ARTICLE I. — FACE ANTÉRIEURE OU RÉGION DU PLI DU COUDE

La face antérieure du coude présente deux gouttières latérales: l'interne, où Von sent battre Tartère humérale, correspond à la veine médiane basilique, et Texterne à la médiane céphalique. Ces gouttières sont séparées par une saillie médiane due au tendon du biceps qui, dans la flexion de Tavant-bras, soulève la peau comme une corde tendue.

Couches anatomiques. — 1* La peau est fine, mince et assez mobile; aussi, dans la phlébotomie, faut-il la bien fixer pour conserver le parallélisme des plaies cutanée et veineuse. On y remarque une ride transversale [pli du coude) analogue à celle du creux du jarret, à concavité supérieure, plus prononcée dans la flexion, où elle remonte; elle est plus élevée que Tinterligne articulaire et ne peut servir de point fixe de ralliement, ni pour le diagnostic dans les luxations, parce qu'elle se déplace, ni pour plonger le couteau dans la désarticulation, sous peine de tailler un lambeau trop court.

2** La couche sous-ciitanée est cellulo-graisseuse ; adhérente ait peau, et plus ou moins épaisse suivant Tembonpoint des sujets, elle est sillonnée de veinules non décrites par les auteurs, et qu'il faut bien distinguer des veines de la saignée, toujours plus profondes ; disposées comme elles, elles leur envoient de fréquentes anastomoses.

3* Le fascia super ficialis se divise en deux feuillets : le superficiel revêt la face interne de la couche précédente à laquelle il adhère; le profond recouvre les parties sous-jacenles. C'est entre les deux lames que rampent les veines et nerfs superficiels; le feuillet profond leur forme des gaines en se dédoublant. Cet appareil vasculaire et nerveux réclame une étude minutieuse, à cause de la phlébo* tomie qu'on pratique presque exclusivement dans cette région.

La veine cubitale , souvent double, monte en dedans du bras jusqu'à l'épitrochlée où elle prend le nom de basilique.

La veine radiale^ parfois également double, remonte en deiiors jusqu'à l'épicondyle où elle donne naissance à la céphalique.

RÉGION DU GOUDB. 5A1

Entre elles la veine médiane commune glisse dans le sillon médian de Tavant-bras» jusqu'à 27 millimëlres (1 pouce) au-dessous du coude où elle se bifurque : sa branche externe communique avec la céphalique et prend le nom de médiane céphalique; sa branche interne, qui s'abouche dans la basilique, s'appelle médiane basilique. (Elle envoie en outre un rameau profond (veine perforante) se jeter dans la brachiale ; ce qui fait communiquer le plan veineux superficiel avec le profond.) — La bifurcation latérale de la médiane représente un Y, et la réunion des anastomoses figure un M. C*est improprement qu'on appelle ces veines (A. Bérard, Dict.en 30 vol.» 1885» IX, 216, 219) sous-cutanées : elles sont séparées de la peau par le fascia super ficialis et par la couche adipeuse ; c^ qui explique comment des pelotons de graisse viennent si souvent boucher la piqûre de la veine. La médiane basilique fait seule exception chez quelques sujets, où elle est très superficielle. — Chacune de ces veines a un canal creusé dans cette couche, et garni d'une gaine celluleuse lâche qui permet au vaisseau, quand il n'est plus distendu par le sang, de revenir sur lui-même par un mécanisme analogue à celui que j'ai signalé pour la veine porte et la capsule de Glisson (voy. Foie). Or, comme alors la graisse voisine ne se dé^ prime pas de même, un sillon se dessine a la peau sur le trajet de la veine affaissée. C'est cette gatne qui s'enflamme et suppure parfois après la saignée, en sorte qu'on pourrait croire que le pus est renfermé dans les parois veineuses (phlébite externe). — On saigne les 6 veines superficielles ; toutefois, il y a un choix à faire, â cause des dangers qu'on peut courir : pour plus d'ordre, nous allons discuter cette question par rapport : 1» aux nerfs, 2^ aux artères.

Par rapport aux nerfs : — Lisfranc préfère la saignée de la médiane céphalique comme moins compliquée ; mais si elle ne correspond pas à une artère, elle est entourée par les filets cutanés du nerf radial^ et souvent par le nerf musculo^nitané externe, quand il perce de bonne heure l'aponévrose brachiale. — La médiane commune est accompagnée par un gros rameau du cutané externe, et par une division du brachial cutané interne. — Une branche de ce dernier suit la cubitale. — La radiale a poursalel* lites les ramifications du musculo-cutané externe, et quelques filets cutanés du radial. — La médiane basilique a des connexions variables et souvent peu intimes avec les rameaux du brachial cutané interne qui la côtoient ^ et, relativement aux nerfs, elle pourrait

6iS MEMBRES SUPÉRlEimS OU THORAaQUBS.

être saignée plus impunément. A cause de la direction oblique en bas et en dedans des branches nerveuses, une incision à la veine dans le même sens permettra de les mettre à Tabri de l'instrument.

Par rapport aux artères : la médiane céphalique^ chez les sujets maigres, correspond parfois à Torigine de Y artère radiale quand la bifurcation humérale se fait un peu haut. Pour changer leurs rapports, Lisfranc propose de placer Tavant-bras en pronation, afin de mettre les muscles pronateurs entre les deux vaisseaux. La médiane commune peut correspondre aux divisions de Vartèrt brachiale; les veines cubitahs et les radiales ne sont pas satellites des artères. La médiane basilique est sur le trajet de Variêre hh mérale, dont elle n*est séparée que par l'aponévrose et le tendon du biceps. La piqûre de ce tendon n'a pas la gravité qu*on lui supposait autrefois : il est probable qu'on la confondait avec celle des nerfs. C*est l'artère surtout qui mérite l'attention. On peut recueillir dans la pratique civile et dans les hôpitaux un grand nombre de cas où sa blessure a doimé lieu a des anévrysmcs tantôt faux, tantôt variqueux, et a nécessité , soit la ligature de l'artère, soit consécutivement l'amputation du bras, et enfin amené la gangrène ou même la mort. On ne saurait donc apporter trop de soin dans la phlébotomie : on doit piquer hors du trajet de l'artère, et plutôt en bas qu'en haut, la brachiale devenant plus profonde à mesure qu'elle descend. On indique aussi de mettre Tavant-bras dans une pronation forcée pour faire passer le tendon du biceps par-dessus Tarière et l'éloigner ainsi de la veine. Toutefois, cette position, qui peut être utile, n'est pas toujours commode ni praticable. Je me suis bien trouvé de la précaution suivante : on fléchit un peu le bras; on fait contracter le biceps, et son tendon soulève la veine en TéloignaDt de l'artère. On s'élonne que ce procédé simple ne soit pas décrit par les auteurs.

Il ne suffit pas d'éviter les artères et les nerfs, il faut encore pouvoir tirer de la veine ouverte une quantité de sang convenable. Sanson voulait qu'on ouvrit la cubitale, quand elle est assez volumineuse; sinon, la partie supérieure de la médiane ou de la céphalique, etc. On s'adresse trop souvent à la médiane basilique, qui est réellement plus grosse, quoique M. Cruveilhierait écrit qu'elle est plus petite que la médiane céphalique. On ne doit le fahre qu'en cas de nécessité absolue et avec les précautions que nous avons signa* lées. Rappelons que Dupuytren faisait chaque année sur ce sujet,