ARTICLE 1. —FACE ANTÉRIEURE, OU RÉGION DU GENOU

Cette face, irréguliëre et anguleuse, change de forme, comme il vient d*ètre dit, suivant que la jambe est dans l'extension ou dans la flexion.

Couches anatomiques , — 1* La peau est dense, épaisse et rugueuse au niveau de la rotule et de Tépine tibiale, surtout chez les personnes qui se mettent souvent à genoux.

2* Le fascia super ficialis est confondu avec la couche celluleu$e souS'Cutanée . Ils constituent une membrane cellulo-aponévrotiqoe, renfermant plusieurs lamelles dans le dédoublement desquelles sont logés quel(|ues flocons adipeux. Chez les sujets infiltrés ou les personnes très grasses, les genoux paraissent enfoncés et portés en dedans, ce qui tient à la présence de brides qui s'attachent à la peau et la dépriment : autour de la rotule, j'ai rencontré une série de ces brides qui forment un véritable ligament cutané. — Dans celte couche, rampent la veine saphène interne en dedans, et Xhsaphène externe en dehors et en arrière.

3° Vaponcvrose d'enveloppe, continue avec ra|)onévrose centrale, s'insère en bas, sur le condyle interne du tibia en dedans, sur li crête de cet os au milieu, et finit en dehors sur le tubercule du jambier antérieur et la tubérosité externe du tibia. Cette aponévrose, dense, nacrée, à fibres entrecroisées, constitue un large ligament plus fort et plus épais en bas qu'en haut : elle se dédouble au niveau de la rotule pour loger une bourse séreuse^ étendue sur toute la face antérieure de cet os, et destinée à favoriser le glissement de la peau. Les coups et les chutes sur le genou peuvent v développer un hygpoma, une hématocèle ou des abcès que j'ai nommés prérotuliens [Journal des Conn. méd, c^ir., juillet 1842). Le pus peut crever la poche, et se répandre tout autour, perforer même la synoviale, ou altérer à la longue la rotule.qui n'est protégée que par un mince tissu fibreux. J'ai vu confondre ces accidents avec une tumeur blanche, dont ils se distinguent par des caractères spé-

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ciaux : position étendue de la jambe, difficulté de la flexion, suppuration superficielle, rotule enfoncée. Il est urgent de débrider ces foyers de bonne heure. — En bas et en dedans, l'aponévrose est renforcée par la patte d'oie^ terminaison tendineuse des muscles couturier, droit interne et demi-membraneux. — Au milieu, elle s'insère sur les côtés de la rotule, de sorte que cet os est comme le centre d'une foule de faisceaux fibreux qui le comprennent dans leur épaisseur à la manière des os sésamoïdes. — L'expansion de la patte d^oie est séparée du tibia par une bourse séreuse.

A* La couche sous-aponévrotique est hétérogène. Autour de la rotule, viennent se terminer : au milieu, le crural antérieur et le faisceau moyen du triceps qui concourent à former le ligament rotulien supérieur^ et de chaque côté le vaste externe et le vaste interne dont les fibres descendent jusque sur le genou. On a vu des contractions violentes du triceps déterminer la rupture du ligament rotulien ou la fracture de la rotule. — Le ligament rotU" lien inférieur^ oblique en bas et en dehors, va s'attacher a la crête du tîbia. La direction du triceps étant oblique en bas et en dedans, la contraction de ce muscle tend a porter la rotule en dehors, et en favorise les luxations de ce côté. Wn^bourse séreuse s'interpose entre le ligament et le tibia. Elle peut devenir le siège d'épanché^ ments séreux, sanguins ou purulents.

Dne masse cellulo-adipeuse, placée sous le ligament rotulien, cooible le vide qui existe entre lui, le tibia et la synoviale. Elle se tuméfie dans les tumeurs blanches du genou, et peut, en formant deux bosselures de chaque côté du ligament, simuler la fluctuation et en imposer pour un abcès. M. Jarjavay a été témoin, dans un cas, d'une erreur de diagnostic de ce genre qui eut pour conséquence une plaie pénétrante de l'articulation.

La capsule fibreuse fémoro-rotulienne double la synoviale qui déborde tout autour ; aussi les plaies du genou peuvent devenir très graves parce qu'elles sont facilement pénétrantes. La plupart sont mortelles; on les regarde comme un cas d'amputation. J'en ai guéri une par la réunion immédiate avec la suture entortillée, et par Topîum à haute dose. Je fis des pansements très rares ; le blessé conserva une partie des mouvements. (Voy. Janson, Mélanges de chirurgie, p. 455, 4844.)

Vaisseaux et nerfs. — U artère récurrente du genou naît de la tibiale antérieure, et remonte sur la ligne médiane ; les cinq artères articulaires se terminent sur les os dont elles sont les vaisseaux

nourriciers^ et sur ]a capsule ; les derniers ramusculesde la grœnie anasiomotique de la cuisse descendent au côté interne du genoa : de là, entre les artères poplitée et tibiale antérieure, des voies collatérales toutes préparées pour le rétablissement de la circulation, quandla poplitée est oblitérée ou liée. Ajoutons que les anastoiiKMes des perforantes avec les articulaires multiplient les vaisseaux mcessoires qui peuvent verser le sang dans la tibiale antérieure. — Les veines suivent les artères. — Les lymphatiqties superfideb convergent à Taine. — Les nerfs sont déliés et insignifiants.

L'absence d*organes importants permet d'attaquer le genoo en avant dans les résections et les désarticulations] : Moreau procède par un lambeau quadrilatère antérieur; Syme enlève on lambeau elliptique avec la rotule et résèque ensuite les tét« osseuses. L'amputation n'est-elle pas préférable à ces graves débh brements qui ne laissent qu'un membre difforme et boiteux? — Blandin a voulu réhabiliter la désarticulation : il fait un lambeao postérieur qui contient le vaisseau nourricier. La meilleure modification serait peut-être le procédé ovalaire de M. Baudens qui reporte la cicatrice en arrière, à l'abri des tiraillements et des pressions. J'ai vu en 1886 des insuccès qui ont porté M. Velpeau à renooeer i cette désarticulation qu'il avait d'abord adoptée. L'étendue de li plaie, la présence d'une synoviale et le danger inévitable des clapien, la lenteur de la cicatrisation, etc., semblent lui donner une infériorité marquée sur l'amputation. Toutefois, M. Markoe, qui vient de reprendre cette question, conclut tout différemment : il établit que sur 46 opérations de ce genre , il y a eu 17 morts, soit 37 poor 100, tandis que sur 1056 amputations de cuisse, il trouve &6A dé* ces, soit A3 1/2 pour 100, ce qui fait une différence de 6 1/2 poor 100 en faveur de la désarticulation. {Gaz. méd.^ 1860.)