Du canal inguinal

Le trajet inguinal^ voie de transmission au dehors du cordon testiculaire chez Thomme et du ligament rond de l'utérus chez la femme, présente deux orifices et un conduit intermédiaire.

1* Vmnfice externe ou superficiel^ nommé encore mweau inguinal externe ou simplement anneau inguinal^ est formé par l'écartement des fibres de Taponévrose du grand oblique. Cette aponévrose, près du pubis, se partage en deux faisceaux ou piliers: — A. Le pilier interne ou supérieur, moins épais mais plus large que Tautre, descend obliquement devant la symphyse pubienne qu'il renforce en s'entrecroisant avec Tautre pilier interne, qui marche à sa rencontre ; il s'insère sur l'épine et la crête pubiennes du côté opposé, et forme, dans l'angle interne de Tanneau, une plaque fibreuse triangulaire, cachée par le pilier interne de l'autre côté ; c'est le ligament triangulaire de Colles, déjà décrit par Winslow (Malgaigne). Cette plaque, remplissant l'angle formé par le muscle droit de l'abdomen et la partie interne de la crête pubienne, constitue une des lames qui servent à compléter le ligament de Gimbernat, et renforce cette partie de la paroi postérieure du canal qui est placée vis-à-vis de l'anneau externe. C'est le bord supérieur de cette poction triangulaire qui empècho la hernie inguinale directe de reposer sur le sommet du pubis ; c'est elle également qui, tendue par la contraction du grand oblique, offre un bord résistant contre lequel la hernie inguinale directe, une fois formée, se laisse étrangler par les tissus environnants (Velpeau). — B. Le pilier externe ou inférieur, fjui est un peu postérieur, fait suite au ligament de Fallope, et s'insère à Tépine et près de la symphyse du pubis ; son bord inférieur se contourne en dehors et en arrière, et donne naissance à une expansion fibreuse, triangulaire, qui s'insère à la crête du pubis ; c'est le ligamefit de Gimbernât qui concourt à former le canal crural et sera décrit avec lui.

C. h' anneau inguinal^ circonscrit par l'écartement de ces deux faisceaux, est complété par d'autres fibres émanées du côté opposé et qui croisent la direction des piliers, de manière à convertir l'orifice triangulaire qu'ils laissent entre eux en une ouverture analogue à celle de l'anneau ombilical. Ces fibres de complément, que VVinslow lïommQ fibres collatérales, m'ont paru, comme à M. J. Cloquet, tantôt denses et fortes, tant minces et faibles : elles m'ont seAiblé en général plus serrées en dehors. Thomson a fait deux bandelettes spéciales des faisceaux internes (fascia femori-abdominalis] et externes (fascia jjectifiéo-obliyue) de ces fibres. M. Velpeaua cru trouver dans les premiers un rudiment du ventrier des mammifères. Ces minuties de détail, sans véritable utilité pratique, ont eu l'inconvénient de compliquer singulièrement l'étude et la des-

cription du canal inguinal. On doit reconnaître, avec A. Cooper, que toutes les parties de l'anneau concourent àTétranglement par une constriction circulaire, et les nécropsies montrent qu'en général toutes les Gbres du pourtour se rassemblent en un cercle aponévrotique homogène : on ne saurait accuser de l'étranglement un faisceau fibreux à l'exclusion des autres. Toutefois, dans les hernies volumineuses, les piliers résistent plus que les fibres collatérales qui sont refoulées au loin, de sorte que l'orifice de sortie se trouve converti en une ouverture ostéo-fibreuse, la tumeur reposant directement sur le pubis. Cette transformation est très fâcheuse : la présence de cette ceinture ostéo-fibreuse constitue un des plus graves obstacles à l'exacte contention de la tumeur par le bandage.

Vanneau externe n'est pas librement ouvert; il se détache du bord des piliers et des fibres collatérales un prolongement fibrocelluleux qui descend sur le cordon, et s'ajoute à ses enveloppes propres, en se confondant avec la lame profonde du fasda superficialis dont il était d'abord distinct : ce feuillet, qu'on pourrait appeler septum inguinal externe ^ est souvent épaissi et résistant dans les hernies anciennes.

Une fois mis à découvert. Vanneau apparaît avec sa forme ovaiaire; son grand diamètre, oblique en bas et en dedans, a environ 27 millimètres (un pouce) d'étendue , tandis que d'un pilier à l'autre on ne trouve que 13 millimètres (un demi-pouce). Son extrémité interne correspond au pubis, en dedans de l'épine; son centre, d'après A. Cooper, est à 33 millimètres (15 lignes) de la symphyse.

Les mouvements de la cuisse et du tronc ont une grande influence sur son périmètre : voici à ce sujet le résultat de diverses expériences que j'ai répétées plusieurs fois sur le cadavre : 1° en soulevant le bassin par un coussin, et laissant les jambes tendues et les genoux rapprochés, comme le font plusieurs chirurgiens pour l'opération du taxis et de la herniotomie, on sent un resserrement prononcé de l'anneau par le rapprochement des piliers à la manière d'une boutonnière : c'est donc une mauvaise position. — 2® Toutes les altitudes qui tendent les muscles abdominaux produisent aussi un resserrement , comme le renversement du tronc, l'extension de tout le corps, etc. Au contraire, l'inclinaison légère de la colonne en avant peut être employée avantageusement, avec la précaution de relever un peu la tète. — 3* La rotation de la cuisse en dehors,

combinée avec la ilexion sur le bassin, agrandit notablement Vanneau.— h^ La flexion seule ne donne pas le même résultat. — 5* Si à la rotation en dehors et a la flexion on ajoute rinclinaison de la colonne en avant, Tanneau devient le plus large possible; aussi la position accroupie, dans Pacte de la défécation, est-elle dangereuse chez les personnes constipées et prédisposées aux hernies; car alors les cuisses étant fléchies et écartées, l'anneau est à nu, large et sans protection, et souvent les viscères font issue dans un effort; c'est donc une attitude analogue qu'on devra choisir pour favoriser la réduction dans les cas d'étranglement à l'anneau externe; et je ne crois pas cet étranglement aussi rare que le pense H. MalgaigDe d'après A. Cooper. — 6* En produisant successivement ces divers mouvements sur un cadavre, on sent que le doigt, introduit entre les piliers, est alternativement serré ou à l'aise.

Ces expériences directes infirment plusieurs des préceptes en usage ; j'ai eu occasion d'en faire plusieurs fois rapplication cUnique avec succès. On voit que le relâchement de l'arcade crurale ne coïncide pas toujours avec un relâchement ou plutôt un agrandissement de l'anneau, comme on l'avait cru a tort. Ces résultats, que j'avais constatés expérimentalement sur le cadavre, concordent en plusieurs points avec les explorations que H. Malgaignea tentées sur le vivant à travers les téguments. Il indique que l'inspiration et la toux resserrent un peu l'ouverture ; je pense que cet effet est contre-balancé et presque annihilé par l'impulsion que reçoivent alors les viscères ; on sait combien la loux est défavorable aux bernieux. M. Malgaigne remarque judicieusement que les positions qui favorisent le plus la production des hernies, sont aussi les meilleures pour s'assurer si un bandage est exactement contentif.

2* L'orifice interne , nommé aussi supérieur ^ péritofiéal {(umeau abdominal^ anneau inguiiial interne)^ a une forme semi-lunaire. Son bord interne, plus résistant, représente un pli concave etfalciforme sur lequel appuie le canal déférent se recourbant pour pénétrer dans le canal : on le compare à une fente allongée de liant en bas et regardant en arrière. 11 est situé vers le milieu d*une ligne tirée du tubercule de l'ilium à Tangle du pubis (P. Bérard), à 81 millimètres (3 pouces) de la symphyse pubienne (A. Cooper, J. Cloquet), à environ 40 millimètres (1 pouce et demi) de l'anneau externe, etc. Toutefois, cette dernière distance varie comme la longueur du canal ; dans les hernies anciennes, elle diminue, le canal se raccourcit, et les deux orifices peuvent se correspondre

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directeoient : c*est ce que j*ai plusieurs fois constaté chez les vieillards et dans les hernies volumineuses.

n n'est pas exact de dire que le fascia transversales est perforé au niveau de cet anneau ; il forme une toile continue, et Tanneau n'est point une simple fente; toute sa circonférence fournit un prolongement membraneux en forme d*entonnoir ou de doigt de gant, qui accompagne le cordon jusqu*aux bourses : cet infundibulum est fermé par le péritoine, qui présente là une dépression nommée fossette inguinale externe.

On admet que Télranglement siège souvent à cet anneau ^ pour mon compte, j*ai constaté plusieurs fois que le débridement borné a Tanneau externe ne suffisait point pour détruire laconstrictionet permettre la rentrée des viscères. Je viens de montrer ce qu'il y avai't d*erroDé ou de défectueux dans les doctrines chirurgicales sur les causes du resserrement ou de Télargissement de Tanneau externe; on est encore moins avancé touchant Tinterne : on en est réduit à de pures hypothèses. Les connexions du fascia lata^ dit M. 3Ialgaigne, n*étant pas plus fortes avec Tanneau abdominal qu*avec ringuinal, il est assez probable que les deux anneaux se comportent de même dans les mêmes positions. Ce n*esl là, comme on voit, qu'une supposition. A. Cooper en avait émis une opposée; et je me bornerai a objecter à M. Slalgaigne sa propre réfutation de Tauteur anglais : < La profondeur de Taiineau abdominal ne permet pas de s'assurer directement si Técartement et le rapprochement des cuisses a sur lui quelque iniluence. II n'échappera a personne que Fillustre chirurgien n*avail pas plus de moyens que nous de constater la chose; en sorte qu*il a donné comme un fait une simple pré* somplion de sa part. > Ajoutons, au reste, que les connexions du fascia lata sont beaucoup moins fortes et moins immédiates avec l'anneau abdominal qu*avec Tinguinal.

Quand ce dernier est le siège de Tétranglement, on peut débrider avec sécurité en haut, en dedans ou en dehors; on n*a à craindre la lésion d*aucun vaisseau important : nous verrons qu'il n*en est pas de même pour Torifice abdominal.

3"^ Circonscrit entre ses deux anneaux , le canal inguinal est situé plus haut que le pli de Faine : il est au-dessus du ligament de Fallope, dont il ne suit pas tout à fait lu direction. Il est oblique en bas, en dedans et un peu en avant; on a beaucoup discuté sur sa longueur, et des chillres très différents uni été donnés; c'est qu'en effet on la trouve ti'ès variable sur les cadavres. On peut.

avec Blandin, MjM. Bérard, Jobert, évaluer la moyenne à &0 millimètres (1 pouce 1/2); elle serait de 5& millimètres (2 pouces) selon M, Velpeau , mais cela n'est pas ordinaire ; le droit est quelquefois plus large que le gauche, ce qui contribuerait à la plus grande fréquence des hernies à droite (Jobert). D*aprës les relevés de la Société des bandagistes herniaires de Londres , cette proportion serait :: 51 : 3A sur un total de &,070 cas. On a aussi attribué cette différence à la pression exercée sur les intestins par le tek lors de la contraction du diaphragme, à la situation oblique du mésentère, à Thabitude de se servir principalement du bras droit, etc. (voy. Abdomen^ Bassin). Nous avons fait voir que la communicttion vagino-péritonéale s'oblitère plus tard à droite (voy. Testicule). Le canal est circonscrit par quatre parois ; X antérieure est formée par l'aponévrose du grand oblique, que renforce le fascia superficialis. On y trouve de plus (P. Bérard) quelques-unes des fibres charnues du petit oblique, et notamment de celles qui concourent au crémaster. — ^inférieure n'est autre chose que la gouttière ou rigole que constitue la réflexion de l'arcade crurale. Cette paroi est plus large vers la terminaison que vers l'origine du canal. J'emploie, dans mes cours, une préparation qui permet devoir très bien les deux parois précédentes et la postérieure, sur laquelle il y a contestation : elle consiste à couper la paroi abdominale à deux travers de doigt au-dessus de l'arcade ; on écarte les couches aponévrotiques, on soulève les faisceaux musculaires, et l'on a à découvert tout le trajet du canal, avec les rapports du cordon. — La paroi supérieure^ peu distincte, et qui n'est, pour ainsi dire, qu'un bord, est composée seulement des fibres charnues les plus déclives des muscles petit oblique et transverse. Comme on ne trouve là aucune lame aponévrotique, quelques auteurs ont regardé comme impropre l'expression de canal inguinal , parce qu'ils n'y voyaient pas les conditions anatomiques d'un canal; c'est une chicane de mots : la présence d*une aponévrose n'est pas nécessaire à la chose. Seulement ici cette paroi est mobile, et c'est à cette circonstance que j'attribue le grand volume que peuvent acquérir certaines hernies interstitielles ou contenues seulement à l'anneau par une pelote trop étroite. — La paroi postérieure est formée par \e fascia transverscUis^ tapissé par le péritoine et sa doublure cellulo-adipeuse { fascia propria). Rappelons que les muscles petit oblique et transverse passent au-dessus du cordon spermatique et ne se prolongent pas derrière lui , de façon que le canal serait ouvert en

arrière si le fascia tramversalis ne suppléait à l'absence de ces leux muscles : son usage est de compléter et de fortifier dans ce point la paroi abdominale. Est-il ou non continu avec Farcade crurale? Les deux opinions ont été avancées. La préparation précitée &dt voir que, s*il n^est pas continu , il est du moins très adhérent tD bord postérieur de la gouttière, qu'il contribue à compléter , et e*est la seule chose importante a savoir. Sa résistance n'est pas %ale dans tous les points, ce qui constitue, chez certains sujets, ooe disposition aux hernies directes.

Cette paroi, vue par sa face péritonéale, est divisée par deux iftillies en trois fossettes. La première, fossette inguinale externe^ correspond à l'anneau abdominal. Sur certains cadavres on y trouve QDe dépression conique du péritoine qui a la forme d'un petit entonnoir» et envoie souvent dans le cordon , au-devant des vaisseaux spermaliques, un prolongement blanchâtre (J. Cloquet) : c'est par oette voie qu'ont lieu les hernies les plus fréquentes , dites hernies obliques^ parce qu'elles suivent la direction du canal. La saillie qui limite cette fossette en dedans est due à Vartère épigastriçue^ qui est ainsi en dedans du collet du sac, ce qui a valu à ces hernies le nom de hernies inguinales externes, comme étant placées en dehors du vaisseau. Les viscères trouvent alors peu d'obstacles : chassés par un effort, ils enfoncent le prolongement infundibuliforme du fascia transversalis , dilatent l'anneau, et s'engagent dans la propre tunique fibro-musculaire du cordon. Sur le cadavre, si on pousse le péritoine avec l'index, on augmente aisément la profondeur de la fossette. Exerce-t-on en dehors une traction sur le cordon testiculaire? La même dépression se creuse, et donne l'idée des phénomènes qui accompagnent la formation des hernies obliques commençantes. On a cru longtemps pouvoir tirer un signe pathognomonique , pour la hernie oblique , de la position des vaisseaux spermaliques, qui, placés dans Tabdomen en arrière des intestins et du péritoine, devaient conserver encore ce rapport; mais souvent les éléments du cordon sont disjoints et éparpillés, et peuvent se trouver partiellement en avant : toutefois, le canal déférent reste d'ordinaire en arrière. — La deuxième, fossette inguinale interne^ comprise entre Tartère épigastrique en dehors, et la saillie de Tarière ombilicale oblitérée en dedans, correspond au trajet du canal : les hernies qui sortent par ce point sont nommées hernies inguinales internes^ à cause de leurs rapports avec Tépigastrique. — La troisième , fossette vésico-ingui^mlc pu vesiço-picbienne ,

logée entre l'artère ombilicale et le bord externe du muscle droite est séparée de celle du côté opposé par Touraque, et correspond à Tanneau inguinal externe : les hernies sont dites directes quand elles ont lieu dans ce point.

Cette division tout anatomique n'est pas constante; le ligament ombilical offre de fréquentes variétés ; il se déplace, et parfois il D*y a que deux fossettes, comme l'a indiqué M. J. Cloquet. Les chirargiens aussi ne distinguent que deux espèces de hernies : 1* obliques ou externes ; 2* directes ou internes. La question dominante dans la herniotomie est celle du débridement, dont les règles dépendent des rapports artériels.

Vartère épigastrique née du côté interne de Tiliaque externe, en général à & ou 6 millimètres (2 ou 3 lignes) de Tarcade, mais parfois à 13 et 22 millimètres (6 à 10 lignes), rampe transversalement dans la couche sous-péritonéale, Aerv\kve\t fascia transver' salis, jusqu'au cordon spermatique ou au ligament rond» au niveau desquels elle se recourbe en décrivant une anse à concavité supérieure, puis elle remonte obliquement en dedans, en croisant l'aie du canal inguinal , à une distance de 6 ou 0 millimètres (3 i h lignes) de l'anneau abdominal, jusqu'au bord externe du muscle droit, où nous' avons vu sa distribution ultérieure (voy. p. 282). Elle est ainsi placée entre les deux anneaux à 0 a 9 millimètres (1/â ou 1/3 de pouce) en dedans de l'interne, à 27 ou 40 millimètres (1 pouce ou 1 pouce 1/2) en dehors de l'externe, à 67 millimètres (2 pouces 3/4) de la symphyse (1). A son origine, elle donne : 1* Vartère funiculaire ou du cordon^ qui s'engage aussitôt dans le canal, et 2* deux petites artérioles dont l'une va s'aboucher derrière la symphyse avec celle du côté opposé, et dont l'autre descend derrière le pubis, et s'anastomose avec Tobturatrice. C'est cette dernière qui fournit le tronc même de Vobturatrice quand celle-ci naît de Tépigastrique. Ajoutons que la circonflexe itUeme^ branche normale de la fémorale profonde, provient parfois aussi du même point; mais on a remarqué avec raison que toutes ces artères secondaires naissent au-dessous de l'anneau interne, et qu'on ne pourrait les léser qu'en débridant en bas, procédé contre-indiqué par la présence de répigastri([ue et du cordon.

Laveine épigastrique^ d'ordinaire double, eslau côté interne de l'artère, et descend s'ouvrir par une ou deux embouchures dan>

On trou?era un conspectos des rapports et des distances respecUve» des

la veine iliaque externe. On a vn ses anastomoses avec V obturatrice former un plexus veineux qui entourait rorifice interne du canal crural.

Le diagnostic différentiel devient de première nécessité pour le débridement dans la herniotomie. Les chirurgiens ne sont pas d'accord sur la direction qu'il convient d'imprimer à Tincision : Chopart et Desault conseillent de débrider en dehors quand le cordon est derrière le sac, et en haut et en dedans quand il est en dehors de la tumeur. Boyer divise l'angle supérieur et externe si la hernie est située au-devant du cordon. Si ce dernier est au-devant du sac, H. J. Cioquet examine s'il est au côté interne ou externe ; l'artère épigastrique serait en dedans dans un cas, et en dehors dans Tautre. Nous avons déjà dit que la disjonction des éléments du cordon spermatique affaiblit beaucoup la valeur de ce symptôme : remarquons que si la tumeur est franchement oblique ou que le col du sac soit encore à un travers de doigt des piliers, il n'y a pas d'hésitation, les vaisseaux sont en dedans. Mais que l'anneau abdominal se soit agrandi en dedans, ou que l'inguinal se soit élargi en dehors, le collet herniaire, très rapproché de ces deux points, de-

principaux organes de Paine dans ]e tablean suivant, qui résume les recherches d^A. Gooper (mesures anglaises) et de M. J. Gloquet (mesures françaises).