IS

Fig. 9.

L'ombilic du nouveau-né, vu par sa face postérieure (après injection des vaisseaux).

J. ombilic. — 2. veine ombilicale — 3. 3', artères ombilicales droite et gauche. — 4. ouraque. — 5, vaisseaux épigastriques. — 6, repli du péritoine, représenUant la portion initiale du ligament suspenseur du foie. — 7, tissu graisseux sous-péri tonéal. — 8, paroi abdominale.

diamètre, qu'il est fortement contourné en spirale et qu'il est revêtu sur tout son pourtour et dans toute son étendue par l'amnios.

Du côté opposé, au contraire, c'est-à-dire en rentront dans la cavité abdominale du fœtus, les trois vaisseaux en question s'écartent les uns des autres (fig. 0), pour se porter : 1° la veine ombilicale, en arrière et à droite, vers la face inférieure du foie ; 2o les deux artères ombilicales, en bas et en dehors, sur les faces latérales de la vessie d'abord, puis dans les artères iliaques internes ou hypogastriques.

2° L'ombilic après la naissance. -- Après la naissance, lorsqu'à été effectuée la ligature du cordon, le sang cesse de circuler dans les vaisseaux ombilicaux, qui, dès lors, s'affaissent, s'oblitèrent et se transforment graduellement et de proche en proche en de simples cordons fibreux, suivant un processus qui a été bien étudié par NoTTA (1855) et par Robin (1860). Quant à la portion du cordon qui était restée adhérente au fœtus après l'accouchement, elle se flétrit et se dessèche. Une rigole circulaire, d'abord peu marquée, puis de plus en plus profonde, apparaît à sa base. Finalement, vers le cinquième ou le sixième jour, le cordon tombe, laissant une petite plaie granuleuse, constituée à la fois par les trois vaisseaux oblitérés et par la peau qui les entoure. Cette plaie, il est à pein*^ besoin de le dire, doit être pansée convenablement, si on ne veut s'exposer à la voir devenir le point do départ d'accidents infectieux plus ou moins sérieux.

MÉCANISME DE LA CHUTE DU CORDON'. — Le mécanisme de la chute du cordon a été longtemps controversé. Trois théories principales ont été émises, savoir : 1° la théorie du sphincter ombilical; 2° la théorie de la mortification gangreneuse ; 3° la théorie de la dessiccation.

a) La théorie de la dessiccation a été défendue par Billard et Bérard. D'après cette théorie, la gélatine de Warthon, en .se desséchant, formerait à la base de l'ombilic une sorte de nœud circulaire qui enserrerait les vaisseaux et déterminerait leur section. Ce n'est là qu'une simple hypothèse. On comprend mal le tissu conjonctif de la gélatine de Warthon se condensant en une sorte de nœud capable de sectionner des membranes aussi résistantes que les parois vasculaires des vaisseaux ombilicaux. Du reste, de l'aveu même de Bérard, la théorie en question est loin d'être complètement satisfaisante.

3) RicHET a signalé l'existence, sur la face interne de l'ombilic, de fibres curvilignes, de nature élastique, se disposant tout autour de l'anneau ombilical en deux faisceaux : l'un supérieur, embrassant la demi-circonférence supérieure de l'anneau ; l'autre inférieur, embrassant la demi-circonférence inférieure. Ces deux faisceaux, du reste, se confondent aux deux extrémités de l'axe transversal, avec les fibres propres de la ligne blanche. « Ces fibres élastiques, qui circonscrivent l'ouverture ombilicale, ajoute RiciiET, constituent un véritable sphincter ombilical, se resserrant insensiblement sur les vaisseaux, dès qu'ils ne sont plus traversés parle courant sanguin, et, par suite de cette striction, s'opère progressivement leur section comme par l'effet d'une ligature. » Cette théorie est passible de nombreuses objections. La principale est celle-ci : les fibres constitutives du sphincter ombilical se trouvent placées en arrière du plan aponévrotique qui forme la ligne blanche, tandis que le point de séparation du cordon est manifestement situé sur le plan antérieur de la ligne blanche, à plusieurs millimètres en avant du prétendu sphincter ; celui-ci ne saurait donc avoir une influence quelconque sur un processus qui se passe là où il n'est pas. Il convient d'ajouter que, si les fibres curvilignes décrites par Richet existent sur certains sujets, il en est d'autres chez qui elles sont très réduites ou même complètement absentes. On ne saurait attribuer à une formation si variable un phénomène qui est constant et qui se produit, sur tous les sujets, sur le même point et suivant les mêmes modalités.

y) Reste la théorie de la mortification gangreneuse. Cette théorie, déjà nettement formulée par Haller, rajeunie plus tard par Velpeau, est admise aujourd'hui par la grande majorité des anatomistes. Elle peut être résumée par cette simple phrase : la chute du cordon résulte de la mortification de sa portion préombilicale, laquelle se détache à la manière d'une eschare. Cette mortification résulte elle-même de la suppression de l'apport sanguin dans les éléments constitutifs du cordon. Dans un intéressant travail publié en 1869 (Th. de Paris), Leguelinel de Lignerolles décrit comme suit la circulation de la région ombilicale chez le foetus et le nouveau-né ; 1" au niveau de l'ombilic, il existe un cercle artériel, dont la multiplicité d'oriç-ines (artères épigas triques, artères vésicales, artère hépatique) assure les fonctions nutritives ; 2" de ce cercle partent une foule de ramuscules, qui traversent la peau et s'y réfléchissent, en formant des anses et des sinuosités, sans jamais pénétrer dans la substance gélatineuse du cordon, qui est complètement dépourvue d'artères ; 3° les parois des artères et de la veine ombilicales présentent elles-mêmes un riche plexus artériel, dépendant également des trois sources de vaisseaux

destinés à la région ; or ces vasa vasorum s'arrêtent justement à l'anneau fibreux ombilical sans jamais se porter sur la partie de ces mêmes vaisseaux qui répond au cordon. Les différents éléments qui constituent le cordon, substance gélatineuse et vaisseaux ombilicaux, sont donc privés de vaisseaux propres et, de ce fait, ne se nourrissent que par imbibition aux dépens du sang qui circule dans l'intérieur même des artères et de la veine ombilicale : il nous paraît donc très naturel que, lorsque le sang a cessé de circuler dans ces vaisseaux, la nutrition s'arrête du même coup dans le cordon et que ce dernier se dessèche et s'élimine, suivant une série de phénomènes qui, par leur nature non moins que parleur séméiologie, rappellent de tous points le processus gangreneux.

Z° Cicatrisation et rétraction de la plaie ombilicale, formation de l'ombilic de Tadulte. — La petite plaie circulaire que laisse après elle la chute du cordon guérit très rapidement, avec ou sans suppuration. En môme temps, les vaisseaux ombilicaux qu'envahit peu à peu la dégénérescence fibreuse, se rétractent et attirent à eux la cicatrice ombilicale. Celle-ci se déprime, entraînant naturellement avec elle la peau qui l'entoure, d'où l'espèce de cupule, plus ou moins accusée mais à peu près constante, au fond de laquelle il faut la chercher chez l'adulte. Mais ce n'est pas tout : comme la force de rétraction de la veine ombihcale {qui tend à rattirer en haut) est moindre que celle des artères ombilicales et de l'ouraque {qui tendent à Vattirer en bas), la cicatrice, obéissant naturellement à cette dernière force, se rapproche de la demi-circonférence inférieure de l'anneau ombilical. Il en résulte ce double fait : 1» que l'adhérence des téguments, au niveau de l'anneau ombihcal, est plus forte sur la demi-circonférence inférieure que sur la demi circonférence supérieure de cet anneau ; 2° que la cicatrice ombilicale ne répond qu'à une partie, la partie inférieure de l'anneau ombilical, et que, en conséquence, il existe au-dessus de la cicatrice, entre elle et le bord supérieur de l'anneau, un espace à peu près libre (le quart de l'anneau environ), à travers lequel le tissu cellulaire sous-cutané se trouve presque immédiatement en rapport avec le tissu cellulaire sous-péritonéal. Nous y reviendrons plus loin.

Au niveau de la cicatrice ombilicale et surtout au-dessus d'elle, dans la partie non occupée de l'anneau, la cavité abdominale, disons-le tout de suite, n'est ordinairement séparée de l'extérieur que par le péritoine et la peau. C'est un des f,oints faibles de la paroi abdominale et l'on s'explique aisément pourquoi la région ombilicale est un siège de prédilection pour les hernies. Existant parfois avant la naissance et s'engageant alors dans la base du cordon (d'où le conseil de ne jamais lier le cordon trop près de l'anneau pour ne pas s'exposer à comprendre une anse intestinale dans la ligature), ces hernies ombilicales sont surtout fréquentes chez le nouveau-né, dont l'anneau reste large pendant un certain temps et dont la cicatrice est encore peu résistante : ajoutons, cependant, qu'elles guérissent seules d'ordinaire, en raison de la rétraction progressive qui se produit au niveau de l'orifice ombihcal après la naissance. Elles sont encore particulièrement fréquentes chez la femme parce que, chez elle, les grossesses, en distendant la paroi abdominale et en augmentant la pression intra-abdominale, diminuent la résistance de la cicatrice ombihcale.

Les observations tendent à étabhr que, chez l'adulte, elles sont plus fréquentes dans les races colorées que dans les races blanches Nous aurons à revenir plus loin sur ces hernies ombilicales.

B) — l'ombilic chez l'adulte

Aiusi formée, la région ombilicale est une région impaire et médiane, occupant la partie moyenne de la hgne blanche.

ANATOMIE TOrOGRAPlIIQUE. — T. II, 4* ÉDIT. 2

1° Limites. — Les limites, en surface, sont pm'ement conventionnelles. Elles répondiMit : 1° sur les côtés, aux faisceaux internes des deux muscles grands droits : 2° en haut et en bas, à deux plans horizontaux, l'un supérieur, l'autre inférieur, passant à 2 centimètres au-dessus et à 2 centimètres au-dessous de l'anneau ombilical. — E?i projondeur, la région ombilicale s'étend, comme la région sterno-costopubienne, jusqu'au péritoine pariétal inclusivement.

11 n'est pas exact de répéter, après Chaussier, que l'ombilic se trouve situé au milieu de l'axe longitudinal du corps. Cette situation, du reste, varie suivant les individus et surtout suivant les âges. Chez le nouveau-né, l'anneau ombilical est manifestement placé au-dessous du milieu du corps, autrement dit dans la portion appelée sous-ombilicale chez l'adulte. Chez l'enfant de 2 à 3 ans, les deux points, ombilic et milieu du corps, sont assez exactement situés au même niveau. Puis à partir de cet âge, l'ombilic remonte peu à peu au-dessus du milieu du corps. C'est ainsi que, chez l'enfant de 14 ans, le segment sous-ombilical du corps l'emporte sur le segment sus-ombilical, de 310 millimètres d'après les recherches de Daffner (1897), de 276 millimètres d'après les mensurations de Godin (1903) ; chez l'adulte, cette prédominance du segment sous-ombilical sur le sus-ombilical est encore plus accusée, l'ombilic se trouvant situé d'ordinaire à 2 centimètres au-dessus du plan transversal passant par le milieu du corps.

Si. mjiintenant, nous envisageons la situation de l'ombilic sur la ligne pubo-xiphoïdienne (ligne s'étendant de la symphyse pubienne à la base de l'appendice xiphoïde), nous constatons qu'il est toujours placé au-dessous du milieu de cette ligne. En d'autres termes, 11 la divise en deux portions, dont la supérieure (portion sus-ombilicale xipho-ombilicale) l'emporte en longueur sur l'inférieure {portion sous-ombilicale ou pubo-ombilicale) . En représentant par 100 la longueur totale de la ligne pubo-xiphoïdienne, la longueur de la ligne xipho-ombilicale est représentée par 56, celle de la ligne pubo-ombilicale par 44. Il est à remarquer que cette prédominance de la longueur xipho-ombilicale sur la longueur pubo-ombilicale est plus accusée chez l'homme que chez la femme, plus accusée aussi chez le nouveauné que chez l'adulte. D'après C. Vogt, l'ombilic, chez le nègre, serait plus rapproché du pubis que chez le blanc.

Le plan horizontal mené par l'ombilic répond au disque intervertébral qui sépare la troisième lombaire de la quatrième. 11 passe immédiatement au-dessus du point le plus éleyé de la crête iliaque, souvent (mais pas d'une façon constante) un peu au-dessous de l'extrémité inférieure des deux reins.

2^ Forme et exploration. — Vu par sa face antérieure (fig. 10), l'ombilic de l'adulte nous présente, tout d'abord, une dépression cupiiliforme, que circonscrit une sorte de bourrelet cutané, le bourrelet ombilical. Du fond de la cupule surgit une petite éminence irrégulière, le mamelon. Cette éminence est séparée du bourrelet par un sillon circonférentiel, le sillon ombilical ; elle présente, sur son sommet, la cicatrice ombilicale.

o.) Le bourrelet ombilical est formé par la peau doublée du tissu cellulaire souscutané. En dehors, il se continue, sans hgne de démarcation aucune, avec les téguments voisins. En dedans, il s'affaisse brusquement et est plus ou moins taillé à pic pour constituer les parois de la cupule. Sa forme, très variable, change suivant le? âges, le sexe, les individus : il est, suivant les cas, circulaire, elhptique, semi-circulaire, c'est-à-dire interrompu sur un point, affectant dans ce dernier cas la forme d'une virgule {bourrelet en virgule) ou d'un C majuscule [bourrelet en C). Sa hauteur varie aussi, on le conçoit, suivant l'embonpoint des sujets. On le voit, parfois, former comme une sorte de prépuce au mamelon ombilical.

P) Le sillon ombilical mesure, en moyenne, de 10 à 15 millimètres de circonférence. Comme le bourrelet qui le circonscrit, il est circulaire ou elliptique. D'autre part, il n'est pas toujours complet (notamment dans les bourrelets en virgule et en C) et, dans ce cas, il ne représente que les trois quarts ou même la moitié de la circonférence. Il est à peine besoin d'ajouter que, sur les points où manque le sillon, le bourrelet se continue directement avec le mamelon

y) Le mamelon ombilical., que circonscrit le sillon précédent, est d'ordinaire peu élevé et de forme fort irrégulière. Il est situé dans le fond de la dépression ombi-

licale et il est presque toujours nécessaire, pour le voir et se rendre exactement compte de sa forme et de ses dimensions, d'éCarter préalablement le bourrelet, qui l'entoure et le recouvre plus ou moins.

S) La cicairice ombilicale surmonte le mamelon. Elle est dure, de coloration blanchâtre, longue de 8 à 10 millimètres. Sa forme est assez variable : Catteau (Thèse de Paris, 1876^, sur 16 sujets, l'a vue linéaire sur 2, demi-circulaire sur 3, anguleuse sur 3, irrégulièrement étoilée sur 8. La forme étoilée paraît donc être la plus fréquente:

l'étoile a, selon les cas, trois, quatre ou cinq rayons.

A l'état normal, le doigt explorant l'ombilic ne perçoit pas l'anneau ombihcal ; il ne sent pas également d'impulsion, lorsque le malade tousse.

Chez les sujets atteints de hernie ombilicale, la dépression est remplacée par une saillie, plus ou moins- volumineuse, que l'on peut faire disparaître, lorsque la hernie est réductible, mais qui se produit et s'exagère en donnant la sensation d'impulsion, quand le malade tousse ou fait

eiïort. En réduisant la tumeur, le doigt pénètre aisément dans la cavité abdominale et reconnaît nettement les bords de l'anneau ombilical dilaté.

L'ombilic, vu de face.

1, paroi antérieure de l'abdomen. — 2, ombilic avec : 3. bourrelet ombilical ; 4. sillon ombilical ; 5. cicatrice ombilicale ; 6. mamelon.

La forme normale de l'ombilic est plus ou moins modifiée dans certaines conditions physiolosjiques pendant la grossesse notamment, et à l'état pathologique, dans le cas d'3scite et de hernie. — Pendant la grossesse, la dépression ombilicale, tout d'abord plus profonde, s'efTace bientôt peu à peu, la cicatrice se déplisse et l'anneau se dilate. Celui-ci revient à ses dimensions premières lorsque l'accouchement s'est efïectué, mais il reste sensiblement élargi lorsque les grossesses se multiplient et cet élargissement constitue, on le conçoit aisément, une importante cause favorisante de licniie ombilicale. — Dans te cas d'ascite, l'anneau se dilate et s'élargit, la cicatrice s'étale et perd son froncement, comme dans la grossesse, mais il existe en plus une saillie plus ou moins volumineuse, due au soulèvement de la cicatrice par la sérosité accumulée dans l'abdomen. — Il en est de même, comme nous l'avons déjà dit plus haut, dans le cas de hernie ombilicale.

Quant aux autres affections que l'on observe au niveau de l'ombilic, elles modifient d'une façon moins sensible que les précédentes la forme normale de la région. Parmi ces affections, les plus intéressantes sont les fistules ombilicales. Ces fistules, on le sait, peuvent être d'origine, soit intestinale, soit vésicale, soit hépatique, soit enfin péritonéale. — Les fistules intestinales, consécutives parfois à la persistance du pédicule de la vésicule ombilicale (lequel, primitivement creux, vient déboucher dans l'intestin grêle) et à son ouverture au moment de la chute du cordon, sont dues le plus souvent à une gangrène herniaire-ou à l'ouverture à l'ombilic d'un phlegmon provoqué par l'élimination d'un corps étranger intestinal, et en particulier des vers intestinaux. C'est, en efTet, avec une sorte de prédilection pour la région ombilicale que se produit l'élimination des vers intestinaux au dehors : sur -'i8 cas d'issue au dehors des vers intestinaux recueillis par Davainiî, cette issue s'était faite 19 fois par l'ombilic, presque toujours (15 fois sur 19) chez des enfants âgés de moins de quinze ans. — Les fistules d'origine césicale reconnaissent pour cause habituelle la persistance de la perméabilité de l'ouraque. — Les fisttdes d'origine hépatique sont surtout .dues à l'élimination de calculs de la vésicule biliaire. — Quant aux fistules d'origine péritonéale, elles s'observent le plus souvent dans la péritonite tuberculeuse.

3*^ Couches superficielles. — Les couches superficielles sont au nombre de deux : 1° la peau; 2' le tissu cellulaire soûs-cutané, dans lequel cheminent les vaisseaux et nerfs dits superficiels.

a. Peau. — La peau de la région ombilicale est fine et mince. Assez mobile au niveau du bourrelet, elle est très adhérente sur le pourtour de l'anneau ombilical, principalem'nt sur le bord inférieur de cet anneau. Son nettoyage, dans les interventions qui se pratiquent au voisinage de l'ombilic (laparotomie), présente une certaine difficulté et demande à être fait avec grand soin. En raison de la disposition de la région, la matière sébacée sécrétée par les glandes de la peau et plus ou moins mélangée à des débris d'épiderme et à des poussières, terid, chez les gens peu soigneux de leur personne, à s'accumuler dans la dépression ombihcale. Elle arrive ainsi à former de véritables corps étrangers, susceptibles de déterminer, à la longue, des poussées inflammatoires à répétition {bjmphangitcs, phlegmons de Vombilic.), qui sont d'autant plus difficiles à guérir spontanément que, en pareil cas, le gonflement des bords de la dépression ombilicale contribue à emprisonner plus étroitement le corps étranger. Il est donc, presque toujours, nécessaire d'intervenir pour extirper ce corps étranger. Ajoutons que l'intervention doit être hâtive, car en raison de la minceur des parties molles qui, à ce niveau, séparent la cavité abdominale do la .dépression ombilicale, l'inflammation risque de se propager au péritoine.

b. Tissu cellulaire sous-cutané. — Le tissu cellulaire sous-cutané présente ici les mêmes caractères que dans les régions voisines ; il est constitué par une couche graisseuse, doublée sur sa fac^ profonde par un véritable fascia superficialis. C'est lui qui forme avant tout le bourrelet ombiUcal et l'on comprend aisément que ce bourrelet soit d'autant plus saillant que le sujet a un embonpoint plus accentué. En se rapprochant de l'anneau ombilical, la nappe cellulo-adipeuse en question diminue graduellement d'épaisseur et finit même, par disparaître, de telle sorte que, au niveau même de l'anneau, la peau est directement en rapport avec cet anneau et, comme nous l'avons déjà dit plus haut, lui adhère intimement.

c. Vaisseaux et nerfs superficiels. —- Le tissu cellulaire- sous-cutané nous présente des artérioles, des veinules et des rameaux nerveux sans importance. Il contient également des vaisseaux lymphatiques, lymphatiques de Vombilic, qui aboutissent tous aux deux groupes supéro-interne et supéro-externe des ganghons inguinaux superficiels (CuNÉo et Marcille, 1901). C'est à l'inflammation do ces lymphatiques (^e sont dus les phlegmons de l'ombilic signalés plus haut.

4^ Couche anonévrotique, anneau ombilical. — Cette couche, immédiatement sousjacente au tissu cellulaire sous-cutané, n'est autre que la partie correspondante de la hgne blanche. Elle est, comme la ligne blanche elle-même, épaisse, résistante, fortement tendue, formée par des faisceaux tendineux entrecroisés dans tous les sens.

Vanneau ombilical (fig. 11) est taillé dans cette Hgne blanche et, de ce fait, se trouve circonscrit, sur tout son pourtour, par des faisceaux fibreux provenant des aponévroses des muscles larges de l'abdomen. C'est une ouverture, quadrilatère plutôt qu'arrondie (elle revêt également, assez souvent, la forme d'une boutonnière disposée dans le sens transversal), dont le diamètre mesure, en moyenne, de 8 à 10 millimètres : Blandin la comparait à la gueule d'un four, la portion cintrée répondant à la partie supérieure, la portion droite occupant la partie inférieure. Ses deux tiers inférieurs sont comblés par l'espèce de noyau fibreux qui résulte de la

fusion cicatricielle de la peau de l'ombilic avec l'ouraque et les trois vaisseaux ombilicaux : à ce niveau, le noyau cicatriciel adhère intimement aux bords de l'orifice. Par contre, son tiers supérieur, sur une hauteur de 2 ou 3 millimètres, reste à peu près libre et, sur ce point, le tissu cellulaire sous-cutané se continue presque directement avec le tissu cellulaire sous-péritonéal ; on trouve, cependant, chez beaucoup de sujets, -une lamelle aponévrotique plus ou moins épaisse, qui, du })ord supérieur de l'anneau, se porte sur la cicatrice et assure la fermeture de l'orifice. Quoi qu'il en soit, c'est par cette partie supérieure de l'anneau ombiHcal, véritable point faible de l'ombiUc, que se produisent, dans la grande majorité des cas, les hernies ombilicales :

Fig. 11.

L'anneau ombilical, vue antérieure.

1, bord supérieur de l'anneau ombilical. — 2, lamelle constituée par des fibres tendineuses continuant le borc^ de l'anneau» ombilical et allant s'insérer sur la cicatrice. — 3, cordon de la veine ombilicale visible au travers de la lamelle sus-indiquee. — 4, un peloton de graisse sous^péritonéale soulevant la lamelle fibreuse, laquelle le sépare de la graisse sous-cutanée. — 5, ligne blanche. — 6, cicatrice ombilicale. — 7, muscle grand droit vu au travers de sa gaine. — ■ 8, une intersection aponévrotique du grand droit.

nous y reviendrons plus loin. C'est encore sur ce point que siègent le plus souvent les fistules de la région et que s'échappent parfois, comme nous l'avons déjà dit plus haut, les vers intestinaux.

Rappelons, en passant, que l'anneau ombilical, vu par sa face interne, nous présente parfois, à sa partie supérieure et à sa partie inférieure, des faisceaux arcifoi'ines, dont l'ensemble constitue le prétendu sphincter de Richet, sphincter qui aui'ait pour rôle, la ligature du cordon une fois effectuée, d'étreindre les vaisseaux ombilicaux et de les sectionner (voy. p. 16).

5'^ Couches rétro-aponévrotiques. — Derrière la couche aponévroti^que que nous venons de décrire et aux dépens de laquelle est formé l'anneau ombilical, se trouvent les deux plans suivants : !<> le tissu cellulaire sous-péritonéal ; 2° le péritoine.

A. Tissu cellulaire sous-péritonéal. — Au niveau même do Panneau ombilical, le tissu cellulaire sous-péritonéal est mince, peu développé et peu chargé de graisse ;

mais il y existe réellement et il n'est pas exact de dire que le péritoine pariétal adhère à la face profonde de l'anneau. Au-dessus et au-dessous de l'orifice, la couche cellulaire sous-péritonéale présente les mêmes caractères que dans la région précédente (voy. p. 14). Dans cette couche se trouvent : 1° les vaisseaux ombilicaux et Vouraque; 2° le fascia omhilicalis de Richet, circonscrivant le canal ombilical.

a. Vaisseaux ombilicaux et ouraque. — Les vaisseaux ombilicaux et l'ouraque,

on le sait, ne sont plus représentés, chez l'enfant et chez l'adulte, que par des cordons fibreux.

Ces quatre cordons (fig. 12), fusionnés au niveau de la cicatrice ombilicale, se portent, de là, en divergeant : 1° l'ouraque.

directement en bas vers le sommet de la vessie ; 2° les deux cordons résultant de l'oblitération des artères ombihcales, obliquement en bas et en dehors vers les parois latérales de l'excavation pelvienne ; 3° le cordon fibreux .

résultant de l'obhtération de la veine ombilicale, en haut et en arrière vers la face inférieure du foie. Rappelons que ce dernier cordon, qui n'est autre que le ligament rond du foie, n'adhère pas d'ordinaire au bord supérieur de l'orifice ombilical au point où, dans son trajet ascendant, il passe derrière lui : il en est séparé par un peloton adipeux qui comble la portion libre de l'orifice. Il existe parfois, au centre des quatre cordons fibreux, une petite- dépression, arrondie en forme de fossette, c'est la fossette intervasculaire : elle est, en général,

peu visible ; mais, elle peut dans certains cas, notamment dans l'ascite, devenir

à la fois plus large et plus profonde et former ainsi une sorte de poche où s'engage

le liquide.

Dans les hernies ombilicales, les cordons fibreux précités sont refoulés en dehors

en même temps que la cicatrice ombilicale à laquelle ils adhèrent, et déterminent

à la surface de la tumeur des sillons plus ou moins marqués.

b. Fascia ombiliculis. — On rencontre parfois (sur les deux tiers des sujets environ, d'après Hugo Sachs, 1887), dans le tissu cellulaire sous-péritonéal, une lamelle fibreuse, signalée d'abord par Vidal de Cassis, puis décrite en détail par Richkt sous le nom de fascia ombilicalis. Cette lamelle fibreuse, très nette chez certains sujets, manque totalement chez d'autres. Quand elle est bien développée, elle est

Fig. 12.

•L'ombilic de l'adulte, vu par sa face postérieure.

1, ombilic. — 2, ouraque. — 3. 3', cordons fibreux provenant (le l'oblitération des artères ombilicales. — 4. ligament rond du foie provenant de roblitération de la veine ombilicale. — 5, portion initiale du ligament suspenseur du foie. — 6. tissu cellulaire souepéritonéal. — 7, faisceaux fibreux transversaux constituant le fascia ombilicalis. — 8, expansion fibreuse, sous-péritonéale, naissant au voisinage du ligament rond et allant se perdre sur la paroi abdominale.

constituée par un système de fibres transversales, qui s'appliquent sur la face externe du péritoine pariétal, ot qui se perdent latéralement sur la face postérieure de la gaine

des droits (fig. J2.7).

Vue sur une coupe horizontale, la lamelle fibreuse ombilicale s'insère, à droite et à gauche, sur la partie interne de la gaine dos droits et passe en pont sur la face profo'nde de la ligne blanche, dont elle reste séparée par un espace qui renferme

de la graisse et le cordon fibreux de la veine ombilicale (fig. 13, A).

Envisagée sur une coupe antéro-postérieure (fig. 14, A), elle présente la disposition suivante. Son bord supérieur remonte jusqu'à 4 ou 5 centimètres au-dessus de l'ombilic et, là, adhère à la ligne blanche et à la gaine des droits en se con-

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Fig. 13.

Coupes horizontales de la région ombilicale, passant : A, un peu en dessus de l'ombilic ; B, au niveau de l'ombilic ; C, un peu audessous de l'ombilic.

1, bourrelet ombilical. — 2, mamelon ombilical, surmonté de la cicatrice ombilicale. — 3, sillon ombilical.

— 4, peau (le l'ombilic. — 5, tissu cellulo-adipeux souscutané. — 6, grand droit, avec «', le feuillet antérieur lie sa gaine. 6". le feuillet postérieur. — 7, ouraque.

— 8 et 9. les deux artères ombilicales. — 10, péritoine.

— 11, tissu cellulaire sous-péritonéal. — 12, fascia ombilicalis. — 13, veine ombilicale dans le canal ombilical.

— 14. ligne blanche. — 15, aponévrose ombilicoprévésicale : l'espace qui se trouve situé entre cette aponévrose et la ligne blanche et qui est comblé par du tissu cellulo-adipeux, n'est autre que la partie toute supérieure de l'espace prévésical (voy. Vessie).

Fig. 14.

Les deux dispositions du fascia ombilicalis et du canal ombilical, vues sur une coupe sagittale schématique de l'ombilic : A, le fascia ombilicalis étant fixé en haut et libre en bas, le canal ombilical se trouve ouvert en bas et fermé en haut ; B, le fascia ombilicalis étant adhérent en bas et libre en haut, le canal se trouve ouvert en haut et fermé en bas.

1. cicatrice ombilicale. — 2, bord supérieur de l'anneau ombilical. — 3, cordon de la veine ombilicale. — 4. ouraque. — 5, ligne blanche. — 6, fascia oinbilicalie. — 7, canal ombilical, — 8. péritoine. — 9, tisau cellulaire soi'ç-cutané.

Les flèches indiquent par où s'engage l'intestin pour constituer : a, la hernie ombilicale avec diverticule propéritonéal ; h. la hernie ombilicale indirecte ; c, la hernie directe.

fondant avec elles. Quant à son bord inférieur, d'ordinaire très net, il n'adhère pas à la ligne blanche et à la gaine des droits : il forme un repli saillant qui soulève le péritoine (H. Sachs) et qui descend habituellement jusqu'à la partie moyenne de l'anneau ombilical, parfois jusqu'au niveau de son bord inférieur ou mt^-me plus bas.

Nous venons de voir que le bord supérieur du fascia ombilicaUs adhérait à la

gaine des droits, tandis que le bord inférieur restait libre. Il importe d'ajouter que, dans un certain nombre de cas, c'est la disposition inverse que l'on observe : le fascia est adhérent on bas, il est libre en haut (fig. 14, B).

En résumé, le fascia ombihcalis, quand il existe, est une lame fibreuse émanée de la gaine des droits, qui renforce la paroi abdominale au niveau de son point faible, l'anneau ombiUcal, et qui lui permet de lutter plus efficacement contre la poussée intestinale.

c. Canal ombilical. — Le fascia ombiUcahs délimite avec la face profonde de la ligne blanche une sorte de canal que Richet, qui l'a particulièrement bien étudié, compare au canal inguinal : c'est le trajet ou canal ombilical. Ce canal, inconstant comme la formation fibreuse qui le délimite en arrière, renferme normalement le cordon de la veine ombilicale et une quantité plus ou moins considérable de graisse Sa disposition, lorsqu'il existe, varie suivant que le fascia est fixé en haut et libre en bas ou, inversement, libre en haut et fixé en bas : dans le premier cas, le plus fréquent du reste, le canal est fermé à sa partie supérieure et ouvert à sa partie inférieure ; dans le second cas, il présente une disposition inverse.

L'existence du canal ombilical et sa disposition variable expliquent certaines variétés rares de hernir omhilii'ale de l'adulte. Les hernies ombilicales de l'adulte, on le sait, se divisent en deux proupes : les hernies ombilicales directes et les hernies ombilicales indirectes. — Les hernies directes (fig. 15, A), de beaucoup les plus fréquentes, sont dues à la distension progressive de la cicatrice ombilicale ; le canal ombilical ne joue aucun rôle dans leur formation. — Au contraire, les hernies indirectes, bien plus rares que les précédentes, sont caractérisées par ce fait que l'intestin, pour se porter à l'extérieur, suit le canal ombilical de Richet. Ces hernies, décrites par Richet, Gosselin, Duplay, ont été niée?

Ki'

Fig. 15.

Le8 trois variétés de hernie ombilicale, vues sivr une coupe sagittale schématiaue de l'ombilic.

A, heniie ombilicale directe. — B, hernie ombilicale indirecte : le canal ombilical est ouvert en haut et fermé en bas. — C, heniie ombilicale avec diverticule péritonéal ; le canal ombilical est fermé en haut et ou^ert en bas.

1, cicatrice ombilicale. — 2, bord supérieur de l'anneau ombilical. — 3, cordon de la veine ombilicale. — 4, ouraque.

— 5, fascia ombilicalis. — 0, péritoine, avec 6', sac herniaireet 6", diverticule péritonéal. — 7, tissu cellulaire sous-cutané.

— 8, ligne blanche.

a, hernie ombilicale.

à tort par beaucoup d'auteurs. Elles existent indiscutablement et, récemment encore, Jaboul.w en a rapporté une remarquable observation. On en peut distinguer deux variétés, suivant qne le canal dans lequel s'engage l'intestin présente l'une ou l'autre des deux dispositions signalées plus haut. Si l'intestin s'engage dans un canal ombilical ouvert en haut et fermé en bas, on a affaire à la hernie ombilicale indirecte proprement dite (fig. 15, B). S'il s'engage dans un canal ouvert en bas et fermé en haut, on a affaire à la hernie ombilicale propéritonéale, ainsi appelée parce que l'intestin hernie ou, tout au moins, une partie de l'intestin hernie, paraît être située en avant du péritoine : dans ce cas, il existe en plus du sac herniaire ordinaire, un deuxième sac qui est situé entre le péritoine pariétal et la paroi abdominale (fig. 15, C) et qui n'est autre que le canal ombilical distendu par l'intestin. Sancer, Quénu et Savahiaud, Démons et Binaud ont rapporté plusieurs observations de cette variété de hernie ombilicale.

fi. Vaisseaux et nerfs profonds. — Los vaisseaux sanguins et les nerfs profonds de la région ombilicale cheminent dans le tissu cellulaire sous-péritonéal. Ils proviennent des vaisseaux et nerfs profonds de la région sterno-costo-pubienne et ne présentent pas grand intérêt.

Quant aux lymphatiques profonds, ils suivent pour la plupart un trajet descendant et aboutissent aux ganglions qui entourent l'origine de l'artère épigastrique ot, por leur intermédiaire, aux ganglions du groupe iliaque externe qui sont placés immédiatement en arrière de l'arcade crurale, en dedans et en dehors des vaisseaux iliaques externes {ganglions rétrocruraux). Dans certains cas, on rencontre encore dans le tissu cellulaire sous-péritonéal, un peu au-dessous de l'ombilic, un petit ganglion signalé par Gerota en 1896 et retrouvé en 1901 par Cunéo et Marcille : d'après ces derniers auteurs, ce ganglion sous-ombilical pourrait être le point de départ de certaines suppurations de la région ombilicale répondant au type décrit sous le nom de phlegmon de Heurtaux. Ajoutons que les vaisseaux lymphatiques profonds de l'ombiHc sont en relation, d'une part avec les lymphatiques de la vessie par l'intermédiaire des lymphatiques de Fouraque, d'autre part avec les lymphatiques du foie par l'intermédiaire des lymphatiques du cordon de la veine ombihcale. Ces anastomoses lymphatiques nous expliquent les cas de cancers de l'ombilic qui surviennent consécutivement à un cancer do la vessie ou du foie.

B. PÉRITOINE. -- Le péritoine forme le dernier plan de la région ombilicale : c'est une dépendance du feuillet pariétal qui tapisse dans toute son étendue la paroi antérieure de l'abdomen. Sa face postérieure, libre, lisse et unie, est en rapport avec la cavité abdominale. Sa face antérieure, comme nous l'avons déjà vu, est reliée au plan fibreux sous-jacent par une mince couche de tissu cellulaire.

Quant aux rapports du péritoine ombilical avec les quatre cordons fibreux qui aboutissent à l'anneau, on peut les résumer comme sait (fig. 12) : la séreu.se s'étale en arrière de i'ouraque et des deux artères ombilicales, en se laissant légèrement soulever par ces trois cordons (voy. la région précédente) ; elle recouvre de même la veine ombilicale ; mais, comme celle-ci abandonne bientôt la paroi abdominale pour se porter vers le foie, elle entraîne avec elle le péritoine, qui forme ainsi, entre le foie et l'ombilic, un large repli connu sous le nom de faux de la veine ombilicale ou portion initiale du ligament suspenseur du foie.

Dans le cas de hernie ombilicale, le péritoine ne tarde pas à adhérer d'une façon si intime à la peau, en particulier au niveau de la cicatrice ombilicale, qu'il est impossible de les séparer l'un de l'autre. C'est ce qui avait fait croire, mais bien à tort, que la hernie ombilicale n'avait pas de sac péritonéal.

Les parties molles qui circonscrivent sur les côtés la cavité abdominale et qui s'étendent, en largeur, depuis le bord externe du grand droit jusqu'au bord externe des muscles spinaux, forment deux régions :

1° L'une, très vaste, qui occupe à elle seule la presque totahté de la paroi latérale de l'abdomen, la région costo-iliaqne ;

2° L'autre, roJativcment petite, qui se trouve située au-dessus du pli de l'aine, la région inguino-abdom i?iale.

Aux régions latérales de l'abdomen, nous rattacherons la région lombo- iliaque. Si; par sa partie supérieure ou lombaire, cette, dernière région est plutôt postérieure que latérale, il n'en est pas n.oins exact que, par sa partie inférieure ou iliaque, elle se trouve manifestement située sur les côtés, ce qui justifie la place que nous lui assignons ici.

§ 1 — RÉGION COSTO-ILIAQUE

Nous comprendrons sous ce nom une vaste région, de forme irrégulièi'ement quadrilatère, qui s'étend, en hauteur, depuis les côtes jusqu'à la crête iliaque et, en largeur, depuis le grand droit jusqu'aux muscles spinaux.

1° Limites. — Elle est nettement délimitée, superiiciellement : 1" en avant, par ie bord externe du grand droit de l'abdomen ; 2° en arrière, par le bord externe des muscles des gouttières vertébrales ou muscles spinaux; 3" en haut, par une ligne fortement oblique qui répond au rebord des côtes ; 4^ en bas, par la crête iliaque d'abord, puis par une ligne horizontale qui, partant de l'épine iliaque antéro-supérieure, aboutirait au bord externe du grand droit. Ainsi entendue, la région costoiliaque confine successivement, siu- son pourtour, à la région sterno-pubienne. à la région costale, à la région lombaire, à la fesse et, enfin, à la région inguino-abdominale, dont la sépare une simple hgne, ligne toute conventionnelle du reste.

En profondeur, elle s'étend, comme la région sterno-costo-pubienne, jusqu'au péritoine pariélal inclusivement.

2^ Forme extérieure, exploration. -- Envisagée au point de vue de sa forme extérieure, la région costo-iliaque varie suivant les sujets. Chez ceux qui sont porteurs d'un certain embonpoint, elle est fortement bombée et convexe dans tous les sens. Chez les sujets amaigris, au contraire, tout en restant convexe dans le sens antéropostérieur, elle est plus ou moins excavée dans le sens vertical. Du reste, entièrement dépourvue de portions squelettiques, elle est molle, souple, facilement dépressible à l'état normal dans toute son étendue et, de ce fait, se prêtant admirablement à l'exploration, par la main, des viscères sous-jacents (voy. p. '-i).

3° Couches superficielles. — Elles comprennent : 1° la peau; 2° le tissu cellulaire sous-cutané, avec les vaisseaux et les nerfs dits superficiels.

a. Peau. — La peau est mince et fine, surtout en avant. Elle est dépourvue de poils et présente, dans toute la région, une grande mobilité sur les parties situées an-dessous.

b. Tissu cellulaire sous-cutané. — Il se dispose en un véritable fascia superficialis à deux feuillets, dans l'intervalle desquels s'amasse une certaine quantité de graisse, fort variable suivant les sujets. Il est à remarquer que le fascia superficialis se continue directement avec celui de toutes les régions voisines, sauf au niveau de la crête iliaque, où il adhère fortement à l'os. C'est grâce à ces adhérences que les collections purulentes sous-cutanées de l'abdomen, qui passent avec la plus grande facilité dans toutes les régions avoisinantes, s'arrêtent d'ordinaire à la crête iliaque et ne descendent pas dans la région fessière.

c. Vaisseaux et nerfs superficiels. — Entre les deux feuillets du fascia superficialis cheminent les vaisseaux et nerfs superficiels.

a) Les artères se trouvent représentées par les dernières ramifications de Vartère sous-cutanée abdominale et quelques rameaux provenant, pour la plupart, des dernières artères intercostales et des artères lombaires. Elles sont petites, et, partant, n'ont aucun intérêt pour le chirurgien.

p) Les veines sont à la fois plus nombreuses et plus volumineuses que les artères. La plus importante est la veine tégumenteuse principale de Braune ou veine souscutanée abdominale moyenne de Sappey (t. I, fig. 553, p. 800). Elles sont tributaires de la fémorale. Les veines superficielles communiquent, d'une part, avec les veines thoraciques, d'autre part, avec les veines épigastriques et les veines parombilicales : elles forment avec elles le réseau veineux superficiel de la paroi thoraco-abdominale antérieure (t. 1, p. 799). Peu visibles à l'état normal, elles se dilatent et deviennent perceptibles à travers la peau toutes les fois qu'il existe un obstacle à la circulation, soit dans la veine porte, soit surtout, dans les veines caves et en particulier dans la veine cave- inférieure. Nous avons longuement insisté ailleurs (voy. t. I, p. 799 et fig. 554), sur cette circulation complémentaire et sur l'importance de son étude topographique au point de vue clinique. Il n'est donc pas utile d'y revenir ici.

y) Les li/mphatiques aboutissent : les uns (les supérieurs), au groupe mammaire externe ou thoracique des ganglions axillaires ; les autres (les inférieurs), aux groupes supéro-externe et supéro-interne des ganglions superficiels de l'aine.

S) Les nerfs de la région costo-iliaque proviennent de plusieurs sources ; 1° des derniers intercostaux ; 2° des branches postérieures des nerfs lombaires ; 3° du grand abdomino-génital et du petit abdomino-génital, branches du plexus lombaire. Ils se distribuent aux téguments.

4° Aponévrose superficielle. — Au-dessous du fascia superficiaUs se trouve l'aponévrose superficielle. C'est une lame cellulo-fibreuse, toujours fort mince (fig. 16,2) jetée sur le muscle grand oblique : on lui donne le nom ^''aponévrose d'enveloppe du grand obhque, par opposition à V aponévrose d'insertion <\v ce muscle, que nous allons décrire dans un instant.

5^ Couche musculaire. — La couche musculaire est constituée, dans la plus grande partie de son étendue, par les muscles larges de Vabdomen. Elle comi>rend, en outre, à la partie toute postérieure de la région, une portion des deux muscles grand dorsal et petit dentelé postérieur et inférieur. Dans cette couche cheminent des vaisseaux et des nerfs dits profonds.

a. Muscles larges de Vabdomen. — Ils sont formés par trois lames musculaires superposées (fig. 18, A), qui sont, en allant de dehors en dedans, le grand oblique, le petit oblique et le transverse :

a) Le grand oblique (fig. 16,3), le plus superficiel des trois, prend naissance sur le bord inférieur et la face externe des sept o\\ huit dernières côtes par autant de digitations, qui s'entre-croisent avec les digitations analogues du grand dentelé en haut, du grand dorsal en bas. — De cette ligne d'insertion, qui est généralement courbe et régulièrement festonnée, le muscle grand oblique s épanouit en un vaste éventai], q.ii se porte à la fois en bas, en avant et en dedans : les faisceaux supérieurs sont à peu près horizontaux; les faisceaux inférieurs suivent une direction plus ou moins verticale ; les faisceaux moyens ont une direction oblique en bas et en dedans. — Ces difïérents faisceaux se terminant comme suit : tout d'abord, les faisceaux inférieurs descendent vers la crête iliaque et s'insèrent sur la lèvre externe de cette crête à l'aide de fibres tendineuses extrêmement courtes ; tous les autres

faisceaux du muscle se jettent, en un point qui, d'ordinaire, répond à la ligne réunissant l'épine iliaque antéro-supérieure à la pointe du huitième cartilage costal (Cruveiihier), sur le bord externe d'une large lamn fibreuse que l'on appelle, très

improprement du

reste, aponévrose du ^rand oblique. — Cette aponévrose terminale, véritable tendon du muscle, revêt la forme d'un quadrilatère plus large en bas qu'en haut. Continuant la direction des faisceaux charnus, elle vient s'insérer successivement à la ligne médiane, au pubis et à l'arcade fémorale. Mais ces diverses insertions appartiennent, les premières à la région sterno-pubien?ie, les secondes à la région inguino - abdominale.

Nous nous contenterons donc de les signaler ici et renvoyons le lecteur aux deux régions sus-indiquées (p. 7 et p. 38).

p) Le petit oblique, placé au-dessous du grand oblique, comme lui aplati et fort large mais dirigé en sens inverse, s'étend de la région lombo-iliaque aux dernières côtes, à la ligne blanche et au pubis. — Il prend naissance, en bas sur le tiers externe de l'arcade crurale, sur l'interstice de la crête iUaque et, enfin, sur ime aponévrose qui se

Fig. 16.

Région costo-iliaque, plan superficiel.

1, 1, lambeaux cutanés avec, à leur face profonde, une partie du pannicule adipeux. — 2, aponévrose superficielle, soulevée sur une sonde cannelée. — 3, muscle grand oblique, avec 3'. son aponévrase d'insertion antérieure. — 4, muscle grand droit. — 5, muscle grand dorsal. — 6, triangle de J.-L. Petit. — 7. 7, rameaux perforants des artères et veines intercostales et lombaires. — 8, 8, rameaux terminaux des artères et veines intercostales et lombaires. — 9,, crête iliaque avec, audessous, la région fessière.

confond avec le feuillet postérieur de l'aponévrose du transverse et rehe le muscle aux apophyses épineuses des deux ou trois dernières lombaires. - De cette Hgne d'insertion inférieure, fort étendue comme on le voit, les faisceaux constitutifs du

petit oblique s'épanouissent en éventail : les faisceaux postérieurs, presque verticaux, viennent se terminer sur les cartilages des quatre dernières côtes, en se continuant, dans l'intervalle des cartilages, avec les muscles intercostaux internes ; les faisceaux infé-

rieurs, obliques en bas ;;

et en dedans, passent dans la région inguinoabdomiuale, où nous les retrouverons ; les faisceaux moyens, compris entre les faisceaux à insertion costale et les faisceaux à insertion pubienne, viennent se terminer, au voisinage immédiat du bord externe de la gaine du grand droit, sur une large aponévrose d'insertion, Vaponévrose du petit oblique, laquelle, se dirigeant vers la ligne médiane passe dans la région sterno-pubienne,où nous l'avons déjà décrite (p. 7 et 8).

y) Le transverse (fig.

17, ''i), ainsi appelé en raison de la direction transversale de ses faisceaux, se trouve situé au-dessous du petit oblique. — Charnu à sa partie moyenne, tendineux à ses deux extrémités, il prend ntdssance en arrière :

l'' sur la face interne des six dernières côtes, par autant de digitations qui s'entrc-croisent avec les digitations correspondantes du diaphragme ; 2° sur la lèvre interne de la crête iliaque, dans ses trois quarts antérieurs ; 3» sur la colonne lombaire, à l'aide d'une aponévrose d'insertion, Vaponévrose abdominale postérieure, que nous avons déjà décrite à pro-

Fig. 17.

Région costo- iliaque, plan musculaire.

1, peau et tissu cellulaire sous-cutané. — 2. 2. grand oblique, avec 2', son aponévrose. — 3, 3. petit oblique, avec 3', son aponévrose. — 4, transverse, avec 4', sou aponévrose antérieure ; 4", son aponévrose postérieure. — 5. grand dorsal. — 6, petit dentelé postérieur et inférieur, allant à la 12' côte. — 7, espace de Grjrnteltt. — 8, paquet vasculo-nerveux. comprenant le 12"' nerf intercostal, la 12" artère intercostale et sa veine. — ,9, grand abdominTI-génital . — 10, petit abdomino-génital.

— 11, branche iliaque de la circonflexe iliaque, s'anastoniosant avec l'ilio-lombaire.

— 12, huitième côte. — 13, ombilic. — 14, apophyses épineuses des vertèbres lombaires.

pos de la région lombaire et qui, rappelons-le en passant, se fixe à la fois (après s'être divisée en trois feuillets) sur le sommet des apophyses épineuses, sur le sommet des apophyses transverses et à la base de ces mêmes apophyses transverses. — De ces différents points d'insertion, tous les faisceaux du transverse se portent d'arrière en avant vers le muscle grand droit de l'abdomen et se jettent, un peu avant d'atteindre ce muscle, sur une large aponévrose, V aponévrose du transverse, laquelle vient se fixer à la ligne blanche, en passant, ainsi que nous l'avons vu dans

Fig. 18.

Coupes vertico-transversales demi-schémalisées, pas.sant par la région costo-iliaque droite (sujet congelé, segment postérieur de la coupe).

A, coupe passant par la partie moyenne de la région costo-iliaque droite. — B, coupe un peu oblique en haut et «n arrière, passant par la partie postérieure de la région et intéressant à la fois le triangle de J.-L. Petit et celui de Grynfeltt.

1, grand dorsal. — 2, grand oblique. — 3, petit oblique. — 4, transverse avec 4', son tendon postérieur. — 5, crête iliaque. — 6, douzième côte, — 7, diaphragme. — 8, tissu cellulaire sous-péritonéal. — 9, péritoine. — 10, foie. — 11, côlon ascendant. — 12, rein droit. — 13, petit dentelé postérieur et inférieur, — 14, vaisseaux traversant le tendon du transverse.

a. portion de la paroi répondant au triangle de J.-L. Petit. — b, portion de cette même paroi répondant au triangle de Grynfeltt. — c, flèche montrant le trajet que suivent les hernies lombaires ou les abcès périnéphrétiques pour sortir au dehors.

la région sterno-pubienne, en partie en arrière du grand droit, en partie en avant, suivant qu'on la considère au-dessus ou au-dessous de l'arcade de Douglas (voy. Région sterno-pubienne, p. 8). — Le bord externe de cette aponévrose est représenté par une ligne assez régulièrement courbe, à concavité dirigée en dedans : c'est à cette ligne courbe, limite séparative du corps musculaire et de son aponévrose antérieure, que l'on donne le nom de ligne semi-lunaire de Spigel, à tort du reste, car ce que cet anatomiste a décrit sous le nom de ligne semi-lunaire ne répond nullement à la hgne qui porte aujourd'hui son nom.

Les trois muscles larges que nous venons d'étudier, quoique superposés, ne sont

pas en contact immédiat. Ils se trouvent séparés les uns des autres par des nappes celluleuses, toujours fort minces, dans lesquelles cheminent les vaisseaux et les nerfs. Nous y reviendrons plus loin. Nous devons décrire auparavant les deux autres muscles de la région, le grand dorsal et le petit dentelé postérieur et inférieur.

b. Grand dorsal, triangle de J.-L. Petit. — Le grand dorsal appartient à la région costo-iliaque par ses faisceaux antérieurs seulement. — Ces faisceaux prennent naissance sur le tiers postérieur de la lèvre externe de la crête iliaque. — De là, ils se portent verticalement en haut et, au niveau de la douzième côte, passent dans la région costale, où nous les avons déjà décrits. Dans la plupart des cas, le bord antérieur du grand dorsal est séparé du bord postérieur'du grand obhque par un espace triangulaire, bien connu des chirurgiens sous le nom de triangle de J.-L. Petit.

Ce triangle (fig. 16,6) existe dans les trois quarts des cas d'après Lesshaft, dans les deux tiers des cas seulement d'après von Baracz. Sa base, dirigée en bas, est formée par la crête iliaque ; elle mesure, en moyenne, 2 ou ^> centimètres. Son sommet se trouve situé, d'ordinaire, à égale distance de la crête iliaque et de la dernière côte.

Le triangle de J.-L. Petit est un des points faibles de la paroi abdominale : celleci, en effet, n'est constituée à son niveau que par les muscles petit oblique et transverse (parfois même par le muscle transverse seul, lorsque le petit oblique ne prend pas d'insertion sur la douzième côte) doublés du péritoine (fig. 18, B, a). On admet généralement que c'est par ce point faible que s'échappent les hernies lombaires. Cependant, d'après von Baracz (1902), qui a examiné à ce point de vue 76 régions lombaires, la résistance de la paroi abdominale au niveau du triangle de J.-L. Petit serait généralement forte, et ce serait le plus souvent par l'espace de Grynfeltt (voy. plus loin), plutôt que par le triangle de J.-L. Petit, que se produiraient les hernies lombaires.

Les hernies lombaires (fig. 19), bien étudiées par H. Larrey en 1869, sont rares : on n'en compterait qne 50 observations, d'après E. Rochard, 1904. Elles se manifestent par une tumeur de la région des lombes (d'où leur nom), tumeur molle, sonore à la percussion, réductible, mais qui est susceptible de devenir irréductible et mate. Elles peuvent être confondues alors avec d'autres affections de la région, notamment avec des hernies et des ruptures musculaires, des hématomes, des abcès, et par- ^^'

fois on les a incisées par erreur ; c'est ce qui arriva à ^"'"'^ '"^l'aire (d'après E. Kochard)

DoLBEAU, dont le malade guérit d'ailleurs après avoir avoir présenté une fistule stercorale. Los hernies lombaires s'étranglent rarement.

c. Petit dentelé postérieur et injérieur, espace de Gri/nfeltt. — Le petit dentelé postérieur et inférieur se détache des apophyses épineuses des deux dernières dorsales et des deux ou trois premières lombaires, à l'aide d'un large tendon aponévrotique qui est fusionné, dans la plus grande partie de "son étendue, avec l'aponévrose du grand dorsal. Il se porte ensuite obliquement de bas en haut et de dedans en dehors pour venir se terminer, par quatre digitations superposées, sur le bord inférieur et la

face externe des quatre dernières côtes. Ce muscle n'appartient à la région costoiliaque que par sa partie inférieure ; sa partie supérieure, on le sait, remonte dans la région dorsale.

Le petit dentelé postérieur et inférieur forme le côté postéro-supérieur d'un espace quadrilatère (fig. 17 et 20), dont les trois autres côtés sont représentés : en dedans, par le bord externe des muscles spinaux (quelquefois par le bord externe du carré des lombes) : en dehors et en bas, par le bord postérieur du petit oblique ; en dehors et en haut, par la douzième côte. Nous donnerons à cet espace le nom d'espace de Grynjeltt, du nom de l'anatomiste français qui l'a bien décrit en 1885. / r ^n ^ ^rr C'est le tétragone lombaire

; ; j de W. IVRAUSE.

L'espace de Grynfeltt est très variable dans sa forme et ses dimensions. C'est ainsi que, lorsque le bord inférieur du petit dentelé s'étend en avant jusqu'à l'insertion du petit oblique, l'espace en question prend une forme triangulaire ; cette disposition est loin d'être rare. Dans les cas où la douzième côte est courte et reste tout entière dissimulée en avant des muscles spinaux, le petit dentelé et le petit oblique viennent s'insérer l'un et l'autre sur la onzième côte: il en résulte naturellement que l'espace de Grynfeltt, remontant plus haut qu'à l'ordinaire, se trouve agrandi de toute la hauteur de la douzième côte et du onzième espace intercostal. Par contre, il se trouve rétréci toutes les fois que le petit dentelé et le petit oblique se rapprochent l'un de l'autre : il peut revêtir, dans ce cas, l'aspect d'une simple fente, laquelle peut même disparaître complètement par l'arrivée au contact réciproque des deux muscles précités : Barbé {Th. Montpellier, 1896), sur 30 sujets qu'il a examinés, n'a rencontré le triangle de Grynfellt que 16 fois, soit une proportion de 56 p. 100 ; pour von Baracz (1902), au contraire, il serait presque constant.

Quoi qu'il en sot de sa forme et de ses dimensions, l'espace de Grynfellt, quand il existe, se trouve recouvert (fig. 18, B, h) : 1° par le grand dorsal et par les différents plans qui s'étalent en arrière de ce muscle ; 2° par une nappe celluleuse (quelquefois assez résistante pour mériter le nom de fibreuse), résultant de la fusion, à ce niveau, de l'aponévrose d'enveloppe du petit dentelé avec celles du grand et du petit oblique. L'espace lui-même est constitué par le feuillet moyen de l'aponé-

Fig. 20.

Le triangle de Grynfeltt, vu de face.

1, douzième côte. — 2, crête iliaque. — 3, apophyse épineuse. — 4, 4, muscle grand dorsal, incisé et érigné. — 5, petit dentelé postérieur et inférieur. — 6, grand oblique. — 7, petit oblique, avec 7', son aponévrose postérieure se fusionnant avec celle du grand dorsal. — 8, muscles spinaux. — 9. aponévrose postérieure du transverse. — 10, triangle de Grynfeltt. — 11, orifice aponévrotique livrant passage à un paquet vasculo-nerveux, — 12, ligament lombocostal de Henle. — 13, douzième nerf intercostal avec les vaisseaux qui l'accompagnent. — 14, aponévrose lomb ire. — 15, triangle de J.-L. Petit.

vrose du transverse, renforcé à sa partie toute supérieure par les faisceaux externes du ligament lombo-costal de H en le.

Il est à peine besoin de faire remarquer que l'espace que nous venons de décrire est un des points faibles de la paroi abdominale, cette paroi se trouvant dépourvue ici des faisceaux du grand et du petit oblique. Si nous ajoutons que, à ce niveau, l'aponévrose qui ferme l'espace est traversée par les rameaux lombaires des vaisseaux ilio-lombaires, et que par ces orifices vasculaires le tissu cellulaire sous-péritonéal est en communication directe avec le tissu cellulaire périmusculaire, nous comprendrons aisément que ce soit par cet espace, plutôt que par le triangle de J.-L. Petit, que passent, en s'engageant par les orifices vasculaires sus-indiqués pour venir faire saillie à l'extérieur, les abcès périnéphrétiques ou bien encore, comme nous l'avons déjà dit plus haut, les hernies lombaires (fig. 18, B, c).

d. Vaisseaux et nerfs de la couche musculaire. — La couche musculaire que nous venons de décrire renferme un certain nombre de vaisseaux et de nerfs que l'on désigne sous le nom de vaisseaux et nerfs profonds.

a) Les artères qui cheminent dans la couche musculaire sont toutes de petit calibre. Elles proviennent des sources les plus diverses : des dernières intercostales, des lombaires, de l'ilio-lombairc, do la circonflexe ihaque, de la mammaire interne et, enfin, de l'épigastrique. Cette dernière artère fournit, un peu au-dessous de l'arcade de Douglas, une branche qui perfore le tendon d'insertion du transverse, d'arrière en avant, pour se porter en dehors, dans l'épaisseur du muscle lui-même. L'orifice aponévrotique qui lui livre passage mesure 4 millimètres en moyenne et se trouve situé au point où la ligne reliant l'épine iliaque antéro-supérieure à l'ombilic croise la ligne semi-lunaire de Spigel. C'est par cet orifice que se produisent la plupart des hernies ventraJes latérales, décrites sous le nom de hernies de la ligne de Spigel (Théve- NOT et Gabouri), 1907).

P) Les veines suivent généralement le trajet des artères. Elles sont, comme ces dernières, peu volumineuses et peu importantes.

y) Les lymphatiques {lymphatiques profonds de la plupart des auteurs) accompagnent les vaisseaux précités et aboutissent, en partie aux ganghons rétrocruraux du groupe iliaque externe, en partie aux ganglions lombaires, en partie enfin aux ganglions mammaires internes.

S) Les nerfs, à la fois sensitifs et moteurs, proviennent : 1° en haut, des dernières paires intercostales ; 2° en bas, du grand abdomino-génital et du petit abdominogénital, branches du plexus lombaire. Ces deux derniers nerfs, au sortir de la région costo-iliaque, descendent dans la région inguino-abdominale : nous aurons donc à y revenir dans le paragraphe suivant.

Fig. 21.

Hernie de la ligne semi-lunaire de Spigel (d'après Thévenot et Gabourd).

6° Couches rétromusculaires. — Au delà des muscles que nous venons de décrire, nous rencontrons encore trois plans : le fascia transversalis, le tissu cellulaire souspéiitonéal et le péritoine.

a) Le fascia transs'ersaJis, nous le savons, n'est autre que le feuillet, 'celluleux ou aponévrotique suivant les sujets, qui s'étale sur la face interne du muscle transverse. 11 est. dans la région costo-iliaque, presque toujours mince et celluleux.

p) Lie tissu cellulaire sous-péritonéal est très peu développé, sauf en arrière et en bas, aux points où la région costo-iliaque confine à la région lombo-iliaque.

y) Le péritoine, enfin, est presque directement appliqué contre le muscle transverse, dont il n'est séparé que par la très mince couche celluleuse formée par les deux plans précités.

§ 2 — RÉGION INGUINO-ABDOMINALE

La région inguino-abdominale occupe la partie antérieure et inférieure de la paroi latérale de l'abdomen. C'est la région inguinale de Pétrequin, la région ilioinguinale de Richet, la région du canal inguinal de Tillaux, la portion supérieure de la région de Vaine de certains auteurs. Cette région emprunte un intérêt tout particulier à la présence, à sa partie inférieure, du canal inguinal, qui livre passage, comme on le sait, chez l'homme au cordon spermatique, chez la femme au ligament rond. Nous décrirons, tout d'abord, la région elle-même, en l'étudiant plan par plan, comme on le fait à la salle de dissection. Nous étudierons ensuite, dans son ensemble, le canal inguinal de l'homme et celui de la femme. Enfin, sous le titre de fossettes inguinales, nous décrirons un certain nombre de dépressions que l'on voit à la face postérieure de la région et qui Hvrent passage aux hernies de même nom.

1" Limites. — La région inguino-abdominale est délimitée superficiellement : 1° en bas par le pli de l'aine, qui la sépare de la cuisse, plus explicitement dé la région inguino-crurale ; 2° en dedans, par le bord externe du muscle grand droit do l'abdomen ; .3° en haut, par une ligne horizontale qui, partant de l'épine iliaque antérosupérieure, aboutirait au bord externe de ce muscle grand droit. Quelques auteurs, TiLi.AXJx entre autres, prolongent la région inguino-abdominale jusqu'à la ligne blanche. Nous ne voyons aucune nécessité à empiéter ainsi d'emblée sur une région déjà décrite, la région sterno-pubienne, dont les hmites sont toutes naturelles. Nous devons reconnaître, cependant, qu'une telle extension se trouve légitimée dans une certaine mesure par la pathologie et même par l'anatomie. Nous-mêmes, dans la description qui va suivre, nous serons contraints à plusieurs reprises de reculer provisoirement la limite interne de la région et de nous rapprocher de la ligne médiane. — En profondeur, la région inguino-abdominale s'étend, comme les régions pariétales de l'abdomen, jusqu'au péritoine pariétal inclusivement.

2° Forme extérieure, exploration. — Ainsi comprise, notre région inguino-abdominale revêt la forme d'un triangle rectangle, dont l'hypoténuse répondrait au ph de l'aine et dont les deux autres côtés seraient, l'un longitudinal, l'autre transversal. Légèrement convexe en avant, elle forme, en s' unissant à la région inguino-crurale, un angle dièdre ouvert en avant, dont l'arête répond au pli de l'aine ou, autrement dit, à l'arcade crurale (fig. 22, B).

L'ouverture de cet angle augmente lorsque la cuisse est placée en extension, surtout chez les sujets amaigris, où il peut même, parfois, disparaître complètement

(fig. 22, A) ; elle diminue, au contraire, par la flexion de la cuisse sur le bassin. Chez les sujets' qui présentent un embonpoint très marqué, les deux faces de l'angle dièdre f.e rapprochent au point que la région inguino-abdominale, même quand le membre inférieur est en extension, arrive jusqu'au contact de la face antérieure de la cuisse et la recouvre souvent plus ou moins. L'angle dièdre se trouve alors transformé en une rainure profonde, dont les parois, constituées par la face antérieure des deux régions inguino-abdominale et inguino-crurale, arrivent au contact immédiat (fig. 22, C) : les sécrétions cutanées peuvent aisément s'y accumuler et amener des poussées inflammaloires décrites sous le nom à.^ iiUertrigo .

Parmi les affections qui, à l'état pathologique, modifient la forme de notre région, les plus fréquentes sont les hernies : ce sont elles, il est à peine besoin de le rappeler, qui donnent à cette portion de la paroi abdominale la plus grande partie de son intérêt clinique et opératoire.

L'exploration de la région inguino-abdominale comprend : 1° la détermination de l'arcade crurale, qui sépare l'une de l'autre les régi'ons inguino-abdominale et inguino-crarale ; 2° l'examen du canal inguinaL -^ Uurcade crurale, encore appelée arcade de Fallope, répond exactement à une ligne menée de l'épine iliaque antérieure et supérieure à l'épine du pubis. Or, si l'épine iliaque est toujours facilement appréciable, même chez les sujets gras, il n'en est pas de même de l'épine du pubis. Pour la trouver, Fahaheuf conseille d'écarter le pouce et l'index de 8 centimètres environ et de les porter de chaque côté du pénil : en appuyant ces doigts sur le bord supérieur des pubis et en cherchant à les rapprocher, on sent très bien les deux épines pubiennes. Rappelons, à propos de l'arcade crurale, que les tumeurs situées au-dessus de cette arcade appartiennent à l'abdomen, tandis que celles qui se développent au-dessous appartiennent à la cuisse. — Pour explorer le canal inguinal, le sujet doit être examiné d'abord couché, puis debout. La pulpe de l'index, déprimant la partie supérieure du scrotum, cherche à pénétrer dans l'orifice dit externe du canal. C'est souvent difficile, cjuand l'anneau est normal. Mais, s'il est dilaté, la phalange pénètre facilement : on peut alors explorer aisément le contenu du canal et notamment le canal déférent, percevoir l'impulsion, le choc, d'une pointe de hernie, au moment où le malade fait effort ou tousse :

on peut, enfin, se rendre compte ainsi de la résistance de la paroi postérieure du canal.

Figr. 22.

Les diverses formes du pli de l'aine, vues sur une coupe sagittale de la région externe de la rr^gion inguinale (schéma).

A, le pli inguinal chez un sujet très amaigri. — B, le pli inguinal chez un sujet normal. — C, le iill inguinal chez un sujet obèse.

1. pli de l'aine. — 2, arcade crurale. — 3, aponévrose du grand oblique. — 4, tissu cellulaire souscutané de la paroi abdominale. — ■ 5. tissu cellulaire sous-cutané rie la face antérieure de la cuisse. — C, petit oblique. — 7, psoas. — 8, fascia lata.

3° Couches superficielles. — Nous rencontrons ici, comme dans la région costoiliaque, la peau et le tissu cellulaire sous-cutané, dans lequel cheminent les vaisseaux et nerfs superficiels.

a. Peau. — La peau, glabre en dehors, est recouverte en dedans de poils plus ou moins longs et plus ou moins épais, qui ne sont que la continuation de ceux qui occuper; t la région sus-pubienne. EHe est très élastique, de même d'ailleurs que la peau des régions sterno-costo-pubienne et costo-iliaque, et se laisse aisément distendre. Toutefois, lorsque la distension a été poussée très loin (grossesse, tumeurs abdominales, obésité), le derme présente de véritables éraillur.'-s qui laissent à leur suite des cicatrices, d'abord rosées, puis blanches, connues sous le nom de vergetures. Ajoutons, en ce qui concerne la peau, qu'elle est mobile dans toute l'étendue de la région, sauf au niveau du pli de l'aine ; là, elle adhère au bord antérieur de l'arcade crurale, et elle lui adhère d'une façon suffisamment intime pour empêcher des colleC' tions liquides, développées dans le tissu cellulaire sous-cutané, de descendre à la cuisse.

b. Tissu cellulaire sous-cutané. — Il présente exactement la même disposition que dans la région précédente. Nous n'y reviendrons pas.

Signalons seulement, à la partie inféro-interne de la région, la présence d'un certain nombre de lamelles élastiques, de coloration jaunâtre, plus ou moins anastomosées les unes avec les autres, qui descendent vers le cordon : c'est Vappareil suspenseur des bourses (fig. 23, 8), lequel se continue, à une hauteur variable, avec les fibres musculaires lisses qui constituent le dartos.

Signalons aussi, sur le même point, mais sur un plan plus profond, l'existence d'un faisceau fibreux qi'i, se détachant de la ligne médiane, un peu au-dessus du pubis, se porte ensuite en bas et en dehors, croise obliquement l'arcade crurale et vient se terminer à la cuisse sur l'aponévrose du droit interne : c'est le fascia femoralis abdominalis de Thompson, le çentrierde Vki.peau. Ce faisceau, dans son trajet descendant, recouvre la partie interne de l'anneau inguinal {couvercle fibreux de Vanneau inguinal externe de Thompson), d'où le rôle important qu'on lui attribuait jadis dans l'étranglement des hernies inguinales. Il est universellement admis aujourd'hui que le fascia de Thompson n'existe que sur certains sujets fortement musclés et, d'autre part, qu'il n'exerce aucune influence sur l'évolution des hernies.

c. Vaisseaux et nerfs superficiels. — IjCs vaisseaux qui cheminent dans le tissu cellulaire sous-cutané (fig. 23) n'ont guère plus d'importance que ceux de la région costo-iliaquo.

a) Les artères proviennent en grande partie de la sous-cutanée abdominale, branche de la fémorale. Cette artère, généralement très grêle, croise en haut l'arcade crurale, -eu-rive ainsi à la région inguiuo-abdominale et s'y termine par plusieurs ramifications divergentes, qui s'anastomosent à la fois, avec l'épi gastrique, les lombaires et la circonflexe ihaque. Aux branches de la sous-cutanée abdominale, il faut ajouter quelques rameaux dscendants de la honteuse externe supérieure, qui cheminent au voisinage de l'orifice externe du canal inguinal : l'un de ces rameaux contourne ordinairement, comme on le voit sur la figure 23, le bord supérieur de l'orifice.

p) Les veines de la région, veines sous-cutanées abdominales ou veines tégumenteuses abdominales descendent vers le pli de l'aine, les unes en accompagnant les artères, les autres en suivant un trajet indépendant. Elles aboutissent, en partie à la saphène interne, en partie aux honteuses externes supérieures. Quelques-unes, provenant de la partie externe, se jettent directement dans la veine fémorale, en

traversant le fascia cribriformis. Ces veines, peu volumineuses dans les conditions normales, se dilatent peu à peu toutes les fois que la circulation veineuse se trouve gênée dans l'un des gros troncs abdominaux, en particulier dans la veine cave inférieure, et peuvent ainsi, par leurs anastomoses avec les veines thoraciques {réseau veineux, superficiel de la paroi thoraco-abdominale antérieure, voy. t, I, fig. 553, p. 800), constituer une voie collatérale important^", susceptible de suppléer la voie de retour ordinair*^. Elles acquièrent, en pareil cas, un volume considérable, on même temps

2 i^ft^

Fig. 23.

Région inguino-abdominale, couches superficielles.

(La peau, incisée en liant et en dedans, a été rabattue sur la cuisse, le pli de l'aine servant de charnière.)

1. lambeau cutané avec, sur sa face protonde, une partie du pannicule adipeux. — 2, épine iliaque antéro-supérieurc — 3, arcade crurale. — 4, grand oblique de l'aliriomen, avec 4'. son aponévrose. — 5, un faisceau de fibres transversales. — 6, oriflce externe du canal inguinal, avec ses deux piliers externe et interne. — 7, cordon spermatique. — 8, appareil suspenseur des bourses. — 9, artère sous-Cutanée abdominale. — 10, branche ascendante de l'artère honteiLse externe supérieure. — 11, rameaux provenant des lombaires. — 12, rameaux perforante moyens des nerfs îom. baires. — 18, fascia cribriformis avec trois ganglions. — 14, ombilic. — 15, verge.

qu'elles deviennent irrégulières et variqueuses. Nous avons insisté à plusieurs reprises sur l'importance que présente au point de vue clinique l'étude de la topographie de cotte ectasie veineuse (t. 1, p. 800). Nous n'y reviendrons pas ici.

y) Les lymphatiques superficiels suivent le même trajet que les veines. Ils aboutissent aux deux groupes supéro-externe et supéro-interne des ganglions .superficiels du pli de l'aine. Ces ganglions sont situés au-dessous du pli de l'aine et, de ce fait, appartiennent à la région ingiiino-crurale. Certains auteurs (Marcy, Sarr.^zin,

Estevenet) ont signelé roxistence, un peu au-dessus du pli de l'aine, en pleine région ingiiino-abdominale par conséquent, de trois ganglions auxquels se rendaient quelques lymphatiques issrs du pénis. Mais ces ganglions, ganglions susinguinaux^ ne se rencontrent que très rarement, une fois sur 60 sujets, d'après EsTEVENET. Il importe cependant d'être prévenu de la possibilité de leur existence, car ils sont susceptibles, ici comme ailleurs, de s'enflammer ou de devenir le siège de dégénérescence tuberculeuse ou cancéreuse.

S) Les nerjs^ tous sensitifs, émanent des dernières branches intercostales et des deux branches abdomino-génitales du plexus lombaire.

4'^' Aponévrose superficielle. — Au-dessous du fascia superficialis, nous trouvons

une lame celluleuse, toujours très mince, qui s'étale sur le muscle grand oblique :

c'est Y aponévrose d'enveloppe du grand oblique, aponévrose d'enveloppe qu'il ne

'faut pas confondre avec l'aponévrose d'insertion du même muscle. Du reste, elle

se prolonge, en dedans, sur cette aponévrose d'insertion.

5° Couche musculaire. — La couche musculaire nous présente, ici comme dans la région précédente, les trois muscles grand oblique, petit oblique et transverse :

a. Grand oblique. — Le muscle grand oblique (fig. 23,4) se trouve réduit à quelques faisceaux charnus, qui occupent la partie supéro-externe de la région. Ces faisceaux charnus sont continués, en dedans, par une forte aponévrose qui constitue Vaponlvrose dHnsertion du muscle et qui se termine comme suit :

a) Ses faisceaux supérieurs, suivant une direction transversale, passent eu avant du grand droit de l'abdomen et viennent se terminer à la hgne blanche.

p) Ses faisceaux inférieurs (ceux cpii naissent au voisinage de l'épine iliaque antérosupérieure) se portent obliquement en bas et en dedans en suivant le pli de l'aine, où ils forment une bandelette fortement tendue, une sorte de corde saillante, qui est Varcade crurcde. En passant au-dessus du fascia ihaca, un certain nombre des faisceaux précités se fixent intimement à cette aponévrose. Les autres, continuant leur trajet, passent tout d'abord, à la manière d'un pont, au-dessus des vaisseaux fémoraux ; puis, se réfléchissant d'avant en arrière et de bas en haut, en même temps qu'ils s'élargissent en éventail, ils viennent se terminer sur la crête pectinéale : cette portion de l'aponévrose réfléchie d'insertion du grand oblique n'est autre que le ligament de Gimbernat ; nous le retrouverons plus tard en étudiant la région inguino-crurale.

y) Ses faisceaux moyens, les plus intéressants de tous, se portent obliquement vers le pubis et se divisent, avant de l'atteindre, en trois paquets, dont deux superficiels (l'un interne, l'autre externe) et l'autre profond : le paquet superficiel externe, large de 4 à 6 millimètres, vient s'insérer sur l'épine du. pubis par la plus grande partie de ses fibres (les autres allant s'entre-croiser au-devant de la symphyse avec leurs similaires du côté opposé) ; le paquet superficiel interne, un peu plus large que l'externe, comme lui oblique en bas et en dedans, se dirige vers la symphyse pubienne et s'y termine, en s'entrecroisant avec le faisceau homologue venu du côté opposé ; le paquet profond, enfin, plus connu sous le nom de ligament de Colles, franchit la ligne médiane (en arrière du précédent), et, arrivé du côté opposé, vient se fixer à la fois sur la lèvre antérieure du bord supérieur du pubis et sur la partie interne de la crête pectinéale.

Les trois faisceaux à insertion pubienne du muscle grand oblique délimitent un espace triangulaire, par lequel s'échappe le cordon spermatique, et qui n'est autre que Yorifice externe ou superficiel du canal inguinal (fig. 23 et 24). De ce fait, les

trois faisceaux en question deviennent les piliers du canal inguinal : le faisceau superficiel externe, le pilier externe ; le faisceau superficiel interne, le pilier interne ; le faisceau profond ou ligament de Colles, le pilier postérieur.

Comme nous le montre nettement la figure 23, les deux piliers interne et externe sont reliés l'un à Tautre, à leur partie supérieure, par des fibres à direction transversale que l'on désigne indistinctement sous les noms divers de fibres interrolumnaires (parce qu'elles vont du pilier externe au pilier interne), de fibres en sautoir, de fibres arciformes. Ces fibres ont pour résultat, tout d'abord de maintenir le pilier interne et le pilier externe dans leurs rapports réciproques ; puis, d'arrondir sur ce point l'orifice qu'elles délimitent et qui, sans elles, se terminerait en une longue pointe. Il convient d'ajouter que les fibres arciformes n'existent pas seulement à la partie supérieure de l'orifice externe du canal inguinal. On les rencontre encore en arrière jusqu'à l'épine iliaque antéro-supérieure, formant une sorte de système spécial, qui renforce l'aponévrose du grand oblique dans toute sa partie inférieure. La signification de ces fibres, dont quelques-unes (fig. 23,5) peuvent être suivies jusqu'à la ligne médiane, n'est pas encore nettement élucidée. On peut affirmer, cependant, qu'un certain nombre d'entre elles sont manifestement la continuation des fibres du grand oblique lui-même qui, au niveau de l'arcade crurale, se redressent pour se porter par un trajet obliquehient ascendant vers la ligne médiane. D'autres, et en particulier celles qui arrondissent le sommet de l'orifice inguinal, proviendraient du muscle grand oblique du côté opposé (Gilis).

b. Petit oblique. — Si nous incisons le grand oblique et si nous l'érignons à la fois en haut et en bas (fig. 24), nous rencontrons dans notre région inguino-abdominale : 1° tout en bas, le cordon spermatique, traversant le canal qui lui est propre, le canal inguinal; 2° au-dessus du cordon, le petit oblique ou, plus exactement, les faisci^aux inférieurs du petit oblique, la plus grande partie de ce muscle appartenant à la région costo-iliaque.

Ces faisceaux prennent naissance, en dehors sur l'épine ihaque antéro-supérieure, et sur le tiers externe (quelquefois sur la moitié externe) de l'arcade crurale. De là, ils se portent obhquement en dedans et en bas et, un peu avant d'atteindre le grand droit, se jettent sur une aponévrose, qui est V aponévrose d'insertion du petit oblique. Cette aponévrose, dans la partie supérieure de la région, passe en avant du grand droit pour rejoindre la ligne blanche. Sa partie tout inférieure, s'infléchissant en bas et en dedans, se fusionne avec l'aponévrose du transverse pour venir s'insérer, avec cette dernière, sur le pubis, sur l'épine pubienne et jusque sur la crête pectinéale. Nous reviendrons tout à l'heure sur ces dernières insertions. >

Les faisceaux inférieurs du petit oblique, comme nous le montre nettement la figure 24. décrivent une courbe, dont la concavité, dirigée en bas, embrasse la partie supérieure du cordon. Ri^marquons, à ce sujet, que les faisceaux précités croisent obliquement le cordon, de telle sorte que, placés tout d'abord en avant de lui, ils passent peu à peu sa partie postérieure.

Au-dessous du bord inférieur du muscle petit oblique se voit un faisceau charnu spécial, le faisceau externe du crémaster (fig. 24,8). Il se détache de l'arcade crurale en regard de l'épine iliaque antéro-inférieure. Puis, au lieu de se porter au-dessus du cordon comme le fait le petit oblique, il longe son côté antérieur, sort avec lui par l'orifice externe du canal inguinal et descend dans les bourses. Rappelons, en passant, que le faisceau externe du crémaster, à sa sortie du canal inguinal, est rejoint par un deuxième faisceau, le faisceau interne, qui, provenant de la région du

pubis (on l'appelle encore le faisceau pubien)^ descend sur le côté interne du cordon, c. Transverse. — Le transverse de l'abdomen (fig. 25,6), comme le petit oblique, n'appartie;jt à la région inguino-abdominale que par ses faisceaux inférieurs. Nés de l'épine iliaque antéro-supérieure et du tiers externe de l'arcade crurale, ces faisceaux se portent obliquement en dedans et en bas, et se jettent sur une aponévrose, y aponévrose d'' insertion du transverse. Cette aponévrose se comporte à peu de chose

Fig. 24.

Région inguino-abdominale, plan du petit oblique.

tMême préparation que dans la figure 23 ; l'aponévrose du grand oblique, incisée d'abord eu haut, puis en dedans, le *■ long du bord externe du gi-and droit, a été rabattue sur le lambeau cutané.)

1. lambeau cfltané. — 2, 2', aponévrose du grand oblique. — 3. 3', pilier interne et plier externe de l'oriflce externe du canal inguinal. — 4, pilier postérieiu' ou ligament de Colles. — 5, arcade crurale. — 6, petit oblique, avec 6', son aponévrose. — 7, cordon. — ■ 8, crémaster. — 9, grand droit de l'abdomen. — 10, épine iliaque antéro-supérieure. — 11, 11', grand et petit abdomino-génital.

près comme celle du petit oblique : tandis- que sa partie supérieure gagne la ligne blanche (toujours en passant en avant du grand droit), sa partie inférieure, se portant obUquement en bas, vient prendre insertion sur le pubis, depuis la symphyse jusqu'à la crête pectinéale. C'est à cette partie inférieure de l'aponévrose du transverse, réunie à la partie correspondante de celle du petit obhque, que les auteurs anglais ont donné le nom de tendon conjoint, dénomination qui a passé, dans ces derniers temps, dans la nomenclature française.

d. Tendon conjoint. — Le tendon conjoint peut donc être défini : le tendon commun

qiix faisceaux inférieurs des deux muscles petit oblique et transverse. Vu par sa face antérieure (fig. 25 et fig. 26,8 et 8'), il nous apparaît sous la forme d'une lame aponévrotique, disposée en sens frontal, de forme irrégulièrement triangulaire. — Son sommet, dirigé en haut et fortement tronqué, n'a aucune limite bien précise : il se continue avec les faisceaux inférieurs du petit oblique et du transverse. — .Sa base, représentée par l'insertion inférieure du tendon, répond successivement à la symphyse pubienne, à la partie du pubis comprise entre l'angle et l'épine, et à la crête pecti-

Fig. 2.-i.

Région inguino-abdominale, plan du muscle transverse.

(Même préparation que daiw la figure 24 : le inusule petit oblique, incisé de haut en bas, a été rabattu en dehors et en

dedans pour laisser voir le muscle transverse.) «-

1, lambeau cutané. — 2, 2', aponé\T09e du grand oblique, incisée et érignée. — 3. 3'. pilier cxt«rne et pilier interne

de l'anneau inguin.al. — 4, ligament de Colles. — 5, 5', petit oblique. Incisé et érigné. — 6. muscle transverse, avec

0', son aponévrose. — 7, 7, fusion du petit oblique et du tranfîverse. — 8, partie infléchie du tendon commun aux faisceaux

inférieurs des deux muscles petit oblique et transverse, constituant le lendon conjoint. — 9, cordon. — 10, crémastcr.

- 11, vaisseaux épigastrlques. — 12. fascia transversalis. — 13, 13', grand et petit abdomino-génital.

néale (matelassée par le ligament de Cooper) dans une étendue de 10 à 20 milHmètres, quelquefois plus. — Son bord interne, situé en avant du pyramidal et du grand droit se continue sans ligne de démarcation aucune avec la gaine fibi;euse de ce dernier muscle. — Son bord externe est libre, mais extrêmement variable : dans les cas où le tendon conjoint est faible et mal différencié, ce bord est peu net, car il est formé par des faisceaux tendineux minces et plus ou moins éparpillés ; au contraire, sur les sujets où le tendon conjoint est fortement développé, ce même bord forme comme une arête résistante, que l'on sent très nettement avec le doigt. Légèrement courbe

à concavité dirigée en dehors, le bord externe du tendon conjoint se rapproche plus ou moins de l'orifice interne du canal inguinal, sans toutefois l'atteindre : il en est toujours séparé par les vaisseaux épigastriques et en dedans de ces vaisseaux, par une zone, d'étendue variable et facilement dépressible, qui est formée par le fascia transversalis. Nous y reviendrons plus loin à propos du canal inguinal. — En avant, le tendon conjoint est en rapport : 1° avec l'aponévrose du grand oblique, qui le recouvre dans toute son étendue ; 2"^ avec le Hgament de Golles, qui masque sa partie inférieure et qu'il faut inciser et récliner (fig. 26,3) pour bien voir ses insertions inférieures ; 3° avec la partie corespondante du cordon. — En arrière^ il répond successivement, en allant de dedans en dehors :

1° au pyramidal de l'abdomen ; 2° au grand droit ; 3° au fascia transversalis et, notamment, à cette partie du fascia transversalis qui longe le bord externe du grand droit et qui a reçu le nom (bien mal justifié dans la plupart des cas) do ligament de Henle (voy.

plus bas).

e. Vaisseaux et nerfs de la couche musculaire. — Les artérioles qui cheminent dans la couche musculaire sont sans grandi' importance. Elles proviennent en partie des artères lombaires, en partie de la branche abdominale de la circonflexe ihaque. — Les veines suivent généralement le trajet des artères. Elles sont, elles aussi, à peu près insignifiantes. — Los lymphatiques profonds aboutissent, pour la plupart, aux ganglions iliaques et aux ganglions épigastriques. — Les nerfs, à la fois sensitifs et moteurs, proviennent du grand et du pelit abdomino-génital, branches du plexus lombaire. Ces deux nerfs, après avoir cheminé quelque temps entre le petit oblique et le grand oblique, s'engagent dans le canal inguinal et le parcourent dans toute son étendue (voy. plus loin).

6° Couches rétromusculaires. — En arrière des trois lames musculaires que nou^ venons do décrire se trnuvont les trois formations suivantes : 1° le fascia transver' salis ; 2" le tissu cellulaire sous-péritonéal ; 3° le péritoine.

A. Fascia transversalis. — Le fascia transversalis, comme nous l'avons déjà vu à propos de la région sterno-pubienne, n'est autre que la lame, celluleuse ou aponévrotique, qui recouvre la face profonde du muscle transverse.

a. Sa situation et son étendue. - Cette lame occupe toute l'étendue de la région :

l/zf/ j mil

Fif?. 26, Insertion inféi'ievire du tendon conjoint (coté droit).

(Tartie grossie de la figure 25 : en outre, le ligament de Colles a été incisé et érigné pour laisser voir le ligament conjoint, qui répond à sa face postérieure.)

1. pilier externe du canal inguinal. — 2. 2', pilier interne, incisé Ji sa partie moyenne. — 3, pilier postérieur ou ligament de Colles, incisé à sa partie moyenne et fortement érigné. — 4, ligament de Cooper. — 5, tendon du petit oblique. — 6, tendon du transverse. — 7, union des deux tendons. — 8, 8', tendon conjoint. — 9, fibres ilio-pubiennes. -^ 10, facia transversalis. — 11. aponévrose du grand oblique. — 12, ligne blanche. — 13, ligament suspenseur de la verge.

débouchant, en haut, de la région costo-iliaque, elle se porte verticalement en bas pour venir se terminer dans l'espace angulaire que délimitent d'unp part la paroi abdominale antérieure, d'autre part les organes contenus dans la fosse iliaque

interne. , ,, -x n i

b Son insertion inférieure. — Si nous suivons cet espace, sorte d arête d un angle dièdre en allant de dehors en dedans, nous voyons tout d'abord notre iascia transversaUs s'insérer sur le fascia iliaca, immédiatement en arrière de la ligne d'union de ce fascia iliaca avec l'arcade crurale.

Au niveau de l'orifice interne du canal inguinal, il s'engage dans le canal et descend vers les bourses, en formant au cordon et au testicule une enveloppe en forme de doigt de gant.

Un peu plus loin, au niveau de l'anneau crural, le fascia transversalis s'accole tout d'abord au bord postérieur de l'arcade crurale, qui est assez fortemput incurvée en arrière, et forme avec elle une véritable gouttière à concavité supérieure dans laquelle chemine le cordon.

Puis, continuant son trajet descendant, ce fascia rencontre les deux vaisseaux fémoraux : il se fixe sur leur pourtour, en contractant avec eux, avec la veine tout particuUèrement, des adhérences intimes.

Sur le côté interne de la veine fémorale, le fascia transversahs, en quittant l'acade crurale, arrive de-

La région inguino-ahdominale droite, vue postérieur^'.

(Le péritoine, le tissu cellulaire sous-péritonéal et le fascia transversalis ont été enlevés, pour laisser voir les muscles et les aponévroses de la région.)

1. symphyse pubienne. — 2, grand droit. — 3. arcade de DougUus. — 4. adniiniculum lineaî albie. — 5, ligament de Cooper. — 6, bandelette ihopubienne. — 7, ligament de Henle. — 8. ligament de Hesselbach. — 9. transverse de l'abdomen. — 10. psoas. — 11. muscle iliaque. — 12. artère iliaque externe. — 13. veine iliaque externe. — 14, nerf crural. — 15. vaisseaux sperma tiques. — 16, canal défèrent. — 17. vaisseaux épigastriques. — 18, anastomotique de l'obturatrice. — 13, vaisseaux circonflexes iliaques. -^ 20, nerf obturateur. — 21, ganglions lymphatiques. — 22, oiiflce interne du cmal inguin.al. — 23, épine du pubis.

vant l'espace libre, signalé

plus haut, qui est réservé

aux lymphatiques. Il le

ferme et vient s'insérer, tout en bas, sur la crête pectinéale : c'est à cette portion

du fascia transversalis fermant, à la manière d'un diaphragme, tout ce qui reste

inoccupé de l'anneau crural, qu'on donne le nom de septiun crural.

Rappelons, en passant, que le septum crural est traversé de haut en bas par les lymphatiques profonds de la cuisse et aussi par un ganglion, le ganglion de Cloqaet (voy. Région de Vaine), qui, comme on le sait, appartient à la fois à l'abdomen pt à la régfon crurale. Enfin, en dedans de l'épine pubienne, le fascia transversalis passe sur la face postérieure du grand droit de l'abdomen et gagne ainsi la ligne médiane, où il se fusionne avec la lame similaire du côté opposé (voy. Région sternopubicnne.

c. Seii faisceaux de renforcement. — Le fascia transversalis, mince et simplement celluleiix dans la plus grande partie de son étendue, acquiert sur certains points de la région inguino-abdominale une épaisseur et une résistance toute particulières. Cela provient de ce qu'il est renforcé à ce niveau par de nombreuses fibres, les unes verticales, les autres transversales, qui constituent le ligament de Henle, le ligament de Hesselbach et la bandelette ilio-pubienne.

a) Le ligament de Henle (fig. 27,7), situé immédiatement en dehors du muscle grand droit, a la forme d'un petit triangle à base inférieure. Son bord interne, oblique en bas et en dedans, répond au bord externe du grand droit avec lequel il se confond. Son bord externe, oblique en bas et en dehors, est concave, falciforme, d'où le nom de faux inguinale, faix inguinalis, qui est donné, dans la nomenclature anatomique de His, au ligament de Henle. Sa base répond au ligament de Cooper, avec lequel il se fusionne. De ses deux faces, la postérieure est recouverte par le tissu cellulaire sous-péritonéal ; l'antérieure répond au tendon conjoint (p. 40), et lui adhère intimement.' Le ligament de Henle est loin d'être constant et, bien certainement, on a souvent pris pour lui (on regardant la région par sa face abdominale), ce qui n'était en réalité que le tendon conjoint.

P) Le ligament de Hesselbach ou ligamentum interfoveolare des anatomistes allemands, ainsi appelé (de inler, entre et foveola, fossette) en raison de sa situation entre la fossette inguinale externe et la fossette inguinale moyenne (voy. plus loin), est une petite lame fibreuse (fig. 27,8), à direction verticale, qui se trouve située sur le rebord interne de l'orifice interne du canal inguinal, entre cet orifice et l'artère épigastrique. Triangulaire comme le Ugament de Henle, il se fixe en bas, par sa base, sur la partie correspondante de l'arcade crurale ou bien sur la bandelette ilio-pubienne. Son sommet, dirigé en haut, se perd insensiblement sur le fascia transversalis ; il remonte parfois jusqu'à l'angle externe de l'arcade de Douglas, d'où le nom de pilier externe de Varcade de Douglas sous lequel le désignent certains auteurs.

y) La bandelette ilio-pubienne de Thompson (fig. 27,6), est représentée par un petit paquet de fibres transversales qui s'étendent de la région du pubis à l'épine iliaque antéro-supérieure. Ces fibres, fibres ilio-pubiennes, prennent naissance, à leur extrémité interne, sur l'épine du pubis et sur la crête pectinéale ; il n'est pas rare de voir les fibres les plus élevées continuer le bord latéral de l'adminiculum linfe albœ. De l'épine pubienne, elles se portent obliquement en dehors et en haut, passent tout d'abord au-dessus des vaisseaux fémoraux, croisent ensuite le psoasiliaque ou plus exactement le fascia iliaca qui le recouvre et, finalement, arrivent à l'épine iliaque antéro-supérieure. Là, elles s'étalent en un petit éventail, dont les faisceaux divergents viennent se fixer, en partie sur l'épine elle-même, en partie sur la lèxra interne de la crête iUaque. Comme on le voit, la bandelette iho-pubienne suit assez exactement, mais sur un plan un peu postérieur, le même trajet que l'arcade crurale. Du reste, au niveau de l'anneau crural et au niveau du ligament de Gimbernat, les deux formations fibreuses arrivent au contact et se fusionnent plus ou moins par leurs bords correspondants. Au point de vue de ses dimensions, la bandelette ilio-pubienne est extrêmement variable, comme toutes les lames fibreuses que nous venons de décrire : elle mesure, en moyenne, 4 ou 5 miUimètres de hauteur. Il est à remarquer qu'elle est beaucoup plus large à ses deux extrémités qu'à sa partie moyenne. En passant au-dessous des deux ligaments de Henle et de Hesselbach, la bandelette iho-pubienne se fusionne intimement avec ces deux ligaments, qui lui envoient d'ordinaire un certain nombre de fibres de renforoemeni .

B. Tissu cellulaire sous-péritonéal, vaisseaux épigastriques. — Le tissu cellulaire sous-péritonéal s'épaissit, lui aussi, au fur et à mesure qu'il se rapprucliio de l'arcade crurale, en arrière de laquelle il forme V espace de Bogros (voy. Péritoine). En outre, il se divise en deux couches : une couche superficielle ou externe, qui double en arrière le fascia transversalis ; une couche profonde ou interne, qui répond au péritoine et qui reste adhérente à cette séreuse quand on l'enlève par simple décollement. De ces deux couches, la première est plus épaisse, plus ou moins infiltrée d'une graisse jaunâtre, c'est le fascia transversalis celluleux de Richet ; la seconde, plus mince, plus fine, plus délicate, intimement hée au péritoine, constitue le fascia propria de Cloquet. C'est dans l'épaisseur du fascia transversalis celluleux que cheminent les vaisseaux épigastriques (artère et veines) et leurs branches.

a. Artère épigastrique. — L'artère épigastrique (fig. 27, 17), dont le cahbre es) iparfois aussi gros que celui de la radiale, naît sur le côté antéro-interne de l'artère liaque externe, au niveau ou un peu au-dessus de l'arcade crurale. De là, elle se porte transversalement de dehors en dedans, en passant au-dessus de la veine iliaque externe ; puis, arrivée au-dessous de l'orifice interne du canal inguinal, elle s'infléchit sur elle-même pour se diriger obliquement en haut et en dedans ; elle atteint ainsi le bord externe de la gaine du grand droit (à 45 milhmètres environ au-dessus de l'arcade crurale) et pénètre dans cette gaine pour entrer dans la région sternopubienne, où elle se termine (fig. 8, p. 12). Il résulte de cette description sommaire que l'artère épigastrique, dans sa traversée inguino-abdominale, nous présente deux portions : l'une horizontale et parallèle à l'arcade mesurant de 10 à 15 millimètres l'autre obliquement ascendante, longue de 50 à 60 millimètres, courant suivant une hgne qui, partant de l'ombihc, aboutirait au milieu de l'arcade ou plus exactement à 2 centimètres en dedans du miheu de l'arcade. Cette hgne (ligne de direction de V épigastrique) doit être évitée avec soin quand on pratique la ponction de l'abdomen (ascite), si l'on ne veut pas s'exposer à blesser l'artère, cette blessure pouvant, comme on le sait, présenter une grande gravité. Il suffit, pour cela, d'enfoncer le trocart sur le milieu de la ligne unissant l'ombilic à l'épine iliaque antéro-supérieure ou, mieux encore, sur le tiers externe de cette ligne (Boidin 1903, Lian 1906), car l'épigastrique suit parfois un trajet plus externe que celui que nous lui avons assigné et l'on est ainsi plus sûr de ne pas la léser.

Les deux portions précitées de l'artère épigastrique, en se réunissant l'une à l'autre, forment entre l'anneau crural (qui est au-dessous) et l'orifice interne du canal .inguinal (qui est au-dessus), à 2 centimètres environ en dedans du milieu de l'arcade, une sorte d'anse dont la concavité, dirigée en haut et en dehors, est embrassée chez l'homme, par le canal déférent et l'artère déférentielle (fig. 27), lesquels décrivent à ce niveau, une anse dirigée en sens inverse. Chez la femme, on le sait, l'anse de l'épgastrique est contournée de même par le ligament rond et l'artériole qui l'accompagne (voy. Ligament rond).

Dans cette portion initiale de son trajet, l'artère épigastrique chemine dans le tissu cellulaire sous-péritonéal de l'espace de Bogros (voy. plus bas), entre le fascia transversahs, qui est en avant et le péritoine, qui est en arrière. Elle répond à la paroi postérieure du canal inguinal ; aussi, pour la découvrir à ce niveau (fig. 28, a), conseille-t-on d'inciser la paroi antérieure du canal et de refouler le cordon en haut : on aperçoit alors, au travers du fascia transversalis, l'artère entourée de ses deux veines.

Disons encore que l'épigastrique, en décrivant sa courbe, sépare l'une de l'autre

les deux fossettes inguinale externe et inguinale interne, que nous décrirons plus loin : elle a , en dedans d'elle, la fossette interne et en dehors d'elle, la fossette externe. Il en résulte que, dans le cas de hernie inguinale, les rapports de l'artère ■avec le collet du sac varieront suivant que l'intestin se sera engagé par la fossette externe (hernie oblique externe^ fig. 37, A) ou par la fossette interne {hernie directe, fig. 38, B). Dans le premier cas, l'artère répondra au bord interne du collet ; dans le second cas, elle répondra à son côté externe. En conséquence, si un étranglement herniaire se produit, le chirurgien devra pratiquer le débridement du collet, soit en dedans, soit en dehors, suivant qu'il s'agira d'une hernie obhque externe

ou d'une hernie directe. Mais comme, en pratique, il est presque toujours impossible de reconnaître à quelle variété de hernie on a affaire quand on intervient, il sera beaucoup plus prudent, si l'on veut être sûr d'éviter l'épi gastrique, de ne jamais débrider le collet, ni en dehors, ni en dedans (ce qui exposerait à la blessure de l'artère au cas où l'on aurait fait une erreur dans le diagnostic de la variété de la hernie), mais de débrider directement en haut.

Tout près de son origine, l'artère épigastrique fournit trois collatérales : la funiculaire, la sus-pubienne et l'anastornotique de l'obturatrice. — \j artère funiculaire, très grêle, pénètre dans le Fig. 28. canal inguinal, en traversant sa paroi

Coupe sagittale de la région inguinale passant* postérieure, et vient s'accoler au COrpar la veine fémorale (schématisée). ^^^^ ^^.^^^^ accompagne ensuite jus-

qu'au testicule. Chez la femme, elle se jette sur le ligament rond et, comme ce dernier, vient s'épuiser dans les grandes lèvres. • — U artère sus-pubienne, elle aussi de petites dimensions, se porte transversalement en dedans, en longeant l'arcade crurale ou en cheminant un peu au-dessus d'elle (comme dans la figure 30). Elle s'anastomoee, au-dessus du pubis, avec celle du côté opposé. — Vartère anastomotique de Vobturatrice (fig. 27, 18), comme son nom l'indique, descend vers l'artère obturatrice soit verticalement, soit en décrivant une légère courbe à concavité externe, et s'unit à ce dernier vaisseau. D'un faible calibre d'ordinaire, elle est parfois assez volumineuse pour qu'on puisse la considérer avec raison comme étant, dans ce cas, l'origine vraie de l'obturatrice (fig. 29, B, C, D).

Les rapports que cette artère anastomotique présente avec l'anneau crural ont une certaine importance au point de vue du traitement chirurgical de la hernie crurale étranglée. Ils varient d'ailleurs suivant le trajet que l'artère parcourt pour gagner le trou obturateur et nous nous trouvons à ce sujet, en présence de l'un ou l'autre de ces deux cas : ou bien elle descend verticalement en bas en longeant le côté externe de la veine fémorale ; ou bien elle se porte obliquement en dedans et en bas, en croisant ia face supérieure de la veine et en décrivant, en dedans de ce vaisseau, une longue courbe à concavité

1, cordon avec l'. canal déférent, 1", artère spermatiaue.

— 2, arcade crurale. — 3, tendon du grand oblique. — 4, lietit oblique. — 5, transverse. — 6, tascia transversalis.

— 7, péritoine. — 8, tissu cellulaire sous-péritoiiéal comblant l'espace de Bogros. — 9, vaisseaux épigastriques. — 10, veine fémorale. — 11. tissu cellulaire sous-cutané. — IL'. pli de l'aine. — 13, pubis.

a, voie d'accès sur l'artère épigastrique : la flèche montre quels sont les plans à traverser (trait plein) et à récliner (trait pointillé) pour découvrir le vaisseau et en pratiquer la ligature.

dirigée en haut et en dehors. Dans le premier cas (54 fois sur 101 cas, R. Quain), l'artère, située entre l'artère et la veine fémorales, loin du ligament de Oimbernat par conséquent, ne présente aucune importance au point de vue chirurgical. Dans le second cas, au contraire (fig. 29, B, D, 47 fois sur 101), placée sur la face supérieure du ligament de Gimbernat, en dedans de l'anneau qui livre passage à la hernie

Fig. 29, Divers modes tl'origine de l'artère obturatrice (ces quatre flgiu'es représentent l'anneau crural et le trou obturateur

du côté droit, vus du côté de l'abdomen) (T.).

A, anastoniose très grêle, jetée entre l'éiiigastrique et l'obturatrice. — B. anastomose très volumineuse unissant les deux artères. — C. l'obturatrice naît de l'épigastrique. — D, même disposition, avec cette variante, que l'obturatrice est placée un peu plus en dedans, que dans C et se trouve appliquée contre la face postérieure du ligament de Gimbernat.

1, artère iliaque externe. — 2. veine iliaque externe. — 3, circonflexe iliaque. — 4, épigastrique, avec 4', son rameau suspubieiiet4",8onrame,aufimiculaire. — .ï, obturatrice. — 6. anastomose de l'épigastrique et de l'obturatrice. — 7, canal détérert. — 8, arcade crurale. — 9, ligament de Gimbernat. — 10, orifice interne du canal inguinal. — 11, trou obturateur.

crurale, elie présente fatalement des rapports plus ou moins immédiats avec le collet du sac herniaire et peut, en conséquence, être ouverte par le bistouri dans l'opération du débridement, surtout quand ce débridement est pratiqué en dedans et en haut. L'hémorrhagie qui en résulte peut être fort grave, non seulement en raison de son abondance (notamment lorsque l'artère anastomotique est volumineuse), mais aussi à cause de la difTiculté que l'on a souvent à l'arrêter.

b. Veines épigastriques. — Deux veines satellites, l'une interne, l'autre externe, accompagnant l'artère épigastrique. Elles cheminent, comme l'artère, dans l'épaisseur du fascia transversalis celiuleux et viennent se jeter dans la portion initiale de la veine iliaque, soit isolément, soit par un tronc commim : cette dernière disposition est de beaucoup la plus frécpiente. Au cours de leur trajet, les deux veines épigastriques sont unies l'une à l'autre par des anastomoses transversales ou obliques, assez nombreuses parfo'is pour former une sorte de plexus. Ajoutons que les veines épigastriques, tout près de leur terminaison, s'anastomosent avec la veine obturatrice et reçoivent, comme affluents, les veines sus-pubiennes et le paquet postérieur des veines spermatiques {Veines j uni cul air es, voy. plus loin).

C. Péritoine. — Le péritoine pariétal s'étale régulièrement de haut en bas sur la face postérieure de la région inguino-abdominale. Puis, arrivé à la partie inférieure de la région, il se réfléchit en arrière pour tapisser la fosse iliaque interne. Il est à remarquer que cette réflexion du péritoine se fait, non pas au niveau même de l'angle dièdre que forment en se réunissant l'un à l'autre le -fascia transversalis et le fascia iliaca, mais un peu au-dessus de cet angle dièdre. Il en résulte, on le conçoit, l'existence, en arrière de l'arcade crurale et au-dessous de la réflexion de la séreuse, d'un espace (fig. 28,8) que remplit un tissu cellulaire riche en graisse : c'est Vespace de Bogros, dont il a déjà été question plus haut, à propos du tissu cellulaire sous-péritonéai. Dans cet espace, au sein du tissu cellulo-adipeux qui le comble, se trouvent contenus : 1° les ganglions épigastriques et les ganglions iliaques externes; 2° les vaisseaux épigastriques ; 3° enfin, les vaisseaux iliaques externes, au moment où ils vont s'engager dans l'anneau crural pour devenir les vaisseaux fémoraux.

C'est dans l'espace de Bogros, comme nous l'avons déjà vu, que l'on pénètre pour découvrir la portion horizontale de l'artère épigastrique ou bien encore la

terminaison de l'artère iliaque externe. Une incision parallèle à l'arcade crurale et située à 1 centimètre au-dessus d'elle permet à l'opérateur d'aborder ces vaisseaux sans risquer de léser le péritoine. Nous ferons remarquer, d'ailleurs, que même audessus de l'arcade, il est relativement facile, dans les opérations qui se pratiquent sur la région, d'éviter l'ouverture de la séreuse ; le péritoine, en effet, est lâchement u ni au fascia transversalis par la couche celluleuse sous-péritonéale et, de ce fait, se laisse partout décoller avec la plus grande facihté. Il est un point, cependant, où la séreuse présente une adhérence toute particuhère, c'est à la partie supéroexterne de l'orifice interne du canal inguinal. Cette adhérence du péritoine à ce niveau tient à deux raisons anatomiques : 1° à sa continuité avec un cordon fibreux, plus ou moins accusé suivant les sujets, qui n'est autre que le rehquat du conduit péritonéo- vaginal du fœtus {y oy. Vaginale) ; 2° à l'insertion, sur sa face profonde, du crémaster interne de Henle.

Le péritoine, au voisinage du canal inguinal, nous offre à considérer un certain nombre de dépressions que l'on désigne sous le nom de fossettes inguinales. Nous les décrirons plus loin. Il convient, auparavant, d'être bien fixé sur la disposition du canal inguinal lui-même, dont tous les éléments nous sont maintenant connus, mais que nous n'avons pas encore envisagé dans son ensemble.

4° Canal inguinal chez l'homme. — Nous avons déjà dit plus haut que la paroi abdominale antérieure est traversée, à la partie interne de la région inguino-abdominale, par le cordon spermatique : le canal inguinal n'est autre que l'espace qu'occupe le cordon dans sa traversée pariétale. Cet espace, disons-le tout de suite, n'est pas délimité par des parois propres, nettement différenciées et continues les unes avec les autres. Le cordon spermatique, pour s'échapper au dehors, se fraie un passage à travers les différents plans de la paroi abdominale, comme le ferait un nerf ou un vaisseau. Le canal inguinal n'est donc pas un canal au sens propre du mot, mais un simple trajet, d'où le nom de trajet inguinal sous lequel le désignent certains auteurs. Il est situé immédiatement au-dessus de la moitié interne de l'arcade crurale, dont il suit la direction : comme elle, il se porte obliquement de haut en bas, de dehors en dedans et un peu d'arrière en avant. Sa longueur, chez l'homme adulte, est de 4 à 5 centimètres. Sa largeur varie, naturellement, suivant les dimensions éminemment variables de son contenu : large quand le cordon est volumineux, il est relativement étroit quand le cordon est petit. Ajoutons qu'à l'état pathologique et en particulier dans le cas de hernie, il subit, dans sa forme et dans ses dimensions, des modifications considérables : il s'élargit et se raccourcit, en même temps que son obliquité diminue, dans les vieilles et volumineuses hernies, il disparaît même à peu près complètement en tant que canal et n'est plus représenté que par un large orifice, par lequel on pénètre directement dans l'abdomen. Nous décrirons successivement, à propos du canal inguinal : 1° ses parois; 2° ses deux orifices ; son contenu.

A. Parois. — Au nombre de quatre, les parois du canal inguinal se distinguent, en antérieure, postérieure, inférieure et supérieure :

a. Paroi- antérieure. — La paroi antérieure est à la fois très épaisse et très résistante. Elle est, d'arrière en avant, constituée : 1° par l'aponévrose d'insertion du grand oblique, dont les fibres sont plus ou moins serrées et plus ou moins sohdes suivant les sujets ; 2° par l'aponévrose d'enveloppe de ce même muscle grand oblique ; 3° par le tissu cellulaire sous-cutané et la peau. Toutes ces formations nous sont connues ; nous n'y reviendrons pas. Rappelons-nous que le cordon est longé

REGIONS LATERALES

sur sa face antérieure par le faisceau externe du crémaster, qui, de ce fait, di^vient un élément de la paroi antérieure du canal.

b. Paroi postérieure. — La paroi postérieure est plus mince et aussi beaucoup plus irrégulière. 11 suffît, pour la mettre sous les yeux, de renverser en bas l'aponévrose du grand oblique et d'enlever le cordon. .Si nous la suiyons alors de dehors en dedans, nous constatons (fig. 30) qu'elle est formée successivement : 1° tout en dehors, entre l'orifice interne du canal inguinal et les vaisseaux épigastriques, par le fascia transversalis, que renforce à ce niveau le liganient de Hesselbach ; 2° plus loin,

/*: wi //

Fig. 30.

Le canal inguinal chez l'honime, ouvert en avant pour montrer la paroi postérieure (T.).

1, lambeau cutané. — 2. aponévrose du grand oblique, incisée et érignée en bas, avec : 2', pilier interne de rorifice ext€rne du canal inguinal ; 2", pilier externe ; 2"', pilier postérieur ou ligament de Colles. — 3, fibres ilio-pubiennes. — 4, petit oblique, incisé transversalement et érigné en haut. — 5, 5', crémaster. — 6, transverse. — 7, 7', tendon conjoint. — 8. ligament de Cooper. — 9, cordon érigné en haut pour laisser voir 10, orifice interne du canal inguinal. — 11, vaisseaux épigastriques, abandonnant en dedans les vaisseau.x sus-pubiens. — 12, ligament de Hesselbach. — 13, fascia transversalis, représentant le point faible de la paroi postérieure du canal iijguinal. — 14, pli de l'aine. — 16, poils du pubis. — 17, ligament suspenseur de la verge.

par le fascia transversalis tout seul ; 3° plus loin encore, par le fascia transvei-salis. que renforcent à la fois maintenant le ligament de Henle, le tendon conjoint et le ligajnent de Gflll<:> s .

Notre paroi postérieure nous présente donc trois zones d'épaisseur bien différente : une zone externe, toute petite, qui borde en dedans l'orifice interne du canal et qui l'st relativement résistante ; une zone interne., beaucoup plus étendue et surtout beaucoup plus résistante, qui occupe toute la largeur du tendon conjoint ; une zone moyenne, enfin, qui se trouve placée entre les deux précédentes et qui est toujours fort mince, réduite qu'elle est au simple fascia transversalis.

C'est au niveau de cette dernière zone, véritable point faible de la paroi postérieure du canal, que se font les hernies inguinales dites directes. Et, de ce fait, quand on incise la paroi antérieure du canal et qu'on enlève le cordon, on voit le plus souvent le fascia transversalis, au niveau du point faible, faire saillie sous l'action des anses intestinales qui pèsent sur lui et tendent à le refouler en avant. La largeur du point faible varie, on le conçoit, avec le développement transversal du tendon conjoint : très étroit sur certains sujets où le cordon conjoint se rapproche beaucoup des vaisseaux épigastriques, il atteint, chez d'autres, 15, 20 et 25 rniHimètres de largeur.

c. Paroi inférieure. — La paroi inférieure {bord inférieur de certains auteurs) est représentée par une sorte de gouttière, dont la concavité est dirigée en haut. Cette gouttière, qui n'est autre que la portion interne de l'arcade crurale, appartient manifestement à l'aponévrose d'insertion du grand oblique, laquelle s'est recourbée en arrière et en haut pour venir s'attacher sur la crête pectinéale. Elle est continuée, au niveau de son bord postérieur, par les fibres transversales de la bandelette ilio-pubienne (p. 44). Là où le cordon est tout près de sortir de l'orifice externe du canal inguinal, il repose sur la gouttière en question ; mais, dans tout le reste de son étendue, il est placé au-dessus et d'autant plus au-dessus qu'on se rapproche davantage de l'orifice interne (Bi.aise).

d. Paroi supérieure. — La paroi supérieure {bord supérieur de certains auteurs) est formée par le bord inférieur des deux muscles petit oblique et transversc et par les lames cellulo-adipeuses qui les séparent. Il est à remarquer que les faisceaux charnus des deux muscles précités n'existent ordinairement que dans la portion externe du canal : dans la portion interne, ils ont disparu (remplacés alors par leurs tendons) et, à ce niveau, la paroi supérieure du canal, par suite du rapprochement des deux parois antérieure et postérieure, est devenue un simple bord, exclusivement aponévrotique.

B. Orifices. — Des deux orifices ou anneaux du canal inguinal, l'un est superficiel et répond à la peau, c'est Vorifice externe ou cutané ; l'autre est profond et en rapport intime avec le péritoine, c'est Vorifice interne ou péritonéal. Constatons, avant d'aller plus loin, combien les expressions de externe et de interne appliquées aux orifices inguinaux sont inexactes, l'orifice cutané, que l'on désigne sous le nom d'externe, étant beaucoup plus rapproché de la ligne médiane que l'orifice péritonéal appelé orifice interne. Nous conserverons néanmoins ces dénominations, qui sont consacrées par l'usage.

a. Anneau inguinal externe. — L'anneau inguinal externe, encore appelé superficiel ou cutané, est situé sur le pubis, immédiatement en dedans de l'épine. Nous savons déjà, pour l'avoir vu à propos de l'aponévrose du grand obHque (p. 38), qu'il répond aux insertions pubiennes de ce muscle et qu'il résulte de l'écartcment à ce niveau de deux faisceaux tendineux, dits pilier interne et pilier externe. Il est formé (fig. 31,2) : 1" en dehors, par le piher externe, qui va s'insérer à la fois sur l'épine pubienne et au-devant du corps du pubis ; 2° en dedans, par le pilier interne, qui va s'attacher à la symphyse ; 3° en haut, par les premières fibres arciformes, qui vont d'un piher à l'autre ; 4° en bas, par le piher postérieur ou ligament de Colles, venu du grand obhque du côté opposé.

Ainsi constitué, l'anneau externe du canal inguinal revêt la forme d'un ovale, dont le grand diamètre serait obhqucment dirigé de haut en bas et de dehors en dedans, et dont la grosse extrémité serait située en haut. Il mesure, en moyenne.

25 à 28 millimètres de hauteur, sur 10 à 12 millimètres de largeur ; il admet, d'ordinaire, la pulpe de l'index.

Il est à remarquer que ces dimensions varient, chez le même sujet, suivant que la paroi abdominale est en contraction ou, au contraire, dans le relâchement : dans le premier cas, les fibres tendineuses qui circonscrivent l'anneau sont tendues et l'orifice se rétrécit ; dans le second cas, elles sont relâchées et l'orifice se laisse dilater. Donc, quand on voudra explorer l'anneau inguinal, il faudra avoir soin do mettre les pifiers dans le relâchement et, pour cela, examiner le malade couché, les cuisses placées en flexion et en abduction. C'est également la position qu'il conviendra de donner au malade sur lequel on se propose de pratiquer le taxis.

Il existe parfois, au-dessus de l'anneau inguinal externe 6' { ^

(quelquefois au-dessous), un ou deux orifices plus petits, arrondis, o val aires ou losangiques, à travers lesquels s'échappent des vaisseaux, des filets nerveux ou de simples paquets adipeux. Ces anneaux accessoires, véritables éraillures de l'aponévrose du grand obhque, peuvent, à l'état pathologique, livrer passage à des hernies épiploïques ou même à des anses intestinales : ces hernies sont décrites, on voit maintenant pourquoi, sous le nom de hernies par érailliire.

h. Anneau inguinal interne. — - L'anneau inguinal interne, encore appelé profond ou péritonéal, répond à la partie moyenne de l'arcade

crurale (fig. 30, 10). Il est situé un peu en dedans du miheu de cette arcade, à 15 ou 18 millimètres au-dessus d'elle, à 50 millimètres en dehors de l'épine pubienne, à 70 millimètres de la ligne blanche. Cet orifice a bien plutôt la forme d'une fente verticale que celle d'un anneau : son grand diamètre, mesuré de haut en bas, a de 10 à 15 millimètres. — Son côté externe est peu marqué. — Son côté interne, au contraire, nettement diflerencié, revêt la forme d'un pli semi-lunaire ou falciforme, dont la concavité regarde en dehors et en haut : il est renforcé, comme nous l'avons déjà vu, par le hgament de Hesselbach. — Sur l'orifice interne du canal inguinal s'étale le feuillet pariétal du péritoine, présentant à ce niveau une légère dépression en forme de fossette. Nous la retrouverons dans un instant.

l'ifVJillU;

Fi?. 31.

L'orifice externe du ranal inguinal, vue aiiti^rieiire, résection du cordon (côté droit).

aprê';

1, 1'. corilon spennatique. — 2, orifice externe ilu canal iiiniiiiial. — 3. pilier interne. — 4, pilier extenie. — 5. 5'. pilier postérieur ou ligament fie Colles. — 6. fibres arciformes ou intercolumnaires. — 7, tendon conjoint. — 8, aponévrose du grand oblique (du côté gauche et du côté droit). — 9, ligne blanche. — 10, rameau abdominal du grand abdoinino-géuital sortant par une éraillure de l'aponévrose. — 11, fascia cribriformis. — 12, ganglion lymphatique. — 13. artère honteuse externe supérieure. — 14. symphyse pubienne. — 15. ligament suspenseur de la verge.

C. Contenu. — Le canal inguinal renferme le cordon spermatiqiie (fig. 32). Nous étudierons ce cordon spermatique à propos de la région scrotale (voy. Périnée). Qu'il nous sufiîse de rappeler ici, sommairement, les divers éléments qui le constituent :

1° le canal déférent, avec son artère, Vartère déférentielle, branche de la vésicale inférieure ou de l'hémorrhoïde moyenne ; 2° Vartère spermatique, branche do l'aort? ; 3° Vartère funiculaire, branche de l'épigastrique ; 4° le paquet veineux postérieur et le paquet veineux antérieur, qui se jettent, le premier dans la veine épigastrique,

Fig. 32.

l-e contenu du canal inguinal chez l'homme.

Le tendon aponévrotique du grand obliaue a été sectionné parallèlement k la direction du canal inguinal, et les deux lambeaux ainsi formés ont été érignés en haut et eu bas. Ceci fait, le cordon a été dégagé du trajet ingunial, puis ouvert, et ses éléments ont été disséqués et isolés dans leur portion inguinale. ,

1, portion du cordon spermatique non disséquée; on reconnaît : 1', les fibres du créniaster ; 1", la fibreuse commmie. — 2, canal déférent. — 3, artère déférentielle. — 4, artère funiculaire et 4', les veines funiculaires. — 5, artère spermatique et. 5', les veines spermatiques. — 6, artère épigastrique et 6', veines épigastriques. — 7, rameaux du nerf abdomino-génital. — 8, tendon aponévrotique du grand oblique sectionné et érigné, avec : 8', pilier interne de l'anneau inguidai ; 8", pilier externe ; 8'", pilier postérieur. — 9, bord inférieur du petit oblique et transverse, sectionne en partie pour dégager l'orifice inguinal profond. — 9', tendon conjoint. — 10. fascia transversalis. — 1], péritoine pariétal.

le second dans la veine cave inférieure (pour le côté droit) et dans la veine rénale gauche (pour le côté gauche) ; 5° les lymphatiques du testicule, qui se rendent aux ganglions lombaires ; 6° des filets nerveux du grand sympathique. Tous ces éléments, réunis les uns aux autres par du tissu cellulaire interstiel, sont enveloppés dans un<'

gaine commune de nature fibreuse, qui n'est autre que le fascia transversalis, lequel, comme nous l'avons vu. s'est réfléchi sur le cordon au niveau de l'anneau inguinal interne. Ajoutons que sur la gaine fibreuse du cordon cheminent trois filets nerveux : 1° le rameau génital du grand abdnminG-génital, qui suit sa face supérieure ; 2° le rameau génital du petit ahdomino- génital qui suit sa paroi antérieure ; 3° le rameau génital du gétiilo-crural, qui chemine au-dessous de lui, sur la paroi inférieure du canal. Ces trois nerfs s'échappent du canal par son orifice externe pour venir se terminer dans la peau du scrotum et de la région sus-pubienne.

Jusqu'au 7'^ mois de la vie intra-utérine, les deux anneaux inguinaux, interne et externe, sont situés presque en face l'un de l'autre : dès lors le ranal inguinal n'existe pour ainsi dire pas, sa longueur se trouvant réduite à la simple épaisseur de la paroi abdominale. Ce n'est que plus tard et par suite de l'agrandissement transversal du bassin, que les orifices précités s'écartent l'un de l'autre et, comme conséquence, que le canal inguinal, d'antéro-postérieur qu'il était, devient oblique et prend peu à peu les dimensions qui le caractérisent chez l'adulte.

D>i 6'' au ;<^ mois de la vie intra-utérine, le testicule, jusque-là enfermé dans la cavité abdominale, s'engage dan-^ le canal inguinal, le parcourt dans toute son étendue, en sort par son orifice externe et descend dans les bourses. Dans cette migration, il entraîne avec lui le péritoine et s'en forme une enveloppe qui n'est autre que la tunique vaginale (voy. lîéginn scrotale).

Primitivement, et cela jusqu'au moment où le testicule a pris dans les bourses sa position définitive, jusqu'au 9«' mois par conséquent, les deux cavités vaginale et péritonéale n'en font qu'une ou, si l'on veut, communiquent l'une avec l'autre par l'intermédiaire d'un long canal, que l'on appelle indistinctement ranal pcritonéo-i'aginal ou vaginn-péritonrnl {canal i'aginal de certains auteurs). La descente du testicule une fois effectuée, ce canal commence à s'oblitérer et disparait même d'une façon à peu près complète, ne laissant à ses lieu et place qu'un cordon fibreux ou simplement conjonctif, le ligament taginal, souvent peu visible, perdu qu'il est au milieu dos autres éléments du cordon. .\ la naissance, ^ l'oblitération du canal vagino-péritonéal est toujours commencée, sinon effectuée complètement. Pur fiK nouveau-nés qu'il a examinés à en sujet, C.\MPr;R l'a vu :

Fermé des deux côtés sur 7 .stujets.

Ouvert dea deux côtés — 30 —

Ouvert seulement à droite — 14 —

Ouvert seulement à gauche — 8 —

Ce travail de régression débute simultanément (Frankl) au niveau de l'anneau inguinal interne et dans la partie moyenne du cordon, d'oi"i il progresse à la fois de bas en haut (vers le canal inguinal) et de haut en bas (vers le testicule). Il s'accomplit, du reste, avec la plus grande rapidité et, au l.''.' ou au 20"= jour qui suit la naissance, les deux canaux sont fermés dans les trois quarts des cas; la fossette inguinale externe en est le seul vestige qui persiste chez l'adulte et elle répond à leur point d'abouchement dans le péritoine. Cette oblitération, toutefois, peut faire défaut partiellement ou complètement, et nous verrons plus loin (voy. Régien scrotale), en étudiant la vaginale, le rôle que ce trouble dans l'évolution du canal péritonéo-vaginal joue dans la palhogénie de certaines variétés d'hydrocèles et de hernies inguinales congénitales.

8" Canal inguinal chez la femme. — La femme possède, comme l'homme, un canal inguinal : il livre passage, chez elle, au ligament rond de l'utérus (fig. 33), qu'accompagnent les trois filets ner\eux ci-dessus décrits et quelques vaisseaux de minime importance (voy. Ligament rond).

Le canal inguinal de la femme est exactement constitué comme celui de l'homme, dont il ne diffère que par ses dimensions : il est, d'ordinaire, un peu plus long (de 4 ou 5 millimètres) ; mais il est aussi plus étroit, tant au niveau de son corps qu'au niveau de ses deux orifices, ce qui tient, il est à peine besoin de le faire remarquer, aux dimensions plus réduites de son contenu. L'orifice superficiel, en particulier, est à peine apparent et on le sent au doigt, plus facilement (lu'on ne le voit. C'est pour cela que, dans l'opération du raccourcissement extrapéritonéal du ligament rond (opération d'ALQLiÉ-.\i.EX,vNnER), on conseille, pour le découvrir, de mettre a nu l'aponévrose du grand obliquti et d'inciser, là où le doigt perçoit une dépression répondant au siège de l'orifice, les fibres arciformes qui masquent ce dernier. On

ABDOMEAi

aperçoit alors un petit peloton adipeux, le peloton (Vlînlach (Imi.acii, 1885), faisant saillie par l'orifice et, à côté de lui, le rameau nerveux du génito-crural.

Le ligament rond occupe le canal inguinal, qui lui est destiné. Il abandonne, sur son pourtour, de petits tendons qui s'attachent d'autre part aux parois de ce canal et qui ont bien certainement pour effet de le fixer dans sa position. Dès qu'il a franchi l'orifice inguinal superficiel (fig. 34), le ligament rond se résout en de nombreux filaments conjonctifs. qui divertfont aussitôt à la manière d'un éventail pour se

Fig. 33.

Le canal inguinal chez la femme.

1, lambeau cutané avec, sur sa fare profonde, le pamiicule adipeux. — 2, vaisseaux superficiels. — 3, apouévrose du grand oblique avec : 4, pilier externe de l'anneau inguinal ; 5, pilier interne ; 6, pilier postérieur ou ligament de Colles (du côté opposé). — 7. petit oblique, incisé et érigné eu haut. — 8, transrerse. — 9, tractus conjonctifs unissant les tendons du petit oblique et du transverse. — 10, tendon conjoint. — 11 oritioe interne du canal inguinal. — 12, ligament rond, avec son artère. -- 13, vaisseaux épigaatriques. — 14, grand abdomino-génital. — 15, petit abdomino-génital. — 16, rameau génital du génito-crural. - 17, fascia transversalis (point faible de la paroi abdominale). — ■ IS, peloton graisseux d'iMLACH.

rendre à l'épincdu pubis ou môme à la face antérieure de la symphyse. La plupart, cependant, vont, comme nous le verrons ])lus loin en étudiant la vulve, se perdre dans la couche cellulo-adipeuse du mont de Vénus et des grandes lèvres. Il résulte de cette disposition anatomique que. dans l'opération d'Alquié-Alexander, il ne suffit pas, pour découvrir le ligament rond, de mettre à nu l'orifice inguinal superficiel, puisqu'à ce niveau le ligament est presque toujours mince et éparpillé, mais qu'il faut aller le chercher dans le canal lui-même où il est à la fois plus gros et plus résis-

tant ; pour cela, il ost nécessaire d'inciser la paroi antérieure du canal (Edeuohls, Newmann).

Dans son parcours intra-inguinal, le ligament rond est accompagné du rameau génital du nerf génito-crural, d'une artériole émanée de l'épigastrique, enfin de plusieurs veines. Tous ces organes sortent avec lui par l'orifice. >-^ ^ - ^ superficiel du canal. *

De même que le cordon, le ligament rond est accompagné, durant la vie fnstale, par un prolongement du péritoine, qui occupe toute l'étendue du canal inguinal et que l'on désigne sous le nom de canal de Nuck. Ce canal, entièrement analogue à celui qui chez l'homme descend dans les bourses, s'oblitère peu à peu à partir du sixième ou du septième mois et n'existe ordinairement plus au moment de la naissance. La persistance du canal de Nuck au delà de la vie fœtale n'est pourtant pas extrêmement rare, et elle nous explique l'existence de certains kystes et de certaines variétés de hernie de la grande lèvre. Nous n'insistons pas davantage, nous reviendrons plus loin sur ce sujet en étudiant la région vulvaire.

90 Fossettes inguinales. — Pour

Vj

■W^ff

Fig. 34.

Le ligament rond fi sa sortie du canal inguinal (imité de Waldeyer) (T.).

(Une incision parallèle au pli de l'aine a été pratiauée le Ions! île <a i).arfie interne du canal inguinal. Les deux lèvies de la peau ont été fortement écartées.)

1, canal inguinal, avec 1', son orifice externe. — 2, ligament rond. — 3, tissu cellulo-adipeux du mont de Vénus. — 4. veine lionteuse externe. — 5, autre veine passant par le canal inguinal. • — 6, 6', rameaux nerveux des nerfs abdomino-génitaux et géuito-crural. — 7, artères et veines sous-cutanées abdominales. La petite croix ( + ) placée sur le ligament rond, indique le niveau oti se trouve l'épine du pubis.

avoir de la région inguinq-abdominale une connaissance complète, il nous reste à jeter un coup d'oeil sur sa face postérieure ou péritonéale, que nous prolongerons, pour la circonstance, jusqu'à la ligne médiane.

Donc, si nous la regardons d(> face (fig. .S5), nous y constatons

l'existence, au-dessus du pubis et de l'arcade crurale, de trois cordons qui cheminent au-dessous du péritoine et sont ainsi partiellement recouverts par la séreuse. Ce sont, en allant de dedans en dehors : 1» Vouraque (20), cordon fibreux impair et médian, provenant de l'oblitération du pédicule de l'allantoïde et s'étendant, le long de la ligne blanche, du soiumet de la vessie à l'ombilic ; 2° le cordon fibreux résultant de l'oblitération de Vartère ombilicale (21), qui, partant de la face latérale de la vessie, se porte obliquement en haut et en dedans, se rapproche peu à peu de l'ouraque, l'atteint et remonte avec lui jusqu'à l'ombilic ; 3° Vartère épigastrique (15), enfin, qui, comme nous l'avons vu plus haut, se détache de l'ibaque externe au moment où celle-ci va traverser l'anneau crural, puis se porte obliquement en haut et en dedans, vers le bord externe du grand droit, en contournant le côté inféro-inteirne de l'orifice profond du canal inguinal.

Chacun des trois cordons précités, dans son trajet ascendant, soulève le péritoine qui, de ce fait, forme à leur niveau trois replis plus ou moins saillants. Dans l'intervalle de ces rejtlis, et déhmités par eux, se trouvent naturellement des dépressions : e'est à ces dépressions qu'on a donné le nom de fossettes inguinales. On en

compte trois, qui sont, en allant de dehors en dedans : la fossette inguinale ext»'rne, la fossette inguinale interne, la fossette vésico-pubienne. — La fossette inguinale externe (fig. 35, a et fig. 36,7') est située en dehors de l'artère épigastrique, en dehors aussi du canal déférent et de l'artère spermatique. Elle répond à la partie supérieure et externe de l'orifice interne" du canal inguinal. Le péritoine s'y déprime en forme d'entonnoir et forme à ce niveau la seule barrière qui sépare l'intestin des éléments

Fig. 35.

Paroi antérieure de l'abdomen, vue par sa face postérieure.

Du côte gauche, le péritoiue est resté en place; du côté droit, il a été enlevé ainsi que le f^iscia propria et le ta..(u

transversalis.) 1 ombilic — 2 ligne blanche. - 3, grand droit, avec 3'. la paroi postérieure de sa gaine. - 4 arcade de Douglas

ombilicale. - 22. ligament de Cooper. - 23. bride transversale, formée par le pento.ne. - 24. t.ssu adipeux reîcavation. — a. fossette externe. — 6, fossette interne. — c. fossette vesico-pubienne.

du cordon. — La fossette inguinale interne {fossette inguinale moi/enne de Till.wx. fig. 35, h et fig. 36. 7") se trouve située en dedans de l'épigastrique, entre cette artère et l'artère ombiUcale oblitérée. Elle répond à la paroi postérieure du canal mguinal et tout spécialement, à ce que nous avons décrit plus haut sous le nom de point faible de cette paroi : seul, en effet, le fascia transversalis s'interpose entre la fossette inc^uinale interne et le canal inguinal. La fossette inguinale interne n'est pas constante, car, comme le fait remarquer Ricuet, l'artère épigastrique se trouve par-

l'ois tellement rapprochée de l'artère ombilicale qu'il ne reste plus d'espace entre les deux. Quand elle existe, elle est sensiblement en regard de l'orifice externe du canal inguinal. — ,»

La lossette vésico- *-' **

pubienne ou sus-pubienne {fossette inguinale interne de Tiii,\ux, fi g. 35, c et fi g.

36,7'") est située entre le cordon de l'artère ombilicale et l'ouraque. Elle répond à l'espace compris entre l'anglci du pubis et l'épine et se trouve donc placée an peu en dedans de l'orifice du

exti>rne guinal.

canal

in-

Conpe horizontale s clH-inatique de la paroi abdominale au niveau du canal inguinal droit, le cordon étant supposé enlevé.

1, canal inguinal, avec 1' son orifice profond et 1" son orifice superficiel. — 2 sranil oblique. — 3, petit oblique. — t. fcransveree. — 5, f;vscia transversalis avec 5' tenilon conjoint. — 6, tissu cellulaire sous-péritonéal. — 7, péritoine, avec 7", fossette inguinale externe ; 7", fossette interne ; 7'", fossette vésico-pubienne . — 8 grand droit et pyramidal contenus dans leur gaine. — 9. épigastrique. — 10. cor don fibreux de l'artère ombilicale. — 11. ouraque. — 12, tissu cellulaire sous-cutané — XX, ligne médiane.

La connai.ssance des trois fossettes inguinales, notamment la connaissance de leurs rapports avec le

canal inguinal, trouve en chirurgie des applications importantes : c'est, en effet, par l'une de ces trois fossettes, véritables poitiis faibles de la paroi, que s'échappent l'intestin et l'épiploon pour constituer les hernies dites inguinales. Les hernies inguinales, les plus fréquentes des hernies soit dit en passant, sont naturellement de trois ordres, suivant la fossette qui livre passage au viscère hernie : 1° hernie oblique externe ; 2° hernie oblique interne ; 3° hernie directe.

a. Hernie oblique externe. — Comme nous le montre nettement la figure 37, la hernie qui s'engage

(La flèche a engagée dans la fossette externe, la flèche /> engagée dans la fossette interne, enfin la flèche r engagée dans la fossette vésico-pubienne indiquent le trajet (lue, suivant leur variété, les hernies inguinales parcourent pour arriver au dehors.)

Fig. 37.

Hernie inguinale oblique externe.

A, la hernie est vue sur une coupe horizontale schématique du canal inguinal, le cordon étiint supposé enlevé : on voit qu'elle occupe toute l'étendue du canal inguinal s'engageant i>ar l'orifice protond lie ce canal et sortant après un trajet oblique externe par son orifice superficiel. — B. la hernie est vue sur une eoupe sagittale du canal inguinal, faite suivant la ligne v y de la figure .\. Le cordon est en place : on voit que le sac herniaire est au milieu des éléments de ce cordon et qu'il affecte avec eux des rai)[)orts intimes.

13, arcade crurale. — 14. pli de l'aine. — 15, branche horizontale du pubis. — 16, cordon, avec 16', canal déférent.

a, hernie.

Pour le reste de la légende, voy. la figure 36.)

par la fossette externe parcourt toute l'étendue du canal inguinal pour venir apparaître à l'extérieur. Elle traverse la p.iToi abdominale obliquement de dehors en dedans : oh l'appelle pour cette raison hernie inguinale oblique 'externe. Elle peut, d'ailleurs, présenter un certain nombre de degrés ; elle est

dite : 1" pointe de Jurnie, lorsqu'elle fait une faible saillie dans Tintérieur du canal ; 2° hernie interstitieU<; ou intrapariétale, lorsqu'elle occupe tout le trajet inguinal ; 3° buhonocèle, lorsqu'elle bombe au travers de l'anneau inguinal superficiel ; 4° enfin, hernie scrotalr. lorsqu'elle descend dans les bourses.

La hernie oblique externe, est, chez l'homme, la plus fréquente de toutes les hernies, ce qui s'explique aisément, si l'on se rappelle que le canal péritonéo-vaginal, dont la fossette inguinale externe est le vestige, persiste souvent après la naissance, plus ou moins complètement, et que, en pareil cas, l'intestin ou l'épiploon trouvent devant eux un canal tout préparé à les recevoir. On comprend, dès lors, pourquoi dans cette variété de hernie, le sac, formé en réalité aux dépens du canal péritonéo-vaginal, se trouve, comme ce dernier, situé au milieu des éléments du cordon qui lui adhèrent plus ou moins (flg. 37, B). On comprend également pourquoi la hernie oblique externe, due en quelque sorte à la persistancf d'une disposition congénitale, s'observe souvent chez des sujets dont la paroi abdominale est solide et résistante ; pourquoi en un mot, lorsqu'elle se produit chez des sujets jeunes, c'est habituellement unihernie de force (l'intestin s'engageant brusquement, à l'occasion d'un effort, dans un canal tout formé), tandis que la hernie directe que nous allons étudier dans un instant est une hernie de faiblesse, c'est-à-

A Fig. 38. B

Hernie inguinale directe.

A. la hernie (6) est vue sur une coupe horizontale schématique du canalinguinal, le cordon étant supposé enlevé : on cou tate qu'elle n'occupe que l'extrémité interne du canal inguinal, s'engageant par la fossette moyenne et sortant, après un trajet direct, par l'orifice superficiel du canal. — B, la hernie (6) est vue sur une coupe sagittale du canal inguinal faite suivant la ligne w i/ de la figure A. Le cordon est en place : on remarque que le sac herniaire n'a que des rapports médiats avec le cordon qui est refoulé en bas (I«a flèche indique la façon de reconstituer la paroi postérieure du canal inguinal quand on pratique la cure radicale».

iPour la légende, voy. les figures 36-37.)

dire une hernie due au refoulement pi'ogre<;sif, par l'intestin, de la paroi abdominale trop faible pour résjs ter à sa poussée.

Aussi la cure radicale de la hernie oblupie externe est-elle, d'ordinaire, simple et facile, et donne telle des résultats excellents et durables : l'extirpation du canal péritonéo-vaginal dilaté, qui constitue le sac herniaire, représente en réalité toute l'opération et il est le plus souvent inutile de reconstituer au -canal inguinal une paroi postérieure, ce qui, au contraire, est un des temps les plus importants de la cure radicale de la hernie directe. Cette reconstitution de la paroi postérieure du canal inguinal devient cependant nécessaire, dans le cas où la hernie oblique externe est volumineuse et de date ancienne. Dans ce cas, en elïet, elle se transforme peu à peu en hernie directe par suite de la dilatation des anneaux et de l'amincissement de la paroi abdominale qui résultent de sa distension progressive. Nous rappellerons ici que la hernie oblique externe devenue secondairement hernie directe se distingue de la hernie directe véritable par les rapports que son collet affecte avec l'artère épigastrique, laquelle, nous le savons, se trouve située en dedans de lui, tandis qu'elle est en dehors du collet de la hernie inguinale directe vraie (voy. fig. 37 et 38).

b. Hernie directe. — La hernie qui s'échappe par la fossette interne (fig. 38) est dite hernie inguinale directe (Scarpa), parce que (et les rapports de la fossette avec l'orifice superficiel du canal inguinal nous en donnent la raison) le sac herniaire apparaît à l'anneau inguinal superficiel en franchissant directement, d'arrière en avant, la paroi abdominale. Elle est indépendante du cordon, dont il est toujours facile de la séparer. C'est, comme nous le disions tout à l'heure, une hernie de faiblesse, c'est-à-dire qu'elle est due au défaut de résistance de la paroi postérieure du canal inguinal, laquelle, insuffisamment renforcée par un tendon conjoint atrophié, se laisse peu à peu refouler par l'intestin. Il en résulte que, dans la cure radicale de cette variété de hernie, l'extirpation du sac ne constitue qu'un des temps de l'opération : il est indispensable, en outre, pour éviter la récidive, de reconstituer au canal inguinal

une paroi postérieure solide, capable de résister à la poussée intestinale. Pour cela (fig. 38,B), on suture à la lèvre postérieure de l'arcade crurale le tendon conjoint (ou, plus souvent, le tissu fibreux qui le représente, refoulé contre le bord externe du muscle 7

grand droit (Bassini, 1890) et, même, le bord inférieur des muscles transverse et petit oblique : la suture commence immédiatement sur le bord de l'anneau inguinal profond et se continue jusqu'au pubis.

C. Hernie oblique interne. — La hernie qui s'engage par la fossette vésico-pubienne (fig. 39), décrite pour la première fois par Velpeau, est appelée hernie oblique interne :

elle traverse, en effet, la paroi abdominale obliquement de dedans en dehors, pour se présenter à l'anneau inguinal superficiel et s'échapper au dehors. La hernie oblique interne, hernie de faiblesse comme la précédente, est très rare. Les rapports que la fossette vésico-pubienne présente avec la vessie nous expliquent pourquoi, le plus souvent (3 fois sur 4 d'après Berger), le contenu de la hernie est constitué par ce viscère et la graisse prévésicale.

Fig. 39.

Hernie inguinale oblique interne.

La liemie (c) est vue sur une coupe horizontale schématiniue du canal inguinal, le cordon étant supposé enlevé : on constate qu'elle n'occupe le canal inguinal que sur une très faible étendue, s'engageant par la fossette interne et sortant, apr&s un trajet oblique interne, par l'orifice superficiel du canal.

(Pour la légende, voy. la figure 36.)

§ 3 — RÉGION LOMBO-ILIAQUE

Nous désignerons sous ce nom la région qui correspond exactement à la portion abdominale des deux muscles psoas et iliaque. Comme on le voit, la région lomboiliaque répond, en haut à la colonne lombaire, en bas à la fosse iliaque interne, d'où sa division, admise par certains auteurs, en deux régions secondaires : une région supérieure ou région lombaire (nous avons déjà vu, t. I, p. 624, ce qu'il faut, à notre avis, entendre par région lombaire) ; l'autre inférieure ou région de la fosse iliaque interne. Ni l'anatomie, ni la chirurgie ne légitiment une pareille division : les deux régions précitées, en effet, région lombaire et région de la fosse iliaque interne, sont constituées dans presque tous leurs plans par des éléments identiques ; et, d'autre part, les processus morbides, les phlegmons et les abcès notamment, passent avec la plus grande facilité de l'une dans l'autre. Pourquoi, dès lors, admettre dans la description une délimitation qui n'existe pas sir le sujet ?

1" Limites. — La région lombo-iliaque, telle que- nous la comprenons, a donc pour hmites : 1° en haut, l'anneau du diaphragme par lequel s'engage le psoas pour atteindre le corps de la 12e vertèbre dorsale ; 2° en bas, le pli de l'aine ou, plus exactement, le plan tout artificiel, qui s'étend du pH de l'aine au bord antérieur de l'os coxal ; 3° en dedans et en allant de hajt en bas, la hgnc d'insertion du psoas à la colonne lombaire d'abord, puis l'angle sacro-vertébral et, enfin, la ligne innominée ; 4° en dehors, la hgne d'insertion du psoas aux apophyses transverses des vertèbres lombaires et, au-dessous de la colonne lombaire, la crête iliaque dans toute son étendue.

Ainsi comprise, la région lombo-iliaque est située au-dessous de la région dia-

phragmatique, au-dessus de la région inguino-crurale, en avant de la région lombaire, en dedans des deux régions eosto-iliaque et fessicre.

Les deux régions lombo-iliaques, la droite et la gauche, sont séparées l'une de l'autre, en haut, par la face antt''rieure de la colonne vertébrale et plus bas, par la large ouverture (détroit supérieur) qui fait communiquer la cavité abdominale avec le bassin. Rappelons que, sur la face antérieure de la colonne lombaire, entre les deux régions par conséquent, cheminent deux vaisseaux de gros calibre, présentant avec la région lombo-iliaque des rapports de voisinage importants : l'aorte à gauche ; la veine cave inférieure à droite.

2" Forme générale et exploration. — I-a région lombo-ihaque, n'étant, sur aucun point, en rapport avec les téguments, il est nécessaire, pour prendre une connaissance exacte de sa forme, de l'examiner après avoir ouvert l'abdomen et enlevé les viscères.

On remarque alors qu'elle diffère d'aspect, suivant qu'on envisage sa portion supérieure ou lombaire, ou bien sa portion inférieure ou iliaque : 1° en haut {portion lombaire), elle est convexe et représente assez bien un segment de cylindre appliqué verticalement sur les parties latérales de la colonne lombaire ; 2" en bas [portion iliaque), au contraire, elle forme un plan inchné, légèrement excavé, et regardant un peu en haut et en avant.

Recouverte par la paroi antérieure et latérale de l'abdomen et par les organes contenus dans la cavité abdominale, la région lombo-iliaque ne peut être explorée qu'au travers de ces diverses formations. Son exploration est donc habituellement assez difficile, en particulier chez les sujets qui présent"^nt un certain embonpoint. Elle est même impossible, lorsque le sujet se contracte : aussi, pour pratiquer convenablement l'examen de la région, conseille-t-on, en clinique, de mettre les muscles de Vabdomen dans le relâchement, en demandant au malade de fléchir les cuisses sur le bassin et, d'autre part, en lui ordonnant de respirer largement.

3" Plans constitutifs. — Contrairement à la méthode que nous suivons d'ordinaire et qui consiste à décrire les différentes couches organiques en allant des superficielles vers les profondes, dans le même ordre cfue la dissection nous les place sous les yeux, nous étudierons tout de suite les parties fondamentales de la région lomboiliaque, c'est-à-dire son squelette, sa couche musculaire et le fascia iliaca avec ses deux couches celluleuses. Puis ces parties une fois connues, nous essaierons de nous rendre compte, à la fois sur une coupe sagittale et sur une coupe horizontale, du mode de superposition des différents plans (et ils sont nombreux) qui constituent cette importante région.

A. Pi.AM SQUELKTTiQiiE. — Le Squelette de la région lombo-iliaque est constitué successivement, en allant de haut en bas : 1° par la colonne lombaire ; 2" par l'articulation sacro-iliaque ; 3'' par la fosse iliaque interne.

a) La colonne lombaire appartient à la région par sa partie antéro-latérale, c'està-dire, par ses corps vertébraux et par la face antérieure de ses apophyses transverses. Nous avons déjà décrit ces éléments squelettiques à propos du rachis (voy. t. I, p. 630). Nous ne saurions y revenir ici sans tomber dans des redites. Nous raj)pellerons seulement que, surtout chez l'adulte, ils sont fréquemment le siège de lésions I uberculeuses, (mal de Pott lombaire) et que les abcès par congestion, symptcunatiques de ces lésions, se collectent tout d'abord dans la fosse iliaque, où la palpation de l'abdomen permet aisément de les reconnaître.

fi) \^'' articulation sacro-iliaque, avec ses ligaments interosseux et périphé-

riques, sera décrite plus loin à propos du bassin (voy. Région sacro-cocci/gienne). y) La fosse iliaque interne est constituée par la portion de la face interne de l'os

Fis:. 40.

Rpgion lombo-iliaque : plan superficiel.

(La paroi abdominale ayant été sectionnée et la cavité abdominale ouverte, on a enlevé tous les organes qui se trouvaient dans la moitié (b-oite <le cette cavité, c'est-îl-dire la terminaison de l'iléon, le caecum, le côlon ascendant et la partie droite du côlon transverse, une portion de l'estomac, du duodénum et du pancréas, la moitié inférieure du rein droit, enfin le péritoine pariétal.)

1, psoas, avec 1', arcades du psoas sous lesquelles passent les artères lombaires. — 2, muscle iliaque. — 3, fascia iliaca incisé : une sonde cannelée s'engage entre ce fascia et le muscle. — i, carré des lombes, avec 4', arcade du carre des lombes. — 5, diaphragme. — 6, tranche de la section faite au rein droit. — 7, foie (face intérieure). — 8, veine cave inférieure. — 9, bord droit de l'aorte, — 10, artère iliaque primitive. — 11, iljaque interne. — 12, iliaque externe. — 13, ganglion supérieur et 13', ganglion inférieur du groupe iliaque primitif ; entre ces deux ganglions se voient les autres ganglions du même groupe. — 14, ganglion supérieur du groupe iliaque externe avec, au-dessous et en dedans de lui, trois autres ganglions du même groupe — 15, 15', 15", ganglions inférieurs du groupe iliaque externe constituant le.'* ganglions rétrocruraux ; 15, ganglion rétrocrural externe 15', ganglion rétrocrural moyen; 15", ganglion rétrocruial nteme. — 16, ganglion du groupe hypogastrique situé entre la veine iliaque externe et les vaisseaux obturateurs (ce ganglion est rattaché par CtiNÉo et M.\rcille aux ganglions iliaques externes). — 17, artère circonflexe et ganglions circonflexes. — 18, artère épigastrique et ganglions épigastriques. — 19, canal déférent. — 20, crête iliaque.

(Poiu' les autres indications, voy. la figure 44 et sa légende.)

coxal qui se trouve située au-dessus et en avant de la ligne innominée ; elle regarde

en haut, en avant et en dedans et donne insertion, comme nous allons le voir, au muscle iliaque. C'est une excavation large, mais peu profonde, de forme triangulaire, partout lisse et unie. Son point le plus déclive, lorsque le sujet est couché, répond, du côté de, la fesse, au milieu d'une ligne unissant l'épine iliaque antérosupérioure à l'épine iliaque postéro-supérieure. C'est en ce point, qui répond également à la portion la plus mince de l'os coxal, que Condamin (1888) et Gangolphe (1889) ont conseillé de trépaner la fosse iUaque, comme l'avait déjà fait Percy, pour évacuer les collections purulentes de la loge du psoas iliaque.

B. Couche musculaire. — Sur le plan squelettique que nous venons de décrire se dispose une épaisse couche musculaire, formée par le psoas-iliaquo. Ce muscle (fig. 40), on le sait, se compose de deux portions, la portion psoas ou muscle psoas et la portion iliaque ou muscle iliaque, parfaitement distinctes en haut, mais s'unissant intimement en bas pour prendre sur le fémur une insertion commune. Au muscle psoasiliaque, il convient d'ajouter le petit psoas.

a. Muscle psoas. — La portion psoas ou, plus simplement, le muscle psoas s'insère en haut sur les corps vertébraux de la 12^ dorsale et des quatre premières lombaires, sur les disques intervertébraux qui les séparent et, enfin, sur la base des apophyses transverses de ces mêmes vertèbres.

L'insertion aux apophyses transverses et aux disques intervertébraux se fait par l'intermédiaire de languettes tendineuses excessivement courtes. L'insertion aux corps vertébraux se fait par une série d'arcades fibreuses, concaves en dedans, dont les deux extrémités se fixent sur le bord supérieur et sur le bord inférieur du corps vertébral, tandis que la partie moyenne reste libre et regarde la gouttière transversale qui est creusée sur le corps de la vertèbre. Il en résulte que le bord interne du psoas présente une série d'anneaux superposés (quatre en général), anneaux qui sont formés à la fois, en partie par le muscle, en partie par la vertèbre : ils hvrent passage aux artères et aux veines lombaires, ainsi qu'à quelques filets nerveux {rami communicantes) du sympathique lombaire.

Nés de ces diverses origines, les nombreux faisceaux du psoas se portent tous obliquement en bas, en dehors et en avant, et constituent par leur réunion un corps musculaire unique, cylindrique ou plutôt fusiforme, qui présente son maximum d'épaisseur au niveau de la symphyse sacro-iliaque. Il traverse successivement les lombe's et le bassin et, arrivé à l'arcade crurale, descend à la face antérieure de la cuisse, où nous le retrouverons (voy. Région inguino-crurale) .

b. Muscle iliaque. — La portion ihaque, que l'on désigne ordinairement sous le nom de muscle iliaque, est un muscle triangulaire ou en éventail, étalé dans la fosse iliaque interne.

Il prend naissance, en haut, sur les deux tiers supérieurs de cette fosse. Il est séparé du reste de l'excavation par une couche cellulo-adipeuse {couche celluleuse de Vespace sous- musculaire (fig. 41, 10' et 42, 12'), dans laquelle se trouveraient parfois un ou deux ganghons lymphatiques : l'inflammation de ces ganglions serait, d'après Brault (1894), la cause de la plupart des psoïtis. Le muscle ihaque s'attache encore sur la crête iliaque, sur le ligament ilio-lombaire, sur les deux épines iliaques antérieures, ainsi que sur l'échancrure qui les sépare.

De ces différents points d'insertion, les faisceaux constitutifs de l'iHaque se portent sur le côté externe du psoas et se confondent avec ce dernier muscle, pour venir s'insérer par un tendon commun sur le petit trochanter.

Pour sortir de la fosse ihaque interne, le muscle psoas-iliaque passe par un vaste

anneau ostéo-fibreux qui '^st placé immédiatement en dehors de l'anneau crural et qui est formé en avant par l'arcade crurale (voy. Région inguino-crurale), en arrière par cette portion du bord antérieur de l'os coxal qui se trouve comprise entre l'épine iliaque antéro-supérieure et l'éminence ilio-pectinée. Le tendon du muscle glisse là sur ce bord osseux à l'aide d'une bourse séreuse {bourse du psoasiliaque), qui s'étend très bas dans la région inguino-crurale et que nous décrirons à propos de cette dernière région. Nous ne faisons ici que la signaler.

Le muscle psoas-iliaque, on le sait, fléchit la cuisse sur le bassin : il rapproche, en outre, le fémur de la ligne médiane et lui fait exécuter un mouvement de rotation en dehors. Son inflammation est décrite sous le nom de psoïtis. Observée parfois comme complication des affections inflammatoires de la fosse iliaque (ostéite, appendicite, etc.), la psoïtis n'est le plus souvent que la détermination locale d'une infection générale (fièvre typhoïde, variole, fièvre puerpérale, etc.). Elle se termine habituellement par suppuration et évolue au milieu d'accidents très sérieux, qui entraînent fréquemment la mort du malade, à moins que le chirurgien n'intervienne rapidement et largement pour évacuer le pus contenu dans la loge du muscle. Cette affection se révèle par une attitude particulière qui doit attirer immédiatement l'attention du médecin : le membre inférieur du côté atteint se met en flexion sur le bassin, en abduction et en rotation externe, et toute tentative faite pour corriger cette attitude vicieuse est atrocement douloureuse.

c. Muscle petit psoas. — Couché sur la face antérietire du psoas et le renforçant, le petit psoas est un muscle fort grêle, qui se détache, en haut, de la dernière vertèbre dorsale et de la première lombaire et qui vient se termintr en bas, à l'aide d'un long tendon, en partie sur l'éminence ilio-pectinée, en partie sur le fascia iliaca. Le petit psoas est un muscle rare : J.-B. Perpin ne l'a trouvé que -32 fois sur 112 sujets; Theile déclare ne l'avoir rencontré qu'une seule fois sur 20 cadavres^ Chudzinski, sur 30 sujets appartenant à des races de couleur, ne l'a observé qu'une seule fois ; sur 32 sujets que l'un de nous a examinés à cet effet, le petit psoas faisait défaut sur 26. De pareils faits sont significatifs : ils nous autorisent à considérer l'absence du petit psoas comme étant l'état ordinaire chez l'homme.

C. Fascia iliaca. — Au-devant du psoas iliaque s'étale une des plus importantes aponévroses de l'économie : c'' est V aponévrose lombo-iliaque ou fascia iliaca (fig. 40, 3). Elle occupe transversalement, toute la largeur de la fosse iliaque interne et s'étend, ■en hauteur, depuis l'insertion supérieure du psoas jusqu'à l'insertion trochantérienne de ce muscle. Mais il s'en faut de beaucoup qu'elle présente partout le même aspect : réduite en haut, sur le psoas, aux proportions modestes d'une simple toile celluleuse, elle s'épaissit graduellement en gagnant la fosse iliaque interne et acquiert, au-devant du muscle iliaque, tous les caractères des aponévroses les plus résistantes.

Le fascia iliaca s'insère, en dedans : 1° sur le corps de toutes les vertèbres lombaires, en ménageant, au niveau de chacune d'elles, l'espèce de pont signalé cidessus pour le passage des artères et des veines lombaires '; 2" sur la base du sacrum : 3'» sur le détroit supérieur du bassin. A ce niveau, disons-le tout de suite, il envoie ordinairement sur l'artère et la veine iliaque externes un feuillet fort mince, qui applique et maintient les vaisseaux contre le bord interne du psoas. — En dehors, le fascia iliaca s'insère successivement, en allant de haut en bas, sur llaponévrose du carré des lombes, sur le ligament ilio-lombaire et sur la crête ihaque dans toute son étendue. En haut, il se termine en présentant un épaississement linéaire, une sorte d'arcade {arcade fibreuse du psoas), qui embrasse le psoas et sur laquelle nous avons déjà vu s'insérer les faisceaux correspondants diTdiaphragme. -- En bas, en passant au-dessous de l'arcade crurale, le fascia iliaca adhère intimement, dans sa moitié externe, à la face inférieure de cette arcade. Sa partie interne, au contraire, s'écartant

de l'arcado crurale, se porte en arrière et en dedans et, sous le nom de bandelette ilio-pectinée, vient s'insérer sur l'éminence ilio-pectinée, immédiatement en dehors de l'artère fémorale. Plus bas, au niveau de la cuisse, le t'ascia iliaca continue à envelopper le muscle psoas-iliaque ; mais nous n'avons pas à le suivre, pour le moment du moins, au delà de notre région.

Il résulte de la description qui précède que le fascia iliaca s'insère sur tout le pourtour de la nappe musculaire qui constitue le psoas iliaque. Tl forme ainsi la

^ Dupret

JO' 20 i) W

m I5iirismi2

Fig.-41.

Coupe frontale de l'abdomen passant par la fosse iliaque droite (segment postérieur de la coupe,

sujet congelé).

1, caecum. — 2. côlon ascendant. — 3, appendice avec 3', son orifice dans la cavité caecale. — 4, portion terminale de l'iiéon avec 4', la valvule iléo-csecale. — 5, anses grêles, — 6, os iliaque avec : 6', la fosse iliaque interne ; 6", la crête iliaque ; 6", la fosse iliaque externe. — 7, tête du fémur. — 8. muscle iliaque. — 9, muscle psoas. — 10, espace soas-aponévrotique et 10', espace sous-musculaire. — 11, fascia iliaca. — 12, obtiu'ateur interne. — 13, artère obturatrice. — 14, nerf obturateur. — 15, canal déférent. — 16, artère ombilicale oblitérée. — 17, artère iliaque extcriie. — 18, veine iliaque externe. — 19. artère spermatique et, en dehors d'elle, le nerf génito -crural. — 20, nerf crural. — 21, espace sous-péritonéal. — 22, péritoine. — 23, muscle transverse. — 24, grand oblique. — 25, petit obli(|ue. — 26, muscles fessiers.

paroi antérieure d'une vaste loge, la loge du psoas iliaque, dont la paroi postérieure est constituée par le plan squelettique de la région, c'est-à-dire par la colonne lombaire et la fosse iliaque interne. C'est à cette loge ostéo-fibreuse, close de toute part, ouverte seulement en bas, au-dessous de la partie externe de l'arcade crurale et communiquant là avec la cuisse, que Velpeau avait donné le nom de canal iliaque,

dénomination assez bien justifiée par la pathologie, notamment par la marche de certains abcès froids de la région, qui, naissant dans la région lombaire, descendent le long du canal en question jusqu'au petit trochanter. Nous y reviendrons plus loin. Envisagé au point de vue de sa constitution anatomique, le fascia iliaca est formé en grande partie car des fibres aponévrotiques à direction transversale, auxquelles

Fig. .'i2.

Coupe sagittale de l'abdomen passant par la fosse illaque droite (sujet congelé, segment droit

de la coupe).

1, csecum. — 2, côlon ascendant. — 3, petit oblique.. — 4, grand oblique. — 5, transverse. — 6. psoas iliaque et 6'portion de ce muscle insérée sur le rebord de l'os co.xa!. — 7, os Iliaque avec 7'. fosse iliaque interne ; ',". crête iliaque '• T'. fosse iliaque externe. — 8. tète fémorale. — 9, carré des lombes. — 10. fascia iliaca. — 11, espace sous-péritonéal • la face postérieure du cwcum. recouverte d'un feuillet celluIo-Hbreux (fascia d'accolcment). est en rai peut inin,tdiat avec cet espace. — 12, espace sous-aponcvrotique (dans lequel chemine le nerf fémoro-cutané) et 12', espace sous-musculaire. — 13, petit fessier. — 14, moyen fessier. — 15, grand fessier. — 16, péritoine. — 17, foie.

viennent s'adjoindre, en bas, des fibres longitudinales, souvent très accusées, qui" semblent dépendre du tendon du petit psoas.

D. Couches celluleuses sus et sous-aponévrotiques. — Le fascia iliaca est recouvert par le feuillet pariétal du péritoine, qui le sépare de la cavité abdominale.

Une nappe de tissu cellulaire (fig. 41, 21 et 42, 11) assez mince en haut, fortement surchargée de graisse en bas, sépare l'une de l'autre la me'mbrane séreuse et la mem-

brane fibreuse. Dans cette première couche celluleuse, dite sous-péritonéale, se trouvent : 1° quelques vaisseaux et nerfs que nous énumérerons dans un instant ; 2° la face postérieure du côlon ascendant à droite (quelquefois aussi du cœcam), la face postérieure de la portion iliaque du côlon ilio- pelvien à gauche; ajoutons immédiatement que ces organes ne sont pas directement au contact du tissu sous-péritonéal, mais s'en trouvent séparés par un feuillet celluîo-fibreux, vestige du mésocôlon primitif, qui s'est fusionné, au cours du développement avec le péritoine pariétal postérieur (voy. Régions du cœcum et des côlons) ; 3" parfois, le testicule, V ovaire, à la suite d'un arrêt survenu dans leur migration.

Une deuxième nappe celluleuse (fig. 41, 10 et 42, 12), également parsemée d'îlots graisseux, mais beaucoup moins épaisse que la précédente, s'étend au-dessmis du fascia iliaca, ejitre cette aponévrose et les faisceaux charnus du psoas iliaque.

Ces deux couches cellulo-graisseuses, situées l'une au-dessus du fascia iliaca, l'autre au-dessous, se comportent d'une façon bien différente au niveau de l'arcade crurale. — La première de ces couches, couche superficielle ou sous-péritonéale, ne descend pas à la cuisse : elle se trouve arrêtée, au niveau du bord postérieur de l'arcade (fig. 42), tout d'abord par la fusion du fascia iUaca avec cette arcade, en second lieu par l'insertion du fascia transversalis sur le fascia iliaca. En revanche, notre tissu cellulaire sous-péritonéal lombo-iliaque se continue librement (fig, 41 et 42) : 1° avec le tissu cellulaire sous-péritonéal de la paroi antéro-latérale de l'abdomen ; 2° avec le tissu cellulaire du petit bassin et (chez la femme) avec le tissu cellulaire des ligaments larges ; .3° voire inême avec le tissu cellulaire, de la face antérieure de la cuisse, en franchissant l'anneau crural, le long des vaisseaux iliaques externes et fémoraux. Une telle continuité nous exphque nettement les migrations, si souvent bizarres, des collections morbides, purulentes ou urineuses, dans les différentes régions que nous venons d'indiquer. — La seconde <les couches cellulenses de la fosse iliaque, couche profonde ou soiis-aponévrotique, se trouve limitée ; 1° du côté de l'excavation pelvienne, par l'insertion du fascia iliaca à la hgne innominée ; 2° du côté externe, par l'insertion do ce même fascia iHaca sur la crête iliaque (fig. 41), Par contre, au niveau de la partie externe de la crête iliaque, comme aussi au niveau de l'anneau crural, elle se continue librement avec le tissu cellulaire profond de la cuisse et s'étend ainsi jusqu'à l'insertion du psoas iliaque sur le }!)etit trochanter (fig, 42),

E. RÉSUMÉ, LOGES CELLULEUSES. — Si uous voulons maintenant, nous résumant en quelques mots, étudier l'ordre de superposition des différentes couches constitutives de la région lombo-iliaque, nous pouvons évaluer à six le nombre de ces couches. Ce sont, en allant des parties superficielles (nous appelons ainsi, bien qu'elles soient en réalité des couches très profondes, les couches que l'on a immédiatement sous les yeux quand on a ouvert l'abdomen et enlevé les viscères), en allant, disons-nous, des parties superficielles vers les parties profondes :

1° Le feuillet pariétal du péritoine, feuillet que nous décrirons plus loin à propos du contenu de l'abdomen ;

2° Le tissu cellulaire superficiel ou sons-péritonéal, compris entre le péritoine et le fascia iliaca ;

3° Le fascia iliaca, large aponévrose s'étalant sans discontinuité sur toute la région ;

4° Le tissu cellulaire profond ou sous-aponévrotique, situé au-dessous du fascia iliaca, entre cette aponévrose et la couche musculaire ;

5° La couche musculaire, constituée par les deux muscles psoas et iliaque ;

6° Enfin, au-dessous de la couche musculaire, le périoste et Vos.

Ces six couches sont nettement indiquées sur les deux coupes représentées dans les figures 41 et 42 : l'une verticale et transversale, passant par la partie moyenne de la crête ihaque et de la ligne innominée ; l'autre, verticale et antéro-postérieure, passant par la partie moyenne ou axiale du psoas. Ces deux coupes nous montrent, en même temps, les trois loges (en y comprenant la cavité péritonéale) que ces diverses couches contribuent à former, savoir : 1° la loge intrapéritonéale, délimitée en bas par le feuillet pariétal du péritoine, loge qui fait partie de la grande cavité péritonéale et dans laquelle se trouvent contenus, à droite le caecum et son appendice, à gauche le côlon iho-pelvien ; 2° la loge sous-péritonéale, comprise entre le feuillet pariétal

Fig. 43.

Les trois types d'abcès de la fosse iliaque, vus sur une coupe sagittale de cette dernière

(schématique)

A, abcès soua-apouévrotique ou de la gaine du psoas. — B. abcèa sous-péritonéal. '— C, abcès intra-péritonéal (péritonite localisée).

a, abcès ; dans la figure A. l'abcès se compose de deux poches, a et a", situées l'une à la cuisse (a), l'autre dans l'abdomen a), et communiquant l'une avec l'autre sous l'arcade crurale.

1. fascia iliaea. — 2, psoas. — 3, os iliaque. — 4, csecum. — 5. tissu cellulaire sous-péritonéal. — 6, péritoine. — 7, transrerse. — 8. petit oblique. — 9, grand oblique. — 10. peau et tissu cellulaire sous-cutané.

du péritoine et le fascia iliaea ; 3° la loge sous-aponévrotique ou loge du psoas-iliaque, séparée de [a précédente par le fascia ihaca et représentée par le vaste espace qu'occupent les deux muscles psoas et iliaque.

Il nous est facile, maintenant, de nous rendre compte du siège et de la pathogénie des divers abcès que l'on décrit sous le nom générique d'abcès de la fosse iliaque interne. Ces abcès peuvent se développer dans l'une ou l'autre des trois ca\'ités ou loges précitées : on peut donc observer des abcès intrapéritonéaux, des abcès souspéritonéaux, enfin des abcès sous-aponévrotiques. — Les abcès intrapéritonéaux (fig. 43, C) sont de véritables péritonites purulentes enkystées, dues presque toujours à dos lésions appendiculaires et, par conséquent, occupant presque exclusivement la fosse iliaque droite, — Les abcès sous-péritonéaux (fig. 43, B) sont de deux sortes : tantôt ils naissent dans la région et sont consécutifs, soit à un adénophlegmon des ganglions qui accompagnent les vaisseaux iliaques externes (voy. p. 70), soit à une inflammation du côlon ou du csecum ; tantôt ils se développent dans le tissu souspéritonéal des régions avoisinantes (tels les phlegmons périnéplu-étiques, les phleg-

naons du potit bassin, les abcès par congestion de la colonne dorso-lombaire, etc.) et n'envahissent que secondairement le tissu cellulaire sous-péritonéal de la région lombo-iliaquo. Nous savons, pour l'avoir déjà xu plus haut, que la loge celluleuse dans laquelle se trouvent contenus ces abcès sous-péritonéaux est fermée du côté de la cuisse. Mais nous savons aussi que, au niveau de l'anneau crural, le long des vaisseaux ihaques externes, elle est en communication avec le tissu cellulaire de la face antérieure de la racine du membre inférieur. Il en résulte que si, en règle générale, les collections purulentes siégeant dans le tissu cellulaire sous-péritonéal de la région lombo-iliaque s'arrêtent à l'arcade fémorale, elles peuvent parfaitement, dans certains cas, suivre les vaisseaux fémoraux, descendre avec eux au-dessous de l'arcade et envahir la face antérieure de la cuisse. Fait important à noter, elles affectent alors avec ces vaisseaux fémoraux des rapports intimes, rapports que le chirurgien doit bien avoir présents à l'esprit quand il inter\'ient. — Les abcès soas-aponévrotiques (fig. 43, A) occupent la loge du psoas-iliaque. Ils sont consécutifs, soit à un mal de Pott lombaire (abcès par congestion), soit à une psoïtis, soit à une ostéite de la fosse iliaque interne. Ils ne restent pas, d'ordinaire, locahsés à l'abdomen et envahissent, le plus souvent, la racine de la cuisse jusqu'au petit trochanter : l'abcès est, dans ce dernier cas, formé de deux poches, l'une située dans l'abdomen, l'autre à la face antérieure de la cuisse, poches communiquant ensemble par une portion rétrécie qui répond à l'arcade crurale. Il est facile, en pressant sur l'une des deux poches, de faire refluer le liquide purulent dans l'autre. Voyons maintenant les vaisseaux et nerfs de la région.

4° Vaisseaux et nerfs. — Nous devons, tout d'abord, signaler la présence, à la partie interne de la région (.fig. 44), des vaisseaux iliaques primitifs et iliaques externes (voy. Région des gros vaisseaux de V abdomen) et des vaisseaux génitaux (vaisseaux spermatiques chez l'homme, voy. Région du testicule ; vaisseaux utéro-ovariens chezla femme, voy. Vaisseaux et nerfs des ligament slarges). Ce sont, les uns et les autres, de simples vaisseaux de passage et, à ce titre, ils n'appartiennent pas à proprement parler à notre région.

Nous nous contenterons de dire ici que les vaisseaux iliaques longent de haut en bas {Vartère en avant et en dehors de la veine, la veine en arrière et en dedans de l'artère) le côté interne du psoas, dont la saillie, aisément reconnaissable au doigt, sert, comme on le sait, de point de repère pour les découvrir dans les exercices de médecine opératoire : une ntiince expansion du fascia iliaca, nous l'avons déjà dit plus haut, les applique contre ce muscle.

Quant aux vaisseaux génitaux, placés tout d'abord en dehors des vaisseaux iliaques primitifs, ils se rapprochent bientôt de ces derniers, prennent contact avec eux au-dessous de leur bifurcation et, alors, se comportent d'une façon différente chez l'homme et chez la femme : chez l'homme, ils {vaisseaux spermatiques) se placent au-devant des vaisseaux iliaques externes et cheminent ainsi, accompagnés du nerf génito-crural, jusqu'au niveau de l'orifice profond du canal inguinal, dans lequel ils s'engagent pour gagner les bourses ; chez la femme, ces mêmes vaisseaux génitaux {vaisseaux utéro-ovariens) croisent de dehors en dedans les vaisseaux iliaques externes, et, alors, descendent dans l'excavation pelvienne pour se distribuer à l'ovaire et à la trompe. Voyons maintenant les vaisseaux qui appartiennent en propre à notre région lombo-iliaque.

A. Artères. — Les réseaux artériels de la région lomba-iliaque sont alimentés

1° par les artères lombaires ; 2<> par V iUo-lombaire ; 3" par la circonflexe

iliaque.

a) Les artères lombaires sont les homologues des intercostales, dont elles conti-

Fig. 44.

Région lombo-iliaque : plan profond.

(Même préparation que dans la figure 40 : on a, en plus, sectionné et enlevé une partie de la veine cave et du psoas pour bien découvrir le plexus lombaire ; on a également pratiqué une fenêtre dans le muscle iliaque pour pouvoir montrer l'os iliaque )

1 psos avec 1'. coupe du fasciailiaca. — 2. muscle iliaque, avec 2' coupe du faseia iliaca. — 3 fosse iliaque int«me avec la zone d'ia^ertion du muscle sur le squelette et 3'. la portion de cette fosse sur laquelle le muscle ne prend aucune attache — 4, nerf crural. — 5. féinoro-cutané. — 6. petit abdomino-génital. — 7. grand abdomino-génital. — 8. genitocrural — 9 sympathique abdominal. — 10. douzième intercostal. — 11. vaisseaux spermatiques. — 12. uretère. — 13 anses grêles — 14. mésentère. — 15. côlon transverse. — 10. duodénum. — 17. estomac. — 18. pancréas. — 19 terminaison de l'artère illo-lombaire.— 20. «orps de la première vertèbre lombaire et 20' apophyse transverse de cette même

vertèbre. ^ ,. j ,

(Pour les autres inlications. voyez la figure 40 et sa légende.)

nucMt la série. Elles sont au nombre de cinq : les premières naissent de l'aorte ; la dernière ou les deux dernières, de la sacrée moyenne. La distribution des artères

lombaires est la même, quant à ses caractères essentiels, r[ue celle des intercostales : elles s'engagent tout d'abord sous les arcades du psoas, abandonnent au niveau du trou de conjugaison un rameau dorso-spinal et, continuant leur trajet en dehors, elles s'épuisent dans le psoas, dans le carré des lombes et dans la paroi latérale de l'abdomen.

p) Vartère ilio-lombaire, branche de l'iliaque interne, se porte, par un trajet ascendant, en arrière du muscle psoas, où elle se partage en deux rameaux, l'un ascendant, l'autre transversal. — Le rameau ascendant ou lombaire s'élève au-devant des vertèbres lombaires et s'épuise dans les muscles psoas et carré des lombes. — Le rameau transversal ou iliaque, se portant horizontalement en dehors, ne tarde pas à se dégager du psoas et se résout alors en de nombreux rameaux, destinés au muscle iliaque. De ces rameaux, les. uns sont situés profondément entre le muscle et l'os, les autres, superficiels, cheminent entre le muscle et le fascia iliaca.

y) h'artère circonflexe iliacjue se détache de l'ihaque externe, au moment où cette artère va s'engager dans l'anneau crural. Obhque en haut et en dehors, elle longe le bord postérieur de l'arcade crurale jusqu'à l'épine iliaque antéro-supérieure. Dans cette partie de son trajet, elle chemine dans le tissu cellulaire sous-péritonéal, exactement dans l'angle dièdre que forme le fascia iliaca avec la paroi antérieure de l'abdomen. Arrivée à l'épine antéro-supérieure, elle se divise en deux branches : une branche ascendante, qui se perd dans la paroi abdominale et, par conséquent, n'appartient pas à notre région ; une branche transi>ersale, qui contourne d'avant en arrière la crête iliaque, jetant vers la fosse iliaque interne de nombreux rameaux, lesquels, comme les rameaux ci-dessus mentionnés de l'ilio-lombaire, se ramifient soit à la surface, soit dans l'épaisseur du muscle iliaque.

B. Veines. — Les veines suivent assez régulièrement le trajet des artères. Elles se rendent, les unes à la veine cave inférieure, les autres aux veines iliaques externe et interne. La veine circonflexe, en allant se jeter dans la veine iliaque externe, croise la face superficielle de l'artère iliaque immédiatement au-dessus de l'arcade crurale ; elle peut, de ce fait, gêner l'opérateur au cours de la découverte de l'artère à ce niveau.

C. Lymphatiques. — Le système lymphatique est représenté dans la région lombo-ihaque par un groupe de ganglions, appelés ganglions iliaques externes. Ces ganglions (fig. 40), dont l'inflammation peut être une cause d'abcès de la fosse iliaque (voy. plus haut), sont au nombre de 8 à 11, s'échelonnant le long des vaisseaux iliaques externes.

Les plus inférieurs sont situés immédiatement au-dessus de la portion moyenne de l'arcade crurale, d'où le nom de ganglions rétrocruraux que leur donnent Cunéo et Marcili.e, et ont leur grand axe parallèle à cette arcade. Ils forment ordinairement un amas de trois ganghons : l'un ganglion rétrocrural externe, répond au côté externe de l'artère iliaque externe ; le second, ganglion rétrocrural interne, est placé sur le côté interne de la veine homonyme, au-dessus du ganglion de Cloquet ; le troisième, ganglion rétrocrural moyen, repose sur la face antérieure de ces deux vaisseaux. Ce dernier se fusionne souvent avec le ganglion rétrocrural externe et fait alors défaut.

Les quatre ou cinq autres ganglions, ganglions iliaques externes proprement dits, ont leur grand axe dirigé à peu près verticalement, comme les vaisseaux iliaques.

Un ou deux d'entre eux sont appliqués contre le bord externe de la veine, entre elle et l'artère. Les autres longent le bord interne de la veine.

Aux ganglions iliaques externes aboutissent trois ordres de vaisseaux lymphatiques {vaisseaux afférents), savoir : 1° les lymphatiques efférents des ganglions de Vaine, qui arrivent à la région en passant par l'anneau crural ; 2° les lymphatiques épigastriques, qui proviennent des muscles de la paroi abdominale, principalement du grand droit, et qui suivent le trajet de l'artère et des veines épigastriques (voyp. 13) ; 3° les lymphatiques circonflexes iliaques, qui naissent à la fois des muscles de l'abdomen et du muscle iliaque et qui suivent le trajet de l'artère do même nom. Ils reçoivent encore desvaisseauxlymphaliquesdelavessie,delaprostate,de l'urèthre, du gland, du clitoris, du col utérin, enfin de la partie supérieure du vagin (Cunéo et Marcille, 1901).

A leur tour, les ganglions iliaques externes donnent naissance à cinq ou six vaisseaux efférents. La plupart de ces vaisseaux efférents, se dirigeant en haut et en arrière, longent l'artère et laveine iliaque externes et, finalement, se jettent dans les ganglions iliaques primitifs et dans les ganglions lombaires (voy. Région des gros vaisseaux de Vabdomen). I-es plus internes de ces vaisseaux, cependant, descendent dans le bassin pour se terminer dans les ganglions hypogastriques.

D. Nerfs, plexus i ombaire. — Les nerfs proviennent du plexus lombaire (fig. 40 et 44). A l'exception de quelques rameaux, toujours fort grêles et sans nom, qui sont destinés au psoas iliaque, ces nerfs, simples organes de passage, ne font que traverser la région pour aller se distribuer à des régions plus ou moins éloignées, notamment au membre inférieur. Le plexus lombaire tout entier (il est constitué, comme on le sait, par renseml)le des anastomoses que contractent entre elles les branches antérieures des quatre premières paires lombaires) se trouve situé dans l'épaisseur même du muscle psoas et ses branches sont obligées par conséquent de traverser ce muscle (fig. 44) pour se rendre à leur champ de distribution. Ces branches, au nombre de six, se divisent en branches collatérales et branches terminales :

a. Branches collatérales du plexus lombaire. — Les branches collatérales sont au nombre de quatre.

a) Les deux plus élevées, le grand abdomino- génital et le petit oMomino-génitaU s'échappent du psoas à sa partie supérieure et externe et, immédiatement après, passent dans la paroi de l'abdomen, où nous n'avons pas à les suivre.

P) Le fémoro-cutané sort du psoas un peu plus bas que les précédents. Il traverse en diagonale la fosse iliaque interne, arrive au-dessous de l'épine iliaque antérosupérieure, et là, descend à la face antérieure de la cuisse en passant au-dessous de l'arcade crurale.

y) Le génito-crural, enfin, traverse le psoas à sa partie moyenne, glisse quelque temps sur la face antérieure de ce muscle, chemine ensuite en avant des deux artères iliaque primitive et ihaque externe et se partage, un peu au-dessus de l'arcade crurale, en deux rameaux terminaux, qui passent dans des régions voisines : le rameau génital, qui s'engage dans le canal inguinal ; le rameau crural, qui sort du bassin un peu au-dessous du précédent, par l'anneau crural, et descend dans le triangle de Scarpa.

b. Branches terminales du plexus lombaire. — Les branches terminales sont au nombre de deux : l'obturateur et le crural.

a) 1j obturateur émerge sur le côté interne du psoas et, presque aussitôt après,

descend dans le bassin pour aboutir au trou obturateur. Il n'appartient pour ainsi dire pas à la région.

P) Le crural, la plus volumineuse des branches du plexus lombaire, se dégage du psoas sur son côté externe et se jette alors dans le fond de la gouttière que forment, en «'unissant l'un à l'autre, les deux muscles psoas et iliaque. A la partie inférieure de la région, il passe sur le côté interne du psoas et s'échappe du bassin tout à côté de l'artère, dont il n'est séparé que par le fascia iliaca (bandelette ilio-pectinée).

c. Situation respective de ces brandies nerveuses du plexus lombaire, déductions pathologiques. — En résumé, trois branches nerveuses seulement effectuent un long parcours dans la région lombo-iliaque. Ce sont : le crural, le fémoro-cutané et le génito-crural. Si nous envisageons maintenant ces branches nerveuses dans leurs rapports avec les différents plans de notre région (fig. 40, 41 et 42), nous pouvons dire que le nerf crural et le nerf fémoro-cutané se trouvent situés dans la couche celluleuse profonde, au-dessous du fascia iliaca par conséquent. Quant au génitocrural et à ses deux rameaux, ils cheminent au contraire au-dessus du fascia iliaca dans le tissu cellulaire sous-péritonéal.

Le plexus lombaire, par les branches que nous venons de signaler (voy. les Traités d'anatomie descriptive), tient sous sa dépendance les mouvements de la paroi abdominale, les mouvements de flexion et d'adduction de la cuisse, ainsi que les mouvements d'extension de la jambe sur la cuisse. Il donne d'autre part la sensibilité à la face antérieure ej externe de la cuisse, à la face interne de la jambe et au bord interne du pied.

Ses lésions, qui s'observent surtout dans les affections du muscle psoas et au cours de l'évolution des tumeurs de certains viscères abdominaux, se traduisent naturellement par une paralysie de la sensibihté et des mouvements précités. Elles se distinguent des lésions limitées aux nerfs périphériques et spécialement au crural, en ce que les territoires moteurs et sensitiîs des branches collatérales du plexus, qui se trouvent paralysés dans le cas de lésion du plexus, sont respectés lorsque la lésion intéresse seulement le crural.

Quant au diagnostic différentiel des lésions du plexus proprement dit avec les lésions de ses racines constitutives [paralysies radiculaires), il est des plus difTiciles : on songera plus particuhèrement à une paralysie d'origine radiculaire, lorsque la lésion causale siégera sur la colonne lombaire (ostéite, fracture) et lorsqu'il existera des symptômes médullaires. <