ARTIGI.E II. — PARTIES SPÉCIALES

1** La gaine supéro-externe ou du deltoïde nous est connof (voy. Région du moignon de l'épaule).

2* La gai?ie postérieure renferme : a. Le triceps brachial (scapulo-olécranien), divisé en trois portions, dont l'externe se fixe i la côte du scapulum, la moyenne el Tinterne à l'humérus, qu'elles recouvrent en arrière ; toutes s'attachent en bas à l'olécrane. — B.Le nerf radial, presque aussi gros que le médian, descend obliquement en arrière sous le triceps, auquel il donne des filets pour chacun de ses trois faisceaux, se contourne en spirale sur rhumérus dans la gouttière creusée sur cet os, et traverse en bas la paroi externe de la gatne postérieure pour passer dans Yaniérieure^ et se placer entre les muscles huméro-cubital et long supinateur jusqu'au pli du coude, où il se bifurque. Ce nerf est souvent tiraillé et déchire même, dans les fractures, à cause de ses connexions osseuses. — c. L' artère musculaire prof onde o\x collatérale externe {fknsLSiamO' tique su|u'Tieure) est la plus importante des branches de la bn*

cliiale, comme élant chargée en partie du rétablissement de la circulation après la ligature du tronc humerai-, elle s^en sépare près de raisselle dans le tiers supérieur du bras, et descend au-dessous du nerf radial dont elle suit le trajet jusqu'au-dessus de Tépicondylc où elle s'anastomose avec les récurrentes externes du coude. Elle est à peu près la seule qui alimente les muscles postérieurs; aussi, de grandes hémorrhagies sont-elles i>eu à craindre dans ce point après les opérations. — d. Deux veines collatéi^ales accompagnent Tarière : parfois môme il en existe trois. — e. Le nerf cubital descend suivant une ligne qui, du milieu de Taisselle, tombe entre Tolécrane et répitrochlée. Il occupe en bas la gatne tricipitale, placé entre le brachial antérieur et le triceps de manière à s'éloigner de plus en plus de l'artère humérale. — f, V artère du nerf cubital (anastomotique moyenne) est satellite du nerf et s'anastomose avec la collatérale interne. — Le tour de spire que le radial décrit autour de l'humérus l'exposerait à être fort distendu dans les tractions qu'on exerce pour réduire les luxations anciennes, surtout si l'on porte le membre en dedans. On devra donc tirer directement et dans la demi-ilexion ; l'opérateur, se rappelant que le tronc est caché dans la gouttière radiale de l'os, aura soin, dans l'amputation, d'y porter le couteau pour le couper complètement, sous peine de voir ensuite les dents de la scie l'atteindre et occasionner de vives souffrances. On conçoit que les plaies de la face postérieure du bras puissent se compliquer de la lésion des vaisseaux et des nerfs : la blessure de l'humérale profonde, sans être considérable, nécessite l'application d'une ligature sur les deux bouts, a cause des anastomoses ; la section du radial entraine la paralysie des muscles extenseurs de la main et des supinateurs, de façon que la main tombe dans la flexion : Blandin en a vu un exemple.

8* La gaine antérieure^ la plus importante, renferme trois des cinq muscles du bras : le biceps (scapulo-radial) est le plus superficiel, et parcourt seul, avec le triceps, toute la longueur du membre : c^est celui qui se rétracte le plus dans les amputations, aussi doit-il être coupé le premier; le coraco-brachial (coraco-huméral), couché sous le biceps, occupe à peu près les deux tiers supérieurs du bras; le brachial antérieur (huméro-cubital), placé plus profondément, en occupe les deux tiers inférieurs. Logés tous trois dans la gaine antérieure, ils sont séparés par des cloisons qui constituent des cellules secondaires ou chambres musculaires. La gaine générale reçoit en bas et en dehors le nerf radial et son artère satellite; en

bas et en dedans, elle perd le nerf cubital qui pénètre dans la gaine postérieure, et, vei*s son milieu, le cutané interne et le filet cutané du nerf cubital, qui deviennent sous-tégumentaires; nom avons vu, au contraire, ta veine basilique percer Taponévrose pour se réunir au nerf médian et aux vaisseaux du membre. — d. Le merf cutané externe (musculo-cutané), descend obliquement en dehors, derrière le coraco-brachial qu'il traverse pour longer la face anlÀ' Heure du bras, entre le biceps et le brachial antérieur, jusqu*aupii du coude où il envoie un Glet d'anastomose au médian.

A** Une quatrième gaîne^ contenue dans la précédente, est deitinée au nerf médian, a Tarière humérule, aux veines et aux lyoïphatiques profonds. — a. Le nerf médian^ le plus gros des tronci du plexus brachial, descend, en dedans du bras, en côtoyant le coraco-braehial, puis le biceps jusqu'au pli du coude, placées Aont, en dehors; au milieu^ en avant; et en bas, en dedans de Tarlèn brachiale, à 3 ou A centimètres de Tépitrochlée : c'est un point 4e ralliement pour la découvrir. On a vu le nerf médian passer moi Tartère (Velpeau).

B. là artère brachiale ou humérale rampe dans la gouttière bieipitale interne, à peine séparée des téguments par le bord da biceps : aussi peut-on sentir ses pulsations à travers la peau dais une grande partie de sa longueur. Son trajet représente une ligne qui du tiers antérieur de l'aisselle descend obliquement a la partie nioyenne du coude. Elle est placée, en haut, derrière le ooraco4irachial,dont la sépare le nerf médian ; au milieu, sous le bord interne du biceps, et en bas sur le brachial antérieur. Plus voisine de Tes que les nerfs et les veines, elle repose presque à nu sur rbumérui au niveau des insertions du coraco-braehial et du brachial antérieur: de là, un point d'appui aisé et sûr pour la comprimer sur lafiM interne du bras. Elle a pour satellites deux et parfois trois vêtues, qui lui sont latérales ou antérieures; elle est quelquefois accoUi au tronc de la veine basih'que, ce qui rend alors la saignée dangereuse. Elle présente des anomalies utiles à connaître : jeTaivoe double; Blandin a rencontré vingt-trois fois cette bifurcation sanf que jamais une des branches devint sous-cutanée, comme l'avance Meckel : M. Velpeau dit pourtant en avoir constaté quelques ex( pies. La division peut commencer dans l'aisselle; parfois elle plus bas pour constituer un tronc unique : Meckel parle de cette disposition que Ulaiidin a trouvée deux fois. MM. Bintot et Velpeen l'ont vue simuler un 8 de chiffre. M. Strutbers parle de cas ei

Tarière, au lieu de gagner le pli du coude, continue à descendre vers le condyle interne, en passant avec le nerf médian sous une arcade fibro-osseuse que leur offre rbumérus : la saillie de cette apophyse peut être sentie a travers la peau , et devra toujours être explorée avant d*opérer ; M. Struthers a rencontré sept fois cette aDomalie (qui est une disposition naturelle chez les quadrumanes, les rongeurs et les édentés), et il en a découvert quatre exemples daos le musée d'Edimbourg (Gaz. méd.y 18Â9, p. 325). Ces diverses anomalies sont fort embarrassantes dans la pratique chirurgicale : Tarière est-elle superficielle? la moindre plaie peut Tatteindre; estelle double? OD peut en ouvrir une à son insu dans les opérations; daos les plaies, comme dans les anévrysmes, une seule ligature serait alors insuffisante, il faudrait lier les deux bouts : Brown Ta exécuté avec succès (S. Cooper) ; je Tai fait moi-même à plusieurs reprises , le plus souvent pour des plaies, et une fois pour un anévrysme suite de saignée malheureuse. Si Tarière formait un 8 de chiffre, on risquerait, en opérant au-dessus, de lier celle qui n*esl pas blessée : il importe donc, dans tous les cas, d'explorer le vaisseau avec le plus grand soin pour éviter les dangers que je signale. Les principes de la ligature se tirent de ses rapports anatomiques, qui permettent d*éviter toute méprise : j'ai vu, faute de ces précaulioDS, lier le nerf médian.

c. \à' artère nourricière traverse le tendon du coraco-brachial et rampe de haut en bas dans Tépaisseur de Tos avant d'arriver au canal médullaire ; elle doit être souvent rompue dans les fractures.

— D. La collatérale interne (anastomotique inférieure), née au-dessus de Tépitrochlée , se porte transversalement entre le brachial antérieur et le nerf médian qu'elle croise, et se divise en deux rameaux qui communiquent avec les récurrentes cubitales antérieure et postérieure. Il faudrait, pour qu'elle concourût au réla- Uissement de la circulation, que la ligature portât sur le quart inférieur de la brachiale. — e. Ia veine brachiale est souvent double» elle est satellite de Tarière dont elle suit le trajet en la côtoyant.

— p. On trouve dans la gouttière bicipitale trois ou quatre ganr gUons lymphatiques accolés à Tartère, et qui pourraient en imposer pour un anévr)'sme s'ils venaient a s'abcéder. Entourés de vaisseaux et de nerfs , ils formeraient une tumeur dangereuse a extirper (Velpeau). Les lymphatiques profonds (2 a 3) suivent Tarière; ils 8*enflamment plus rarement que les superficiels.

ARTICLK IH. — SQUELETTE.

Le squelette est coiislituc par le corps de l'humérus, afiectanila Torme d'un prisme triangulaire et tordu sur son axe de dehors en dedans. On lui considère Irois bords et trois faces : sur la face interne , on trouve en haut la coulisse bicipitale, au milieu Yemfreinte rugueuse du coraco-brachial, et au-dessous le irou nourricier dirigé de haut en bas (rappelons, avec A. Bérard, que l'extrémité osseuse qui se soude la première est celle vers laquelle se dirige l'artère nourricière). Sur la face externe, on remarque en haat V empreinte deltoïdienne , et au-dessous la gouttière radiale. L'humérus est placé à peu près au centre du bras, plus rapproché toutefois des téguments en dehors : c'est là qu'on Tattaque dans l'opération de la nécrose. Il est légèrement concave en avant : c'est dans ce point qu'il cède surtout aux causes indirectes de fractures; c'est là aussi que siègent celles dues à Taction musculaire. La disposition des muscles autour de l'os est telle que les pseudarlhroses ne privent pas toujours le membre de toutes ses fonctions (Vetpeao). Blandin a fait une bonne application des données de ranatomie chirurgicale au diagnostic des luxations et des fractures, ainsi qu'a leur réduction et coaptalion : quand le bras pend à côté du tronc, la main tournée en dedans, Yacromion, Yépicotidyle et Y apophyse styloîde du radius sont sur la même ligne en dehors, comme en dedans la tète humérale, Yépitrochlée et Yapophyse stylotde du cubitus. — Le tibia excepté, cet os est plus exposé qu'aucun autre à la nécrose ; le périoste épais qui l'entoure favorise la reproduction concentrique de son tissu. Jusqu'à présent on n'a formulé pour l'extraction ni méthode générale fixe, ni procédé opératoire spécial : on a l'habitude de faire d'inutiles déperditions de substance, tandis qu'il faut le plus possible épargner les parties , s'éloigner des articulations, etc. Un jeune homme s'étant présenté à moi pour une nécrose invaginée de tout Thumérus gauche avec cinq fistules, et ankylose de l'épaule et du coude, je recherchai comment on pouvait l'opérer. On recommande de suivre la rainure latérale externe, mais dans ces cas elle n'existe plus; fallait-iL selon l'avis des auteurs, s'adresser à la fistule la plus large? c'était la supérieure , elle conduisait sur la télé de l'os; ou bien à l'inférieure, comme ils le conseillent encore? On arrivait sur rc|>ilrochlée;.et, dans les deux

lŒGION Ut* BRAS. 537

cas, on aurait pénétré dans une articulation! L*anatomie chirurgicale m'inspira le procédé suivant :

Procédé de l'auteur. — Une incision verticale peut impunément diviser le deltoïde jusqu'à Tos ; seulement les artères et nerfs circonflexes doivent être évités: or, ils rampent dans le cinquième supérieur de rhumérus ; on ne commencera donc qu'au-dessous. Mais rincision ne peut rester verticalement latérale sous peine de couper le nerf radial (c'est à quoi on est exposé en suivant les données de Richerand); elle ne peut devenir interne sans courir le risque de blesser le tronc du nerf musculo-cutané qui traverse le biceps. J*ai trouvé un guide sûr dans le muscle brachial antérieur : ainsi Tincision , arrivée aux attaches du dellolde, deviendra un peu antérieure et pourra, en toute sécurité, séparer le muscle brachial en deux moitiés égales; et de la sorte on aura l'avantage de conserver intactes toutes les puissances motrices du membre, en ménageant tous les nerfs et vaisseaux. L'os découvert, deux couronnes de trépan à distance convenable sulfiront, en faisant sauter le pont intermédiaire. Je conseille d'ébranler alors le séquestre en masse, puis de le diviser en deux avec une couronne de trépan. On extrait ensuite isolément chacun des fragments avec beaucoup d'aisance. — Ce procédé simple, qui remplit les indications, pourra peut-être, fondé qu'il est sur des points de ralliement anatomiques, élever l'extraction de la nécrose humérale au rang des opérations réglées. Je l'ai employé plusieurs fois avec succès (voy. mes Mélanges de chirurgie^ p. 240).

Les fractures du bras s'accompagnent d'un changement dans la forme et la longueur du membre. Blandin prétend que, si la solution de continuité a lieu au-dessus de l'insertion du deltoïde, ce muscle entraîne en haut et en dehors le fragment inférieur auquel il tient, tandis que le fragment supérieur est tiré en dedans par les muscles grand pectoral et grand dorsal. Ce phénomène ne se rencontre guère que dans les fractures obliques en bas et en dedans. Après les amputations du bras dans la région deltoldienne, j'ai rencontré ce genre de déplacement qui constitue une sorte Ùl érection du moignon toujours très fatigante ; mais dans les fractures du col, j'ai vu d'ordinaire le fragment inférieur se porter en dedans, tandis que le supérieur se trouve déjeté au dehors, moins peut-être par l'action musculaire que par la pression et rasceiision du bout inférieur qui remonte dans l'aisselle. Nous ne pouvons admettre, avec M. Velpeau et Blandin, qu'au-dessous de l'insertion deltoïdienne,

588 MEMBRES SUPÉRIEURS OU THOEÂaQUBS.

le triceps et le brachial antérieur, s'insérantsur les deuxfngiBeiils, tendent â les maintenir en contacl. Le plus souvent ils s*ibtiiè»nenl, Tinférieur se porle en haut sous rinfluence du bicepi« do triceps el des mouvements de Tavant-bras. Près du coude, iqoiite Blandin, c codime le triceps a plus d'énergie que le brachial antérieur, le plus souvent les fragments sont poussés ^i avant par k contraction de ce muscle. > Cette explication a quelque eh» d'inexact : ce déplacement tient surtout aux mouvements d*exlnsion de Tavant-braset à Faction des muscles de l'épicondyle et à répitrochlée — Dans les fractures obliques, la rétraction moi» laire agit sans cesse ; jusqu'ici l'art ne possède que des ressovcs insuffisantes pour la combattre, surtout lorsque Vos est brisé prèi de ses extrémités articulaires, et je m'étonne que les chirurgioi de tous les temps aient complètement négligé jusqu'à ce jour Vuiension permanente pour les fractures du membre tboracîque. Remarquons que la compression circulaire ne peut être métbodiqn»» ment exercée ni sur l'épaule, ni près du coude, parce qoe m régions ne présentent qu'une de leurs faces réellement accessible. De plus, dans nos appareils, rien ne s'oppose au déplacement qu'entraîne cette rétraction musculaire incessante. Ajoutons que plaeff quatre attelles solides autour du bras pour maintenir la réductioi (J. Cloquet et A. Berard, Dict. en 80 vol., 1838, V. — 58S), c'est vouloir embrasser un cylindre entre quatre plans inflexibles qui laissent ainsi quatre angles où peut jusqu'à un certain point se déjeter la brisure de l'axe central. Pénétré de cette insuffisance de l'art, j'ai fait quelques recherches, et je crois avoir eu le premier (ij l'idée de réaliser l'extension permanente pour le membre supérieur; les expériences cadavériques montrent que la position demi-fléchie, avec la supination del'avant-bras, est la plus favorable pour assurer le rapport exact des fragments, soit dans les fractures du col, soit surtout dans celles du coude. Pour obtenir l'extension permanente,

(i) Voici cominmeiit M. Malgaigne s^exprime dans ses Recherches sur les&^ pareils des fractures (1861) : « Je Tiens d'indiquer les deux ressources qie oottfl possédons pour appliquer l'extension au membre inrérieor ; j^ai éêjjk A

avec regret que nous n'en possédions point pour le membre sapériear

pour le bras, M. Pétrequiu m'a dit qu'une fois il avait suspendu un poids ai coude, mais cela ne convenait que durant le jour; je ne vois guère de moyei possil)le qu^une attelle interne faisant la crosse sous l*aisselle, mais je signale i grands cris cette lacune de Part. *. Depuis cette époque , j'ai modiûé et perfectionné mon appareil par des moyens simples ; son acUon est devenoe penot» neate Jov et noit.

aÉGIOM DU COUDE. 589

j*ai imaginé un appareil qui consiste à placer sur un bandage roulé uoe bande verticale destinée à former, au-dessous du coude, une anse â laquelle on suspend un poids convenable ; les chefs de cette anse sont amidonnés el fixés par des circulaires. Dans le jour, le malade se promène avec son appareil; durant la nuit, le membre est couché sur un coussin ; on ajoute à Tanse un lacs qui glisse sur un cylindre ou un bâton attaché au pied du lit, de manière que le poids suspendu a son extrémité monte ou descende, suivant les mouvements du membre, avec une traction toujours égale. Depuis quelques années, j'ai appliqué cet appareil nombre de fois avec succès; dans les cas simples, je me passe de contre-extension; sinon, Tanse d*un lacs glissée sous Tépaule, et qu*on fixe en arrière, remplit cet office. La traction est toujours parallèle à l'os. Le poids est proportionnel à la force de Tindividu (voy. Gaz. méd.^ Strasbourg, 20 nov. 1812).

Dans les fractures du col chirurgical, cet appareil ne suffirait pas pour combattre le déplacement en dedans ; j'y ajoute alors un lacs pour tirer en dehors le fragment inférieur perpendiculairement à aon axe. Un poids est suspendu a ses deux chefs réunis, tandis que le milieu, courbé en anse, embrasse le membre sous l'aisselle. Ces deux appareils m'ont rendu d*éminents services dans les fractures du col et du coude, ainsi que dans les fractures obliques du corps de Fos. Le blessé doit alors garder le lit. [Joum, de méd.j Lyon, nov. 1842.)