CHAPITRE II

La cuisse, qui a été très diversement circonscrite par les auteurs, doit s'entendre, en anatomie topographique, de l'espace compris entre deux plans horizontaux qui passeraient, le premier par le grand trochanter et l'ischion, et le second a un travers de doigt au-

dessus de la rotule. Elle s'étend ainsi de l'aine et du pli de la fesse jusqu'à deux travers de doigt au-dessus du condyle externe du fémur.

La cuisse a la figure d'un cône renversé dont l'axe est oblique en bas et en dedans, et dont le sommet tronqué touche au genou ; quand tous les muscles se contractent, elle prend à sa base l'aspect d*un prisme triangulaire. Selon Blandin, sa longueur est égale au quart de la taille, ce qui serait plus vrai du fémur lui-même (1).

Sa forme est arrondie, mais sillonnée par des reliefs musculaires, importants en médecine opératoire. La torsion du fémur lui im* prime une concavité en dedans et en arrière , et une convexité en avant et en dehors. Une gouttière, étendue du grand trochanter au condyle externe , sépare le biceps de la portion externe du triceps, et sert de barrière aux deux faces (antérieure et postérieure) du membre dont la limite en dedans est fournie par la saillie verticale du droit interne.

ARTICLE ï. — PARTIES COMMUNES.

Couches anatomiqties. — 1* hàpeau est dense, épaisse et assez adhérente, surtout en arrière; elle est plus fine en dedans, où sa correspondance avec les lymphatiques et de nombreux ramuscules nerveux rend sa vitalité plus grande et ses propriétés absorbantes plus actives ; c'est le lieu d^élection pour l'absorption de certains médicaments, pour les frictions mercurielles. C'est là que lessyphiliographes pratiquent l'inoculation du pus présumé chancreux. Les ulcères d'inoculation pouvant parfois dépasser en profondeur les limites ordinaires, on ne saurait trop engager les expérimentateurs à éloigner les piqûres du trajet connu de Tartère crurale. Chez l'homme adulte, la peau est recouverte de poils, surtout en avant et en dehors. Elle renferme beaucoup de follicules sébacés^ plus nombreux en dedans, où ils sécrètent une matière huileuse et odorante qui est une cause d'entre-cuisson chez les personnes grasses. Dans

(1) Orfila donne, dans sa Médecine légale, le tableau de tik hommes, de 18 à 70 ans, mesurés avec soin.Or, il n'existe pas de proportions très exactes entre ' la stature et les fémurs. La stature varie de i/i3 centimètres à 186, et la longueur des fémurs de 38 à 69 centimètres. Toutefois j'ai trouvé que sur 23 des ÛA sujets, c'est-à-dire chez plus de la moitié, les fémurs étaient longs de Uk à Û6 centimètres, et chez 23 aussi, la taille était comprise entre 166 et 173 cent!* mèu-cs : ainsi le rapport est de plus de l//i.

le traitement des fractures de cuisse, cette sécrétion s*aigrit ou devient raiice sous Tappareil et occasionne des démangeaisons et des excoriations fort incommodes, qui sollicitent les malades à se gratter. Il y aurait quelque exagération à prétendre que c c*estlala cause la plus puissante de ces déviations en dehors, si communes dans les fractures de la moitié supérieure du fémur. » (Malgaigae.) — Le pli inguino-crural qui sépare la cuisse du scrotum est fréquemment le siège d'un eczéma fort rebelle, et des tubercules plats. L'isolement dos surfaces contiguês est alors la première indication à remplir.

2* La peau est doublée d'une couche celluletise dense et lamelleuse,oii rélément adipeux abonde ; il prédomine chez les personnes grasses, et contribue chez la femme à adoucir les contours de It cuisse. L'épaisseur de la couche graisseuse peut s'élever a plusieurs lignes ; elle est renfermée dans les mailles du tissu cellulaire et les prolongements du fascia superlicialis. Des phlegmons s'y développent fréquemment; les ecchymoses traumatiques restent ici plus circonscrites qu'au bras à cause de la densité de la trame cellulufîBreuse de la région. Son adhérence à l'aponévrose d'enveloppe est plus prononcée le long de la lèvre externe de la ligne âpre, ce qui fait que la peau se déprime à ce niveau, et dessine le sillon supeifciel que nous avons signalé comme une limite entre les faces antérieure et postérieure de la cuisse.

So Le fascia super /ici alis^ fibreux et très distinct chez les sujets musculeux, est diflicile à isoler chez la femme et les personnes obèses, où il n'apparaît plus que comme une doublure de la couche précédente : cette disposition est aisée à constater sur des membres infiltrés. Continu avec celui de l'aine, il descend s'unir aux aponévroses de la jambe ; il se compose de fibres entre-croisées, et envoie des expansions jusqu'à la peau. C'est une barrière entre les abcès superficiels et profonds. — Des veines, des nerfs et des Ivmphatiques importants rampent dans la couche cellulo-adipeuse souscutanée.

La veine saphme interne v^\ï\oi\{,q derrière le condyle interne du fémur, en dedaiis du couturier et du crural antérieur, jusqu'au milieu de l'aine où elle perfore l'aponévrose pour s'aboucher dans la crurale à 2 centimètres au-dessous de l'arcade de Fallope, en suivant, dans son trajet, une ligne oblique de bas en haut et d*arrière en avant. — Souvent j'ai trouvé un autre tronc qu'on pourrait nommer 1* saphcne interne; et qui, formé par les veines posté-

rieures, marche plus en dedans, parallèlement à Tautre , où elle se jette avant Tembouchure de celle-ci dans la crurale. — M. Cruvei- Ihiera rencontré une 8"' saphène antérieure qui, née autour de la rotule, s'élève verticalement en dehors de la première avant sa jonction à la crurale. — La dilatation variqueuse de ces vaisseaux est très commune. Que penser de Topération de M. Hérapath qui, pour les varices de la saphène interne, a proposé Tincision du fascia lata sur le bord falciforme de l'ouverture par laquelle ce vaisseau va s'aboucher dans la crurale, et qui prétend avoir opéré ainsi avec succès un jeune homme de vingt-quatre ans ? {Gaz. médic. 18&9, p. 33.) — En général toutes les veines superficielles forment un beau réseau dont les branches convergent en dedans; excepté le dos et la fesse, je n*ai vu nulle part autant de veinules cutanées ou dermolques qu'à la cuisse.

Quelques branches perforantes du nerf crural^ de Yinguinocutané et du génito-cntral accompagnent les veines. L'une d'elles suit la saphène interne jusqu^auprès du genou 0(1 le nerf saphène interne émerge de l'aponévrose. — En arrière, le nerf cutané postérieur de la cuisse (Chaussier), né du fessier inférieur ou petit sciatique, descend verticalement sous la peau jusqu'à la jambe, dans une direction analogue au grand sciatique.

Les vaisseaux lymphatiques convergent, comme les veines, en dedans du membre jusqu'à l'aine. La lymphite m'a plusieurs fois montré, comme renseigne l'anatomie, qu'ils sont plus nombreux en avant, et surtout en dedans , que sur les autres faces. Ils s'irritent et s'enflamment souvent dans les maladies de la jambe et du pied, et amènent les engorgements de l'aine dont nous avons parlé plus haut.

A* U aponévrose crurale (fascia lata)^ la plus forte de toutes celles du corps, est dense, fibreuse, et épaisse, surtout en dehors. Elle forme une enveloppe générale à toute la cuisse : en haut, elle s'insère à Tarcade et à la crête du pubis, et sur le grand trocbanter, et se continue avec le ligament de Poupart, \e fascia iliaca et l'aponévrose fessière; en dehors, elle se renforce et s'implanle sur les lèvres de la ligne âpre ; là, entre ses insertions, on peut arriver jusqu'au fémur sans intéresser aucun organe important, ni couper une seule fibre musculaire : c'est en ce point qu il convient de pratiquer l'incision extérieure pour les résections partielles de l'os, pour l'application d'un séton entre les fray:nients d'une fracture non consolidée, comme l'a fait Wardrop : c'est là que j'inciserais

pour Textraction de la nécrose fémorale, plaçant deux couronnes de trépan à distance, faisant sauter le pont intermédiaire, et divi* sant le séquestre en deux pour Textraire plus facilement, comme je l'ai pratiqué pour l'humérus (voy. Bras). En bas, le fciscialata se prolonge sur le genou. Supérieurement, il se dédouble pour loger dans une chambre fibreuse le muscle tenseur apanévrotique qui de Tépine iliaque antéro-supérieure descend au-dessous du grand trochanter, et contribue, par la tension du fascia lata, à soutenir les muscles de la cuisse lorsqu'ils se contractent. Nous avons vu ce fascia se dédoubler a l'aine pour constituer la gatnedes vaisseaux ; il est percé de plusieurs ouvertures vasculaires et nerveuses, dont la plus remarquable est celle de la veine saphène interne. De sa face interne il se détache divers feuillets qui cloisonnent les muscles et leur forment des gaines spéciales : les deux principales lames circonscrivent, par leur insertion au fémur, deux grands espaces : la première {aponévrose intermusculaire externe) est très épaisse et se fixe à la lèvre interne de la ligne âpre, séparant le biceps du vaste externe; elle paraît être la continuation du fascia lata qui se serait replié vers le fémur ; elle est traversée en haut par l'artère circonflexe externe, en bas par l'articulaire supérieure. La ^eQQïiAe {aponévrose intermusculaire interne) est moins forte; elle s'implante sur la lèvre interne de la ligne âpre, entre le vaste interne et les muscles adducteurs. Elle est traversée par les artères perforantes. — Elles forment ensemble avecTaponévrose d'enveloppe deux loges : la gaine antérieure pour le muscle triceps, le crural antérieur et le couturier; la gaine postérieure est subdivisée en deux compartiments : les muscles adducteurs, droit interne, et pectine sont tous pourvus d'une gaine aponévrotique particulière; tandis que, en arrière, une seule renferme les muscles, les vaisseaux et nerfs profonds, et se continue vers l'échancrure sciatique et le creux poplité. Chacune d'elles contient une couche de tissu cellulo-adipeux ; et quand la suppuration s'en empare, les foyers profonds, retenus par l'obstacle qu'oppose le fascia, refluent vers le centre du membre, et dissèquent les muscles. Dans la gaine du triceps, ils décollent les muscles du fémur et altèrent le périoste; dans celle des adducteurs, ils peuvent pénétrer dans le bassin par le trou obturateur en suivant le nerf et l'artère du même nom, comme l'a vu Blandin. Dans la gaine postérieure, ils peuvent, eo suivant le nerf sciatique, descendre dans la région poplitée ou remonter dans la cavité pelvienne par l'échancrure ischiatique. H

importe d*ouvrir largement et de bonne heure avec le bistouri les abcès sous-aponévroliques : la direction des muscles gouverne celle des incisions, sans négliger toutefois celle des vaisseaux et des nerfs.