PORTION PERINEALE DU RECTUM

Le segment périnéal du rectum ou rectum périnéal se trouve situé entre les deux fosses ischio-rectales. C'est à la fois la portion la plus fixe, la plus courte et la plus étroite de la partie terminale de l'intestin.

BASSIN

1° Étude descriptive. — Le rectum périnéal, envisagé an point de vue descriptif, nous olîre à considérer ses dimensions, son calibre, sa conformation extérieure et intérieure.

A. Dimensions, calibre. — Le rectum périnéal, compris entre le releveur et Tanus, est fort court : il mesure à peine trois centimètres.

En raison de la constriction exercée par le sphincter strié sur tout son pourtour, son calibre est, à l'état normal et au repos, entièrement virtuel. Il ne devient réel que lorsque la contraction du muscle cesse, comme cela s'observe normalement au moment de la défécation, ou bien encore lorsqu'elle est vaincue, comme cela se voit en clinique, dans le cas où l'on fait la dilatation forcée de l'anus pour explorer le rectum et pour intervenir sur sa cavité : le rectum périnéal devient alors un conduit cylindrique d'un large calibre, permettant l'introduction de valves et laissant même voir une partie de l'ampoule rectale.

Enfin, le calibre du rectum périnéal, de" virtuel qu'il est à l'état normal, devient encore réel, lorsque le muscle sphincter strié se trouve paralysé. Dans ces cas, qui

s'observent au cours de certaines affections rectales ou à la suite de certaines lésions médullaires, l'anus devient béant et laisse échapper les matières fécales (incontinence des matières).

B. Conformation extérieure ET intérieure. — Le rectum périnéal, vu extérieurement, a la forme d'un cylindroïde, plus ou moins aplati dans le sens transversal.

Vu intérieurement (fig. 399), après incision longitudinale de la paroi, il nous présente, à 5 ou 6 millimètres au-dessus de l'orifice anal, une série de 5 à 12 petits replis valvulaires en forme de nids de pigeon : ce sont les valvules de Morgagni. Ces replis valvulaires sont séparés les uns des autres par des brides verticales, des colonnettes {colonnes de Morgagni), sur lesquelles on aperçoit le plus souvent des dilatations hémorrhoïdaires. Leur concavité es't tournée vers le haut : aussi, des débris de matière fécale, de petits corps étrangers, peuvent-ils s'introduire dans leur cavité. Ce serait là, pour quelques auteurs, la cause d'un grand nombre de fistules à l'anus.

2° Étude topographique. . — Au point de vue topographique, le rectum périnéal nous présente à étudier : 1° sa direction ; 2° ses moyens de fixité ; 3° ses rapports.

A. Direction. — Naus avons vu plus haut que la portion intrapelvienne du rectum décrivait, dans son (insemble, une courbe parallèle à la fois à la concavité sacrée et à la direction générale des organes génito-urinaires, et que, par suite, elle se dirigeait obliqu(>ment de haut en bas et d'arrière en avant. La portion péri-

Fig. 399.

La portion anale du rectum avec les valvules semi-lunaires (T.).

]. pe.T.u du periiiée. — 2, surface interne du rectum. — 3. marge de l'anus. — 4, valvules semi-lunaires du rectum. — 5. colonnes du rectum ou colonnes de Morgagni. — 6, petits paquets liémorrhoïdaux recouverts par la muqueuse.

iiéale, elle, a une direction inverse (fig. 283, p. 404 et flg. 401) : elle se porte en arrière, vers le coccyx, et s'éloigne a,insi des organes génito-urinaires, au contact desquels elle se trouvait à son origine. Il existe donc, au niveau du point où la portion pelvienne se continue avec la portion périnéale, un coude toujours très accusé, coude dont la fixité se trouve déterminée par les adhérences qui, en ce point, unissent la paroi antérieure du rectum au bord postérieur du muscle transverse profond du périnée. L'existence de ce coude doit être bien connue du chirurgien, s'il ne veut s'exposer, dans les interventions pratiquées sur le périnée, à blesser le rectum.

B. Moyens de fixité. — Le rectum périnéal est plus solidement fixé que le rectum

pelvien : il est, en effet, très adhérent et plus ou moins fusionné, sur une grande partie de son étendue, avec le releveur de l'anus, avec le bord postérieur du muscle transverse profond du périnée et avec le sphincter strié. Il en résulte qu'il peut, dans certains cas, rester en place, alors que le rectum pelvien, invaginé dans sa '^avité, sort au dehors. Depuis Gosselin, un donne, à cette variété de prolapsus rectal, le nom de prolapsus invaginé ; il est constitué, comme le montre nettement la figure 400, par trois cyUndres rectaux emboîtés l'un dans l'autre ; l'un, externe, n'est autre que le rectum périnéal resté en place ; les deux autres, internes, représentent le rectum pelvien invaginé.

C. Rapports. — Envisagé au point de vue de ses rapports, le rectum périnéal nous présente à étudier : une face postérieure, deux faces latérales, une face antérieure.

a. Face postérieure. ■ — Le rectum, par sa face postérieure, est en rapport avec les faisceaux les plus reculés du releveur.

b. Faces latérales. — Sur les côtés, il répond, à droite et à gauche, à la fosse ischiorectale correspondante.

c. Face antérieure, triangle recto-uréthral. — Par sa face antérieure, le rectum périnéal est en rapport, successivement et en allant de haut en bas, avec le sommet

de la prostate, l'urèthre membraneux et «le muscle transverse profond du périnée, les glandes de Cowper et le bulbe. En haut, au niveau du point où il pénètre dans le périnée, il se trouve au contact immédiat ou presque irnmédiat du sommet de la prostate et de l'urèthre ; il adhère même intimement (ou plus exactement sa paroi musculaire se fusionne en partie) avec le bord postérieur du muscle transversc profond du périnée. Au-dessous de ce point, le rectum se dirigeant en bas et en arriére vers le coccyx, le canal uréthral se dirigeant au contraire en bas et en avant vers le bord inférieur de la symphyse des pubis, les deux conduits se trouvent séparés l'un de l'autre par un espace d'autant plus grand qu'on se rapproche davantage de la peau : c'est Vespace recto-uréthral (fis. 401).

Prolapsus invaginé ou à trois cylindres, vu sur une coupe sagittUle du bassin (schématique).

1. rectum, avec l', la muqueuse et l". la musculeuse. — 2. portion du rectum prolabée au dehors ; 2'. premier cylindre du prolapsus représenté par le rectum périnéal resté en place ; 2" et 2"', deuxième et troisième cylindres formés par le rectum pelvien prolabé. — S, vessie. — 4, prostate. — 5. bulbe. — (j. cul-de-sac du péritoine (on voit qu'il pénètre dans la partie antérieure du prolapsus. — 7. coccyx. — 8, sphincter externe. — 9, diaphragme uro-génital. — 10. raphé ano-coccygien.

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Sur une coupe antéro-postérieure (fig. 283, p. 404 et fig. 418 p. 588), cet espace a ia forme d'un triangle, le triangle recto-uréthral, dont la base, inférieure, répond à la peau, dont le sommet, supérieur, est constitué par le bec de la prostate facilement reconnaisspble par le toucher rectal. Sa paroi postérieure est formée par le rectum entouré du sphincter strié. Sa paroi antérieure répond au bord postérieur du périnée uro-génital, c'est-à-dire, en allant de bas en haut : tout d'abord au bulbe et au muscle transverse superficiel du périnée; puis à l'aponévrose moyenne et aux organes qui sont inclus entre les deux feuillets de cette dernière, autrement dit

Fig. 401.

L'espace urétho-bulbo-rectal, vu par sa face latérale gauche.

On a fait subir au bassin la même préparation que dans la figure 281, P. 401 : en plus, le "'^■^.'^l^, ^"J^^ï'^Xf^^ a été enlevé en partie, le bulbe a été partiellement désiuséré de l'aponévrose moyenne et eri«ne légèrement en ba. et en dedans, les divers plans ont été disséqués et un peu écartés.)

1 bulbe érigné un peu en bas et en dedans (on voit sa face supérieure). - 2, face latérale «î^. 1\P.'°^'?'«: " ,?^' ^";, poule rectale - 4, urèthre membraneux, entouré de sou sphincter. - 4'. le même, au moment où 'l.Pe"^"^, dans pome rf^t^'«- • ^jg l'aponévrose moyenne.- 6, son feuillet supérieur. - 7, aponévrose: P^o^tato-pent..

néa^" 8 mincie ree>"ur de l'anus. - 9. sphincter externe de l'anus entourant la portion penneae du rectum. -- Tm'u^ledeGuthrie-^ 11 noyau flbro-musculaire du périnée. - 12, mincie transverse superficie -13. mi,scU buîbo^ver^eux. - 14. muscle iscMo-caverneux. - 15, corps caverneux. - 16, plexus de Santorini. - 17. tennma.so, de la honteuse interne. — 18, corps du pubis. — 19, muscles de la cmsse.

aux glandes de Cowper et au muscle transverse profond, dont le bord postérieur adhère à la paroi rectale.

De ces derniers rapports, deux surtout, le contact avec le bulbe et les adhérences qui fixent la paroi antérieure du rectum au bord postérieur du transverse profond, présentent un certain intérêt au point de vue des interventions qui se pratiquent sur l'urèthre membraneux, la prostate, les vésicules séminales, le rectum, interventions dans lesquelles l'espace recto-uréthral, on le sait, est utihsé comme voie d'accès Ces deux rapports seront étudiés plus loin, avec le périnée antérieur auquel ils eppartiennent. — Nous dirons ici seulement que le èu/6e,rudimentairechez l'enfant„devient volumineux chez l'adulte et plus encore chez le vieillard, où il arrive parfois jusqu'au contact du rectum ; il se trouve donc exposé, dans les cas surtout où il est hypertrophié, à être blessé lorsque le chirurgien, pour pénétrer dans la profondeur, suit h paroi antérieure de l'espace uréthro-rectal. Pour éviter cet accident, Nel.'s.ton a donné le conseil de toujours suivre la paroi postérieure, c'est-à-dire le rectum, quand on opère dans la région. — Quant aux adhérences qui unissent la paroi antérieure du rectum au bord postérieur du transverse profond, nous savons déjà qu'elles sont

considérées par quelques auteurs, et notamment par Henle, comme formant un muscle spécial, le miiscle recto-uréthral. Elles maintiennent le coude rectal étroitement appliqué contre le bec de la prostate et exposent par conséquent l'opérateur, intervenant sur la région, à blesser l'intestin. D'un autre côté, elles limitent, en bas, l'espace pré-rectal ou zone décollable des chirurgiens (p. 456), qui sépare la face postérieure de la prostate (recouverte par l'aponévrose prostato-péritonéale) de la face antérieure de l'ampoule rectale : il en résulte que l'on ne peut pénétrer dans cet espace et découvrir, soit la face postérieure de la prostate, soit encore la face antérieure du rectum pelvien, qu'à la condition de détruire avec soin les adhérences en question. Cette libération doit se faire exactement au niveau du bord postérieur du muscle transverse profond et non au niveau de la paroi du rectum, de crainte de blesser ce dernier.

L'aire du triangle recto-uréthral est occupée, en allant de bas en haut : 1° par la peau ; 2° par le raphé ano-bulbaire et les fibres entrecroisées des muscles sphincter, transverse et bulbo-caverneux ; 3° par un peu de tissu cellulo-adipeux. On y rencontre encore quelques vaisseaux, mais des vaisseaux sans importance, rameaux des artères hémorrhoïdales inférieures. Il n'existe donc pas d'autres écueils à éviter que le bulbe et le coude rectal, quand on utilise le triangle recto-uréthral comme voie (J),'accès à travers le périnée antérieur et vers l'excavation.

Cette voie recto-uréthrale, nous l'avons déjà dit et nous nous bornons ici à le répéter, conduit sur l'urèthre membraneux {taille prérectale), sur la prostate {ouverture des abcès prostatiques ou périprostatiques, extirpation de la prostate) et même sur le cul^de-sac péritonéal de Douglas, que l'on peut drainer au besoin par cette voie, dans le cas de péritonite par exemple (Delagenière).

3° Constitution anatomique. — Le rectum périnéal, comme le rectum pelvien, est constitué par trois tuniques superposées : une tunique musculeuse, une tunique sous-muqueuse, une tunique muqueuse. De ces trois tuniques, la musculeuse et la muqueuse présentent seules quelques considérations intéressantes :

a. Tunique musculeuse. — La musculeuse nous offre, ici comme sur tout le reste du gros intestin, deux couches de fibres lisses : une couche de fibres longitudirfales superficielles, et une couche de fibres circulaires profondes. Mais, tandis que la couche des fibres longitudinales ne se distingue en rien de celle du rectum pelvien, la couche des fibres circulaires s'épaissit graduellement jusqu'à l'anus et forme, tout autour du rectum périnéal, une sorte d'anneau musculaire lisse, concentrique au sphincter strié qui est situé en dehors de lui : c'est le sphincter lisse, encore appelé sphincter interne. Ce sphincter lisse, qui mesure 3 à 6 millimètres d'épaisseur, se termine à la marge de l'anus : son extrémité inférieure répond donc à la peau, dans une étendue de 8 à 10 millimètres.

b. Tunique muqueuse. — La muqueuse du rectum périnéal est absolument différente de la muqueuse du rectum pelvien. Elle n'est autre chose, en effet, qu'une peau modifiée, ne se distinguant de la peau ordinaire que parce qu'elle est plus mince, moins riche en papilles et entièrement dépourvue de poils et de glandes. Elle représente la zone de transition entre la muqueuse vraie, que l'on trouve à 10 millimètres environ au-dessus dii bord libre des valvules de Morgagni, et la peau vraie, que l'on ne rencontre qu'à 12 ou 15 millimètres au-dessous de l'anus. Les épithéliomas c[ui se développent aux dépens de cette muqueuse diffèrent des épithéliomas qui naissent do la muqueuse du rectum pelvien par leurs caractères anatomo-pathologiques : ce sont, en effet, toujours des épithéliomas à cellules pavimenteuses, tandis que les

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épithéliomas du rectum pelvien sont, d'ordinaire, des épithéliomas à cellules cylindriques.

40 Vaisseaux et nerfs. — Nous avons déjà signalé plus haut, à propos du rectum pelvien, les relations étroites que présentent la vascularisation et l'innervation des

deux segments topographiques du rectum. Il est donc inutile d'y revenir ici et nous ne nous occuperons que des vaisseaux et nerfs du rectum périnéal :

a. Artères. — Les artères du rectum périnéal proviennent des artères hémorrhoïdales inférieures branches des honteuses internes (voy. p. 558).

b. Veines. — Les veines hémorrhoïdales inférieures, qui accompagnent 'es artères précitées, recueillent le sang de la portion périnéale de ce plexus veineux que nous avons déjà signalé à propos du rectum pelvien sous le nom de plexus hémorrhoidal et qui, on s'en souvient, occupe toute la hauteur du rectum.

Elles naissent sur la muqueuse rectele par de nombreux ramuscules.qui se portent ensuite vers la fosse ischio-rectale, en suivant différents trajets (fig. 402) : l** les uns, rameaux sus-sphinctériens, passent au-dessus du bord supérieur du sphincter externe ; 2" les autres, rameaux trans-sphinctéricns, passent au travers des sphincters externe et interne ; on sait que VERNEUiLet Duret ont attribué un certain rôle dans la pathogénie des hémorrhoïdes à ce passage des veines hémorrhoïdales inférieures au travers des sphincters et à l'obstacle à la circulation qui, d'après eux, devait en résulter ; 3° d'autres enfin, rameaux sous-sphinctériens, contournent le bord du sphincter externe sans traverser aucune fibre musculaire.

Les veines hémorrhoïdales inférieures s'anastomosent, au niveau de la fosse ischio-rectale, avec les veines sous-cutanées delà région coccygienne, du scrotum et de la face interne de la racine des cuisses.

FifT. 402.

figure schématique représentant sur une coupe longitudinale, la circulation veineuse de la portion anale du rectum (T.).

a, muqueuse. — 6, sous-muqueuse. — c, fibres musculaires circulaires. • — d, fibres musculaires lougitudinales. — e, orifice anal.

1, sphincter interne. — 2, sphincter externe.

— 3. muscle releveur de l'anus. — 4, peau du périnée. — 5. plexus hémorrhoidal. — 6, veine hémorrhoîdile supérieure. — 7, Teiue hémorrhoïdale moyenne. — 8, veine hémorrhoïdale inférieure. — 9, anastomoses sus-sphinctériennes.

— 10, anastomoses traas-sphinctériennes. ■ — 11, anastomoses sous-sphlnctériennes.

La portion périnéale du plexus hémnrrhoïdal, dont les veines hémorrhoïdales inférieures sont les vaisseaux collecteurs, est, on le sait, beaucoup plus développée que la portion pelvienne, dont le sang se trouve recueilli par les veines hémorrhoïdales suptrieures et moyennes.

Si Ton examine cette portion périnéale du plexus hémorrhoidal après une injection heureuso d'la veine mésentérique inférieure, on constate l'existence, un peu au-de.s.sus de l'anus, à la hauteur des valvules semi-lunaires, d'un système de petites cavités veineuses en forme d'ampoules, qui occupent à la manière d'une couronne irrégulière tout le pourtour de l'intestin. Ces ampoules veineuses varient ordinaiicment, quant à leur volume, de la grosseur d'un grain de millet à celle d'un gros pois ; elles manquent chez le nouveau-né, contrairement à ce que disent certains autour-;, mais on les rencontre constamment chez l'adulte et chez le vieillard.

Ces ampoules veineuses prennent, chez beaucoup de sujets, un très grand développement en môme temps qu'elles s'étendent au reste de la muqueuse du rectum périnéal et parfois même à la muqueuse (in rectum pelvien : elles constituent, alors, l'affection connue sous le nom ô'hémorrJwides.

Nous rappellerons que les hémorrhoïdes se distinguent en hémorrhoïdes internes et en hémorrlioides externes. — Les hémorrhoïdes internes occupent exactement la place des petites ampoules que nous venons de signaler au niveau des valvules de Morgagni et que l'on peut considérer comme des hémorrhoïdes internes en miniature (fig. 399, 6). Elles sont situées dans l'intérieur du canal rectal et ne font pas saillie à l'extérieur : de là leur nom. — Les hémorrhoïdes externes siègent sur la partie inférieure du rectum périnéal, ainsi que sur le pourtour de l'orifice anal et, au contraire des précédentes, font toujours saillie à l'extérieur. Klles existent souvent en même temps que les hémorrhoïdes internes.

c. Lymphatiques. — Les vaisseaux lymphatiques du rectum périnéal se rendent, pour la plupart, aux ganglions internes du pli de l'aine, autrement dit aux ganglions qui se trouvent placés en dedans du point d'abouchement de la veine saphène interne dans la veine fémorale. Quelques-uns, cependant, aboutissent aux ganglions hypogastriques et aux ganglions qui accompagnent les vaisseaux hémorrhoïdaux supérieurs.

d. Nerfs. — Le rectum périnéal possède une sensibilité exquise et ses lésions, on le sait, sont particulièrement douloureuses. Son innervation est assurée par des rameaux, très nombreux et très grêles, qui proviennent du plexus hypogastrique et du plexus sacré. Celui-ci fournit, soit directement, soit par l'intermédiaire du nerf honteux interne, le nerf hémorrhoïdal ou anal, qui se distribue au sphincter externe et à la peau de l'anus. Les fibres de ce nerf émanent en grande partie du quatrième nerf sacré, lequel assure également l'innervation du releveur de l'anus et da col vésical. Cela nous explique pourquoi les affections douloureuse de l'anus, s'accompagnent souvent de phénomènes cystalgiques, d'épreintes vésicales, d'envies fréquentes d'uriner, parfois même de rétention d'urine (Trêves).

5° Exploration et voies d'accès. — U exploration du rectum périnéal se pratique par le toucher digital, ou directement par la vue, après dilatation préalable de l'orifice anal. — • Son abord chirurgical se fait soit par les voies naturelles, et, dans ce cas encore, après dilatation préalable de l'anus, soit par une voie artificielle [coie périnéale, voie ischio-rectale, voie sacro-coccygienne).

§ 2 — PÉRINÉE ANTÉRIEUR

Le périnée antérieur ou uro-génital est la partie antérieure ou pré-ischiatique du losange périnéal. Il revêt naturellement la forme d'un triangle, dont la base est formée par la ligne bi-ischiatique, dont les côtés répondent aux branches ischiopubiennes, dont le sommet, enfin, prolongé par la verge, se trouve situé au sommet de l'ogive sous-pubienne.

La région, au lieu d'être déprimée comme au niveau du périnée postérieur, nous présente, au contraire, ime saillie médiane, allongée dans le sens antéro-postérieur, à limites indécises, mollasse à la palpation : cette saillie, qui se continue en haut avec la verge, n'est autre que le hulhe de Vurèthre. Il est à peine besoin de foire remarquer que, ici comme au périnée postérieur, la , forme normale de la région peut être modifiée, à l'état pathologique, soit par des tuméfactions diffuses (phlegmons, infiltrations d'urine), soit par des • déformations localisées, déformations qui, à leur tour, sont médianes (abcès ou tumeurs urineuses) ou latérales (cowpérites).

Los différents plans qui constituent le périnée antérieur sont traversés pour la

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plupart par Furèthre et c'est à celui-ci, on peut bien le dire, qu'ils doivent leur importance clinique et opératoire. Il convient donc, avant de décrire ces plans et les différents segments du conduit urétliral qui y sont contenus, d'étudier préalablement Vurèthre dans son ensemble.

Nous ne dissimulons pas qu'une étude générale de Furèthre à propos du périnée antérieur est manifestement déplacée, le périnée antérieur ne renfermant pas Furèthre tout entier, mais seulement une portion (et encore une portion fort restreinte) de ce conduit. Cette étude, toutefois, est indispensable et, comme elle serait plus déplacée encore dans une autre partie de l'ouvrage, nous sommes bien forcés de la laisser ici. Ce sera sans doute une digression, mais une digression utile, que nous rendrons, du reste, aussi courte que possible. Nous reprendrons ensuite notre étude du périnée antérieur.