A). — URÈTHRE ENVISAGÉ DANS SON ENSEMBLE

L'urèthre, Fanatomie descriptive nous l'a appris, est un long conduit s' étendant du col de la vessie à l'extrémité libre du pénis, où il s'ouvre au dehors par un orifice appelé méat.

Dans sa portion toute supérieure, en arrière du veru montanum, il est parcouru exclusivement par l'urine. Mais, à partir du point où les canaux éjaculateurs débouchent dans sa cavité, autrement dit en avant du veru, Furèthre livre également passage au produit de sécrétion de la glande génitale, au sperme : il devient ainsi, dans la plus grande partie de son étendue, le canal d'excrétion commun à l'appareil urinaire et à l'appareil génital. Cela nous explique pourquoi les lésions uréthrales peuvent se propager à la fois à l'appareil urinaire et à l'appareil génital, et pourquoi elles se traduisent, non seulement par des troubles de l'excrétion de l'urine, mais aussi par des troubles de l'excrétion du sperme. C'est ainsi qu'une uréthrite, par exemple, se complique souvent de cystite et de pyélonéphrite d'une part, d'épididymo-orchite d'autre part ; c'est ainsi, également, qu'un rétrécissement de Furèthre entraîne non seulement une gêne de la miction, mais qu'il modifie encore l'émission du sperme d'une façon telle que Finéfécondité peut en être la conséquence.

L'urèthre, envisagé dans son ensemble, nous offre à considérer : l*' ses malformations congénitales ; 2° sa situation et sa direction ; 3° ses divisions ; 4° ses dimensions ; 5° ses segments anatomo-topographiques ; 6° sa constitution anatomique ; 7° ses vaisseaux et nerfs ; 8° son exploration et ses voies d'accès.

1° Malformations congénitales. — L'urèthre peut, à la suite d'un trouble survenu au cours de son développement, présenter divers vices de conformation : c'est ainsi qu'il peut faire défaut ; qu'il peut être double; qu'il peut s'ouvrir ailleurs qu'au méat normalement creusé au sommet du gland.

De ces diverses malformations, deux surtout sont intéressantes à connaître à cause de leur fréquence relative et également à cause des traitements chirurgicaux qui leur sont applicables, ce sont Miypospadias et ïépispadias ; la première (de ÛTTÔ, au-dessous et oTiâo, diviser, écarter) est caractérisée par l'ouverture anormale de l'urèthre sur la face inférieure de la verge et l'incurvation en bas de ce dernier organe ; la deuxième (do èrtl, au-dessus et an:âw, diviser, écarter), par l'ouverture anormale de ce même urèthre sur la face dorsale du pénis et l'incurvation en haut de celui-ci.

Des recherches récentes sur le développement de l'urèthre, et en particulier les recherches de Rette- RER, de TouRNEUx, de Vialleton, ont jeté une vive lumière sur la pathogénie de ces malformritions. Il convient donc, avant de les décrire, de rappeler tout d'abord les notions essentielles de l'évolution l'mbryogénique du canal excréteur de l'urine.

a. Développement de Vurèthrc. — On sait qu'à un moment donné de l'évolution, le cloaque primitif de l'embryon (voy. p. 399) se trouve divisé en deux conduits : 1° le sinus ano-rectal, qui donne naissance au rectum périnéal et à l'anus ; 2o le sinus iiro-génital, aux dépens duquel 'ie forment l'urèthre et les organes génitaux externes. Plus exactement, le sinus uro-génital forme la portion postérieure de l'urèthre, autrement dit l'urèthre prostatique et l'urèthre membraneux lies malformations de cette première portion du canal sont très rares et, d'ordinaire, incompatibles avec l'existence), tandis

que les bords de l'orifice par lequel il s'ouvre à l'extérieur {orifice uro-génital) donnent naissance à la fois à la portion antérieure ou péno-scrotale de l'urèthre et aux organes génitaux externes.

Cet orifice uro-génital revêt la l'orme d'une fente antéropostéiieure, dont les lèvres sont appelées replis génitaux, dont la commissure antérieure saillante porte le nom de bourp^eon ou tubercule génital. Les replis génitaux forment, chez l'homme le scrotum, chez la femme les grandes lèvres. De son côté, le bourgeon ou tubercule génital donne naissance au pénis chez l'homme, au clitoris chez la femme.

Le tubercule génital, qui apparaît vers la sixième semaine environ, renferme sur toute la longueur de sa face inférieure, de sa racine à son extrémité balanique, une lame épithéliatc, encore appelée mur épithélial, qui n'est autre chose qu'une partie de In membrane cloacale entraînée par le tubercule, au moment où celui-ci se forme à rext-i-émito de la fente uro-génitale.

De même que la membrane cloacale, dont elle n'est qu'un prolongement, cette lame épithéliale subit bientôt un processus de désagrégation qui aboutit à la formation d'une gouttière occupant toute la face inférieure du tubercu'e génital et se continuant avec le sinus uro-génital.

Puis, les deux bords de cette gouttière se réunissent l'un à l'autre et se fusionnent par un processus de soudure, qui s'efïectue d'arrière en avant (fig. 403), de la racine du pénis vers l'extrémité du gland : il transforme la gouttière en un canal complet, l'urèthre.

Tel est, brièvement résumé, le mode de développement de l'urèthre. Voyons maintenant comment un trouble dans ce développement peut amener la formation de l'hypospadias et de l'épispadias. Et tout d'abord l'hypospadias.

b. Hypospadias. — Cette malformation, la plus fréquente des malformations congénitales de l'urèthre, lésulle d'un défaut de soudure des bords de la gouttière, que nous avons vue se former à la face infélieure du pénis consécutivement à la désagrégation de la lame épithéliale. Suivant que ce défaut de soudure porte sur la totalité de l'urèthre péno-scrotal ou seulement sur une partie de son étendue, on décrit plusieurs variérés d'hypospadias.

Lorsque la soudure manque totalement, le tubercule génital reste à l'état rudimentaire et les replis génitaux demeurent séparés l'un de l'autre : l'urèthre postérieur, le seul qui se soit normalement développé, s'ouvre alors au fond d'une fente, bordée à droite et à gauche par deux gros replis (les replis génitaux non réunis) et surmontée en haut par un pénis atrophié, imperforé et fortement incurvé en

Fig. 403.

Quatre staiIes successifs du développement des organes geiiiUiux externes chez le fœtus humain mâle (gr. 6/1) (d'après Tourneux).

A. fœtas de 5 3 ,'7 centimètres. — B, tœtas de â 5 /7 centimètres. 6 7/9 centimètres. — • D. fœtiis de 8 3/H centimètres.

1, pénis. — 2, gland avec son mur épithélial. — • 3, gouttière uro-génitale bourses. — 5. anus. — 6, éminence coocygienne. — 7, raphé périnéo-scrotal.

C, fœtus de

Fig. 404.

Hypospadias péiio-scrotdl (d'après l'oussoN).

w, méat.

bas : c'est ['hypospadias périnéaL encore appelé par Dugf.s. d'un nom qui fait image, hypospadina viilviformc. Les organe.s génitaux externes des sujets porteurs de cette malformation de l'urèthre res-

semlslent en effet, beaucoup, à ceux de la femme et, de ce fait, des erreurs de sexe peuvent être commises à la naissance des enfants, à un examen superficiel.

Lorsque la soudure de la gouttière uréthrale fait défaut au niveau de la portion mobile du pénis, celui-ci reste plus ou moins atrophié et l'urèthre .s'ouvre dans l'angle formé par le scrotum et le pénis : c'est Vln/pospadias pénoscrotal (fig. 40^).

Enfin lorsque la soudure manque seulement au niveau de la face inférieure du gland, l'urèthre balanique fait complètement défaut et est remplacé par une gouttière, à la partie postérieure de laquelle s'ouvre l'urèthre pénien :

c'est Vhypospadias balanique, le plus fréquent de beaucoup des hypospadias.

c. Epispadias. — Quant à l'épispadias, il résulte lui aussi, comme l'hypospadias, d'un défaut de soudure des lèvres de la gouttière due à la désagrégation de la lame épithéliale. Mais, tandis que dan^ le cas d'hypospadias la lame en question occupe sa situation normale à la face inférieure ou ventrale du pénis, on tend à admettre aujourd'hui que, dans le cas d'épispadias, cette même lame s'est enfoncée profondément dans la verge, jusqu'au niveau de sa face supérieure ou dorsale. Il en résulte, par conséquent, que la gouttière consécutive à sa désagrégation siégera, non plus sur la face inférieure du pénis, mais bien sui' sa face supérieure.

Suivant, ici encore, que le défaut de soudure de cette gouttière porte sur toute la longueur du pénis ou seulement sur une de ses parties, on décrit plusieurs variétés d'épispadias, parmi lesquelles nous signalerons seulement Vépispadias péno-pabien et Vépispadias balanique.

L'épispadias péno-pubien (fig. 405), le plus fréquemment observé, est caractérisé par la présence, sur le dos de la verge (laquelle est courte et ramassée), d'une gouttière qui aboutit en arrière à un infundibulum au fond duquel s'ouvre l'urèthre postérieur. Cet infundibulum est limité en haut par une sorte d'arcade cutanée, dont les extrémités rejoignent la racine de la verge et du scrotum.

L'épispadias balanique se caractérise par la présence de l'ouverture uréthrale sur la face dorsale de la base du gland, et par la transformation en gouttière de l'urèthre balanique.

d. Double méat. — On a enfin décrit (Forgue, Le Fort, Toubert) une sorte de double méat constitué par deux orifices, dont l'inférieur est la terminaison de l'urèthre et le supérieur un cul-de-sac borgne externe, plus ou moins proforid. Ce diverticule résulte de ce que le bourgeonnement de la lame épithéliale destiné à produire des lacunes de Morgagni ou le sinus de Guérin s'est fait a umière.

Fig. 405.

Epispadias péno-pubien (d'après PoussoN).

côté du canal et non dans sa

2'J Situation et direction. — L'urèthre, suivi de son origine à sa terminaison, traverse tout d'abord la prostate, puis l'aponévrose moyenne, en se dirigeant obliquement en bas et en avant. Arrivé au-dessous de la symphyse, il pénètre dans le corps spongieux ; il s'infléchit alors en avant et en haut, puis se recourbe de nouveau, mais cette fois de haut en bas, pour parcourir toute la longueur de la verge. Dans ce long trajet, pendant lequel il traverse successivement la région prostatique, le périnée antérieur et le verge, l'urèthre, on le voit, décrit dans son ensemble une sorte de S itahque, formée de deux courbes de sens inverse : une première courbe, postérieure, à concavité dirigée en haut ; une seconde, antérieure, à concavité dirigée en bas. Voyons, d'abord, la courbure antérieure.

a. Courbure antérieure, urèthre mobile. — La courbure antérieure est décrite en

grande partie par la portion d'urèthre qui se trouve logée dans la verge et qui, de ce fait, possède une grande mobilité (urèthre mobile). Son sommet répond à l'insertion du ligament suspenseur sur la verge, autrement dit, à Vangle pénien (voy lo? Traités cPanatomie descriptive). En raison de la mobilité du pénis, cette cour bure n'existe que lorsque la verge est pendante ; elle disparaît si cet organe est en érection, ou, encore, si le chirurgien le relève au-devant de l'abdomen pour pratiquer le cathétérisme. Elle est donc complètement négligeable au point de vue pratique et, en particulier, au point de vue du cathétérisme. Il n'en est pas de même de la courbure postérieure.

b. Courbure postérieure, urèthre fixe. - — La courbure postérieure est fixe ou, plus exactement, relativement fixe, comme nous allons le voir dans un instant. Elle

Fig. 406.

La portion fixe du canal de Turèthre, vue sur une coupe •vertico-médiane du bassinsujet congelé, adulte de quarante-six ans, grandeur nature (T.).

1. symphyse pubienne. • — 2, col de la vessie. — 3, point le plus déclive de l'urèthre. — 4, angle pénien. — 5, cavité vésicale. — ti, prostate. - — 7, canal déférent. — 8, canal éjaculateur. • — 9, véru montanum. — 10. bulbe de l'urèthre.

aa, plan du détroit supérieur. — 6;;, axe de la symphyse. — ce, horizontale menée par le col de la vessie. — dd, horizontale passant par l'extrémité inférieure de la symphy.se. — ee, horizontale menée par l'angle pénien. — tl. horizontale menée par le point le plus déclive du canal de l'urèthre.

lA droite de la figure se trouve placée une division métrique pour permettre au lecteur de constater rapidement la distance en verticale qui sépare le,s ims des autres les différents points m.^rqués sur la coupe.)

présente donc, à l'inverse de la courbure antérieure, une grande importance au point de vue du cathétérisme. Elle doit sa fixité à ce fait que la portion d'urèthre qui ta décrit se trouve maintenue en position par la prostate, par l'aponévrose moyenne et par le ligament suspenseur de la verge.

La forme géométrique de cette courbe, le point où elle commence et celui où elle finit, sa longueur, sa situation par rapport à la symphyse, sa direction exacte sont autant de questions qui intéressent au plus haut point le chirurgien et que l'un de nous (Testut 1894) a cherché à résoudre par la méthode des coupes. Les résultats (fig. 4061 auxquels il est arrivé sont sensiblement différents de ceux obtenus par

BASSIN

Sappey ; ils concordent, à peu de chose près, avec ceux donnés récemment par Paul Delbet. Il résulte de ses recherches, portant sur un certain nombre de sujets congelés, que :

1° Le col de la vessie, point initial de la courbi^ se trouve constamment situé audessus et en arrière de l'extrémité inférieure de la symphyse ; un intervalle de 25 millimètres en moyenne le sépare de ce point ; l'horizontale menée par le col rencontre la symphyse à sa partie moyenne on un peu au-dessus ;

2° Le point le plus déclive de l'urèthre est toujours situé en avant de l'aponévrose moyenne, le plus souvent au voisinage ou au niveau d'une verticale passant par le bord inférieur de la symphyse et à une distance de 12 à 15 millimètres au-dessous de ce dernier ;

3° Le point où l'urèthre fixe se continue avec l'urèthre mobile, nous voulons dire Vangle pénien, a, par rapport au pubis, une situation fort variable ; en règle générale, il est au-dessous d'une ligne horizontale passant par l'extrémité inférieure de la symphyse ;

4° La longueur de l'urèthre fixe est en moyenne de 60 à 70 millimètres, dont 40 pour là portion située en amont du point déclive et 25 ou 30 pour la portion située en aval ;

5° L'urèthre descend à 32 millimètres au-dessous du niveau occupé par le col et remonte ensuite de 6 millimètres pour atteindre l'angle pénien ;

6° L'angle pénien est, en lignr

droite, séparé du col par une distance qui varie de 54 à 58 millimètres ;

7° Enfin, contrairement à l'assertion de Gely, la courbe que décrit l'urèthre fixe n'est pas une portion de circonférence, mais une courbe irrégulière qui est différente pour chaque sujet ; si bien que l'on peut dire qu'il n'y a pas un urèthre, mais des urèthres ; presque autant d'urèthres que d'individus. Cette courbe se compose en réalité de deux segments rectihgnes, un segment initial (segment prostatique) ef un segment terminal (segjnent bulbo-spongieux), réunis par une courbe de raccordement très variable dans sa longueur (-t dans sa nature, dont le sommet répond à l'union de l'urèthre membraneux et de l'urèthre bulbaire.

Fig. 407.

Les courbures de Turèthre. vues sur une coupe inédio-sagittale du bassin, la verge étant supposée tout d'abord en état de repos, puis en état d'érection, puis enfin fortement al)aissée IsOiéma- Hgue).

1, urèthre avec l'. sa courbure postérieure et l", sa courbure antérieure. — 2, verge. — 3, vessie. — 4. pubis. — 5, prostate.

(En noir, verge à l'état de repos ; en bleu, la même en état d érection : eti rouge, la même encore, mais fortement abaissée et son ligament suspenseur allongé considérablenent. On voit nettement que des deux courhnres que présente l'urèthre lorsque la verge est à l'état de repos, l'antérieure s'efface quand la verge est en érection ou relevée vers le ventre, l'antérieure et la postérieure à, la fois quand la erge est fortement abaissée.)

avec des instruments métalliques-, qiie

La courbure postérieure de l'urèthre présente, comme nous l'avons déjà dif.

]>lus haut, une assez grande fixité. On en peut donc conclure que le cathétérisme de l'urèthre n'est praticable i ceux-ci possèdent une coui'bure appropriée à la courbure

uivthralo. Do fait, un certain nombre de sondes (les sondes dites Béniqué par exemple, en usage pour W (Hthélorisme dilatateur) ont une courbure destinée à faciliter leur passage dans l'urèthre. Toutefois, il iinj)ort6 de savoir que le cathétérisme peut être également pratiqué, dans certaines conditions, avec des instruments métalliques rectilignes. C'est que, en effet, les deux segments de l'urèthre, qui prennent part à la formation de la courbure postérieure, ne présentent pas la môme fixité. Si le segment prostatiqu!^ maintenu par la prostate et l'aponévrose périnéale moyenne, peut à peine subir un très léger déplacement antérieur, le segment bulbo-spongieux, au contraire, fixé seiilement par le ligament suspenseur de la vei'ge, ligament essentiellement élastique, comme noUs le savons, peut être fortement abaissé par la traction du pénis en bas (Ouyon). Sous l'influence de cette fraction, en effet, le ligament suspenseur se laisse allonger au point que Pavl Delkf.t a pu, sur le vivant et sans faire souffrir le sujet, abaisser l'angle pénien de 5 centimètres. Avec un pareil déplacement en bas * de son segment terminal, et en tenant compte de la légère mobilisation que peut subir en avant son segment initial, la courbure postérieure, ainsi q>ie nous le montre nettement la figure 407, s'efl'ace ,i peu près complètement, et l'urèthre devient alors un canal sensiblement rectiligne, qu'une sonde rigide et droite peut parcourir facile- ,v ment. La condition indispensable pour pouvoir pratiquer le cathété- v'"fï^'risme avec un instrument droit et résistant est donc d'abaisser forte- '.^t'^^^l^"'ment la racine de la verge, afin d'allonger le liaarnent suspenseur et de D "'Jî^y^^^ii^': ""^ redresser la courbure postérieure de l'urèthre. ' ••'-'■.-•> .

30 Divisions. — Le mode de division de l'urèthre varie suivant le point de vue auquel on le considère.

oc) Envisagé au point de vue de la mobilité, le conduit uréthral peut être divisé en urèthre mobile et en urèthre fixe.

,3) Considéré au point de vue de l'anatomie descriptive, il se compose : 1° d'une portion prostatique ; 2° d'une portion membraneuse ; 3° d'une portion spongieuse.

y) Envisagé au point de vue clinique, il se divise en urèthre antérieur, étendu du méat jusqu'à l'aponévrose moyenne, et en urèthre postérieur étendu de l'aponévrose moyenne au col vésical. Chacun de ces deux segments, disons-le dès maintenant, a une structure, une pathologie, un développement embryologique différents.

S) Enfin, considéré au point de vue de l'anatomie topographique, il peut être divisé en trois portions qui sont : 1° V urèthre intrapelvien ; 2^ V urèthre périnéal ; 3^ Vurétlire péno-scrotal.

l.SO

4° Dimensions. — Les dimensions du canal de l'urèthre nous sont données : 1" par sa longueur ; 2° par son calibre.

.4. Longueur. — La longueur de l'urèthre varie sensiblement suivant l'âge et suivant les sujets :

a. Suivant Vâge. — Chez le nouveau-né, l'urèthre mesure 5 ou 6 centimètres de long ; à 10 ans, 8 à 9 centimètres ; à l'âge de la puberté, c'est-à-dire à 15 ou 16 ans, il atteint rapidement 12 à 14 centimètres (Sappey).

Chez Vadulle, sa longueur moyenne est de 16 centimètres d'après Sappey ; elle est de 18 centimètres d'après les mensurations de Paul Delbet prises sur le vivant.

Chez les vieillards, cette longueur augmenterait de 2 ou 3 centimètres, ce qui, d'après Sappey, serait dû à la stase du sang veineux dans les aréoles du tissu érec-

Fig. 408.

Coupes transversales de l'urèthre, pratiquées à des niveaux différents (T.).

(Les lettres inajuscule.s placées il cauclie de.s coupes infiiciuent leur ordre de succession ; les ohilïres. placés à droite, iudiiii<eut en millimètres la distance qui sépare chacune d'elles du ment urinaire.)

572 BASSIN

tile de la verge ; d'après Paul Delbet,' il existerait au rnntrairc une diminution de longueur de 1 centimètre et demi.

b. Suivant les sujets. — Si chez l'adulte, la longueur moyenne de l'urèthre est de 15 à 18 centimètres, on peut observer des cas où elle n'atteint que 14 centimètres {urètJires courts), d'autres, au contraire, où elle arrive jusqu'à 20 centimètres et même plus {urèthres longs). Ces différences ne portent guère que sur la portion spongieuse, qui subit un développement parallèle à celui de la verge.

Retrecissemeii t

de la portion

membraneuse.

Collet du bulbe.

B. Calibre. — Le calibre de l'urèthre doit être envisagé successivement à Vétat normal et à Vétat patliologique.

a. A Vétat normal. — A T'Hat normal, le calibre varie suivant que le canal est vide, ou moyennement distendu (au moment de la miction par exemple), ou bien distendu au maximum. ' *

a) Dans les conditions ordinaires, c'est-à-dire en dehors de la miction, les parois de i'iirèthre sont partout appliquées à elles-mêmes. De ce fait, la cavité uréthrale est purement virtuelle et se présente, sur des coupes transversales du canal, sons la forme d'une simple fente verticale (I), ou horizontale (i-i ), ou courbe (fl), ou en (X) suivant les points (fi g. 408).

P) Au moment de la mietion, l'urine dilate le canal et celui-ci acquiert alors ce

qu'on pourrait appeler son calibre physiologique. Pour le mesurer, il faut obtenir un moule de l'urèthre en le remplissant d'une injection solidifiable, dont la pression est égale à celle que possède l'urine en parcourant le canal. L'examen du moule ainsi obtenu nous apprend toutd'abord que l'urèthre n'est pas un conduit cylindrique réguher, mais qu'il est au contraire mal calibré, présentant alternativement des parties larges et des parties étroites (fig. 409). • — Les segments rétrécis., «les détroits de l'urèthre « sont, en allant d'avant en arrière :

1° le méat ; 2» la partie moyenne de l'urèthre spongieux ; 3° le collet du bulbe et la portion membraneuse ; 4° enfin, l'orifice du col. — Les segments dilatés, compris dans l'intervalle des quatre segments rétrécis précités sont naturellement au nombre de trois. Ce sont : 1° la fosse naviculaire ; 2° le cul-de-sac du bulbe ; 3° la portion prostatique tout entière. Reybard, en mesurant sur des moules les diamètres de ces différents segments, a obtenu les chiffres suivants : 7 à 8 milUmètres au niveau des points rétrécis, 10 mm. 3 à 12 milUmètres au niveau des segments dilatés. Au point de vue pratique, il suffît de savoir qu'un canal de caUbre normal doit pouvoir être parcouru sans arrêts et sans ressauts par un explorateur à boule n» 24 ou 25, dont le calibre est de 8 millimètres.

F3^-;e naviculaire.

l Méat.

Fig. 409.

Le calibre de rurèthre, vu sur une coupe sagittale.

PÉRINÉE ET DÉPENDANCES CHEZ L'HOMME " 57a

y) Les parois de l'urèthre étant extensibles, le canal peut se dilater bien au-delà des chiffres indiqués précédemment. On sait que les cathéters de Béniqué, caUbrés à 1 /6 de milHmètre, vont jusqu'au numéro 60, c'est-à-dire jusqu'à un centimètre de diamètre. D'après les recherches de Guyon et Campenon, il ne serait pas prudent de dépasser ce numéro, la dilatabilité de la région membraneuse n'atteignant que 10 millimètres. Cependant les auteurs américains, Pease et surtout Otis, donnent des chiffres plus élevés. Dans la pratique, il est prudent de s'en tenir aux chiffres de 9 ou 10 millimètres.

b. A Vétat pathologique. — Les inflammations de l'urèthre (uréthrites), les traumatismes (déchirures, ruptures), donnent naissance à du tissu de cicatrice qui, par sa rétractilité, diminue le calibre du canal et détermine un rétrécissement. En amont du point rétréci, et sous la pression de l'urine gênée dans son passage, le canal se dilate et devient le siège de lésions qui jouent un certain rôle dans la pathogénie des infiltrations d'urine. Les rétrécissements inflammatoires, qui succèdent à la blennorrhagie, sont multiples et ont une évolution lente. Les rétrécissements traumatiques, qui surviennent après les déchirures et les plaies de l'urèthre, sont circonscrits en un seul point et ont une évolution rapide. Ajoutons à ce propos que, toutes choses égales d'ailleurs, une plaie parallèle à l'axe du canal en rétrécira beaucoup moins le calibre qu'une plaie perpendiculaire à son axe. C'est ainsi que la plaie linéaire et longitudinale que fait l'uréthrotomie ne ressemble en rien à la plaie transversale d'une rupture traumatique.

Quoi qu'il en soit, le calibre normal de l'urèthre étant nécessaire aubon l'ouclionnement de l'excrétion urinaire, on est toujours obligé, quand il existe un rétrécissement, d'intervenir par >me opération qui a pour but de rendre à l'urèthre un calibre suffisant. — La dilatation progressive, V arélhmtomie interne par l'instrument tranchant (Maisonneuve) ou par l'électrolyse, conviennent surtout aux rétrécissements inflammatoires. — L' urélhrectomie externe (Syme), seule ou complétée par une autoplastie cutanée (Delorme, Rocket 1901), r!(/'(^i/ircrto?nie, c'èst-à-dire l'extirpation du segment rétréci et la suture des deux bouts (Le Dran 1731, D. Mollière 1880, Guyon 1892, Legueu et Cestan 1893, Villard 1896), l'uréthrotomie externe sont plus particulièrement applicables aux rétrécissements traumatiques. — Enfin, lorsque le chirurgien ne peut s'attaquer à l'obstacle lui-même, il est parfois obligé de créer K un méat contre nature » ; ce méat sera au périnée si le rétrécissement siège dans l'urèthre antérieur (uréthrostomie périnéale de Poncet 1892), à l'hypogastre si la lésion occupe l'urèthre postérieur ; cette dernière opération a été appelée par Poncet cystostomie sus-pubienne.

5° Segments anatomo-topographiques de l'urèthre. — Conformément au plan que nous avons adopté et qui consiste, on le sait, à décrire avec chaque région l'organe ou le segment d'organe qui lui donne son importance anatomique, clinique et opératoire, nous décrirons : 1° Vurèthre intrapelvien ou prostatique avec la prostate ; 2° Vurèthre périnéal avec le périnée antérieur ; 3'^ Vurèthre péno-scrotal avec la verge.

Nous renvoyons donc le lecteur aux pages 458, 582, 591, 604.

6^ Constitution anatomique, muqueuse uréthrale. — L'urèthre est constitue, in allant de l'extérieur à l'intérieur : 1° par une tunique musculeuse à fibres lisses, disposées sur deux plans, un plan interne et un plan externe : le premier plan est formé par des fibres longitudinales, le deuxième par des fibres circulaires ; 2° par une couche vasculaire, qui existe sur toute l'étendue de l'urèthre, mais qui n'acquiert tout sou développement que dans l'urèthre antérieur où elle forme le corps spongieux ; 3° enfin, par une muqueuse. C'est de cette dernière seule que nous nous occuperons ici.

a. Aspect extérieur. — La muqueuse uréthrale, examinée sur le vivant, nous pré sente une coloration rouge ; sur le cadavre, cette teinte devient blanc jaunâtre. Elle

574 BASSIN

nous offre une série de dépressions (valvules, lacunes), qui sont spéciales aux divers segments de l'urètlire et que nous avons étudiées ou que nous étudierons avec ces dernioi'S.

b. Élasticité. — La muqueuse de l'urètlire est très élastique ; c'est grâce à cette propriété qu'elle se laisse distendre au moment du passage de l'urine ou encore pendant le cathétérisme.

Celte élasticité de la muqueuse disparait parfois assez vite à la suite des inflammations uréthrales même légères ; il en résulte alors une variété de rétrécissement du cana' que Otis appelle rétrécissement large. Chez les sujets atteints de cette variété de rétrécissement, l'urètlire est aisément parcouru par un cathéter relativement volumineux et le canal paraît avoir conservé son calibre normal. Mais il suffit de pratiquer l'examen avec l'explorateur à boule de Guyon pour percevoir un ressaut caractéristique au niveau des points où la muqueuse a perdu sa souplesse normale. Ces rétrécissements larges doivent être bien connus des chirurgiens, car ils peuvent exposer le malade aux mêmes compHcations que les rétrécissements serrés et, en particulier, à l'infiltration d'urine (J. Escat),

La grande élasticité que possède la muqueuse uréthrale à l'état normal nous explique pourquoi, dans le cas de rupture totale de l'urèthre, on voit souvent les deux bouts du canal rompu s'écarter l'un de l'autre de 2, 3, et même parfois de 4 centimètres. C'est là, on le conçoit, une complication grave, en ce sens qu'elle rend le cathétérisme extrêmement dangereux. Or, comme d'autre part la miction spontanée est en général impossible pour le blessé, celui-ci se trouve fatalement exposé à l'infiltration d'urine, si le chirurgien n'intervient pas rapidement. La règle à suivre en pareil cas, est de rétabhr la continuité du canal, en allant rechercher par l'uréthrotomie externe les deux bouts sectionnés et en les suturant l'un à l'autre. Cette recherche, en particuher celle du bout postérieur, est très difficile, en raison de l'écartement des deux segments rompus, et le chirurgien est parfois obligé de pratiquer le cathétérisme rétrograde, c'est-à-dire d'inciser la vessie àl'hypogastre et d'introduire la sonde par le col vésical.

c. Consistance. — La muqueuse de l'urètlire résiste assez bien à la distension et aux trartions qu'on exerce sur elle. Mais, d'un autre côté, elle se laisse facilement traverser par un instrument résistant, la sonde par exemple ; d'où le conseil de ne jamais déployer de force quand on pratique le cathétérisme, si l'on veut éviter les fausses routes, c'est-à-dire les déchirures de l'urèthre.

d. Slructure. — La muqueuse uréthrale a une épaisseur très faible : elle mesure un demi-milHmètre à peine. Elle renferme dans son intérieur un grand nombre de glandes, abondantes surtout dans la région membraneuse, où elles sont connues sous le nom de glandes de Littré. Ces formations glandulaires (follicules, glandes en grappe), qui sécrètent à l'état normal la faible quantité de mucus destiné à lubrifier les parois du canal, sont envahies par l'inflammation d'une façon précoce et intense au cours des uréthrites et, en particulier, au cours de l'uréthrite blennorrhagique (Fijnger). L'inflammation persiste même souvent dans leur cavité, alors qu'elle a déjà disparu du reste de la muqueuse : cela nous explique pourquoi l'uréthrite blennorrhagique, après une évolution aiguë, passe si fréquemment à l'état chronique et reste parfois un très long temps en cet état.

Comme toutes les muqueuses, la muqueuse uréthrale se compose de deux couches : une couche épithéliale et un chorion. - — La couche épithéliale est, à l'état normal, constituée par de l'épithélium cylindrique. Ici comme au niveau de la muqueuse rectale, cet épithélium cyhndrique peut se transformer en épithélium

pavimenteux stratifié au niveau des points clironiquement enflammés et en particulier au niveau des points rétrécis (Halle et Wassermann). — Le chorion de la muqueuse uréthrale renferme dans son épaisseur un très grand nombre de fibres élastiques auxquelles Furèthro est redevable de son élasticité. Il ne se trouve pas séparé des plans sous-jacents par une celluleuse lâche, comme cela existe pour d'autres muqueuses, la muqueuse rectale par exemple. Il se continue insensiblement avec la couche vasculaire et se fusionne avec elle.

Cette continuité de la muqueuse avec la couche vasculaire a une très grande importance au point de vue de la pathologie uréthrale. Elle nous explique, d'une part, la propagation au tissu spongieux de l'inflammation partie de la muqueuse et la formation de cette sclérose péri-uréthrale qui joue un si grand rôle dans la pathogénie des rétrécissements blennorrhagiques (Halle et Wassermann). Elle nous explique, d'autre part, comment, à la suite d'une toute petite excoriation de la muqueuse, comme il s'en produit si souvent au cours du cathétérisme, on peut voir, chez les sujets qui ont des lésions de l'appareil urinaire, apparaître les accidents de l'infection urineuse.

C'est qu'en raison même des rapports intimes qui unissent la couche vasculaire au chorion, cette excoriation de la muqueuse, si petite soit-elle, ouvre fatalement les aréoles du tissu spongieux et, par cette ouverture, les toxines sécrétées par les microbes de l'appareil urinaire malade, ou encore ces microbes eux-mêmes, peuvent pénétrer brusquement et en masse, comme poussés par une sorte d'injection, dans le torrent circulatoire, au moment où l'urine sous pression traverse le canal (Pierre Delbet). Si ce sont les toxines microbiennes seules qui pénètrent dans le torrent circulatoire, les accidents sont bénins et se réduisent d'ordinaire à un accès de fièvre unique. Si, au contraire, ce sont les microbes eux-mêmes, les accidents sont beaucoup plus graves ; ils peuvent être même parfois rapidement mortels.

7° Vaisseaux et nerfs. • — Les vaisseaux et l^s nerfs qui se distribuent à l'urèthre proviennent de ceux qui irriguent ou innervent les régions qu'il traverse. Nous les étudierons donc à propos de la région prostatique (p. 464), à propos du périnée antérieur (p. 585 et 589), et à propos de la verge (p. 606).

Nous dirons ici seulement que, à l'état normal, l'urèthre postérieur possède une sensibilité spéciale, se manifestant, chez le sujet que l'on cathétérise, par une envie pressante d'uriner, tandis que l'urèthre antérieur n'est doué que d'une sensibihté obtuse.

Ajoutons qu'il n'en est plus de même à l'état pathologique, notamment dans les cas où la mucjueuse est le siège de l'inflammation gonococcique : dans ces cas, le passage de l'urine au travers du canal enflammé détermine des douleurs très vives qui ont fait donner à cette maladie le nom imagé sous lequel on la désigne vulgairement (chaude- pisse).

8» Exploration et voies d'accès. — L'urèthre peut être exploré : l» par sa surface extérieure [exploration externe) ; 2° par sa cavité {exploration interne).

a. Exploration externe. — Il convient de distinguer, à ce point de vue, l'urèthre péno-scrotal de l'urèthre membraneux et de l'urèthre prostatique. — L'exploration externe de l'urèthre péno-scrotal se pratique par la palpation de la face inférieure de la verge et du périnée : ce mode d'examen permet «le reconnaître au travers du corps spongieux les modifications de consistance dÉ> l'urèthre (indurations.

576 BASSIN

nodosités) et de provoquer de la douleur au niveau des points où le canal est lésé. — L'exploration externe de l'urèthre membraneux se fait par le toucher rectal ; le bec de la prostate facilement reconnaissable est, en pareil cas, le meilleur repère pour arriver sur le canal : celui-ci, en effet, se trouve immédiatement au-dessous du sommet de la glande. ■ — L'urèthre prostatique, comme l'urèthre membraneux, est explorable par sa surface extérieure au moyen du toucher rectal.

b. Exploration interne. — Grâce aux nombreux perfectionnements apportés aux instruments destinés à l'exploration intra-uréthrale, on peut dire qu'il est possible et même facile aujourd'hui d'examiner complètement la surface intérieure du canal de l'urèthre. De fait, V endoscope uréihral ou iiréthroscope en permet l'inspection méthodique, et l'explorateur à boule de Guyon la palpation fine. La plus petite lésion, le plus petit « accident » de l'urèthre ne peuvent donc échapper au chirurgien exercé.

c. Voies d'accès. — (Voy., à ce sujet, la Prostate, p. 465, le Périnée, p. 583, la Verge, p. 605).

L'urèthre nous étant maintenant connu dans son ensemble, fermons la parenthèse que nous avions ouverte et revenons à notre périnée antérieur.