ARTICLE II. — PARTIES SPÉCIALES

S I. — &égîon «iitéri«are.

Couches anatomiques . — l"" Sous Taponévrose on trouve une enveloppe celluleuse^ mince, qui recouvre tous les muscles et leur fournit une tunique générale et des cloisons particulières.

2*" Premier plan musculeux ou superficiel. De dehors en dedans: — Le tenseur aponévrotique vient d'être décrit. — Le couturier [ilio-prétibial) descend obliquement de l'épine antéro-supérieure à la patte d'oie, en croisant la direction du membre, suivant une ligne qui de l'épine de Tilium irait tomber sur le bord postérieur du condyle fémoral interne. Ses rapports avec l'artère crurale sont importants à connaître: en haut, il est en dehors du vaisseau; au milieu il le croise ; en bas, il se place en dedans. — Le crural an-teneur (ilio-rotulien), étendu verticalement de l'épine antéro-inférieure à la rotule, est extenseur de la jambe et fléchisseur de la cuisse sur le bassin. M. Malgaigne, à propos des ruptures présumées du plantaire grêle, pense que c'est a tort qu'on a accusé la rupture des fibres musculaires : < cette dernière opinion me paraît tout a fait invraisemblable ; les fibres musculaires ne se déchirent point durant la contraction. » J'ai vu deux fois le droit antérieur se rompre à sa partie moyenne dans un cas où une contraction brusque et violente de ses fibres tendait à retenir le corps menacé d'une chute. C'était sur deux médecins, feu le docteur Bouchet de Lyon, et M. Turck de Plombières. On sentait un intervalle de deux travers de doigt entre les bouts. J'ai déjà cité une rupture du splénius (p. 28). Sédillot a rapporté 28 observations de rupture musculaire; le siège de la lésion est nettement indiqué dans 21 cas; la rupture a eu lieu 8 fois dans le corps même du muscle ; ce qui ne saurait plus laisser aucun doute. C'est aussi l'opinion de Boyer, d'Ollivier (d'Angers) [Dict. en 30 vol., t. XX) et de M. Nélaton.— Tous ces muscles, ainsi que le triceps qui forme le plan profond, sont logés dans la gaine antérieure. Le tissu cellulaire enfermé dans cette gaine est chargé de graisse dans les parties où les muscles, écartés les uns des autres, laissent de grands espaces. Des prolongements fibreux émanés de la face interne du fascia lata séparent

les muscles les uns des autres, en sorte que, pendant leur contraction, ils glissent dans des gaines particulières a chacun d*eux : un tissu cellulaire lâche et séreux facilite le jeu de leurs fibres. Ces diverses dispositions favorisent singulièrement la marche des fusées purulentes d'un bout de la cuisse à Tautre.

3° Les vaisseaux et les nerfs de la cuisse se trouvent entre la couche superficielle et la profonde: — le nerf crural, placé en dehors des vaisseaux, dans une gaine spéciale, se divise, sous Tarcade , en rameaux nombreux , dont l'un accompagne l'artère; un deuxième la suit jusqu'au canal du grand adducteur, où il devient satellite de la veine saphène interne [nerf saphène). Les autres animent le triceps et le crural antérieur, ou perforent l'aponévrose pour devenir sous-cutanés.

L'artère crurale descend entre le nerf et la veine, suivant ane ligne oblique qui du milieu de l'arcade de Poupart viendrait aboutir derrière le condyle interne du fémur, dans la moitié interne delà région poplitée ^ c'est-à-dire qu'elle devient interne, puis postérieure et plus profonde. Le point où elle entre dans la région postérieure et prend le nom de poplitée est, selon MM. Velpeau etMalgaigne, à 136 millimètres (5 pouces) environ au-dessus du condyle du fémur : ce chiffre est peut-être un peu fort, et je ferai observerqu'il varie d'ailleurs suivant la longueur des membres. Le couturier est un point de ralliement utile pour la ligature; en haut y on incise en dedans du muscle qu'on rejette en dehors-, aumilieu^ c'est sur son trajet; Desault le coupait en travers, mais il vaut mieux le relever soit en dehors, comme Hunter et Lisfranc, soit en dedans, comme Roux, pour s'éloigner de la veine saphène. Enbas^ l'incision porte en dehors du muscle. Chez les personnes très grasses, ce point de ralliement fait défaut; d'ailleurs rappelons que Meckel a vu le couturier tantôt absent, tantôt double. La direction connue de l'artère sert alors de guide. — Après avoir débridé l'aponévrose et misa nu le couturier, on cherche le vaisseau derrière la paroi postérieure de sa gaine, qu'il faut ensuite ouvrir; Tartère est entre le nerf saphène en dehors, et la veine crurale en dedans, dans une enve* loppe particulière. Plus bas, l'artère n'est pas directement derrière la gaine du couturier, mais dans le canal du grand adducteur. — On peut remarquer que le procédé de Hunter (tiers moyen) est plus diilicile à exécuter, mais place la ligature plus loin de la fémorale profonde, condition avantageuse pour prévenir une hémorrbagie consécutive» lors de la chute du fil ; mais, dans certains anévrysmes

poplités, on s'exposerait à une section trop prompte du vaisseau, en se rapprochant trop des points malades. Le procédé de Scarpa (tiers supérieur) est à Tabri de cet inconvénient ; on lie l'artère dans l'espace où elle est le plus superficielle : mais le voisinage de la crurale profonde, qui peut naître très bas, rend alors Tapplication d'une ligature peu sûre dans ce point. Hodgson a fixé le lieu d'électien à 108 ou 135 millimètres {à ou 5 pouces) au-dessous de l'arcade 9 l'origine de la fémorale profonde étant à âO ou 6& millim. (18 ou 2i lignes) au plus au-dessous de cette arcade, le caillot aura assez d'espace pour se former. — Dans les anévrysmes de la partie supérieure de la crurale, mais au-dessous de la profonde, quel parti prendre? On lie d'ordinaire Tiliaque externe : toutefois Roux a fait l'expérience qu'il est possible de lier presque immédiatement au-dessous de la profonde sans avoir une hémorrhagie. On ne peut se dissimuler qu'on s'y expose ; mais cet accident paraît moins à craindre que dans les cas où, l'iliaque externe étant liée au-dessous de l'épigastrique, tout l'eflbrt de la colonne sanguine est supporté par la cicatrice; attendu qu'une faible partie du fluide trouve à s'échapper par l'épigastrique et la circonflexe iliaque. Dans le procédé de Roux, au contraire, l'impulsion est d'autant moins forte que la circulation se rétablit mieux par la profonde qui, pour le volume et la direction, fait presque suite au tronc primitif. Blandin pense que c'est là une cause préventive des hémorrliagies, qui doit modifier les préceptes opératoires ; c'est un point de doctrine qui n'est pas encore jugé. — Dans les plaies artérielles de la cuisse, il est très prudent de lier les deux bouts du vaisseau ; la multitude des anastomoses en fait une loi. Je pourrais citer nombre d'exemples où l'omission de ce soin a causé la mort des blessés.

U artère musculaire superficielle, née de la crurale au même niveau que la profonde, ou à quelques lignes au-dessous, se dirige en dehors entre le droit antérieur, le couturier et le triceps, où ses branches descendantes se consument. Les ascendantes vont à l'iliaque, au tenseur aponévrolique, etc.

La grande anastomotique, négligée par la plupart des anatomistes, sort de la crurale près de son passage à travers le grand adducteur, et se porte derrière le vaste interne jusqu'au condyle où elle se divise en plusieurs branches destinées 'au triceps et au droit antérieur.

La veine crurale est satellite de l'artère qu'elle côtoie d'abord

en dedans, puis en arrière. Ces rapports font comprendre la facH lilé avec laquelle des plaies de cette région peuvent occasionner des anévrysmes variqueux. — Une gaine cellula-fibreuse qui se continue en haut avec Vinfundihulum femorali-vasculaire (ThomsoD) et qui est renforcée en bas par une expansion de l'aponévrose du troisième adducteur, renferme a la fois Tarière et la veine crurales. Dans la ligature de l'artère, il faut déjeter en dehors le nerf siphène qui accompagne ce vaisseau.

k" Le plmi musculaire profond est formé par le triceps (tri* fémoro-rotulien) qui, divisé en trois faisceaux (vaste interne, externe, et moyen), embrasse le fémur de toutes parts, du trochanter â It rotule, et d'une lèvre de la ligne âpre à l'autre. Trois muscles forment le passage du plan superficiel au profond, et la limite interne des deux faces fémorales : ce sont les adducteurs que nous trouverons dans la gaine interne.

S XX. — &égion poitérî«itre.

ï^ Une couche celluleuse revêt tous les muscles, et empêche le fasda lata d'être en contact immédiat avec eux.

2» Plan musculeux. De dehors en dedans : le biceps (ischiofémoro-péronier) s'insère, par sa longue portion, à l'ischioD, et, par la courte, au bord externe de la ligne âpre où elle se confond avec le vaste externe du triceps au-dessus du condyle. On ne pourrait découvrir Tarière poplitée de ce côté sans diviser ce faisceau. — Le demi-tendineux (ischio-prétibial) constitue avec le demimembraneux (ischio-popliti-tibial) le bord interne du creux popUlé. Le biceps forme à lui seul le bord externe. Le demi-niembraneui recouvre Torigine de Tartère poplitée, si bien qu'on peut arriver sur ce vaisseau en décollant ce muscle du fémur, auquel il n'est uni que par une couche de tissu cellulaire.

La gaine postérieure renferme tous les muscles précédents, ainsi que le nerf seiatique et beaucoup de tissu cellulaire.

Le nerf seiatique, le plus gros et le plus long de tous les troncs nerveux, chemine dans le fond de l'interstice cellulaire qui sépare le biceps du demi-tendineux et du demi-membraneux, en sorte qu'on pourrait découvrir ce nerf en séparant le premier de ces muscles du second. Le nerf seiatique descend dans la direction d'une ligne qui de Téchancrure |ischiatique irait aboutir au milieu de l'espace poplité. Les névralgies y sont très fréquentes; on en a guéri par la

cautérisation de la conque (voy. p. 75). Ajoutons que certaines scialiques anciennes et rebelles, qui jusque-là avaient résisté à tous les moyens, ont été traitées avec succès par une cautérisation au fer rouge entre les deux derniers os métatarsiens: Pitrini, Klein, Robert, Payan, ont cité des faits en faveur de cette méthode, bien préférable à Texcision du nerf proposée et exécutée par Malagodi, opération qui a l'inconvénient de produire une paralysie incurable.

3* Une couche- cellui(hadipeu$e abondante sépare les muscles et le fémur ; elle communique avec la couche analogue du grand fessier et du creux poplité ; il en résulte que des infiltrations sanguines ou des abcès profonds de la fesse peuvent fuser dans toute l'étendue du membre jusqu'au genou.

4* La gaine interne renferme les muscles pectine, adducteur et droit interne. Ce dernier (sous-pubio-prétibial), attaché à la branche du pubis et deTischion, descend verticalement dans une gatne spéciale jusqu'au tibia. La gaine du petit adducteur se continue avec celle de l'obturateur externe, de sorte que'sa couche de tissu cellulaire communique avec celle du bassin par le trou sous-pubien. Blandin a vu un abcès de la cuisse qui a fusé par cette voie dans l'intérieur du bassin.

Les trois arikres perforantes terminentla musculaire profonde que nous connaissons (voy. Aine, p. 639)-, parleur communication avec robturalrire, la fessièrc et la sciatique, elles servent à rétablir la circulation en reportant le sang dans la crurale profonde et de là dans le tronc principal, quand ce dernier a été oblitéré très haut. La supérieure, née au-dessous du trochantin, perce les aponévroses des adducteurs, et se perd dans les muscles grand fessier, biceps, triceps, demi-membraneux. La moyenne, née du-dessous, se distribue aux mômes muscles. L'inférieure, plus petite, traverse Taponévrose du grand adducteur, et se consume.dans les muscles postérieurs. Leurs veines satellites ne méritent pas de description.

C'est surtout pour les muscles de la cuisse qu'on a créé le précepte des amputations en plusieurs temps. Pour prévenir le manche de gigot et obtenir un beau cône creux, il faut en effet couper plus haut les muscles adhérents. Il convient même de les détacher de l'os. Malgré ces précautions, la rétraction est très inégale ; de là ridée de Valentin de diviser les muscles dans diverses positions pour les tendre successivement. Or, on arrive plus simplement à ce résultat par une incision oblique; à la cuisse c'est l'angle postérointerne qui se retire le plus, comme l'avait déjà noté Louis. C'est

là que devra porter l'angle déclive de Tincision ovalaire. Tû pu, dans Tarn pM ta lion circulaire, obtenir avec ce procédé une cicatrice égale et fort bien nivelée.

S nx. — Xhi fqaeletle.

Le squelette de la cuisse est constitué par le corps du fènrn; environné de parties molles, il est plus rapproché des téguments sur le côté externe de la cuisse : c'est là, répétons-le, qu'il convient de l'attaquer, quand on veut soit extraire une esquille ou un corps étranger, soit réséquer les surfaces d'une pseudarthrose ; c'est là aussi que l'aponévrose intermusculaire permet d'arriver à l'os sans intéresser les muscles. Le fémur est creusé d'un canal médullaire; il est composé d'un tissu compacte tellement solide qu'il fout une force énorme pour le rompre; ses fractures sont fréquemment esquilleuses ; malgré sa solidité, comme il est très allongé, arqué en avant, et moins épais à sa partie moyenne qu'à ses extrémités (je lui ai trouvé pour circonférence, en bas, 135 millimètres ou 60 lignes; en haut 122 millimètres ou ôO lignes; et au milieu, 9& millimètres ou i2 hgnes, sur une longueur de A81 millimètres ou 17 pouces 8 lignes), il cède assez souvent aux causes fracturantes. Sa direction courbe et sa torsion sur lui-même commandent l'application d'tttelles flexibles qui se moulent sur la forme du membre, de manière à faire ensuite un tout solide avec le bandage amidonné. Une seule attelle antérieure inflexible repousse trop les fragments en arrière; mais on peut en tirer parti dans quelques cas. On a beaucoup discuté sur les variétés de déplacement et leurs causes. Voici ce que j'ai observé : dans les fractures sous-lrochantériennes, le fragment supérieur se porte d'ordinaire en avant et un peu en dehors, probablement sous l'action des psoas et iliaque qui le relèvent en le retournant un peu en dehors. (Le remplissage interne de M. Guyot estici, comme dans les fractures du col, peu conforme aux indications a remplir.) L'inférieur remonte en dedans et en arrière. — AU partie moyenne, souvent la convexité normale est augmentée eti* saiUie devient antérieure, due à un seul fragment ou aux deux bouts réunis. On Ta attribuée à la contraction des muscles internes et postérieurs qui deviennent tenseurs de Tare décrit par le fémur, et fléchisseurs des fragments. — En bas, l'inférieur tend à basculer en arrière, dans le creux poplité où le tirent les jumeaux; j« constaté plusieurs fois une déformation notable du genou. — Afi

reste ces déplacemente sont conditionnels et variables; ils dépendent beaucoup aussi de Tobliquité de la fracture, de la direction des causes fracturantes, etc. Le seul constant est le déplacement suivant la longueur ; de là Tutilité de Yextenston permanente dans le traitement. J*ai réussi à guérir la plupart des cas sans raccourcissement ni difformité, à Taide d'un appareil très simple que M. Focachon a décrit dans sa thèse (Strasbourg, 18A0), et dans le Bulletin ihérapetUique (iShif XX, 97). Position étendue ; prise du point d*appui jusque sur le fragment inférieur; extension parallèle, continue, toujours égale. Absence de contre-extension, etc. : tels sont ses caractères principaux.

On a nié l'existence des fractures longitudinales; j'en ai recueilli un bel exemple en 18A0 sur un sexagénaire qui six mois auparavant s'était cassé la cuisse. Il y avait une fracture longitudinale, parallèle à l'axe du fémur, contournée comme lui, et le divisant en deux moitiés latérales. Elle occupait depuis le col jusqu^au tiers inférieur de l'os, dans une étendue de 297 millimètres (11 pouces). La consolidation, incomplète, était due à des ponts ostéo-fibreux. {B$cukq)e, 6 déc. 18A0.)