ARTICLE II. — RÉGION DE L'AINE OU INGUINO-CRURALE

c La région inguinale est une des plus importantes du corps sous le point de vue chirurgical. » (Blandin.) Mais d'abord qu'est-ce que la région inguinale? C'est là une première difficulté qu'il n'est pas aisé de résoudre. Autant d'auteurs , autant d'opinions diGTérentes : M. Velpeau comprend, dans un même chapitre, la fosse iliaque interne et les parties molles qui cachent la racine du membre en avant, sous le titre de région ilio-inguinale ou pelvi -crurale; il y rapporte les canaux inguinal et crural. Mais l'aine et la fosse iliaque sont deux localités distinctes qui doivent être examinées séparément. — Blandin , qui l'a d'abord confondue avec la face antérieure de la cuisse, l'a cependant décrite a part, mais comme une région sans largeur, sous le nom de pli de l'aine. Dans la deuxième édition, il a modifié sa description, et il y annexe tout le canal crural, qu'il avait d'abord renvoyé à la cuisse; mais il en sépare encore le canal inguinal, qu'il rapporte à l'abdomen : les éléments constitutifs de l'aine sont ainsi dissociés et séparés. — Quanta M. Malgaigne, il présente l'aine comme un espace triangulaire limité en haut par l'arcade de Fallope, et prolongé en bas jusqu'à l'union du couturier et du deuxième abducteur, et pourtant il n'y comprend pas le canal crural, qu'il rattache à l'abdomen, ainsi que le canal inguinal.

Pour nouç, l'aine, par sa constitution, est l'analogue de l'aisselle; son squelette, c'est-à-dire la branche horizontale du pubis, rappelle, par ses rapports avec les vaisseaux, la région de la clavicule ; et, sous ce double point de vue, la région de l'aine fait partie, non pas de l'abdomen, comme renseigne Blandin, mais de la racine du membre pelvien. La borner au pli de la cuisse et l'étudier comme une région sans largeur , c'est tomber dans une subtilité

anatomique. La terminer au-dessous de Tarcade crurale, c'est méconnaitre ses véritables limites. Le but de Tanatomie topographiqae est d'éclairer la pathologie; or, les maladies de l'aine comprennent celles du canal inguinal comme du canal crural; et pour être fidèle au plan de ce livre , et donner à l'anatomie de cet espace une valeur d'application pratique, nous nous laisserons conduire par la chirurgie, qui réclame ici une intervention toute spéciale.

L*a\e central de Taine est représenté par le pli de la caisse; le canal inguinal qui le croise au-dessus, et le crural au-dessous , en font partie intégrante. J'établirai, à l'exemple de M. P. Bérard, qui le premier a posé ces limites chirurgicales, adoptées après moi par M. Jarjavay, j'établirai que la région de l'aine est circonscrite par une ligne légèrement courbe, à concavité inférieure, tirée de l'épine pujbienneà l'épine antéro-supérieure del'ilium, par une deuxième abaissée de ce point au bord antérieur du grand troohant^, et une troisième remontant de là au pubis en passant par le petit trochanter. C'est un espace triangulaire que l'arcade de Fallope partage obliquement en deux espaces secondaires. — Pour plus d*ordre, ainsi que pour éviter des répétitions, nous adopterons ici la méthode descriptive que nous avons introduite dans plusieurs régions.

$ Z. — Parties oommvnef.

Couches anatomiques. — !• La peau devient mince et lîne près du pli crural, comme on l'observe, en général, du côté delà fleiion des jointures. Glabre en dehors, elle s'ombrage de poils en s'approchant des organes génitaux. Elle renferme, outre les bulbes pilifères, beaucoup de follicules sébacés; particularité qu^on ne rencontre guère que dans l'aisselle, et qui concourt à produire des entrecuissons et excoriations chez les enfants et les personnes grasses. Elle est peu adhérente, sauf au niveau du pli inguinal, et assez mobile pour se déplacer; pendant la gestation, elle contribue à l'ampliation abdominale, et devient réellement peau du ventre : aussi, après les couches, les rides et les vergetures s'étendent-elles jusqu'au-dessous de l'arcade. Notons toutefois que ce n'est pas un signe pathognomonique de grossesse : l'ascite peut occasionner les mêmes phénomènes; et déjeunes filles guéries d'hydropisies peuvent offrir les mêmes rides; remarque utile en médecine légale. Cette laxité des téguments rend leur recollement difficile quand un abcès les a soulevés et détachés de leurs adhérences; les bords des plaies inguinales ont de la tendance à se renverser en dedans;

celte .disposition est surtout prononcée dans les incisions horizontales ou parallèles au pli crural ; les mouvements de flexion de la cuisse sur l'abdomen favorisent encore ce renversement. Comment donc faut-il ouvrir les bubons et phlegmons de l'aine? Par une incision perpendiculaire au pli, on évite le renversement en dedans; mais les bords s'écartent, et Ton a souvent une cicatrice enfoncée. J'ai eu beaucoup à me louer des incisions obliques.

La disposition du pli inguinal est un phénomène digne d'attention : sa profondeur augmente dans la flexion du membre et la rotation en dedans ; il correspond un peu au-dessous de l'arcade ; chez les personnes grasses, il est quelquefois double; il diminue dans Textension fémorale, et alors on peut sentir en dehors le faisceau des psoas et iliaque, et au centre les battements de l'artère; mais jamais il ne s'eflace. Dans Tascite, il est cave et profond : cette persistance m'a frappé. Voici la cause de ce phénomène inexpliqué : la peau est fixée par quelques brides autour de l'épine et de la crête iliaques. Mais son adhérence est surtout prononcée en dedans : j'ai découvert vers la symphyse pubienne une expansion à fibres rayonnées, de nature cellulo-fibreuse , qui s'implante sur les pubis, et y fixe médiatement la peau; je l'appelle ligament cutané ou suspenseur du pli de l'aine. Cette particularité , qui jusqu'ici parait avoir échappé à tous les anatomistes, méritait une mention à cause de son influence.

2^ hà couche sous-cutanée, continue avec celle de l'abdomen, se compose d'un tissu cellulo-adipeux dont l'épaisseur varie de A à 27 millimètres (2 à 12 lignes) et plus. Son développement provoque le double pli inguinal des personnes obèses, et concourt a la formation du tablier des Hotteutotes, qu'il faut bien distinguer de l'obésité fessière de la même peuplade. Nous ferons observer que la couche sous-cutanée adhère assez au ligament de Poupart pour former un premier obstacle a l'extension des abcès de la paroi abdominale du côté de la cuisse ; obstacle assez faible toutefois pour qu'il ne soit pas rare de voir les infiltrations sanguines et purulentes le rompre et s'étaler dans la région crurale : il n'en est pas ainsi quand le siège du mal est au-dessous du fascia super ficialis.

3* Le fascia super ficialis se dédouble en deux feuillets : — Le superficiel tapisse la couche précédente, et contracte dos adhérences avec le suivant au niveau de l'arcade, pour redevenir libre et distinct au-dessous. Son épaisseur et sa consistance sont en raison inverse de l'embonpoint des sujets. — Le feuillet profond

620 MEMBKtIS INFKRIËDRS OU ABDOMINAUX.

recouvre Taponévrose abdominale à laquelle il est lâchement uni par un tissu cellulaire extensible ; au-dessous il s'applique sur le fascia lata^ et couvre l'orifice de la saphène interne à laquelle il adhère. Il est traversé par quelques veinules. Au niveau du pli inguinal, il acquiert plus de densité, se renforce vers l'épine iliaque, et contracte des adhérences intimes avec le ligament de Poupart. Il s'en détache une expansion qui se fixe en dedans au ligament de Gimbernat, et en dehors à l'arcade crurale et au fascia lata^ de manière à constituer une cloison fibro-celluleuse entre la cuisse et l'abdomen : on conçoit que cette disposition oppose une forte barrière à l'extension des abcès superficiels des parois abdominales vers la cuisse et vice versa. Il en résulte aussi pour les hernies une particularité que nous devons faire ressortir : les hernies inguinales seront refoulées en dedans, et les crurales s'élèveront jusqu'au niveau de l'adhérence *, delà, dans le taxis, le précepte anatomique de déprimer ces dernières en bas avant de les pousser dans le canal par une pression d'avant en arrière, et de refouler les premières obliquement en haut et en dehors. Remarquons encore que les connexions du fascia super ficialis avec l'arcade font que celle-ci participe nécessairement à sa propre tension , et plus loin nous apprécierons expérimentalement l'influence de son relâchement.

Entre les deux lames du fascia super ficialis y il existe un peu de tissu cellulaire où se trouvent les vaisseaux et les nerfs superficiels: — L'artère téyumenteuse abdominale , née de la fémorale audessous de l'arcade, ren)onte obliquement jusqu'à l'ombilic ; elle se distribue aux téguments et à la deuxième couche. — La branche superficielle de la honteuse externe se dirige en dedans où elle se bifurque pour se distribuer à la peau du pénil, du scrotum ou des grandes lèvres. Il faudrait lier ces artères si on les blessait dans l'ouverture d'un abcès, dans la lierniotomie ou dans la ligature de la crurale. — Les veines sont au nombre de deux pour chaque artère : ce sont \es\eines sous-cutanée abdomi?iale ei honteuse externe, qui percent le feuillet profond du fascia pour se jeter dans la saphène interne, et la circonflexe iliaque, qui s'abouche dans l'iliaque externe. — Quelques ganglions lymphatiques sont logés entre les deux lames du fascia, dans la portion crurale de l'aine : aucun d'eux n'est sous-cutané. J'en ai compté 4, 6 ou 8 ; leur nombre, selon Mascagni, varie de 6 à 13. Ceux qui sont rapprochés du puhis reçoivent plus sçëcxdXtmçnïiX^s vaisseaux lymphatiques des organes génitaux externes et de l'anus ; ceux qui sont situés â la fiartie infé-

DR LA hanche/ 621

rieure et externe de la région, les vaisseaux eflërents du membre inférieur : ainsi le siège d*une adénite mettra sur la voie du diagnostic pour le point de départ de la lésion. — Les nerfs superficiels proviennent de YUio-scrotal et surtout du .gémto-crural et ^e Yinçuino-cutané, branches du plexus lombaire qui percent l'aponévrose pour se répandre jusque dans les téguments. Nous devons nommer aussi quelques ramuscules des derniers nerfs dorsaux.

Ici s'arrêtent les parties communes deTaine: l'hétérogénéité des parties profondes doit les faire subdiviser en deux groupes séparés par Tarcade de Fallope.

S U. — VartÎM tpé«al«f .

Les parties spéciales comprennent : 1"* la portion abdominale ou inguinale de l'aine, et 2^ la portion crurale.