URÈTHRE CHEZ LA FEMME

(Région de l'urèthke)

L'urèthre, chez la femme, est un conduit cylindroïde s'étendant du col vésical à la vulve, où il s'ouvre par un orifice, appelé méat. Comme on le voit, il est beaucoup plus court que l'urèthre masculin : il représente seulement l'urèthre postérieur de ce dernier.

1° Considérations générales. — L'urèthre féminin est à peu près complètement indépendant de l'appareil génital (fig. 385) ; aussi son importance au point de vue

Fig. 385.

L'urèthre de 1h femme, vu sur une coupe médio-sagittale du bassin (nuUipare, 40 ans).

"" 1, urèthre, avec : 1', la portion pelvienne; l", la portion périnéale ; l'". le méat; l"". l'orifice vésical. — L', vessie. .avec 2', les ligaments pubo-vésicaux. . — 3, petite lèvre. — 4, grande lèvre. — 5, triangle vagino-rectal. — (i. vagin. — 7, cloison uréthro-vaginale. — 8. rectum. — 9. col utérin. — 10. plexus de Santorini. — 11, corps caverneux, et 11', clitoris. — 12, ligament de Henle. — 13, sphincter strié de l'urèthre. », voie d'accès sous-symphysaire sur la paroi supérieure de l'urèthre.

de la pathologie et de la chirurgie génito-urinaire de la femme est-elle bien moindre que chez l'homme.

Toutefois, cet isolément n'est pas absolu : l'urèthre et le vagin, comme nous allons le voir, s'ouvrent tout près l'un de l'autre à' la vulve, et l'on voit très souvent en clinique, les inflammations vulvaires et vaginales se propager à l'urèthre.

C'est ainsi, par exemple, que Vuréthrite chronique complique fréquemment la

vnhO'Vai^inite blennorrhagique et persiste parfois après elle, constituant, comme on le sait, un danger permanent au point de vue de la contagion.

2° Dimensions. ■ — L'urèthre mesure 3 à 4 centimètres de longueur. Son calibre est de 7 à 8 millimètres en moyenne. Le méat est plus étroit que le reste du canal ; il est surtout moins extensible et l'on est souvent obligé do le débrider d'un coup de ciseaux lorsqu'on veut pratiquer la dilatation large de l'urèthre.

L'urèthre de la femme est très élastique et se laisse dilater beaucoup plus largement que celui de l'homme. La dilatation peut être faite très rapidement et portée assez loin, jusqu'à donner au canal une circonférence de 6 centimètres, sans creinte de provoquer des déchirures ou une incontinence d'urine. Il est donc facile d'introduire le doigt dans la vessie, d'extraire des corps étrangers (calculs) assez volumineux sans pratiquer la taille, comme on est obligé de le faire chez l'homme, lorsque la lithotritie est contre-indiquée.

L'élasticité de l'uthère peut disparaître au niveau des points qui ont été le siège de lésions inflammatoires {uréthrite) ou ulcéreuses {plaies résultant de la compression du canal pendant l'accouchement). Il se forme alors en ces points, 'qui sont d'ordinaire proches du méat, un rétrécissement que l'on traite, soit par la dilatation progressive avec les bougies d'iîégar, soit par l'uréthrotomie.

3° Direction. — L'urèthre de la femme adulte est presque vertical. Il décrit bien en réalité une courbe dans le sens antéro-postérieur ; mais cette courbure est très légère et tout à fait négligeable en pratique. On s'explique ainsi pourquoi beaucoup de femmes peuvent uriner debout. On s'explique également pourquoi, chez la femme, le cathétérisme se pratique si 'facilement avec des sondes droites.

4° Situation et rapports. — L'urèthre, dans le trajet qu'il parcourt pour venir s'ouvrir à la vulve, traverse tout d'abord l'excavation pelvienne, puis le périnée. Il nous présente donc à envisager, de ce fait, deux segments : un segment intrapelvien et un segment périnéal.

a. Segment intrapelvien. — Le segment intrapelvien (fig. 386), le plus étendu et le plus important des deux, commence au col vésical et se termine au point où le canal pénètre dans l'aponévrose moyenne. Il mesure 2 à 3 centimètres de longueur.

A son origine, il est situé à 2 ou 3 centimètres en arrière de la symphyse, le plus souvent sur le trajet d'une horizontale qui traversertit cette symphyse au niveau ou un peu au-dessous de sa partie moyenne.

L'urèthre intrapelvien est, sur toute sa longueur, en rapport intime avec le sphincter strié, qui se continue ou qui est continué entre les deux feuillets de l'aponévrose moyenne, par le muscle transverse profond. A son origine, au niveau du col vésical, le sphincter strié l'entoure complètement ; plus bas, l'urèthre s'accolant au vagin, ce muscle n'entoure plus que la face antérieure et les faces latérales du canal et se prolonge sur le vagin. L'incision du col vésical entraine forcément la section de l'anneau que forme le sphincter strié à ce niveau ; or cette section doit être évitée autant que possible, quand on pratique la taille vésico-vaginale (voy. p. 546), parce qu'elle peut laisser à sa suite une incontinence d'urine plus ou moins grave.

L'urèthre intrapelvien est placé au milieu du tissu cellulo-fibreux, riche en fibres musculaires lisses et en vaisseaux veineux, qui comble l'espace compris entre les pubis et le vagin d'une part, les muscles releveurs de l'autre. - — En avant, il est en

rapport avec le plexus de Santorini qui le sépare des pubis. Lisfranc passait au travers de ce plexus dans le procédé de taille vésicale, abandonné aujourd'hui, qu'il décrivait sous le nom de taille vestibulaire. — Sur les côtés, il répond aux releveurs et à l'aponévrose périnéale supérieure. — En arrière, enfin, il est en rapport avec le

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Fig. 386.

L'urèthre et le vagin, vus en place.

(La paroi abdoininale a été tout d'abord incisée sur la li^'iie médiane jusqu'à la commissure antérieure de la vulve. puis désinsérée. du côté droit seulement, du bord supériéiu' du pubis. La symphyse ayant été sectionnée ensuite et sa moitié droite largement réséquée, l'urèthre et le vagin sont devenus visibles : on a excisé une partie de leur paroi pour montrer leur cavité.)

1, vagin, avec l', orifice vulvo- vaginal.' — 2, vessie, avec 2', orifice uretéral droit, et 2", orifice du col résical.' — 3, urèthre. avec 3', méat. — 4, col utérin abaissé. — 5, pubis. — 6, ischion. — 7, symphyse. — 8, espace périvaginal et plexus veineux. — 9, muscles adducteurs. — 10, obturateur interne. — 11, rfeleveur de l'anus. — 12, ligaments pubovésicaux. — 13, grande lèvre. — 14, petite lèvre. — 15. clitoris. — 16, corps caverneux désinséré de la portion droit-e de la branche ischio-pubienne réséquée. — 17, diaphragme uro-génital. — 18, anses grêles.

vagin, dont on peut le séparer en haut, mais avec lequel il est complètement fusionné en bas (voy. p. 536).

b. Segment périnéal. — L'urèthre, dans son segment périnéal, ne mesure que 1 centimètre de long.

Il traverse tout d'abord le diaphragme uro-génital à une distance de l'angle symphysien qui est de 12 à 15 milHmètres en moyenne. En ce point, il adhère intimer

nient aux plans fibreux et musculaires qui constituent ce diaphragme et est en rapport : 1° en cn'ant, avant le ligament transverse qui le sépare de la veine dorsale profonde du clitoris ; 2° sur les côtés, avec le muscle transverse profond du périnée ; 3° en arrière, avec la paroi antérieure du vagin, avec laquelle il fait pour ainsi dire corps ; il en résulte que, lorsque cette paroi vaginale se trouve en état de prolapsus, l'urèthre est toujours entraîné avec elle et fait partie de la colpocèle.

Après avoir traversé le diaphragme uro-génital, l'urèthre répond au constricteur et, au-dessus de lui, à un plexus veineux qui le sépare de la base au clitoris.

Finalement, il vient s'ouvrir à la partie postérieure du vestibule, à 2 centimètres en arrière du clitoris, par un orifice appelé méat (fig. 387), que nous décrirons à propos du périnée (voy. Périnée, p. 644). Cette dernière partie de l'urèthre, qui mesure à peine quelques millimètres, représente l'urèthre pénien de l'homme.

5° Constitution anatomique. — La paroi de l'urèthre mesure 5 à G millimètres d'épaisseur. Elle se compose de trois tuniques concentriques et régulièrement superposées, qui sont, en allant de dehors en dedans : 1° une tunique musculeuse ; 2° une tunique sous-muqueuse ; 3° une tunique muqueuse.

a) La tunique musculeuse est essentiellement constituée par deux plans de fibres lisses : un plan interne de fibres longitudinales, un plan externe de fibres circulaires ; cetles-ci sont très développées à l'extrémité supérieure du canal, où elles forment, dans la région qui avoisine le col, un large anneau que l'on désigne sous le nom de sphincter lisse.

y) La tunique sous-muqueuse est formée par un tissu cellulaire lâche, où cheminent de nombreuses veines. Grâce à elle, la muqueuse uréthrale peut, jusqu'à un certain point, glisser sur la musculeuse sous-jacente et, dans certains cas, venir faire hernie au travers du méat. La richesse de la sous-muqueuse en vaisseaux veineux nous explique pourquoi ces prolapsus de la muqueuse sont d'ordinaire très vasculaires et saignent au moindre contact (cégé^af tons hémorrhoïdales de Vurèthre, Richet).

S) La tunique muqueuse {muqueuse uréthrale) ressemble beaucoup à celle de l'urèthre de l'homme. Elle est mince, élastique et résistante, d'une coloration blanc rosé à l'état normal. Elle renferme dans son épaisseur des glandes et des follicules.

Deux de ces glandes, situées sur la paroi inférieure de l'urèthre, à droite et à gauche de la ligne médiane et au voisinage du méat, sont particulièrement développées. Elles donnent naissance à deux canaux, l'un droit et l'autre gauche, longs de plusieurs millimètres, qui cheminent dans l'épaisseur de la muqueuse et qui viennent s'ouvrir au voisinage de la demi-circonférence postérieure du méat (fig. 387), tantôt sur les lèvres mêmes de cet orifice, tantôt au sommet de deux éminences placées un peu en arrière. Ces canaux sont appelés canaux juxta-uréthraux ou encore canaux de Skene, du nom de l'anatomiste qui les a le premier signalés. Ces glandes et leurs conduits peuvent être ie point de départ de kystes de la région vulvaire, lesquels se distinguent des kystes développés aux dépens des déhris des canaux de Wolfl par leurs connexions intimes avec l'urèthre et par leur revêtement épithélial (voy. p. 645).

6° Vaisseaux et nerfs. ^ L'urètliro reçoit ses artères ; 1° des vaginales pour la portion intrapelvienne ; 2° de la honteuse interne pour la portion périnéale. — Les

Fig. 387.

Le vestibule et le méat.

1. vestibule. — 2, méat. — 3 et 3', orifices des deux glandes de Skene. — 4, petites lèvres, avec 4', le prépuce qu'elles forment au clitoris. — 5, clitoris. — 6, grandes lèvres. — 7. vagin.

ANATOnl.E T0P0GR.\THIQUE.

T. Il, 4= ÉDIT

546 BASSIN

veines aboutissent aux plexus vésico-vaginaux en haut, aux veines des organes érectik'S en bas. — Les lymphatiques du segment intrapelvien vont aux ganglions hypogastriques ; les autres, aux ganglions de l'aine. — Quant aux nerfs, ils proviennent du plexus hypogastrique et du nerf honteux interne. Ce dernier, par l'intermédiaire de sa branche périnéale, innerve plus particulièrement la muqueuse et les fibres musculaires striées de l'urètlire (sphincter strié).

7° Exploration et voies d'accès. — ]j exploration de l'urèthre se pratique soit par la cavité vaginale {exploration extérieure ou périphérique, voy. p. 537), soit par l'intérieur du canal lui-même, après dilatation préalable de sa cavité {exploration intérieure ou interne, voy. p. 543). — Les çoies d'accès sont au nombre de trois, savoir : 1° la voie vaginale ; 2" la voie endo-uréthrale ; 3° la voie sous-symphysaire (Legueu). Cette dernière voie, qui comporte l'incision du vestibule entre le méat et le clitoris, puis le décollement de l'urèthre du bord inférieur de la symphyse à l'aide du doigt ou des ciseaux, donne accès sur la paroi supérieure du canal.