REGION DE L* AVANT-BRAS

se trouvait double et qu*une des branches se fût contournée plus haut sur le bord externe du radius. Il faut toujours explorer avec soin les sources de l'hémorrhagie. D'ordinaire la radiale est couchée ta fond de la rainure précitée, entre ses deux veines collatérales; elle est enveloppée avec elles d'une gaine celluleuse. Dans la moitié inférieure du membre, elle est facile à reconnaître; on la sent battre sous les doigts : c'est Yartàre du pouls. 11 est aisé d'en pratiquer la ligature. En haut, on incise, selon le conseil de Marjolin, le long du grand supinateur, qu'on relève en dehors ; on débride la gaine de ce muscle; l'artère est au-dessous ; souvent elle apparaît k travers les tissus, et son aspect, comme ses battements, peuvent alors guider l'opérateur. On la soulève en passant l'aiguille de dehors en dedans, pour éviter le nerf.

B. Les veines rarfiflr/e5 sont satellites de l'artère.

C. Le nerf radial, placé en dehors, entre le grand et le petit snpînateur, côtoie l'artère jusqu'en bas où il l'abandonne pour se contourner en arrière. Ainsi les plaies du bord radial dans son quart inférieur peuvent ouvrir l'artère sans danger pour le nerf, et sans crainte de paralysie pour la main : cette circonstance me paraît militer en faveur des moyens compressifs. J'ai essayé de substituer à la ligature, qui est toujours une opération d'une certaine gravité, la compression méthodique comme je l'exposerai plus loin. Le nerf n*est point reçu dans la même gaine que l'artère , une lame fibreuse les sépare ; le nerf glisse dans la cloison des muscles radiaux externes, et les vaisseaux parcourent d'abord la gaine du rond pronateur, puis celle des fléchisseurs.

D. Les lymphatiques prof omis suivent les vaisseaux sanguins. Parfois on trouve un ou deux petits ganglions sur le trajet de l'artère.

0* La lame moyenne de Vaponévrose sépare les deux couches des muscles superficiels de l'avant-bras.

7° Le deuxième plan musculaire est constitué par le fléchisseur superficiel des doigts (épitrochlo-phalangien commun); il plie les première et deuxième phalanges.

8* Le feuillet profond de \ aponévrose est une lame cellulo-aponévrolique qui limite en avant une cavité ostéo-fîbrouse bornée en arrière par le cubitus, le radius et l'aponévrose inter-osseuse, et dans laquelle se trouvent les vaisseaux, les nerfs et les muscles profonds. Les abcès qui s'y développent sont accompagnés d'une tension très douloureuse et veulent être ouverts de bonne ^

500 MEMBRES SUPÉRIEURS OU TnORACIQUFS.

parce qu*ils s*étendcnt nisémonl à loulo la hauteur de l*a vaut-bras. Ou doit, à cause des vaisseaux et des nerfs, procéder à Tincision avec les mômes précautions que pour une ligature d'artère.

A. Le nerf cubital suit une ligne étendue de l'épitrochlée a Tos pisiforme; il descend entre le cubital antérieur et le lléchisseor profond, auxquels il fournit quelques fdcts. Eloigné d*abord de l'artère cubitale, il la rejoint bientôt et côtoie son bord intenw jusqu'au carpe : c*est un point de ralliement certain.

B. V artère cubitale se dirige d'abord obliquement en dedans, entre les faisceaux du fléchisseur sublime, qu'elle traverse pour s'engager au-dessous de l'aponévrose, entre le nerf médian elle cubital. Elle a dans son tiers supérieur la direction d'une ligne fie* tive qui, du milieu du coude, irait vers le bord interne de l'avantbras à la réunion du tiers supérieur avec le tiers moyen du membre; dans le reste de son trajet, elle chemine suivant une ligne qui irait de l'épitrochlée à l'apophyse styloîde du cubitus : là elle descend verticalement, c'est-à-dire parallèlement au nerf cubital en dedans, au médian et a l'artère radiale en dehors. Elle est très profonde en haut et très difficile a atteindre. Partout ailleurs, on la cherche dans l'interstice qui sépare le cubital antérieur du fléchisseur sublime; on incise l'aponévrose, on écarte ces muscles; le nerf est au fond de la plaie; on enfonce la sonde à son côté externe, et Ton saisit et soulève l'artère qui le côtoie en dehors. Il ne faut point oublier que l'artère est cachée sous deux aponévroses qu'il faut diviser pour la découvrir. On a signalé diverses anomalies : M. Velpeau a vu doux fois cette artère occuper la partie moyenne de Tavant-bras, et dix fois ramper dans la couche sous-cutanée, où M. Jarjavay l'a rencontrée trois fois. Des rapports intimes du nerf cubital avec Tarière, il résulte (|u'il ne peut être sectionné sans que le vaisseau soit également atteint; aussi la paralysie des deux derniers doijîls après une blessure doit faire craindre que la cubitale ne soit aussi intéressée.

C. Les veines cubitales suivent l'artère qui chemine entre elles.

D. Le nerf mèdinn descend verticalement avec son artère satellite, entre les deux lléchisseurs communs, qu'il anime ainsi que tous les muscles épitrochlécns. Sa paralysie fait perdre en grande partie le Mïouvement de flexion. Il s'anastomose avec le nerf cubital, et fournil le rameau interosseux que nous retrouverons plus loin.

0« Le troisième plan musculeux est formé par le flêcinsseur ^ro/(>/<</(cubito-phalaugettien commun) «jui agit sur les Iroisièuies

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phalanges , et par le grand fléchisseur du pouce (radio-phalangel* tien du pouce), qui se porte sur la deuxième phalange.

Le qitatriètne plan musculeux^ limité au cinquième inférieur du membre, est constitué par \e petit ou carré pronateur (cubito-radial) renfermé dans une^a/ne fibreuse particulière. Congénère du grand pronateur, il fait tourner le radius. Ces deux muscles sont les seuls de la région qui se terminent à Tafant-bras; leur direction est oblique ou transversale, du cubitus vers le radius ; aussi tendent-ils i rapprocher les deux os Tun de l'autre; de la, la pronation par l'espèce de rotation qu*ils impriment au radius. Dans les fractures, c'est un obstacle à vaincre; et pour contre-balancer leur puissance il convient de chercher la position la plus propre à les relâcher sans inconvénient : c*est lademi-pronalion. Nous verrons si les rapports des os commandent aussi la même situation.

Hors les deux pronateurs, tous les muscles de la région palmaire ne font qu*y passer. Les uns sont renfermés dans Tespace interosseux; les autres font saillie au dehors sous la première lameaponévrotique. Ils sont longs et se rétractent beaucoup après leur division, mais non proportionnellement à la couche qu'ils occupent, sauf en haut. Aussi la section en plusieurs temps n^est de rigueur dans les amputations qu'autour des points d'insertion. La section nette et complète en est assez difficile ; ils se terminent tous inférieurement par de longs tendons qui échappent au couteau. Ajoutons que la profondeur de l'espace inter-osseux les dérobe également à l'action de la lame. La présence de ces tendons et de leurs gaines avait paru à Larrcy un motif suffisant pour proscrire l'amputation dans les deux tiers inférieurs. Mais il importe toujours de conserver au membre le plus de longueur possible. Quant aux difficultés de la section, elles peuvent ôtre très bien surmontées par la division de dedans en dehors, en plongeant le couteau sous les muscles, avec le soin de raser les os et le ligament interosseux ; on détache ensuite les tissus fibreux du radius et du cubitus pour que, la scie portant assez haut, on prévienne les saillies osseuses consécutives. Près du poignet, Guthrie conseille avec raison de surveiller la pointe de la lame pour éviter la lésion des deux artères qui sont superGcielles. On fait ainsi l'amputation circulaire de la peau et l'amputation à lambeaux des muscles : cette méthode mixte me paraît préférable; c'est celle que j'emploie a l'exemple de quelques opérateurs. Toutes ces considérations s'appliquent également a la face dorsale. Au moment où les muscles dégénèrent en tendons, la

ptupart des gatnes fibreuses se convertissent, soit en bourses séreuses, soit en tissu cellulaire simple, soit en coulisses fibro-synoviales : de là, un danger spécial dans les phlegmasîes de cette région.

A. Vartêre interosseuse antérieure descend verticalement, mcolée au ligament qu'elle traverse au niveau du carré pronateur. Dans les amputations, on a conseillé, pour la saisir, de détacher le ligament de chaque côté. Nous avons vu au coude les artères dn bras et de l'avant-bras communiquer par les récurrentes; les deax faces de l'avant-bras sont unies aussi par les perforantes.

B. Le nerf interosseuXy branche principale du médian, donne des filets aux fléchisseurs, et côtoie si intimement Tartère qu'il est parfois difficile de les séparer dans le cas de ligature.