DISTANCE DE LA SYMPHYSE

k Véçtme antëro-sopérieure de l'iliam . . . .

K VéçÂï» du pubis

Ab bord interne de Tannetu inguinal

An bord interne de l'anneau abdominal. . . . Il rartère épigaalrique en dedans de l'anneau.

A. GOOPER.

J. GLOQUET.

Ces mesures ontéié releféessur un grand nombre de sujets bien conformén; malgré les différences inévitables qu*on trouve dans ces moyennes, elles n*en fournissent pas moins des données fort Importantes pour Panatomie des hernies et les indications du débridemenL Les chiffres de M. J. Gloquet paraîtront peutêtre un peu forts, si Ton remarque que le pouce anglais employé par A. Gooper ne vaut que il de dos lignes (d'après M. Matthieu, le pouce anglais, i/36 du yard impérial, vaut, réduit en centimètres, T,bZ, le pouce français équivalant à y,70).

vient une cause d'incertitude, et Ton n'a plus de signe sûr pour distinguer si la hernie est directe ou oblique, c'est-à-dire si l'artère est en dehors ou en dedans. Dans le premier cas, le débridement contre-indiqué en bas et en dedans pourrait s'effectuer en dehors et en haut; dans le dernier, il ne reste d'impunément accessible que le côté supérieur : en règle générale, c'est le débridement direct en haut qui est le plus sûr. On sait que Scarpa a opéré ainsi plusieurs cadavres qui portaient des hernies inguinales soit externes, soitin* ternes, et chez tous l'artère épigastrique resta intacte, quoique l'iocision eût été étendue à 1 pouce.

Les variétés du canal inguinal sont importantes à connaître : chez le fœtus, le trajet du cordon est presque direct, et le canal très court, dirigé en avant et en bas. Il s'allonge et devient oblique à mesure que le bassin s'élargit, et que les crêtes iliaques en s'écartant entraînent en dehors l'orifice abdominal qui décrit une sorte d'arc de cercle autour de ToriBce inguinal, resté fixe avec ses piliers sur le pubis (P. Bérard). Jusqu'au septième mois, il est traversé ptr le gubemaculum testis; chez les fœtus femelles, il existe parfob un petit canal séreux (canal de Nuck). Chez les très jeunes sujets, on trouve un prolongement membraneux établissant une communication entre la tunique vaginale et la cavité du péritoine, lequd se trouve entraîné vers le scrotum par le testicule, lors de son évolution. Cette communication s'oblitère de bonne heure: elleientralne de grandes diHérences entre les hernies qui se forment à cette époque et celles de l'âge adulte.

Chez la femme, le canal inguinal ne livre passage qu'au ligament rond de l'utérus et à quelques ramuscules vasculaires. Il est plus étroit, son orifice externe est plus resserré, et l'interne réduit à une fente oblique de haut en bas et de dehors en dedans-, par là même, et par suite du développement du bassin, il se trouve plus allongé: aussi les hernies inguinales sont-elles beaucoup moins communes chez la femme que chez Thomme. Sur la statistique précitée de 4,070 herniaires, on trouve 4,036 hommes et seulement 3â femmes. D'après ce que j'ai observé à l'Hôtel-Dieu de Lyon, ces rapports semblent un peu exagérés ; mais la disproportion n'en reste pas moins tranchée. La longueur du canal chez la femme présente beaucoup de variétés : M. P. Bérard Ta vue varier de IS à 5â millimètres (6 lignes à 2 pouces). La moyenne serait de 29 millimètres (13 lignes) selon A. Cooper, et de 36 millimètres (16 lignes) d'après M. J. Cloquet,

DE LA UA^iCHK. 6SS

Chez rhomme, le canal livre passage au cordon testiculaire que IfMnposent : le canal déférent et V artère déférente^ avec sa veine feUellite, situés en arrière ; V artère spermatique, née de l'aorte ou m la rénale, destinée au testicule, et enveloppée par les ramificaitons de sa veine, placées toutes deux plus en avant, avec les vaisinux lymphatiques qui les suivent et vont aboutir aux ganglions

Eibaires; V artère funiculaire ou crémastérique, née de Tépigas- |ue à côté de Tanneau, plus superficielle que les précédentes et tinée au crémaster où elle s'anastomose avec les scrolales ; puis \plexus spermatique émané du grand sympathique, et recevant partie de ses filets des plexus rénal et aortique, et Vautre du :us bypogaçtrique ; les premiers enlacent l'artère spermatique, seconds l'artère el le canal déférent ; enfin la branche scrotale nerf génito-cniral {nerf crémastérique, A. Cooper) placée autous du cordon dont il est distinct. Nous devons mentionner ^re un filament celluleux débris de la communication originelle péritoine avec la tunique vaginale, et quelques flocons adipeux ri peuvent s'hypertrophier et simuler des hernies. — Tels sont les lentsdu cordon et leurs rapports. Ils ont plusieurs enveloppes: première qui est la plus immédiate provient du tissu cellulo-adisous-péritonéal (fascia propria) qui constitue des cloisons 'ties entre les vaisseaux et nerfs spermatiques (nous avons dit jHMnment le péritoine lui-même disparaît chez l'adulte). — La ■etm^e tunique est fibreuse et complète ; elle émane du fascia flftmsversalis qui se prolonge en infundibulum jusqu'aux bourses. ^ La troisième, variable dans sa disposition, est due au crémaster Èpi tantôt embrasse le faisceau testiculaire, tantôt ne le recouvre i^^eo avant. On a beaucoup discuté et différé sur les origines de ce Éniscle : j'ai constaté, comme Winslow, que < il prend naissance (Ha partie de la bande ligamenteuse de Fallope, en partie du bord faiférieur du petit oblique^ c'est par là qu'il parait quelquefois naître aifd l'épine de l'os des iles. Il semble que le muscle transverse contribue à sa formation. » Je crois avoir démontré cette dernière ongine (voy. p. 288 et 351). — La quatrième est une gaine fibreuse qui se détache des contours de l'anneau inguinal par un mécanisme que nous avons décrit plus haut. On trouve ainsi par ordre de superposition, et de l'extérieur à l'intérieur : 1° l'expansion de l'anneau externe ; 2® le crémaster ou la tunique éry throïde ; 8* le prolongement du fascia transversalis ; 4" la gaîne celluleuse, dépens dance du li3§u sous-péritonéal.

L*étude des enveloppes du cordon va nous conduire k la connaissance de celles des hernies : on a dans ces derniers temps multiplié outre mesure le nombre de ces couches ; il y en aurait 12 pour la hernie oblique interstitielle, 16 à 17 pour la hernie directe inlerstitielle. « Cette doctrine est dangereuse en pratique; car il est de fait que le bistouri ne rencontre jamais toutes ces prétendues enveloppes des hernies, et que le praticien, qui croirait avoir 8, 9 et IS couches a traverser pour arriver à l'intestin, payerait souvent bien cher une semblable crédulité. » (Malgaigne.) Il faut une dis section d'autant plus attentive dans ces cas, que rarement on rencontre deux hernies avec des dispositions identiques : il paraîtrait que quelques-unes des couches s'accolent et se confondent à la longue. En général, abstraction faite des téguments et des lames sous-cutanées qui sont communes à toutes ces tumeurs, on peut formuler comme il suit Yanatomie des couches :

A. Hernie oblique^ sortie de Torifice inguinal. — !• L'expansion fibreuse de l'anneau. — 2® Le crémaster. — 3» Le prolongement du fascia transversalis. — 4** Le tissu cellulaire sous-péritonéal. — 6® Le sac.

B. Hernie oblique interstitielle, ou renfermée encore dans le canal. L'expansion fibreuse de l'anneau est remplacée par Taponévrose du grand oblique.

C. Hernie directe , saillante au dehors. — 1® L'expansion fibreuse de l'anneau. — 2* La présence du muscle cfémaster n'est pas constante. — 3** Le fascia transversalis poussant devant lui Taponévrose du muscle transverse ; ces deux feuillets tantôt sont réunis, tantôt forment deux tuniques isolées; ce qui fait qu'alors la hernie offre une couche de plus. — 4® Le tissu cellulaire souspéritonéal. — 6° Le sac.

D. Hernie directe, interstitielle. La première enveloppe est renvplacée par l'aponévrose du grand oblique (1).

On se borne en général à distinguer deux degrés dans la hernie oblique, la plus commune de toutes : c'est le bubonocêle^ si elle est encore dans le canal ^ c'est Voschéocèle, si elle plonge dans les bourses. Je m'empresse de signaler une remarque fort importante

(1) Nous signalerons deux autres variétés peu connues : M. Demeaux a rapporté, d'après M. Velpeau, un cas de hernie oblique interne, c'ett-à-cUre qoi s'était fait jour par la fossette comprise entre le bord externe du muscle droit et le cordon de lartère ombilicale. Sa direction était oblique de dedans en debon et d'arrière en avant {Annal, chir., iS/il). — M. A. Bérard admet, d*après ses

;.deM. Malgaigne qui établilici quatre degrés. La distinction précé- .^den te suffit pour la médecine opératoire : la division nouvelle éclairera ^.beaucoup la thérapeutique. — 1" Dans le premier degré, souvent ^ méconnu, la hernie fait saillie seulement à travers l'anneau abdominal ; c'est la hernie commençante. II importe de la reconnaître, car il est facile alors de s'opposer aux progrès ultérieurs de la maladie et d'en obtenir la cure radicale. — 2* La tumeur occupe le canal inguinal ; c'est la hernie interstitielle. — %* Elle fait saillie par l'anneau externe : l'auteur transporte à cette variété le nom de bubonocèle. Elle est alors petite, arrondie, s'étrangle plus facilement, attendu qu'elle a moins dilaté les anneaux, et emporte aussi plus de chances de gangrène. Les praticiens la reconnaissent sous le nom de hernie marronne'e^ et ils savent que l'opération est ici plus urgente que dans tout autre cas. — &<> La tumeur est descendue dans le scrotum ^ c'est Yoschéocèle. — Ces observations judicieuses s'appliquent surtout aux hernies qui se développent à la longue et comme si^oniSLnémeni{her7iiesspontanéeso\iconsécutiveSj deM. Malgaigne), et où la tumeur parcourt successivement ces quatre périodes. Mais ces phases manquent dans les hernies accidentelles ou traumatiques, qui souvent arrivent d'emblée au troisième degré; parfois aussi, mais rarement, elles s'étranglent au moment même où elles se produisent.

Il est donc nécessaire de varier les moyens thérapeutiques selon la période plus ou moins avancée de la maladie. Dans le premier degré, la pelote doit porter sur l'anneau abdominal et l'origine du canal. Dans le deuxième, il nous semble que la compression doit s'exercer sur tout le trajet inguinal. Dans le troisième, il faudra qu'elle appuie non-seulement sur l'anneau externe, mais encore sur le canal, de même que dans le quatrième. En effet, les bandages herniaires, appliqués simplement sur l'érartcment des piliers selon la méthode vulgaire, n'offrent pas de sécurité : ils se bornent souvent à convertir Toschéocèle ou le bubonocèle en hernie interstitielle, et peuvent seulement prévenir l'étranglement à l'anneau inguinal^ mais ils restent impuissants contre celui qui provient du collet du

dissections, que les hernies inguinales intra-pariétales sortent, en général, de Fabdomen, à travers une éraillure du fascia transversalis, située plus ou moins en dedans de l'oritice alxlominal. En les supposant engagées dans le véritable anneau, elles auraient plus de tendance à suivre le trajet du canal qu'à décoller des muscles et des aponévroses, et elles ne resteraient pas longtemps intrapariétales {Gaz. méd., i8/ii, p. 331).

sac OU de Tanneau abdominal. Dans les hernies obliques où le canal est conservé, Tapplication d'une pelote, qui met en contact les deux parois du sac sur toute l'étendue du conduit jusqu'au niveau de rorifice interne, permet d'espérer l'adhésion des surfaces par TeOet de la compression ; M. Malgaigne affirme avoir obtenu par ce moyen nombre de guérisons, et j'en puis dire autant. Il faut bien se rappeler les rapports et la distance des anneaux et du canal dont nous avons fourni plus haut la mesure.

Ces considérations mettent à même d'apprécier la valeur des divers procédés opératoires imaginés pour la cure radicale : ceux de MM. Bonnet et Mayor ne ferment que l'orifice extérieur {suture}^ et sont passibles des mêmes reproches que le bandage vulgaire -, on peut en formuler la critique par cette expression proverbiale : mettre la pièce au-devant du trou. Celui de Gerdy, plus complet (boucboQ cutané), n'obture toutefois lecanal que dans uneétenduede quelques lignes ; il laisse encore le champ libre à la hernie interstitielle, qui tôt ou tard finit par franchir la barrière incomplète que Fart lui oppose. Les modifications opératoires apportées par M. Valette à la méthode de Gerdy, objet de vives controverses et d'une distinction acadé* mique, en ont fait un procédé qui a procuré plusieurs guérisons solides. Pourra-t-il, à l'aide de perfectionnements nouveaux, aspirer à devenir méthode générale? c'est ce que l'avenir décidera.— M. J. Guérin a imaginé et appliqué un procédé sous-cutané qui mérite d'être mentionné : il consiste a introduire obliquement sous la peau un ténotome effilé, et à scarifier en tout sens les parois du canal fibreux, de manière à provoquer ultérieurement des adhérences qui ne soient pas, comme dans les autres méthodes, exclusivement sur le péritoine. — Ajoutons que M. Verdier prétend avoir obtenu des cures par des douches froides répétées à courts intervalles.