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ligne médiane, entre la partie postérieure du bulbe uréthral et le bord antérieur de l'anus. C'est à son niveau que s'entrecroisent des fibres de provenances les plus diverses : des fibres du sphincter externe de l'anus, des fibres des transverses du périnée, des fibres des bulbo-caverneux, des fibres des muscles de l'urèthre, voire même des fibres longitudinales du rectum. En s'unissant ensemble sur la ligne médiane, les deux muscles transverses superficiels constituent une sorte de sangle transversale qui va d'un ischion à l'autre : par leurs contractions, ils tendent le raphé ano-bulbaire et, de ce fait, fournissent un point d'appui aux deux muscles sphincter externe de l'anus et bulbo-caverneux, qui y prennent leurs insertions.

P) U ischio-caverneux est un petit muscle allongé, couché sur la branche ischiopubienne. 11 prend naissance, en arrière, sur la face interne de l'iscliion, immédiatement au-dessous des origines du transverse. De là, il se porte en avant et en dedans, recouvre la racine correspondante des corps caverneux et vient se terminer sur le corps caverneux lui-même, en se fusionnant avec son enveloppe fibreusr. On voit parfois un faisceau plus ou moins distinct de l'iscluo-caverneux gagner le dos de la verge et s'y réunir, au-dessus de la veine dorsale, avec le faisceau similaire du côté opposé : c'est le compressor venss dorsalis de Houston ou, tout simplement, le muscle de. Houston. Les deux ischio-caverneux droit et gauche, avec le muscle de Houston (quand il existe) concourent aux phénomènes de l'érection.

y) Le bulho-cavernenx s'insère, en arrière, srr le raphé ano-bulbaire. Puis, il se porte en avant, en se fusionnant plus ou moins avec celui du côté opposé, et vient se terminer, en partie sur la face supéro-externe du bulbe uréthral {portion urcthrale), en partie sur la face supérieure du corps caverneux {portion pénienne). Couchés sur la portion spongieuse de l'urèthre, les deux muscles bulbo-caverneux forment à cette dernière une sorte de demi-gaine qui s'étend depuis la portion la plus reculée du bulbe jusqu'au voisinage de la symphyse pubienne. Comme les ischio-caverneux, ils jouent un rôle indiscutable dans l'érection.

Comme nous le montre nettement la figure 411, les deux muscles transverses d'une part, les deux ischio-caverneux d'autre part, déhmitent un triangle impair et médian, à base postérieure, dont l'aire se confond à peu de chose près avec l'aire du périnée : c'est le triangle périnéal antérieur. Les deux bulbo-caverneux, en allant du miheu de sa base à son sommet, divisent ce triangle en deux triangles latéraux, disposés symétriquement, adossés l'un à l'autre et ayant chacun la forme d'un triangle rectangle : ce sont les triangles ischio-bulbaires. Leur côté interne est formé par le bulbo-caverneux ; le côté postérieur, par le transverse superficiel ; le •côté externe (représentant l'hypothénuse), par l'ischio-caverneux. Les triangles ischiocaverneux sont encore connus sous le nom de triangles de la taille. C'est, en effet, en les traversant, que les anciens chirurgiens abordaient la vessie par le périnée dans l'opération appelée taille latéralisée. Ils sont faciles à repérer sur les téguments si l'on se rappelle que la ligne bi-ischiatique répond aux deux muscles transverses, la branche ischio-pubienne au corps caverneux, enfin le raphé médian au bulbe.

D. Portion bulbaire de l'urèthre antérieur. — L'urèthre entre dans la loge pénienne après avoir traversé l'aponévrose moyenne (fig. 416, 10). Il rencontre immédiatement le bulbe et le pénètre très obliquement de haut en bas et d'arrière en avant, par sa face supérieure.

Au niveau du point où il prend contact avec le bulbe, l'urèthre périnéal suit une direction à peu près horizontale. Le bulbe, de son côté, au lieu de lui présenter une -surface verticale, lui offre une surface oblique d'arrière en avant et de bas en haut. Il en résulte que le tissu érectile du corps spongieux revêt l'urèthre sur sa face intérieure d'abord, puis sur sa face supérieure, et que, en conséquence, le canal se trouve, au niveau de cette face supérieure, uniquement réduit, sur un certain trajet tout au moins, à sa paroi propre, tandis que sa face inférieure est pourvue de sa gaine érectile. La partie de la face supérieure de l'urèthre qui n'est pas renforcée par le bulbe représente le point le plus faible de tout le conduit ; aussi est-ce là que, d'une façon à peu près constante, se produit la perforalion uréthrale spontanée (fig. 421), ilans les cas d'infiltration d'urine dans la loge pénienne (Hartmann, 1901).

Au point où il s'engage dans le bulbe, l'urèthre présente une dilatation formée aux dépens de sa face inférieure :

c'est le cul-de-sac au bulbe. Ce cul-desac (fig. 413), d'autant plus prononcé que le sujet est plus âgé, peut atteindre dans certains cas un centimètre de profondeur tique le cathétérisme de l'urèhtre, le bec de arrête parfois et peut même, si l'instrument est poussé avec trop de force, produire des déchil'ures et créer une fausse route (fig. 414). 11 suffit d'ordinaire, pour l'éviter, de suivre avec le cathéter la paroi supérieure et non la paroi inférieure du canal sur laquelle il est creusé ; on recommande pour cela, au moment où l'on arrive au niveau du bulbe, d'abaisser le pavillon de la sonde, ou bien encore de refouler le bec de l'instrument en haut, à l'aide d'un doigt appliqué sur le périnée et appuyant sur le bulbe. Rappelons que cette manœuvre permet également de franchir la saillie prostatique.

Fig. 413.

Cul-Je-sac du bulbe ouvert sur

.sa

face inférieure.

1, verge. — 2, boiuses fortement érignées en haut. — a. tissu cellulaire sous-cutané. — 4, section du corys spongieux et du bullje. - 5, nuiscle bulbo-caverneux. — 6, paroi urfthrale, ériguée en dehors. — 7. orifice par lequel l'urèthre niembraneux débouche dans le cul-de-sac du bulbe (collet du bidbe ou méat postérieur. — ><, urèthre spongieux. — 9, anus.

(Keermacker 1898). Quand on prala sonde s'y engage facilement, s'y

Amorce d'une fausse roule rétroprostatique (d'après Pousson).

C'est dans le cul-de-sac du bulbe que se cantonne la blennorrhagie chronique ; aussi est-ce à ce niveau que siègent les rétrécissements, ou du moins le plus serré des rétrécissements, qui succèdent si souvent I cette affection. Ce siège, dans la région bulbaire, du rétrécissement le plus grave, ce fait que l'urèthre ■"^t en ce point moins solidement soutenu qu'ailleurs, tout cela nous expliqtie pourquoi les abcès urineux "U les infiltrations d'urine qui compliquent les rétrécissements blennorrhagiques, se font presque exclusivement dans la loge pénienne.

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Ajoutons, en terminant ce (lui a trait aux rétrécissements de l'urèthre bulbaire, que l'on peut observer en ce point un rétrécissement d'origine congénitale, susceptible d'entraîner des accidents pour lesquels !e chirurgien est parfois oblige d'intervenir (L-, Bonnet 19()3). Ce rétrécissement a la forme d'une valvule plus ou moins développée et siège au point où l'urèthre postérieur et l'urèlhre antérieur, qui (nous l'avons vu plus haut) ont une origine embryologique différente, s'unissent l'un à l'autre (Bazy)..

E. Glandes de Mérv ou de Cowper. — Découvertes par l'anatomiste français MÉRY en 1684, décrites par Cowper en 1699, les glandes de Méry ou de Cowper (fig. 412), encore appelées glandes hulbo-uréthrales, ont été particulièrement bien étudiées par Gubler en 1849 et, tout récemment, par Lebreton (Th. de Paris, 1903) et par Hogge {Recherches sur les muscles du périnée, etc.. Annales des maladies des organes génito-urinaires, 1904).

Au nombre de deux, l'une droite et l'autre gauche, ces glandes ont le volume d'un petit pois environ. Disposées de chaque côté de la ligne médiane et séparées l'une de l'autre par une distance qui est en moyenne de 6 à 8 millimètres, elles se trouvent situées dans l'épaisseur du diaphragme uro-génital d'après Lebreton, à la fois dans l'épaisseîir de ce diaphragme et de la face supérieure du bulbe, d'après Hogge.

Chaque glande possède un canal excréteur dont la longueur mesure en moyenne 40 millimètres. Ce canal (fig. 418, 12') chemine tout d'abord dans le tissu spongieux ,. . , ., du bulbe, puis dans la mu-

queuse de l'urèthre pour venir s'ouvrir finalement, par un orifice presque invisible, sur la paroi inférieure du cul-de-sac du bulbe, à l'union de ce dernier avec l'urèthre pénien.

C'est par l'intermédiaire du canal excréteur que, dans le cas dé blennorrhagie, l'inflammation uréthrale se propage au tissu glandulaire {cowpérite, Gubler, 1849).

Les glandes de Cowper sont en rapport : 1° en bas, avec la face supérieure du bulbe, au bord postérieur duquel elles répondent, et avec l'artère bulbo-uréithrale (fig. 415) qui, dans son trajet normal, croise toujours leur face superficielle (Lebretojn) ; 2° en haut, avec le muscle transverse profond, dans l'épaisseur duquel elles s'engagent et dont les fibres jouent à leur égard le rôle de muscle compresteur ; par l'intermédiaire du transverse, elles se mettent en relation avec la prossate ; 3° en avant, avec l'urèthre membraneux, qu'elles peuvent comprimer quand elles sont enflammées (Tuffier, 1884), d'où les symptômes de dysiu-ie que l'on observe en pareil cas ; 4° enfin, en arrière, avec le noyau fibreux central du périnée et, par son intermédiaire, avec le rectum périnéal.

Les glandes de Cowper peuvent être le siège d'abcès blennorrhagiques ou tuberculeux, de kystes (Engliscii), qui viennent faire saiUie au périnée to-ut comme les

Fig. 415.

Lit de la glande de Cowper (très grossi).

1, aponévrose périnéale moyenne. — 2, son feuillet inférieur incisé et ■érijné. — 3, glande de Cowper, droite, soulevée pour laisser voir son lit. — 4, artère de la glande de Cowper. — .O, glande de Cowper gauche, recouverte par l'aponévrose. — C, coupe de l'urètlire memtiraneux. — 7, artère biUbo-uréthrale.

abcès urineux, dont on les distingue de par leur siège btéral : les abcès urineux, en effet, se développant aux dépens de l'urèthre sont, par suite, médians. Elles peuvent encore donner naissance à de petites tumeurs bénignes dont l'ablation est en général facile.

Il li.'en est pas de même des tumeurs malignes, très rares d'ailleurs, qui se développent à leur niveau et qui envahissent très rapidement les organes avec lesquels res glandes sont en rapport (Rocher, Gussenbauer).

F. Vaisseaux et nerfs de la logepénienne. — Le triangle ischio-bulbaire, décrit ci-dessus (p. 582), est comblé par du tissu cellulo-graisseux. dans lequel cheminent Vartère bulbo-uréthrale, les veines bulbo-uréthrales, un certain nombre de lymphatiques, le tierf musculo-iiréthral.

x) Ijartère bulbo-uréthrale, encore appelée artère transverse du périnée, naît de l'artère honteuse interne dans l'épaisseur même de l'aponévrose moyenne. Elle ai;compagne le feuillet qui engaine le bulbe et, par son intermédiaire, se distribue au bulbe et à l'urèthre. Le calibre des artères bulbo-uréthrales est relativement assez grand et leur blessure s'accompagne d'une hémorrhagie toujours abondante. Pour éviter de les léser au cours de la taille latéralisée, il suffit de se souvenir qu'elles ont une direction sensiblement horizontale et qu'elles sont situées à 3 ou 4 centimètres en avant de l'anus : le cliirurgien ne prolongera donc pas, sur le périnée antérieur, les incisions dirigées dans le sens antéro-postérieur ou oblique, à plus de 3 rontimètres en avant de l'orifice anal.

p) Les veines bulbo-uréthrales accompagnent les artères précitées. Elles vont se jeter dans les veines honteuses internes.

y) Les lymphatiques suivent le trajet des veines honteuses internes. Ils se rendent aux ganglions hypogastriques.

S) Le nerf musculo-uréthral, rameau profond de la branche périnéale ou inférieure du nerf honteux interne, se détache de cette branche dans le creux ischiorectal et pénètre d'avant en arrière dans notre région en passant au-dessus ou parfois même au travers du muscle transverse. Il abandonne des filets aux muscles transverse superficiels, bulbo-et ischio-caverncux et également, comme nous le verrons plus loin, aux deux muscles transverse profond et sphincter strié de l'urèthre. Il fournit encore des filets sensitifs à tout l'urèthre spongieux.