovarienne (fig. 372, 14) est destinée à l'ovaire, à la trompe et, accessoirement, à l'utérus. Elle répond à l'artère spermatique de l'homme.

Née de l'aorte abdominale, elle descend de la région lombaire vers le bord externe du ligament large et aborde l'ovaire au voisinage de son extrémité supérieure, en déterminant la formation d'un repli péritonéal que nous avons signalé plus haut sous le nom de ligament ilio ou lombo-ovarien (voy. les Traités d'anatomie descriptive).

A ce niveau, l'artère ovarienne envoie à la trompe une collatérale ascendante, dite artère tubaire externe, qui, comme l'indique son nom, se distribue aux parois de la trompe. Puis, se portant transversalement de dehors en dedans, elle longe le bord antérieur de l'ovaire, lui abandonne de nombreux rameaux et, finalement, vient s'anastomoser à plein canal avec une branche de l'utérine.

-^2i BASSIN

Quand on pratique l'extirpation des annexes, il faut, pour assurer l'hémostase lier avec soin l'artère ovarienne avant son arrivée à l'ovaire, c'est-à-dire au niveau du ligament ilio-ovarien, et la lier également au niveau de son abouchement avec l'utérine, c'est-à-dire à la hauteur de l'angle supérieur de la matrice, au point qui correspond au pédicule de la trompe et de l'ovaire.

C. Artère du ligament rond. — L'artère du ligament rond (fig. 372, 20'), ordinairement d'un faible calibre, nait de l'épigastrique au moment où le ligament rond croise cette artère. De là, elle remonte le long du ligament et va s'anastomoser avpc la toute petite branche que l'utérine fournit à ce même hgament. Il est prudent, quand on extirpe l'utérus, de placer une Hgature sur le ligament rond pour oblitérer cette artériole.

Les artères du ligament large, toutes ou en partie seulement, sont forcément <;ectionnées par le chirurgien au cours des diverses opérations qu'il est appelé à pratiquer sur l'utérus et ses annexes, !1 est donc important de connaître la situation exacte de ce qu'on désigne sous le nom de pédicules vasculaires du ligament large, c'est-à-dire les points de ce ligament où l'opérateur devra, au cours de

Fig. 373.

Les principaux pédicules vasculaires du ligament large.

(Coupe frontale schëiuatique du b<assin, passant en arrière cleTutéras: segment antérieur de la coupe. On aperçoit, vue , par leur face postérieure, les ligaments larges en entier et étalés.)

T, os iliaque. — b, oljturateur interne. — r, relereur. — â. espace pelvi-sous-péritonéal . — e. ligament large. — f. vagin.

— 7, utérus, avec, <;', museau de tanche. — h. trompe. — i, ovaire. — k, artère utérine. — >, artère du ligament rond.

— .7). artère ovarienne, avec m', sa branche tubaire. — n, artère iliaque externe. — o. coupe du péritoine.

1. 2, .3. 4, 5, 6, les six pédiciUeS vasculaires à sectionner et à lier au cours de l'hystérectomie totale. — 7 et 8, les deux pédicules vasculaires à sectionner et à lier au cours de l'extirpation des annexes.

AB, tracé de la section faite dans le cas d'hystérectomie totale. — CD. tracé de la section dans le cas d'extirpation des annexes. — • E. flèche montrant que la section médiane de l'utérus n'intéresse aucun rameau vasculaire imijortant et que, par suite, elle ne donne lieu à aucune hémorrhagie sérieuse.

l'intervention, couper les vaisseaux en question et sur lesquels, par conséquent, il aura à placer un fi! à ligature. Le nombre de ces pédicules vasculaires est variable suivant l'opération.

C'est ainsi, par exemple, que deux pédicules seulement sont, comme nous avons eu déjà l'occasiou de le signaler plus haut, à lier et à sectionner au cours de l'extirpation des annexes limitée à un seul côté (fig. 373, 7 et 8). L'un de ces pédicules, le plus important d'ailleurs, est constitué par les vai.sseaux ovariens ; il se trouve en dehors de l'ovaire et répond au ligament ilio-ovarien toujours aisément reconnaissabje. Le deuxième, formé par l'anastomose utéro-ovarienne, est en dedans de l'ovaire, au niveau de la corne utérine.

Par contre, au cours de l'hystérectomie (opération qui comporte habituellement l'extirpation des

CONTENU Dl' BASSIN CHEZ LA FEMME ' 525

annexes en même temps que l'ablation de l'utérus), tous les pédicules vasculaires des ligaments larges, et ils sont au nombre de six, — doivent être successivement lies et sectionnés au cours de l'opération. Ces six pédicules {fig. 373, 1, 2, 3, 4, 5, 6), trois de chaque côté, se distinguent en pédicules supérieurs, pédicules moyens et pédicules inférieurs. — Les pédicules supérieurs, constitués par les .vaisseaux ovariens droits et gauches, se trouvent situés, nous le savons, en dehors des ovaires, dans le ligament ilio-ovarien. — Les pédicules moyens, formés par les vaisseaux des ligaments ronds droit et gauche, sont compris dans la partie moyenne du ligament large. — Les pédicules inférieurs, enfin, représentés par les vaisseaux utérins droits et gauches, sont placés dans la base du ligament large, de chaque côté du col. De ces divers pédicules, les inférieurs, on le conçoit aisément, sont de beaucoup les plu& importants. ,

2° Veines. — Les veines du ligament large se disposent, dans l'épaisseur de ce ligament, en un riche plexus. Ce plexus, qui est creusé dans le tissu cellulaire d^nse interposé entre les deux feuillets du ligament large, est formé par les veines ovariennes et tubaires, par les veines du ligament rond et, surtout, par les veines de Vutérus. Aussi est-il particulièrement développé autour de l'artère utérine, c'est-à-dire le long des bords de la matrice et au niveau de la base du ligament large.

Les veines utérines, qui prennent, comme nous venons de le dire, la plus grande part à la formation du plexus du ligament large, tirent leur origine des réseaux veineux de la muqueuse, de la musculeuse et de la séreuse de l'utérus. De ces trois réseaux, le réseaj^ musculaire est de beaucoup le plus important. Il prend, au moment de la grossesse, un énorme développement et forme dans l'épaisseur de la musculeuse, au niveau des points où l'œuf se greffe et où le placenta s'insère, de véritables lacs sanguins, appelés sinus utérins, qui sont forcément ouverts au moment où le placenta est expulsé. L'hémorrhagie, qui résulte de cette ouverture des sinus utérins, s'arrête seule d'ordinaire, parce que les fibres musculaires de l'utérus se contractent .et jouent, par rapport à ces plaies veineuses de la délivrance, le rôle de « ligatures vivantes ». Mais si, pour une cause ou pour une autre, cette contracture fait défaut, s'il y en a un mot inertie utérine, l'hémorrhagie ne s'arrête pas et peut emporter très rapidement la malade pour peu que l'on tarde à intervenir.

Le plexus veineux creusé dans l'épaisseur du ligament large (plexus intra-ligamenteux) est largement anastomosé avec les plexus veineux voisins et en particulier avec les lacis veineux qui entourent la base de la vessie, le dôme du vagin et le rectum. II en résulte que la congestion des veines utérines peut retentir sur les veines de la vessie et du rectum, et réciproquement : c'est ainsi, par exemple, que s'expliquent la fréquence des mictions que beaucoup de femmes accusent au moment de la menstruation. Il en résulte également que, lorsque les veines du ligament large sont le siège de processus infectieux (comme cela s'observe parfois après l'accouchoment ou après certaines opérations septiques sur l'utérus), l'infection peut se généraliser à tout le système veineux pelvien et déterminer rapidement la mort de la malade [septicémie puerpérale).

Le plexus intraligamenteux présente comme veines émissaires : 1° les veines utérines, qui aboutissent à la veine hypogastrique ; 2° les veines du ligament rond. qui se jettent en partie dans la veine épigastrique, en partie dans la veine fémorale ; 3° enfin, les veines ovariennes.

Ces dernières entourent les artères ovariennes, formant autour d'elles lui riche plexus que l'on décrit sous le nom de plexus pampiniforme. Situées dans le ligament ilio- ou lombo-ovarien, elles remontent vers la région lombaire et vont s'aboucher, à droite dans la veine cave inférieure, à gauche dans la veine rénale.

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Les veines ovariennes, identiques aux veines spermatiques de l'homme et, comme elles, dépourvues de valvules, sont parfois, comme ces dernières également, le siège de dilatations variqueuses : ce varicocèle {varicocèle pelvien, Richet) s'observe, chez la femme comme chez l'homme et pour les mêmes causes, beaucoup plus souvent du côté gauche que du côté droit.

A. Freund a proposé, dans le cas de pyohémie puerpérale à marche chronique, de placer une ligature - sur les troncs collecteurs des veines du ligament large, autrement dit sur les veines hypogastriques et sur les veines ovariennes ; de cette façon, les thrombus suppures des veines du ligament large ne pourraient plus déverser dans le torrent circulatoire les germes infectieux qu'ils contiennent. Ce traitement, qui a donné quelques .succès à Trendelenburg, à Michel, et tout récemment à Blumm, née peut ment, qui a donné quelques succès à Trendelenburg, à Michel et tout récemment à Blumm, ne peut convenir aux cas de pyohémie aiguë parce que, dans ces cas, l'infection se propage avec une trop grande rapidité.

3° Lymphatiques. — Les lymphatiques du ligament large forment, comme les vaisseaux artériels et veineux, un système indivisible largement uni aux lymphatiques des organes voisins. Ils jouent, comme nous le verrons plus loin, dans la pathogénie des localisations et des propagations infectieuses péri-utérines, un rôle considérable.

Ces lymphatiques proviennent de la trompe, de l'ovaire et, accessoirement, du ligament rond. Mais la plus grande partie d'entre eux émanent^es trois tuniques de l'utérus et, en particulier, de la tunique musculeuse, dans l'épaisseur de laquelle ils forment un riche et volumineux plexus.

Tous ces vaisseaux viennent former dans le tissu cellulaire péricervical, dans le tissu cellulaire du ligament large (principalement de sa base), un très riche réseau, d'oîi partent trois groupes de canaux collecteurs (fig. 374) qui accompagnent dans leur trajet les troncs artériels et veineux du ligament large. — Le groupe supérieur^ ou groupe ovarien, recueille plus spécialement les lymphatiques de l'ovaire, de la trompe, et du corps de l'utérus. Il suit les vaisseaux ovariens et aboutit aux ganglions lombaires du côté correspondant, plus exactement aux ganglions lombaires qui s'étagent au-dessous des vaisseaux rénaux. On trouve parfois, sur son trajet, de petits nodules ganglionnaires (Stahr)^ — Le groupe moyen, ou groupe des lymphatiques du ligament rond, accompagne les vaisseaux de ce ligament et vient se terminer dans les ganglions iliaques externes ou (après aVoir traversé le canal inguinal) dans les ganglions du pli de l'aine. — Le groupe inférieur, le plus important des trois, collecte les lymphatiques du col utérin et du dôme du vagin. La plupart des troncs lymphatiques qui le constituent cheminent avec les vaisseaux utérins et l'uretère dans le tissu cellulaire de la base des ligaments larges, nous avons dit plus haut que leur extirpation {opération de Wertheim) était un des temps importants de l'hystérectomié pratiquée contre le cancer de l'utérus (voy. p. 509). Ils se terminent : 1° dans le groupe le plus élevé des ganglions iliaques externes : sur leur trajet, tout près du col, au point où ils croisent l'uretère, on rencontre parfois (2 fois sur 11, d'après Bruhns) un petit ganglion signalé pour la première fois par Lucas-Championnière ; 2° dans les ganglions hypogastriques qui se trouvent à l'origine de l'utérine. Quelques troncs se dirigent en arrière, croisent les faces latérales du rectum et, remontant dans la concavité sacrée, viennent se jeter dans les ganglions hypogastriques qui entourent l'artère sacrée latérale et aussi dans les ganglions les plus élevés et les plus internes du groupe iliaque primitif (Bruhns, Poirier et CuNÉo).

L'infection des lymphatiques du ligament large, consécutive d'ordinaire à une j)laîe de la muqueuse utérine (accouchement, opérations) ayant déterminé la béance

et amené l'inoculation des réseaux lymphatiques intramusculaires, joue un rôle considérable dans la pathogénie des suppurations péri-utérines. — Lorsque cette infection est relativement modérée, elle donne naissance à des phlegmons circonscrits {phlegmons juxta-utérins de Bodilly) qui siègent, soit dans l'épaisseur du hgament large lui-même (p. 509), soit dans le tissu cellulaire péri-utérin (voy. p. 483).

Fig. 37'i.

Vaisseaux lymphatiques de l'appareil génital intra-pelvien (d'après Sappey).

A. aorte. — B. artère iliadue primitive. — C, C, artères iliaaues externe et interne. — D. veine cave intérieure. — G, veines iliaques primitives. — H, uretère. — I. rectum. - K utérus. — L, col de Vuterus. —M. coupe du vagm. — N, oviducte. — P, ovaire. — Q, ligament rond.

7. plexus sous-ovarique. - 8. 9. troncs lymphatiques, émanés de l'ovaire au ™if .i"=^g« «^^^ J^^'f^^f "^, "'^^™^^ - 11. ganglions juxta-aortiques.- 12. vaisseaux lymphatiques, nés de la base de l'utérus et se rendant ^^"^^ t™"^^. ^"^°!! de l'ovaire. — 13. troncs émanés des faces et des bords du corps utérin, avec 14, leurs ganglions. -- l.>, 1^'^"^' «Jf du col et de la partie supérieure du vagin, avec : 16. 16. leurs ganglions ; 17, troncs qm leur font suite - !«• 'T"!'?';;^: tiques de la face postérieure du col. - 19 et 20. ganglions auxquels se rendent des troncs lymphatiques nés de 1 isthme et du col.

Lorsqu'elle est très, virulente, les lymphatiques lésés (et sans doute aussi

les

veines) inoculent non seulement le tissu cellulaire où ils cheminent, mais aussi les annexes et le péritoine sur lesquels ils rampent, et l'on voit alors se produire des lésions diffuses, intéressant à la fois l'espace pelvi-sous-péritonéal (cellulite diffuse), l'ovaire et la trompe (salpitigo-ovarite) et le péritoine pelvien {pelvi-péritonite).

Les inflammations des annexes et du péritoine pelvien ne sont donc pas toujours consécutives à une inflammation de la muqueuse de l'utérus, propagée de proche

528 BASSIN

en proche grâce à la continuité des muqueuses utérine et tubaire avec le péritoiiif et l'ovaire, comme on l'a longtemps soutenu; elles peuvent encore reconnaître pour cause, ainsi que nous venons de le montrer, une infection à distance par les lymphatiques.

4'' Nerfs. — Les nerfs situés dans le ligament, large et dans le tissu cellulaire qui entoure le col de l'utérus, sont destinés à la matrice, à l'ovaire et à la trompe Ils proviennent du sympathique et des troisième et quatrième nerfs sacrés. Les uns, accompagnant les vaisseaux ovariens et utérins, forment les plexus utérins et les plexus utéro-ovariens ; les autres, tout à fait indépendants des vaisseaux, constituent sur les parties latérales du col, au voisinage de l'insertion du vagin, une sorte de lame plexiforme connue sous le nom de ganglion de Franckenhauser : ce n'est pas autre chose que le plexus ou ganglion hypogastrique (Latarjet et Bonnet 1913).

Les deux plexus utérins et utéro-ovariens, parties plus ou moins isolées du plexus hypogastrique (voy. p. 397), se continuent en haut avec le plexus lombo-aortique, avec le plexus rénal et, par leur intermédiaire, avec le plexus solaire, qui, on le sait, innerve les viscères abdominaux : cette continuité nous explique le retentissement qu'ont parfois les affections de l'utérus sur les reins, l'estomac et l'intestin.

La sensibilité qu'ils donnent aux organes génitaux de la femme est assez obtuse à l'état normal, sauf porr l'ovaire qui a, comme le testicule, une sensibilité spéciale caractéristique. Par contre, à l'état pathologique, elle devient beaucoup plvs exquise. De là les vives douleurs qu'accusent les malades atteintes de lésions de l'utérus ou des annexes, douleurs si violentes parfois qu'elles dominent la scène clinique et peuvent déterminer, en raison même de leur intensité, des troubles psychiques et physiques très accusés {grandes névralgies pelviennes de Richelot, 1892).

§ 5 — URETÈRE PELVIEN CHEZ LA FEMME

(RÉGION DE l'IiRETERE PELVIEN)

La description anatomo-topographique de l'uretère pelvien chez la femme sera très brève. Ce segment du canal excréteur du rein présente, en effet, la même direction générale, le même calibre, la même structure, etc., que chez l'homme (p. 438).

Quant à ses rapports, nous les avons déjà signalés en étudiant les rapports de l'ovaire et de l'artère utérine (p. 473 et p. 523), et nous nous sommes efforcés à ce propos de montrer leur importance chnique et opératoire.

Nous nous bornerons donc ici à rappeler que l'uretère, dans son segment pelvien, présente : 1^ une portion descendante ou .pariétale^ qui est appliquée sur le plancher de la fossette ovarienne ; 2° une portion transversale ou viscérale^ qui occupe tout d'abord la base du ligament large, puis le tissu cellulaire péricervical, et pénètn; enfin dans la paroi vésicale ; ce dernier segment constitue la portion vèsicale de l'uretère.

Le canal excréteur du rein, dans la traversée de la base du ligament largo, répond, nous le savons, au feuillet qui forme la lame postérieure du ligament. Il en résulte que les tumeurs qui siègent dans ce ligament, et notamment les tumeurs adhérentes,

affectent avec lui des rapports plus ou moins intimes qui exposent l'opérateur à le léser : de là le conseil de faire dans certains cas une extirpation incomplète de la tumeur, de « marsupieliBer » par exemple la poche s'il s'agit d'une tumeur liquide, plutôt que de s'exposer, en voulant faire une ablation totale, à sectionner l'uretère.

L'uretère, au cours de son trajet dans la base du ligament large, chemine côte à côte avec les vaisseaux de l'utérus, ayant en avant et un peu en dedans de lui l'artère utérine.

Arrivés à 15 ou 20 miUimètres du col, l'uretère et les vaisseaux utérins se croisent

Fig. 375.

Rapports de la portion terminale de Turetère avec l'artère utérine, le col utérin, le cul-de-sac ']

du vagin.

(Cette figure représente une coupe antéro-postérieure du bassin ; le péritoine a été incisé au niveau du cui-de-sac vésico-utérin ; puis la vessie a été détacliée du vagin et de l'utérus et érignée en avant.)

1, 1', uretère, avec 2, son orifice vésicai. — 3, artère utérine, avec 3', sa crosse. — 4, col utérin. ■ — 5, corps de i'utérua avec G, sa cavité intéressée par la coupe. — 7, vagin. — 8, cavité du col. — 9, artère onubilicale. — 10, rectum.— 11, petite lèvre. — 12, grande lèvre. — 13. clitoris. — 14, capuclioii du clitoris. — 15, vessie. — 16, espace prévésical. — 17. plexus de Sautorini.

et se séparent (fig. 375) :i'uretère, continuant son trajet obliquement descendant vers la base de la vessie, se rapproche graduellement du bord latéral du vagin, l'atteint un peu au-dessous du cul-de-sac latéral, le croise obliquement et passe alors sur a paroi vaginale antérieure. Il effectue sur cette paroi antérieure un trajet de 15 à 18 millimètres, cheminant dans l'épaisseur du tissu conjonctif qui, à ce niveau, réunit le vagin au bas-fond de la vessie. Finalement, il disparaît dans la paroi vésicale, à

ANATOMIE TOPCORAPHIQUE.

BASSIN'

10 ou 15 millimètres de la ligne médiane comme chez au-dessous de l'orifice externe du col utérin.

nomme

ou 3 centimètres