C) TROISIÈME PLAN : DIAPHRAGME URO-GÉNITAL

Lorsqu'on a enlevé les différents organes qui se trouvent contenus dans la loge pénienne, on a sous les yeux (fig. 416 et 417), remplissant exactement tout Tespace compris entre les deux branches ischio-pubiennes, une lame fibro-musculaire, que l'on désigne sous le nom de diaphragme uro-génital. Rappelons en passant qu'elle ferme l'hiatus compris entre les deux releveurs et, de ce fait, constitue la paroi inférieure de la loge prostatique. Le nom de plancher uro-génital, qu'on lui donne quelquefois, lui convient donc parfaitement. Quand on aborde la prostate par le périnée, il faut nécessairement la sectionner : Proust (1900) conseille de faire cette section suivant le grand axe du triangle ischio-bulbaire. Envisagé au point de vue de sa constitution anatomique, le diaphragme uro-génital nous présente : 1" une formation aponévrotique, V aponévrose périnéale moyenne ; 2° une formation musculaire, le muscle de Guthrie ; 3^ un paquet vasculo-nerveux, les vaisseaux et nerfs honteux internes. Il est, en outre, traversé de part en part par Vurèthre membra-

BASSIN

neux (p. 591) qui, d'intrapelvicn, devient extrapelvien. Étudions successivement chacun de ces éléments.

1° Aponévrose périnéale moyenne. — L'aponévrose périnéale moyenne au ligament de Carcassonne occupe, comme l'aponévrose superficielle, tout l'espace compris entre les deux branches ischio-pubiennes. Comme la superficielle encore, elle a la forme d'un triangle, dont le sommet regarde la symphyse pubienne et dont la base répond au bord postérieur des muscles transvorses. Au point de vue stru( -

Périnée antérieur chez l'homme : plan de l'aponévrose périnéale moyenne.

Les muscles superficiels ont été, en grande partie, enlevés ; il en est de même de la racine du corps caverneux gauche ; le bulbe a été réséqué à la partie moyenne pour laisser voir l'urètlire.)

1, coupe de la peau. — 2, muscle ischio-cavemeux. — 3, traasverse superficiel. — 4, muscles de la cuisse. -. .ï, sphincter de l'.auus. — C, branches ischio-pubiennea. — 7, aponévrose périnéale moyemie. — • 8, muscle trans verse pi" fond, vu par transparence. — • 9, bulbe. — 10, urèthre. — 11, H', vaisseaux honteux internes. — 12. artère caverneux . — 13, artère bulbo-uréthrale ou périnéale profonde. — 14, artère périné;vle superficielle. — 15, creux i.schio-rectal. — 16. bourse séreuse ischiatique.

tural, l'aponévrose moyenne diffère beaucoup suivant qu'on examine sa portion supérieure ou sa portion inférieure

A. Portion supérieure, ligament transverse de Henle. — Tout en haut, immédiatement au-dessous de la symphyse ou, si l'on veut, de l'arcuatum, elle e.<t représentée par une bandelette fibreuse, épaisse et résistante, haute de 5 ou 6 millimètres, qui va d'un pubis à l'autre : c'est le ligament transverse du bassin de Henle. Rappelons en passant (et la figure 417 nous le montre d'une façon très nette) que "ce ligament tfansverse ne se fusionne nullement avec le bord inférieur de l'arcuatum.

mais en est séparé par une sorte de fente, par laquelle passe la veine dorsale profonde de la verge pour rejoindre le plexus de Santorini.

B. Portion inférieure, aponévrose périnéale moyenne proprement dite. • — Au-dessous du ligament de Henle, l'aponévrose périnéale moyenne, comme nous le montrent nettement les coupés frontales et les coupes sagittales du périnée (fig. 268, p. 384 : fig. 401 et fig. 418), se compose de deux feuillets fibreux, disposés tous les deux en sens frontal et séparés l'un de l'autre par un espace de 2 à 3 millimètres, dans

Périnée antérieur chez l'homme : l'aponévrose périnéale moyenne, vue antérieure.

1, coupe de la peau et du tissu cellulaire sous-cutané. — 2, mascles' de la cuisse. — 3. branches ischio-pubiennes . — 4. corps caverneux droit. — 3, apoué\Tose périnéale moyenne (feuillet inférieur). — 6, ligament traasverse du bassin.

— 7, ligament sous-pubien ou arcuatum. — 8, urèthre membraneux avec son sphincter. — 9, artère, veine et nerf honteux internes. — 10, artère caverneuse. — 11, artère dorsale de la verge. — 12, veine dorsale profonde de la verge

— 13, veines caverneuses. — 14. les deux glandes de Cowper, vues par transp.arence.

lequel se dispose le muscle de Guthrie. De ces deux feuillets, le plus superficiel [feuillet inférieur) est épais et résistant : il fournit, comme nous l'avons déjà vu, une gaine au bulbe de l'urèthre et aux corps caverneux du périnée. Le feuillet profond [feuillet supérieur) est, au contraire, très mince, peu visible, au point que son existence est rejetée même par certains auteurs. Voyons maintenant comment se, comportent ces deux feuillets : 1° sur les côtés ; 2° en avant ; 3" en arrière.

x) Sur les côtés., le feuillet inférieur et le feuillet supérieur s'insèrent tous les deux sur le bord interne (lèvre postérieure) des branches ischio-pubiennes et aussi «sur l'aponé\'rose de l'obturateur interne.

3) En avant, les deux feuillets se prolongent en haut et en bas tout autour de l'urèthre membraneux et de son sphincter strié. Finalement, ils viennent se confondre avec la capsule de la prostate d'une part, avec l'enveloppe fibreuse des corps

BASSIN

caverneux et du corps spongieux d'autre part, en contribuant à former, avec la partie postérieure du ligament de Henle, la gaine fibro-celluleuse de Vurèthre membraneux (fig. 418, 1' et 1").

y) En arrière, les deux feuillets constitutifs de notre aponévrose moyenne se fusionnent réciproquement au niveau du bord postérieur du muscle de Gutlirie et tout le long de ce bord, excepté sur un point : celui où le muscle de Guthrie entre en rapport immédiat avec la paroi antérieure du rectum et de son sphincter externe. Il y^a là, on le sait, un entrecroisement très complexe de fibres venues des divers

' ' ^'^ïi^Aho'^

Le diaphragme .iiro-génilal et Jp noyau fibro-musculaire central du périnée, vus sur une coupe

médio-sagittale schématisée.

1, ligament de Henle, avec 1' et 1", la gaine de l'urètlire — 2, feuillet supérieur de l'aponévrose moyenne. — 3, le feuillet inférieur. — 4, sphincter strié de l'urèthre. — h, transverse profond. ■ — 6, fibres longitudinales de la musculeuse rectale. — 7, transverse superficiel. — 8, spiiincter e.xterne de l'anus. — ■ 9. bulbo-caverneux. — 10, aponévrose superficielle. — 11, aponévrose prostato-péritonéale. — 12, glande de Cowper, avec 12', son canal excréteur. — 13, urèthre. — 14, bulbe. — 15, prostate. — 16, vessie. — 17, rectum. — 18, pubis. — 19, veine dorsale profonde de la verge allant se jeter dans le plexus de Santorini. — 20. arcuatum. — 21, vésicule séminale et canal déférent.

d, espace prérectal {espace ou zone déeoUabl'' dei c irurgien'. — b, espace prévésieal. • — c espace rétrorectal. — d, espace rétrovésical. — -f noyau central fibro-musculaire du périnée.

muscles du périnée pour former le noyau fibro-musculaire du périnée décrit plus haut (t de la fig. 418) et, sur ce point, forcément, l'aponévrose fait défaut. En ce qui concerne les rapports de l'aponévrose' périnéale superficielle et de l'aponévrose prostato-péritonéale avec l'aponévrose périnéale moyenne, nous nous contenterons de rappeler ici que ces deux aponévroses s'unissent l'une et l'autre au bord postérieur de l'aponévrose moyenne, la première par des tractus plus ou moins lâches, la seconde par des tractus plus serrés.

2° Muscle de Guthrie. — Le muscle de Guthrie, encore appelé transversê profond du périnée, occupe l'espace compris entre les deux feuillets de l'aponévrose périnéale moyenne. Sa description varie suivant les auteurs. D'après Holl, dont les recherches sont les plus récentes (1897), c'est un muscle aplati (fig. 419), transversal, situé en arrière de l'urèthre membraneux, auquel il n'adhère pas. Il est, <'ependant, plus au moins confondu avec le sphincter strié de l'urèthre, qui entoure le f-anal à ce niveau, de même qu'en arrière il échange des fibres avec le sphinter strié du rectum et avec la paroi rectale (fig. 420).

Envisagé au point de vue de ses insertions, le muscle de Guthrie s'insère sur la partie antérieure de l'ischion et de sa, branche ascendante, ainsi que sur Taponévrose de l'obturateur interne, par l'intermédiaire d'une lame tendino-musculaire percée de trous, trous destinés à livrer passage aux nombreuses veines qui la traversent. D'autre part, il vient se terminer sur la face antérieure de l'origine du rectum périnéal et sur le noyau fibreux ano-bulbaire qu'il contribue à former, comme nous l'avons vu plus haut.

Le muscle de Guthrie a des attributions multiples : il renforce et ferme le plan-

Fig. 419.

Périnée antérieur chez l'homme : le muscle de Oiilhrie et le feuillet supérieur de l'aponévrose

périnéale moyenne.

(Le feuillet inférieur de l'aponévrose périnéale moyenne a été incisé sur la ligne méiliane : sa moitié droite a été ériguée pour laisser voir le muscle de Guthrie ; sa moitié gauche a été également érignéc, et, avec elle, le muscle de Guthrie pour laisser voir le feuillet supérieur de l'aponévrose.)

1, Symphyse pubienne. — 2, ligament transverse du bassin. — a, feuillet inférieur de l'aponévrose périnéale moyeniie érigué en dehors. — 4, muscle transverse profond ou muscle de Guthrie, en place. ^ 4', le même, érigné en dehors. — 5, feuillet supérieur de l'aponévrose périnéale moyeime. — 6, urèthre membraneux. — 7, glande de Cowper, avec son artère. — 8, vaisseaux et nerfs bonteu.x internes, s'engageant entre les deux feuillets de l'aponévrose périnéale moyenne. — 9, veine dorsale profonde de la verge.

cher pelvien ; il fixe le coude que forme le rectum périnéal en s'unissant au rectum pelvien ; il fixe également le raphé ano-bulbaire et, de ce fait, favorise le jeu des muscles qui s'y insèrent ; il concourt à l'expulsion du sperme et de l'urine, en redrossant un peu la courbure de l'urèthre ; il devient, enfin, un des agents de l'érection en comprimant les nombreuses veines qui le traversent et en déterminant ainsi la stase veineuse dans les organes érectiles du pénis.

3° Vaisseaux et nerfs honteux internes. — Dans l'épaisseur du diaphragme urogénital cheminent (fig. 419) : l^V artère honteuse interne et les veines honteuses internes ; 2° des vaisseaux lymphatiques ; 3° enfin, le nerj dorsal de la verge, l'une des deux branches terminales du nerf honteux interne. *

a. Artère honteuse interne. — L'artère honteuse interne, on le sait, naît de l'hypogastrique (p. 394), dont elle est, pour certains auteurs, la branche terminale.

590 B ASS I N

Comme on le sait, elle sort du bassin par la partie inférieure de la grande échancrure sciatique, contourne la face externe de l'épine sciatique et rentre de nouveau dans le bassin (ou plus exactement dans l'épaisseur du périnée) par la petite échancrure sciatique. Elle chemine alors sur la face libre de l'obturateur interne maintenue contre ce muscle par sa propre aponévrose, et gagne ainsi la face interne de l'ischion. S'in fléchissant alors en haut et en avant, elle s'engage entre les deux f 'uillets de l'aponévrose moyenne, longe le côté interne de la branche ischio-pubienne correspondante et arrive au-dessous de la symphyse des pubis, où elle se divise en deux branches terminales : Vartère caverneuse et la dorsale de la v>erge (voy. Région pénienne).

Dans son trajet le long des bords internes des branches ischio-pubiennes, l'artère est constamment appliquée contre l'os : il est donc assez facile de la ménager quand on intervient sur la région, à la condition toutefois d'éviter le voisinage immédiat du squelette. Par contre, ses rapports intimes avec la branche ischio-pubienne l'exposent à être lésée par une esquille détachée de ce segment osseux, dans le cas de fracture du bassin par exemple.

Chemin faisant, la honteuse interne fournit des branches que nous connaissons déjà : Vhémorrhoïdale inférieure dans le creux ischio-rectal ; Vartère périnéale superficielle et Varlère bulbo-uréthrah dans la loge pénienne ; enfin, à sa terminaison, Vartère caverneuse et la dorsale de la verge. Ces artères terminales perforent l'aponévrose de haut en bas. pour se rendre aux organes auxquels elles sont destinées .(fig.417).

b. Veines honteuses internes. — Des veines accompagnent l'artère et ses branches ; elles adhèrent à l'aponévrose moyenne et affectent dans l'épaisseur du plancher uro-génital- une disposition plexiforme, qui apparaît nettement sur la figure 420, Elles s'anastomosent avec les plexus veineux voisins (plexus de Santorini, plexus périprostatiques).

c. Lymphatiques. — Des vaisseaux lymphatiques, collecteurs d'une partie des lymphatiques de la verge et de l'urèthre, accompagnent les vaisseaux honteux internes dans l'épaisseur du diaphragme uro-génital. Ils suivent ensuite ces mêmes vaisseaux dans le périnée postérieur, où ils reçoivent les lymphatiques qui cheminent avec les vaisseaux périnéaux superficiels et hémorrhoïdaux inférieurs. Finalement, ils viennent se jeter dans le ganglion hypogastrique qui se trouve situé au-dessus de l'épine sciatique, sur le tronc même de l'artère honteuse interne. L'infection, développée dans la loge pénienne (l'infiltration d'urine par exemple), peut fort bien, en suivant cette voie lymphatique, se propager à la fosse ischio-rectale et déterminer la formation d'un phlegmon dans cette cavité, sans que les barrières aponévrotiques qui séparent le périnée antérieur du périnée postérieur aient été effondrées par le pus.

Les vaisseaux lymphatique.s qui accompagnent les vaisseaux honteux internes ne représentent pas les seuls collecteurs de l'urèthre bulbaire et de l'urèthre membraneux. D'autres vaisseaux blancs, émanés de ces deux portions du canal uréthral, abouti.ssent, d'une part au ganglion rétrocrural interne du groupe des ganglions iliaques externes, d'autre part à l'un des ganglions hypogastriques qui se trouvent situés entre la veine iliaque externe et le nerf obturateur (Cunèo et Marcille).

d. Nerj dorsal de la verge. — Le nerf dorsal de la verge, branche supérieure ou pénienne du nerf honteux interne, dont il continue le trajet, accompagne dans l'épaisseur de l'aponévrose moyenne les vaisseaux honteux internes, au-dessus et un peu en dehors desquels on le trouve habituellement. Arrivé au-dessous du pubis. il perfore le ligament sous-pubien et vient se placer, avec les vaisseaux dorsaux

profonds de la verge, sur la face dorsale de cet organe, où nous le retrouverons (voy. Région pénieiine). Rappelons ici seulement que ce nerf se distribue aux corps caverneux et au gland.

40 Urèthre membraneux et sphincter strié de l'urèthre. — L'urèthre membraneux commence, en haut, au bec de la prostate, un peu au-dessus de l'aponévrose périnéale moyenne.

En bas, il se termine au niveau du feuillet inférieur de l'aponévrose moyenne, au point où le canal s'engage dans le bulbe et où il débouche dans le segment dilaté de l'urèthre pénien que nous avons décrit plus haut son le nom de cul-desac du bulbe. Il est enveloppé sur toute son étendue par le sphincter externe.

Nous envisagerons tout d'abord l'urèthre lui-même; nous décrirons ensuite son sphincter.

a. Urèthre membraneux.

— L'urèthre membraneux est ainsi appelé parce qu'il <'st en quelque sorte réduit à ses propres parois et qu'il n'est pas engainé, soit dans une glande comme l'urèthre prostatique, soit dans un tissu érectile comme l'urèthre spongieux. Sa longueur est de 10 à 12 millimètres. Au point où il s'ouvre dans le cul-de-sac du bulbe, il présente un rétrécissement normal {collet du bulbe), toujours nettement marqué (fig. 413, 7) que GuYON compare au méat et qu'il appelle méat postérieur. La traversée de cet orifice est un des temps délicats du cathétérisme.

L'urèthre membraneux est peu mobile : il se trouve, en effet, maintenu dans sa position par les expan-

Fig. 420.

L'urèthre membraneux et le diaphragme uro-génital, vus sur une coupe horizontale du bassin (sujet congelé, segment inférieur de la coupe).

(La coupe passe, en avant, immédiatement au-dessus de la verge et. en arrière, à deux centimètres environ au-dessus de l'orifice anal : elle a intéesséle diaphragme uro-génital suivant son épaisseur.)

1, urèthre membraneux, avec l', son sphincter strié. — 2, transverse profond. — 3, noyau flbro-musculaire inter-recto-urétlu'al. — 4, plexus veineux contenu dans l'épaisseur des parties latérales du diaphragme urogénital et se continuant en avant, avec 4', le plexus de S intorini. — 5, obturateur interne. — 6, vaisseaux et nerfs honteux internes. • — 7, branche iichio-pubienne. — 8. arcuatum séparé du plexus de Santorini par un espace lâche en forme de fente. — 9, veine dorsale profonde de la verge. — 10. muscles de !a cuisse. — 11. rectum périnéal, et 11', son sphincter. — 12. releveur de l'anus. — 13, raphé ano-coccygien. — 14, 14, fosses ischlo-rectales : la flèche montre le trajet que suit le pus pour passer d'une fosse iscliio-rectale dans l'autre dans le cas de phlegmon en fer à cheval. — 15, grand fessier.

sions, soit fibreuses, soit musculaires, qui émanent du plancher uro-génital et qui sont suffisamment résistantes pour déchirer le canal, quand elles sont soumises à des tiraillements exagérés, comme cela s'observe, par exemple, dans les cas d'disjonction de la symphyse des pubis.

Le conduit uréthral répond au bord inférieur de la symphyse, dont il est distant de 2 <'°', 5 environ, et sur lequel il peut être « coincé» et écrasé dans une chute à califourchon (Kauffmann). 11 est croisé en avant par le ligament de Henle.

C'est sur ce ligament que, d'après Ollier et Poncet (1871), il viendrait se déchirer dans une chute sur un corps étroit capable de s'engager sous l'arcade pubienne ; aussi, d'après ces auteurs, la déchirure occuperait-elle la paroi supérieure du canal, ce qui, remarquons-le en passant, est contraire à la plupart des constatations opératoires. Peu importe d'ailleurs le mécanisme de ces ruptures traumatiques de Vurétkre. Il suffit de savoir que c'est, en règle générale, au niveau de l'urèthre membraneux qu'elles siègent, tandis que les ruptures consécutives à un rétrécissement blennorrhagique s'observent surtout, comme nous l'avons déjà fait remarquer (voy. p. 573), sur l'urèthre spongieux. On s'explique ainsi pourquoi, dans le premier cas, l'infiltration d'urine se produit vers l'excavation, et dans le deuxième cas, vers la loge pénienne (fig. 421).

L'urèthre membraneux est en rapport (fig. 420) : 1° en avant, avec le plexus de Santorini ; 2° sur les côtés, avec les plexus périprostatiques et avec les plexus veineux qui entourent l'artère honteuse interne; 3° en arrière, avec les fosses ischio-rectales et avec le rectum ; ce dernier rapport nous explique pourquoi le to icl.er rectal est utiHsé en clinique pour pratiquer en certains cas un « cathétérisme appuyé », et pourquoi il est également utilisé en chirurgie opératoire, au coujs de la taille prérectale par exemple, pour reconnaître l'urèthre membraneux repéré par le cathéter cannelé ; 4° en haut, avec la loge prostatique ; 5° en bas, avec la loge pénienne, le bulbe et l'espace recto-uréthral : c'est en passant au travers de ce dernier espace qu'on atteint, en chirurgie opératoire, l'urèthre membraneux.

b. Sphincter strié, muscle de Wilson. — L'urèthre membraneux est entouré par la partie inférieure du sphincter strié, muscle que nous avons déjà rencontré en étudiant l'urèthre prostatique (voy. p. 461).

Ce muscle qui, au niveau de la prostate, ne recouvre que la face antérieure et un peu seulement de la face- postérieure de la glande, sans former à celle-ci un anneau complet, engaine l'urèthre membraneux d'un véritable manchon de fibres musculaires striées, épais de 4 à 5 milhmètres. En arrière, il se confond plus ou moins avec le muscle de Guthrie. En avant, il vient s'insérer sur le ligament de Henle : cette portion antérieure du sphincter, ainsi fixée sur le hgament de Henle, est décrite par la plupart des auteurs comme un muscle spécial, le muscle de Wilson.

Le sphincter strié, par sa contraction tonique, resserre et ferme l'urèthre et renforce ainsi l'action du sphincter fisse. Il intervient également dans l'éjaculation, en chassant brusquement le sperme, au moment où ce liquide débouche dos canaux éjaculateurs, de l'urèthre prostatique et membraneux dans l'urèthre pénien et, de là à l'extérieur. C'est même là sans doute son rôle principal, comme le prouve l'atrophie très marquée qu'il subit chez les animaux castrés (Griffiths).

La contracture du sphincter strié, produit le spasme de Vurèthre. Ce spasme, fréquemment observé chez les sujets nerveux, est souvent confondu avec un rétrécissement blonnorrhagique à siège bulbaire. Il suffit, pour éviter l'erreur, de se rappeler que, dans le cas de rétrécissement blennorrhagique, le bec du cathéter s'arrêtant au niveau du cul-de-sac du bulbe, on peut le percevoir au périnée par h

seule palpation. S'il s'agit d'un spasme du sphincter, l'arrêt se produisant dans j'urèthre membraneux, l'extrémité de l'instrument est perçue ,non plus par le palper au périnée, mais bien par le toucher rectal au niveau de la prostate (Bazy). Le spasme de l'urèthre peut, dans certains cas où il est particuhèrement accusé et rebelle, entraîner des accidents plus ou moins graves, pour lesquels Rocket (1899) a pratiqué avec succès la résection de la branche périnéale du nerf honteux interne, laquell'' tient sous sa dépendance l'innervation des muscles du périnée. Nous rappellerons, en effet, que le nerf honteux interne se divise, au niveau delà face interne del'ischioi^ en deux branches terminales, dont l'une, supérieure, la brandie pénienne ou nerf dorsal de la verge, est surtout sensitive, dont l'autre inférieure, la branche périnéale, est surtout motrice et innerve en particuher le muscle strié de l'urèthre et le muscle de Guthrie. C'est cette dernière branche que Rochet résèque, après l'avoir mis à découvert sur la paroi externe de la fosse ischio-rectale, plus exactement sur la face interne de la tubérosité ischiatique, en arrière du bord inférieur du muscle grand fessier.

L'urèthre membraneux et son sphincter se trouvent situés dans l'épaisseur du plancher uro-génital. Plus exactement, ils sont disposés entre les deux segments antérieur et postérieur qui constituent ce dernier et nous rappellerons que ces deux segments du plancher uro-génital, le ligament de Henie en avant, l'aponévrose du transverse prolond pu diriere se piolongtnt tout autour de l'urèthre et du sphincter strié, en haut et en bas, en leur formant une sorte de gaine fibro-celluleuse qui s'étend du bec de la prostate au corps spongieux.

Il n'existe donc pas, dans l'urèthre membraneux, comme l'écrivent généralement les auteurs, trois portions nettement distinctes l'une de l'autre par leur situation, savoir :

une première portion comprise dans l'aponévrose moyenne, une deuxième située au-dessus, dans la loge prostatique, et une troisième située au-dessous, dans la loge pénienne ; il n'y a en réalité qu'un segment d'urèthre étendu du sommet de la prostate au bulbe, segment uréthral qui est enveloppé p^r les expansions celluleuses du plancher uro-génital et qu'entoure sur toute sa hauteur un muscle strié, le sphincter externe.

La clinique confirme d'ailleurs cette manière de voir, puisque, dans les infiltrations d'urine, on rencontre parfois l'urèthre membraneux disséqué par le pus sur toute son étendue, c'est-à-dire du bulbe au bec de la prostate (J. Escat). Il est à remarquer, toutefois, que les expansions celluleuses qui fixent l'urèthre membraneux au plancher uro-génital, le rendent également solidaire des deux loges auxquelles elles le rattachent. C'est ainsi que les lésions de la moitié inférieure du canal (cette portion de l'urèthre membraneux est unie à la loge pénienne par les expansions qui la fixent au corps spongieux et aux corps caverneux), se compliquent d'infiltrations d'urine qui envahissent le plus souvent la loge pénienne (fig. 421). Au contraire, la rupture de la moitié supérieure du canal (cette portion de l'urèthre membraneux est rattachée à la loge prostatique par les feuillets celluleux qui vont se continuer avec la cap-

Fig. 421.

Les deux sièges d'élection des ruptures de l'urèthre et les infiltrations d'urine

consécutives (schéma).

(L'excavation pelvienne et son contenu sont teintés en violet : la loaepénienne du pé rinée est en bleu ; le diaphragme uro-génital en avant et le releveur de l'anus en arrière qui séparent l'excavation de la loge pénienne sont en rooC.

1, lu-èthre bulbaire. — 2, urèthre membraneux. — 3, urèthre prostatique. — 4. lu'èthre pénien. — 5, espace prévésical. — 6, espace prére<tvl — 7. e-space rétrorectal. — 8, fosse ischio-rectale. — 9, espace sous-cutané. — 10, espace scrotal. — 1 11, verge.

Un petit trait noir placé dans l'urèthre membraneux montre le siège des ruptures d'origine tramiiatiiiue ; les flèches indiquent dans quelles régions l'urine peut s'infiltrer. — Ue même, dans l'urèthre bulbaire, un trait noir indique le siège des ruptures d'origine blennorrhagique : les flèches, ici encore, signalent les voies de diffusion de l'urine.

BASSIN

suie de la glande) donne naissance à une inflltTalion d'urine qui se propage au tissu cellulaire de l'excavation pelvienne (fig. 421).

D) — QUATRIÈME PLAN : PROLONGEMENT ANTÉRIEUR DE LA FOSSE ISOHIO-RECTALE

L'ablation de l'aponévrose périnéale moyenne met à découvert (fig. 422) :

a) Sur la ligne médiane, la partie tout inférieure de la loge prostatique, dont

La loge prostatique et le prolongement antérieur de la fosse ischio-rectale, vus après l'ablation de l'aponévrose périnéale moyenne.

1, brauches ischio-pubieiines rlélimitant, a\;et; le boni inférieur des releveuru le i)raloi?3-u;nfc antérieur ds la foîse ischiorectale. Ce pr<)longe;neat estj occupé par de la graisse et pir le? vaisseaux honteux interns?. — 2. muscle ischio-caverneux et racines du corps caverneux fortement érignés en dehors. — 3, transverse superficiel. — 4, sphincter anal. — 5, reste de l'aponévrose périnéile moyenne. — ■ 6, lisvTiiïnt transverse. — 7. birl inférieur du releveur de l'anus érigné en dehors. — 8, prostate avec, au niveiu de son sonnjt. l'urèth'e ra3;nbr.in3ux. — 9, aponévrose prostatopéritonéale. — 10. plexus veineux de Svntorini. — H, veine dorsile profon le de la verge avec, sur ses côtés, deux veines caverneuses. — 12, artère et veins honteuses internes cheminant dam le prolonga:nent antérieur de la fosse ischio-rectale. — 13, n^rf honteux interne. — 14, coupe de l'urèthre il la pvrtie antérieure du bulbe.

l'aponévrose périnéale moyenne, comme on le sait, constitje le plancher (voy. p. 452) ;

p) A droite et à gauche de la ligne médiane, le bord inférieur des muscles releveurs, auxquels cette même aponévrose périnéale moyenne adhère solidement :

y) Entre le bord inférieur du muscle releveur et la branche ischio-pubienne correspondante, le prolong(>mpnt antérieur de la fosse ischio-rectale. Ce prolongement antérieur de la fosse ischio-rectale représente le quatrième et dernier plan du périnée antérieur. De forme triangulaire, il s'insinue, à droite et à gauche, au-dessus du

iliaphragme iiro-génital et se continue ainsi jusqu'au voisinage de la symphyse pubienne.

Comme nous le montrent nettement les coupes frontales de la région (fig. 317, 6 p. 455), le prolongement antérieur de la fosse ischio-rectale se trouve délimité : 1° en bas, paroi inférieure ou plancher, par le diaphragme uro-génital lui-même ; 2° en dehors, par l'obturateur interne, revêtu de son aponévrose ; 3° en dedans par le releveur de l'anus et, au-dessus du releveur, par l'aponévrose périnéale profonde. Il est comblé par une masse cellulo-graisseuse qui se continue, en arrière, avec celle qui occupe la fosse ischio-rectale.

Nous avons déjà décrit la fosse ischio-rectale à propos du périnée postérieur (p. 553) ; nous avons encore décrit, à propos de l'excavation pelvienne (p. 382), l'obturateur interne, le releveur et l'aponévrose périnéale profonde qui s'étale sur la face interne de ces deux muscles. Nous renvoyons le lecteur à nos descriptions précédentes ; nous ne saurions y revenir sans tomber dans des redites.