ARTICLE IL — RÉGION POSTÉRIEURE OU DORSALE

Cette face est convexe et rendue inégale par les saillies moscolaires qui s'y dessinent^ mais les rainures ou dépressions, ne conduisant pas à des artères qu'on pourrait avoir besoin de lier, ont moins d'importance qu'en avant.

Couches anatomiques. — 1* La peau est plus dense et plusbmne qu'en avant, elle est moins mobile; elle renferme des follicules sébacés et s'ombrage de poils à la puberté. Les éruptions de cette région empruntent à leur siège une grande importance pour le diagnostic : à la face palmaire, elles appartiennent à la gale; c'est au prurigo si elles siègent en arrière.

2'' La couche sous-cutanée est moins abondante et moins adipeuse qu'en avant. Les phlegmons y semblent moins communs.

S* Le fascia superficialis enveloppe dans ses lames les deux vaisseaux et nerfs superficiels : A. La brajxche dorsale de la veine radiale^ continuation de la veine céphaliqve du pouce^ remonte en arrière jusqu'à son anastomose avec raiilérieure. Elle est accompagnée par le rameau cutané de la branche postérieure du nerf radial^ et en bas par la branche antérieure du m(^me nerf qui se contourne en arrière.

B. La branche dorsale de la vcitxe cubitale^ continuation de II salvatellcy rampe en arrière jusqu'à son union avec l'antérieure. Elle est côtoyée par un filet du nerf cutané interne^ et en bas par la branche dorsale du nerf cubital, — Ces deux veines sont rarement régulières et volumineuses; on n'y pratique guère la phlêboloinie.

RÉGION DE l' AVANT-BRAS. 56S

C. Les lymphatiques superficiels sont moins nouibroux qiron avani ; ce qui, joint à la densité de la peau et a In multitude de poils qui Fombragent, fait qu*on y applique peu les médicaments qu'on vaut faire absorber. — Les lymphatiques ^e rassemblent parfois en un faisceau qui ne se contourne qu*au niveau du coude. J'ai vu, diot des érysipèles traumatiques du dos de la main, les lymphatiquei enflammés remonter en un faisceau de lignes rouges derrière 1q cubitus, et se recourber en dedans vers le milieu du membre pour 96 rendre au ganglion épitrochléen qui s*engorgc d*habitude.

D. Les quatre nerfs principaux sont un rameau cutané de la branche postérieure du radial^ et sa branche antérieure au moment où elle se contourne en arrière ; un rameau du cutané interne et une branche dorsale du aibital.îious les connaissons déjà par leurs rapports avec les veines.

â* V aponévrose, continue avec l'antérieure sur les bords, enveloppe toute cette face. Outre la lame qui sépare les deux couches musculaires, elle envoie des prolongements intérieurs qui cloisonnent sa cavité, en formant une gaine spéciale pour le cubital postérieuf t Textenseur commun et celui du petit doigt, et plus bas pour les long abducteur, long et court extenseur du pouce. On a dit avec raison qu'en Qxant Taponévrose d'espace en espace sur les os, ces cloisons lui donnent beaucoup plus de force et de résistance, et que les muscles, plus exactement maintenus, acquièrent ainsi une énergie qu'ils n'auraient point s'ils étaient lâchement appliqués sur le squelette.

5* Le premier plan musculaire comprend quatre muscles de dedans en dehors. — Vanconé nous esl connu. — Le cubital pasiérieur devient sous-cutané en bas \ son tendon est très expose a èlre divisé dans les plaies en travers. — V extenseur propre du petit doigt est contenu dans une gaine spéciale qui lui assure une action isolée et indépendante. Aussi le petit doigt se meut-il séparément comme Tindex . — V extenseur commun, uni supérieurement aux radiaux externes, se partage en deux faisceaux qui donnent, l'un les tendons de l'auriculaire et de Tindicaleur, l'autre ceux du médius et de Tannulaire. Aussi ces doigts ont-ils de la tendance à se mouvoir deux à deux, surtout les derniers.

h* artère interosseuëc postérieure^ branche de la cubitale, passe en arrière au-dessous de Tanconé, donne la récurrente radiale pos» térieure^ et descend, entre les deux couches musculaires, jusqu'au poignet 011 nous la retrouverons. -— Les lympfuitiques profonds

50 /l MEMBRES SUPÉRIEURS OU THORACIQCES.

suivent les artères, dont les veines sont également satellites.— La branche postérieure du nerf radial traverse le petit supioatnir, puis s'engage dans les deux couches des muscles postérieurs aiixquels elle se distribue ; ce nerf préside à la supination et a Vextaision de la main.

60 Une lame cellulo- fibreuse sépare les deux couches de moscles et constitue deux grandes gaines, Tune superficielle fibreuse, Taulre profonde ostéo-fibreuse : on y rattache les mêmes considéntions chirurgicales qu*en avant ; seulement on a moins à crtiodre en ouvrant les abcès profonds.

7** Le deuxième plan musculeux comprend quatre muscles, de dedans en dehors : h'extenseur de findex (cubito-sus-phalaogeltien) ne s*isole souvent des tendons de l'extenseur commun qui rapproche du poignet. — Le lo7ig extenseur du pouce (cubitCHosphalangetlien) est confondu en haut avec le précédent. — htamrt extenseur du pouce (cubito-sus-phalangien) descend obliquemeolî la première phalange. — Le long abducteur du pouce (cubito-sosmétacarpien) va, avec le précédent, se contourner en spiralesurk radius jusqu'à Féminence thénar, disposition qui les rend supim' teurs du pouce et de la main, en même temps qu'extenseurs et abducteurs. Leurs tendons glissent dans une coulisse fibnhsyi»viale, émanée de l'aponévrose, et souvent subdivisée en deux gatocs par une cloison médiane. Celte coulisse est le siège d*une maladie particulière : après une contusion ou des contractions répétées, on gonlleuïcnt se manifeste sur le trajet de ces deux muscles, avec un peu de chaleur, et une douleur sourde qu'augmentent les moovenicnts du pouce : ces derniers et parfois la pression directe y fool percevoir une sorte de craquement, qui a valu à la maladie le nom de crépitation des gaines tendineuses : j'en ai vu plusieurs exemples chez des moissonneurs et des manouvriers. Le repos, quelques sangsues, des bains, des cataplasmes, puis une compression méthodique en ont toujours triomphé à l'état aigu. J'en ai observé cher des joueurs de piano quelques cas fort rebelles, passés à l'état chronique. — Les tendons des deux radiaux externes glissent sous les muscles précédents, dans une gaine fibreuse, jusqu'aux deuxiémeet troisième os du métacarpe où ils s'insèrent.

Le rameau interosseux du radial descend accolé au ligamest jusqu'au dos de la main, où il se divise.

On comprend d'après ce qui précède que les plaies de la face dorsale sont moins exposées aux hémorrhagies que celles de la faci

KÉGION DE l'aVàNT-BRAS. 505

palmaire. — Après les amputations on aura à lier trois artères en avant et une seule en arrière : encore, si la section a lieu près du poignet, ce vaisseau est souvent assez petit pour ne pas mériter la ligature.

Terminons par un mot sur les plaies artérielles de l'avant-bras et sur les hémorrhagies qu'elles causent. J*ai eu plusieurs fois occasion d'employer la compression méthodique comme substitutive de la ligature ; quand on ne peut découvrir les deux bouts du vaisseau et les lier (ce qui serait préférable), je fais porter la compression sur la radiale et la cubitale, non-seulement dans un espace de plusieurs travers de doigt au-dessus delà plaie, mais encore sur toute retendue de Tartère du côté sain ; elle s'exerce au moyen de deux compresses en forme de prisme triangulaire, placées sur le trajet du vaisseau, et renforcées par des attelles flexibles, le tout étant maintenu par des circulaires de bande. Ces accidents étant très communs, je crois devoir citer quelques exemples pour servir de guide en pareille occurrence: un ouvrier mineur est assailli par un assassin qui, d'un coup de hache, lui ouvre la cubitale au-dessus du poignet. Je comprime la cubitale au-dessus de la blessure, et la radiale dans toute son étendue. Il quitte l'hùpilal, guéri, dix-sept jours après. — Un menuisier a la radiale ouverte, au poignet, d'un coup de ciseau ; je comprime l'artère au-dessus, et la cubitale dans tout son trajet. La cure est complète en trois semaines. — Un journalier a l'arcade palmaire superficielle ouverte par un morceau de verre dans un cabaret; il y a cinq hémorrhagies en neuf jours. On me l'amène ensuite ; j'établis la compression sur les deux artères de l'avant-bras. La guérison, obtenue en vingt-trois jours, ne s'est pas démentie depuis 18A1. — Un homme, voulant arrêter un malfaiteur, a les deux arcades palmaires ouvertes par un coup de couteau qui lui traverse la main de part en part. La compression est appliquée sur les deux artères de l'avant-bras ; la main est entourée de compresses d'eau blanche. La guérison est complète le vingtdeuxième jour, etc. — Il est douteux que la ligature (à moins qu'on ne voie l'artère a découvert dans une plaie récente) eût procuré des résultats aussi beaux et aussi rapides : la compression méthodique est un moyen simple, facile, toujours applicable et qui épargne au malade l'idée et les douleurs d'une opération que peuvent d'ailleurs compliquer des accidents divers. MM. Nichet et Fouilhoux (de Lyon) en ont retiré aussi de bons effçts.

666 MEMBRES StPÉRIKURS OU THOMACIQUES.

AHTICLE III. — DU SQUELETTE

La direction du squelette n*est pas parfaitement reetiligne, ce dont on doit tenir compte dans le traitement des fractares: il forme une concavité sensible au milieu de Tavant-bras. En oalre, le cubitus s'infléchit en dehors comme pour aller i la renconire à radius, tandis que ce dernier se courbe dans le même senselt'ai éloigne. Leur longueur n*est point égale : le radius ayant 20Snilimètres (9 pouces 9 lignes), le cubitus aurait 276 millimèlm (10 pouces 3 lignes) selon Salvage. Le second étant plus TohiBneux en haut et le premier en bas, le diamètre transverse eit i peu près uniforme dans toute la hauteur du squelette. M. VelpM en conclut que f si le radius se brise plus souvent en haut, c'est le contraire pour le cubitus. > Pour moi, j*ai observé que lesfrictam du radius les plus communes sont auprès du poignet et celles do cubitus à sa partie moyenne, c II faudrait, ajoute-t-il, que lesdeo os fussent brisés ensemble pour que les fragments pussent se dé> placer selon leur longueur. » Une mensuration exacte prouvât aisément le contraire ; seulement le raccourcissement est alors mnime, mais il n*en constitue pas moins une indication curative i remplir. — Le radius et le cubitus affectent chacun une forae triangulaire avec un angle postérieur assez saillant, et comme 3s sont moins recouverts par les muscles sur les côtés oii ils se troivent presque sous-cutanés, il en résulte : 1* que dans TapplicitioB des lacs au poignet, il faut protéger avec soin les parties pour prévenir la meurtrissure et la mortification des téguments ; S* tf» Tamputation à deux lambeaux, antérieur et postérieur, a rincoinrénient de laisser les os à découvert et saillants vers les angles. Après la section osseuse près du poignet sur le cadavre, si Ton fait exécuter des mouvements de pronation et de supination, on s'aperçoit que le radius et le cubitus font alternativement saillie comme 8*ib s'allongeaient: delà, le précepte d'appliquer la scie dans une positioi moyenne, également éloignée des deux extrêmes* Il n'en est pas à même pour l'application des appareils de fractures : si, sur ai avant-bras dépouillé de muscles, on produit la pronation» on voH que les deux os se croisent et tendent à effacer l'espace ioterosseux ; or, le radius ne pouvant rouler sur le cubitus qu'aux dépens de cet espace, les fractures vicieusement consolidées gênent ou même empêchent la pronation de la main : de là, l'usage de mettre

RÉGION 0B L AVANT-BRAB. 667

Tappareil dans la supiiialion ; louiefois, les malades iie peuvent supporter longtemps celte atlilude; on est forcé d'en chercher une autre. M. Diday a expérimenté sur le squelette que, dans la prona- Uoo, et le coude étant élevé et tenu a distance du tronc, les deux 06 de Tavant-bras sont très bien écartés. De mon côté, j'avais employé avec succès cette position dans plusieurs fractures de Tavantliras compliquées de plaies, position plus commode au lit, et que les malades peuvent y conserver tout le temps nécessaire. — Dans les fractures du cubitus, le fragment supérieur reste inmiobile à cause de son articulation avec Thumérus ; Tinférieur est entraîné vers le par le rond pronateur et le carré pronateur. — La rotation faisant disparaître l'espace interosseux, on a dit avec raison que le radius agit alors comme une bascule sur le cubitus, à l'instar d*un levier du premier genre dont la puissance est en bas ; d'où la facilité des luxations de son extrémité supérieure ; sa tête, au contraire, tend a se déplacer en avant dans la supination qui écarte les os : aussi, est-ce une habitude très-fàcheuse que de soulever ainsi les enfants par la main quand on veut leur faire franchir un mauvais pas ; on risque de provoquer une luxation de l'extrémité Mpérieure du cubitus en arrière, ou selon M. Bourguet un glisse- Dent de la tubérosité bicipitale du radius en arrière du bord correspondant du cubitus (Rev. méd chir.^ mai 18Ô4).

L'espace interosseux a une forme irrégulièrement ovale ; sa largeur, qui varie, diminue beaucoup aux deux extrémités; une aponévrose {ligament interosseux) formée de fibres obliques en bas et en dedans sert de moyen d'union aux os et de séparation aux deux faces du membre ; moins étendue que l'espace lui-même, elle commence au-dessous de la tubérosité bicipitale; là se trouve un faisceau Gbreux (ligament de Weiibrecht) à fibres obliques en bas et en dehors, qui de la base de l'apophyse coronolde se porte audessous de la tubérosité bicipitale, et contribue à limiter le mouvementde supination. Dans les fractures du radius, les deux fragments sont attirés en dedans par le rond pronateur en haut, par le carré pronateur en bas; dans celles du cubitus, c'est surtout le fragment inférieur qui se déplace, le supérieur se trouvant fixé par l'articulation huméro-cubitale. Dans ces deux cas, l'espace interosseux tend à s'eiTacer. On cherche à le rétablir en y refoulant les muscles avec des compresses graduées, soutenues par des attelles. Les compresses ne doivent pas être trop larges, afin de pouvoir s'engager en forme de coin entre les fragments; elles ne doivent pas être

de l'extenseur commun , en avant avec celle du rond pronateur, cl renforcée au coude par l'expansion fibreuse du biceps et du brachial antérieur. Toutes procèdent des tubérosités de rhuménis; elles sont, en général, plus résistantes en haut qu'en bas, el pourks muscles superficiels que pour les profonds. Disons à l'avance que ces derniers n'ont pas chacun une chambre fibreuse; la lame moyenne donne lieu à une gaîîie profonde complétée par le ligament interosseux et commune au fléchisseur commun et àœhi du pouce. Ces dédoublements expliquent très bien la marche des fusées purulentes. Si leur densité oppose une barrière aux abcès superficiels, elle empêche les foyers sous-aponévrotiques de gagner les téguments; dès lors le pus dissèque les muscles.

6* Premier plan musculaire. De dedans en dehors : Le cubital cm^€ri>î/r (cubito-carpien) fléchit le carpe et l'incline sur lecubiUis. — ht palmaire grêle (épilrochlo-palmaire) manque assez souvent Il tend l'aponévrose palmaire et fléchit la main. — Le grand palmaire ou radial antérieur (épi Irochlo- métacarpien) fléchit le méUcarpe en dirigeant la main en dedans. — Le grand on rondprfmateur (épilrochlo-radial) met Tavanl-bras en pronation , en faisant tourner le radius sur le cubitus. Il tire le fragment en dedans dans les cas de fracture. — Plus en dehors : Le grand supinateut (huméro-sus- radial) met la main en supination et fléchit Tavantbras. — Lo premier radial ^huméro-sus-mélacarpien) est supinateur et extenseur de la main. — Le deuxième radiai (épicondylosus-métacarpien) est congénère du précédent. — Lepelit supiïuiteur (épicondylo-radial) porte l'avant-bras dans la supination. — Ces quatre muscles épicondyliens coniposent la région radiale de quelques analonïistes, qu'on peut diviser en deux couches musculaires; le deuxième plan est formé par le petit supinateur.

Le rond pronateur en haut, et le grand palmaire en bas, laissent entre eux el le long supinateur une rainure (gouttière radiale) où se loge l'artère radiale avec sa veine et son nerf satellites , dans un dédoublement de l'aponévrose antibrachiale.

A. Vartère radiale descend parallèlement au radius dans la direction d'une ligne tirée du milieu du coude à l'apophyse styloïde. Elle s'engage d'abord entre le grand et le petit supinateur, et reste ensuite côtoyée par les muscles de la gouttière radiale. Recouverte en haut par deux lames aponévrotiques, elle devient déplus en plus superficielle. On l'a vue sous-cutanée; cette anomalie peut alors rendre dangereuses des blessures peu profondes, surtout si l'artère