CHAPITRE PREMIER

La hanche esl Tanalogue de Tépanle, el forme la base qui lie au tronc les membres inférieurs. Toutefois de la différence de leurs usages dérivent de profondes différences d'organisation : Tépaule, n'ayant à soutenir que le membre Ihoracique, devait surtout contribuer par sa mobilité à la liberté de ses fonctions. La hanche, servant d'insertion au membre abdominal destiné a supporter le poids du corps dans la station et la progression, devait surtout offrir une grande solidité : elle la trouve dans ses connexions avec le bassin ; le seul os iliaque représente ici les deux pièces (clavicule, omoplate) du squelette de l'autre. En avant, la symphyse pubienne établit entre les ilium une soudure directe et immobile qui fournit un point fixe ; tandis que les deux clavicules sont articulées séparément et d'une manière mobile avec le sternum ; en arrière comme en avant, les hanches se joignent également el d'une manière immobile à la colonne vertébrale, et forment avec elle un cercle complet, tandis que les omoplates sont séparées des vertèbres par un assez grand intervalle (Béclard). La hanche aura ainsi des limites moins tranchées, mais des rapports plus simples et un nombre plus limité de divisions secondaires. Chez l'homme, elle est moins élevée el par contre a plus de hauteur que chez la femme. L'anatomie topographique de la hanche comprend : 1° la région fessière ou pelvi-trochantérienne ; 2* celle de l'aine ; 3° l'articulation coxo-fémorale.

ARTICLE l. — RÉGION FESSIÈRE OU PELVI.TROCH.\NTÉRIENNE.

La fesse est la partie supérieure et externe de la liancbe ; c'est a tort, il me semble, que M. Velpeau en rapporte l'élude au Iwissin; elle est l'analogue des régions \\\x deltoïde et de l'omoplate. — Son développement est un des caractères de l'espèce humaine ; formée principalement par un groupe de muscles qui agissent dans la station bipède, elle esl beaucoup moins prononcée chez les animaux qui marchent à quatre pattes (Ulandin). Chez la femme, elle esl plus grasse et plus rebondie que chez l'honime, où le Irochanlerel l'ischion font plus de saillie.

La fesse constitue une région naturelle, limitée en haut par b cr^te ilia(iue, en arrière par les gouttières sacrées, en bas par II

rainure du pli de la fesse, en avant par une ligne tirée de Tépine iliaque antéro-supérieure au grand trochanter.

Couches anatomiques. — !<> Ltipeau est dense et fort résistante, i*une apparence rugueuse et comme chagrinée ; Blandin dit qu'elle M fine, M. Malgaigne prétend au contraire que : « c'est peut-être la plus épaisse que Ton trouve sur le corps humain. » La vérité est qu'elle est moins épaisse qu'au dos et moins fine qu'au ventre et à la poîtrine. Elle m'a paru renfermer plus de veinules cutanées que dans les autres régions : il n'est pas rare de les voir dilatées. On y jlrDuve peu de follicules pilifères. Ses follicules sébacés sont fréquemment le siège de tannes. Elle est fort adhérente aux tissus ■Qoa-jacents ; nous verrons plus loin par quel mécanisme elle se i^ét autour du grand trochanter. Entre cette éminence et l'ischion, ai^te une large dépression, plus profonde dans la station debout et pendant la controiction des fessiers : dans les luxations en arrière, la tète du fémur, en se portant sur l'ilium, tend à faire disparaître eei enfoncement, et déforme h pli de la fesse.

2* La couche sous-cutanét est cellulo-adipeuse ; elle est très adhérente a la peau et à l'aponévrose. Elle est traversée de filaments Ihreux qui lui donnent plus de fermeté et une sorte d'élasticité, It devient abondante autour de Tischion où elle représente un couslÉMt épais, destiné à amortir la pression de la peau dans la station

Crïse. Les froissements qu'elle éprouve rendent compte de la fréence des furoncles et des abcès qu'on y observe. • 8* Le développement du tissu cellulo-adipeux sous-cutané absorbe l^uvent le fascia super ficialis, dont cependant il est toujours posrible de reconnaître quelques traces. J'ai trouvé sa texture fibreuse Irfa apparente chez certains sujets maigres et bien musclés, notam- ■ent en haut et en avant au-dessus du grand fessier. Quelquefois le trame précédente est formée de deux couchi^s distinctes, dont la j^rofonde, de nature fibro-celluleuse, est l'analogue ou le rudiment ia fascia super ficialis.

Au pourtour du grand trochanter, j'ai constaté qu'il s'en détache éfis fibres distinctes qui traversent la couche sous- tégumen taire, et Wni s'unir a la peau qu'elles fixent circulairement autour de cette éminence osseuse : c'est le ligament cutané ou suspenseur des téguments.

4" \À aponévrose fessière 'à^'m^kvQ à la créle iliaque et au sacrum ; mince en arrière, elle devient forte et dense en avant où elle se conbnd avec le fascia lata. Elle constitue une gaine incomplète, se

dédouble en arrière pour envelopper le grand fessier, et en avant pour fournir une double cloison au muscle du fascia laia.

5° !•' plan musculaire : Le grand fessier (sacro-fémoral) converge obliquement de la crête iliaque, du sacrum et du coccyx, vers le grand trochanter au-dessous duquel son tendon s*imp1ante en s*unissant à Faponévrose crurale. Il est abducteur de la cuisse qu'il porte dans la rotation en dehors et en arrière.

Entre son tendon et le fémur on trouve une large bourse séreuse ou synoviale destinée à faciliter le glissement réciproque des parties. Elle peut devenir le siège d*hygromas, d'hématocèles ou d*abcès; à la longue, le pus altère le périoste et le tissu osseux : la carie de grand trochanter en est parfois la conséquence. Dans mon Mémoirt sur les résections du membre inférieur {Gaz. méd.^ janvier 18J7), j'ai rapporté l'observation d'une carie du grand trochanter qui datait de quinze ans, et que sa gravité pouvait faife confondre avec une lésion de Tarticulation de la hanche : elle provenait de cette cause. Une résection méthodique en délivra le malade, en conservant le membre. — J'ai relaté aussi le cas d'un étudiant en médecine qui, depuis quatorze ans, était affecté d'une altération osseuse de ce genre. Le mal avait débuté par un abcès formé probablement dans la capsule dont il s'agit, abcès qui, après s'être une première fois ouvert, ne s'était jamais refermé complètement. Par intervalle, un érysipèle venait compliquer et aggraver l'état du malade; il y avait une esquille séparée et une dégénérescence fongueuse de l'apophyse. Une résection méthodique, pratiquée par M. Velpeau, amena la guérison complète en cinq semaines, en conservcmt f usage dumemôî^e, avantage immense des réseclions partielles faites i temps. — Il s'en faut que les maladies du grand trochanter soient aussi rares qu'on le pense communément^ M. Velpeau m'a dit en avoir recueilli de nombreux exemples. Il est malheureusement très probable qu elles sont souvent confondues avec des lésions de Tarticulation coxo-fcmorale ; et alors un mal, qu'on pourrait facilement détruire à son origine, finit par empirer, et s'étendre au-dessus de< ressources de l'art. — Le point de départ de la carie de l'os se trouve souvent dans la suppuration de la bourse synoviale : on senl de quelle importance est alors le diagnostic. J'ai cru devoir {Jaum, des coin, méd.-chir., juillet 1842) signaler celte cause d'erreur, et éveiller l'attention des chirurgiens sur ce point de pratique. J'en ai depuis lors recueilli plusieurs observations à toutes les périodes; je ne saurais trop répéter combien il importe de s'attacher à recon-

hE LA UANCHK. 613

naître l'affection spéciale du grand trochanter pour l'enlever par une cautérisation ou une résection partielle, avant qu'elle ait compromis l'articulation, le reste du membre et l'existence du malade.

C'est également au delà du grand fessier et non dans la couche sous-cutanée que siège d'ordinaire la bourse séreuse de l'ischion. Les mêmes considérations pathologiques lui sont applicables.

6* Aponévrose profonde. Une lame cellulo-fibreuse sépare des ooaches suivantes le muscle grand fessier, dont elle complète la gaine; elle est plus dense, soit en bas, où elle se continue avec Tapoiiévrose superficielle pour recevoir le muscle dans une sorte de dédoublement, soit eo haut, où elle S'unità l'aponévrose du moyen fessier.

La couche cellulo-graisseuse inter^musculaire communique par la grande échancrure sacro-sciatique avec le tissu cellulaire souspéritonéal. Il en résulte qu'un abcès, a la suite d'une ligature de Tarière fessière, pourrait fuser dans le bassin : aussi devra-t-on favoriser l'écoulement du pus en tenant les lèvres de la plaie ou- Tertes avec une mèche de charpie.

?• Deuxième plan musculaire : Le moyen fessier (grand iliotrocbaniérien) , disposé en forme d'éventail, s'insère aux trois quarts antérieurs de la crête iliaque, et descend se fixer au sommet du grand trochanter. Son aponévrose se réunit au fascia lata. Il est abducteur de la cuisse. — Le pyramidal (sacro-trochantérien), étendu du sacrum et du grand ligament sacro-sciatique à la cavité digitale, est rotateur de la cuisse en dehors. — Le jumeau supé^ rieur (ischio-trochantérien) va de l'épine ischiatique à la cavité digitale. Je l'ai vu manquer plusieurs fois. — Le jumeau inférieur (ischio-trochantérien) naît de l'ischion , et se termine i la cavité digitale au-dessous du précédent. — Entre ces deux faisceaux apparaît le tendon de Vobturateur interne (sous-pubio-trochantcrien interne), qui, après s'être recourbé sur Tépine sciatique comme sur une poulie, vient confondre son insertion avec la leur. — Le carré crural (ischio-sous-lrochantérien) de l'ischion se dirige sur le grand trochanter et la ligne âpre. Les cinq derniers muscles portent la cuisse dans la rotation en dehors. Le carré crural est en outre adducteur. On conçoit que, dans les fractures sous le grand trochanter, leur action simultanée déplace et fasse tourner en dehors le fragment supérieur d'une manière d'autant plus fâcheuse qu'on a moins de prise sur lui. Nous étudierons plus loin leur rôle dans les luxations. — Enfin on trouve au-dessous de la tubérosité de

61â MEMBRES INFÉRIBiJRS OU ABDOMINAUX.

rischion, où ils slnsèrent, le demi-tendineux, le demî-aiembraDeux et la longue portion du biceps, et sous la ba$e du grand trochanter le grand adducteur et le biceps fémoral.

A. Vartère fessière, née de Thypogastrique , émerge du bassin par le sommet de Téchancrure sciatique , entre le petit fessier et le pyramidal, où elle se partage en deux branches : Tune , n^ier/Edelle ^ continue à sortir au-dessous du moyen fessier pour se répandre entre lui et le grand fessier; l'autre, profonde^ se subdivise en trois rameaux secondaires qui rampent entre le moyen elle petit fessier. On a vu le tronc principal aOccté d'anévrysme. Oo ne peut le comprimer faute de point d'appui. Pour le lier, Liiarsel Harrison font une incision à l'union du tiers supérieur avec le tiefs moyen d'une ligne Active qui de l'épine supéro-postérieure irait aboutir au milieu de l'espace compris entre le grand trochanter et la tubérosité sciatique. Ce procédé n'offre pas toute la sûreté rable. On conçoit que la moindre rotation du fémur en dedans en dehors fait varier l'un des points de repère et dévier l'incisioo. — Un procédé plus simple, que j'ai plusieurs fois expérimenté sur le cadavre, consiste à tendre un lil de la pointe du coccyx an point le plus saillant de la crête iliaque, i environ hh miliimètrei (2 pouces) en arrière de l'épine antéro-supérieure. Sur le milieu, on abaisse une perpendiculaire qui indique la direction a donner t l'incision ; et le point où les deux lignes se coupent répond au lieu d'émergence du vaisseau. Toutefois, je dois dire que ce moyen, dont l'idée est due à M. Diday, expose parfois a tomber un peu eo avant de l'artère. Comme le tronc est très court, il faut bien prendre garde de lier à sa place une de ses deux divisions, méprise arrivée, dit«on, dans un concours de la Faculté de Paris.

B. L'artère ischiatique , née parfois de la précédente, mais d'ordinaire continuation de Thypogastrique, sort par récbancrure ischiatique, a environ 27 millimètres (1 pouce) de la fessière, doot la sépare le muscle pyramidal. Elle émerge du bassin entre le bord inférieur de ce dernier muscle et le grand ligament sacro-sciatique, au-dessus des muscles jumeaux. Elle descend un peu en avant àù nerf sciatique d'après M. Malgaigne, en dedafis suivant M. Edwards, en dehors selon d'autres, etc. La vérité est qu'elle est en arrière H en dedans. On peut la comprimer sur l'épine sciatique; mais le voisinage du nerf gène la manœuvre. Béclard remarque que les vaisseaux et le nerf fessiers sont les seuls qui se distribuent entièrement à la fesse ; les vaisseaux et le nerf honteux, le grand nerf sciatique,

1)E LA IIANCHK. 615

le font que la traverser ; le petit nerf sciatique et les vaisseaux correspondants lui donnent beaucoup de rameaux, mais se prolongent à la cuisse. L'artère ischiatique, à sa sortie du bassin, se divise en plusieurs branches, dont Tune, dirigée en bas et en dedans, donne des ramuscules au grand fessier et se perd dans les muscles ischio-coccygien et releveur de Tanus ; la deuxième se consume dans le moyen fessier ; et la troisième accompagne le nerf sciatique i la cuisse, où nous la reverrons. Pour lier le tronc sciatique, lizars abaisse de l'épine postéro-supérieure une ligne qui tombe sur l'espace compris entre le trochanler etTiscbion, mais plus près de cette dernière éminence. C'est au milieu de son trajet que l'artère sort du bassin. Ce moyen semble encore pécher sous plus d'un rapport : la position du trochanter varie à chaque mouvement du membre , et l'ischion change de niveau suivant l'inclinaison du bassin.

Procédé de Vautexir, Reconnaissez l'épine supéro-poslérieure; de là, abaissez une verticale qui tombe sur la partie antérieure et inférieure de l'ischion. L'artère correspond au milieu de cette ligne. — Ce procédé me parait simple; il se fonde sur deux points fixes et invariables, et, sous ce rapport, il doit être préférable. L'artère estentretenerf sciatique en avant et l'artère honteuse interne en arrière. La même manœuvre pourrait servir pour la ligature de cette dernière.

G. L'artère honteuse interne émerge du bassin a côté de la précédente, entre le pyramidal et le releveur de l'anus, descend sur répine ischiatique, et rentre dans le bassin en glissant entre les deux ligaments sacro-scialiques pour se placer sur la face interne de l'ischion.

D. Les autres artérioles^ qui proviennent des lombaires, de Tobturatrice , des circonflexes et de la musculaire superficielle, offrent un certain intérêt comme voie d'anastomoses entre les vaisseaux du tronc et ceux de la cuisse, pour rétablir la circulation après la ligature de la crurale ou de l'iliaque.

E. Les veines suivent le trajet des nrlères et ne méritent pas une description spéciale. Remarquons que tous les vaisseaux se font jour par l'ouverlure sciatique au-dossns ou an-dessous du pyramidal. Une aponévrose, insérée au pourtour de réchancrure et qui la ferme en dehors, recouvre tous ces troncs et se continue sur eux en se confondant peu à peu avec le lissu cellulaire.

F. Les lymphatiques superficiels contournent, les uns la hanche.

616 MKMBUES l>bÉKlbLiHS OU ABDOMINAUX.

les autres le haul de la parlie interne de la cuisse. Les profonde suivent les artères et les veines, et se rendent aux ganglions pelviens a travers Téchancrure sacro-sciatique.

G. Le grand nerf sciatique^ le plus gros et le plus long des nerfs du corps, sort du bassin entre le pyramidal et le jumeau supérieur, en avant et non en arrière deTartère iscbiatique, comme l'indique un auteur. Il s'applique sur Tépine iscbiatique, où l'on peut le comprimer dans les névralgies, comme Ta fait Moore. Large et aplati au- point de son émergence, il se convertit en un cordon arrondi qui descend en arrière des jumeaux et du carré crural, entre l'ischion et le grand trochanter. Les vésicatoires appliqués k ce niveau réussissent bien dans la sciatique; on y fait avec succès absorber des sels de morphine *, et, après la guérison de la névralgie, on relire de bons eflets de l'absorption locale de la strychnine contre l'engourdissement qui lui succède parfois.

ho petit sciatique ou fessier inférieur sort du bassin à côté du précédent, et se partage en rameaux nombreux, l*" Les r€aneaux fessiers suivent la distribution de l'artère du même nom. — 2*16 rameau sciatique se contourne sur l'ischion , et se dirige vers le périnée et la verge. — 3" Le rameau crural glisse sous le grand fessier, devient sous-cutané, et descend verticalement derrière II cuisse jusqu'au talon.

Le nerf honteux ou jr^i/fl/accompagne l'artère honteuse interne.

8° Le troisième plan musculaire est incomplet : il est forme par le petit fessier (petit ilio-trochantérien), qui de la ligne courbe inférieure de l'ilium descend se fixer au grand trochanter. Il est appliqué sur la fosse iliaque externe. Une lame celluleuse le recouvre et 1c sépare du moyen fessier. On trouve en bas la terminaison du muscle obturateur externe.

Le squelette est constitué par la fosse iliaque externe , la face postérieure de l'ischion, avec la grande et la petite échancrure sciatique, enfin l'articulation de la hanche.

Une couche abondante de tissu cellulaire est répandue entre les muscles et autour des vaisseaux. Nous avons fait remarquer qu'elle communique avec l'intérieur du bassin par l'échancrure sciatique; elle se continue avec la couche analogue de l'anus et du périnée. Le tissu adipeux s'y trouve entremêlé dans d'assez grandes proportions, et contribue beaucoup à la forme et à la saillie de la fesse. Les abcès profonds, bridés par les aponévroses, peuvent pénétrer dans le bassin : j'en ai vu un exemple. Leur profondeur les rend

DK LA HANCHE. 617

peu accessibles; toutefois, on peut les atteindre en pénétrant par le pli de la fesse, selon le conseil de Blandin : j*ai réussi à en ouvrir ainsi quelques-uns sous le bord du grand fessier; il faut se rapprocher du grand trochanter pour ne pas léser la branche crurale du nerf fessier, ni le tronc du grand scialique.

Dans les hernies sciatiques, le grand fessier , Taponévrose et la peau recouvrent la tumeur, et il parait que les vaisseaux sont placés derrière le sac : A. Cooper conseille de débrider en avant et en bas. Cette opération n*a pas encore été faite.