ARTICLE II. — FACE POSTÉRIEURE, OU RÉGION POPLITÉE

La région poplitée^ depuis longtemps célèbre en chirurgie, est un nouvel exemple de la division ancienne du corps en régions. Séparée de la face antérieure par les condyles, elle renferme tous les vaisseaux et nerfs importants du genou.

Couches anatomiques. — 1"" La peau^ pas ou peu garnie de poils, est plus fine et plus mince qu'en avant ; souvent elle est meurtrie et ecchymosée par la pression des jarretières.

2o La doublure du tégument est plus épaisse et plus adipeuM

qu'en avant. Le voisinage de l'articulation rend graves les abcès qui se développent dans ce point ; il ne faut pas trop tarder a les ouvrir. — Les lymphatiques superficiels sont nombreux ; aussi l'absorption est-elle fort active dans la région poplitée, ce qui fait qu'on la choisit souvent pour y faire des frictions médicamenteuses. Les lymphatiques accompagnent les veines; les uns se rendent aux ganglions inguinaux, d'autres rampent dans le fascia superficialis, et traversent Taponévrose pour aboutir à un ganglion poplité.

3» Le fascia superficialis^ continu avec celui de la cuisse et de la jambe, se mêle à la couche précédente. Sa texture cellulofibreuse est prononcée ; il adhère ou se renforce sur les saillies osseuses, et envoie quelques prolongements jusqu'à la peau -, celle-ci en effet reste toujours déprimée dans le centre ; la cause inexpliquée de ce phénomène, très apparent dans la flexion, se trouve dans la disposition de ces brides qui forment un véritable ligament cutané, comme ceux que j'ai déjà signalés à l'hine, au pli du coude.

La veine saphène ititerne, sous-cutanée, l'cmonte derrière la tubérosité interne du tibia et le condyle fémoral interne, en dedans des tendons de la patte d'oie, et reçoit des veinules de la cuisse, et une branche de la saphène externe. — Elle est accompagnée par quelques lymphatiques, et par la branche interne de son nerf satellite (nerf saphène interne). — Le nerf cutané postérieur de la cuisse descend sur la partie moyenne, côtoyé par une veinule qui s'abouche dans la saphène interne.

à"* \S aponévrose poplitée, d'une texture sèche et fibreuse, s'unit au fascia lata^ a l'aponévrose jambière et aux ligaments latéraux, ainsi qu'àlajDa//0 d'oie. Elle envoie sur les bords du fémur une cloison fibreuse qui établit une gaine postérieure générale pour les muscles. D'autres prolongements cellulo-fibreux entourent les vaisseaux et les nerfs et chaque faisceau musculaire : en dehors, le biceps; en dedans, les demi-membraneux, demi-tendineux, droit interne et couturier ; en bas, les jumeaux se trouvent ainsi isolés et renforcés par des gaines particulières. Une lame profonde en forme une pour le muscle poplité.

50 Au-dessous de Taponévrose, le creux poplité apparaît i découvert avec ses bords ou parois et sa cavité.

A. Laparoi externe est composée de trois muscles : — le biceps descend à la tète du péroné ; ses attaches, à la ligne âpre du fémur jusqu'auprès du condyle, rendraient diflicilc dans ce point la recherche de l'artère qui est d'ailleurs |)lus interne. — En bas, le

jumecni externe et le plantaire grêle, qui naissent du condyle externe, complètent ce côté du losange.

B. La paroi interne comprend cinq muscles : — Le demi-mem» braneuXf accolé en haut au biceps, descend se fixer derrière la tubérosité interne du tibia, dont le sépare parfois une bourse séreuse. Plus en dedans, on trouve le demi-tendineux^ côtoyé parle droit interne, ^\À glisse sur le condyle interne. Le couturier iorm avec eux h patte d'oie. En bas, le jumeau interne achève de compléter le losange. Remarquons que, le demi-membraneux étant simplement accolé et non inséré au fémur, on peut, en le décollant et refoulant en bas le demi-tendineux et le droit interne, aller à la recherche de Tartère poplitée, qui est plus rapprochée de ce bord que de l'externe (Jobert). Ce procédé, bon pour l'amphilhéâtre, a Tinconvénient de pénétrer dans la profondeur de la région, au milieu d*organes difficiles à ménager et à côté même de Tarticulation.

Ces muscles sont t'rès sujets à se rétracter, notamment dans les tumeurs blanches du genou, quand on a laissé les malades prendre des attitudes vicieuses (pseudo-ankylose angulaire du genou). Ces rétractions de la jambe sur la cuisse réclament parfois la section de quelques tendons. M. Palasciano a montré qu'outre la flexion il existe une sorte de torsion ou de rotation externe du genou qu'il rapporte au muscle tenseur aponévrotique ; il conseille de faire la section de la bandelette fibreuse qui en descend. Cette opération a été pratiquée avec succès.

C. Le creux poplité, circonscrit entre ces bords, représente une cavité profonde, de forme losangique, qui correspond au-dessus de l'interligne articulaire. Elle est garnie d'une masse cellul(Mjdipeuse qui s'engage dansles interstices musculaires, etse continue soit avec le tissu cellulaire profond de la gaîne postérieure de la cuisse, soit avec la couche celluleuse profonde de la région postérieure de la jambe : ce qui ajoute beaucoup à la gravité des abcès poplités, le pus pouvant fuser soit en haut, soit en bas; il faut les ouvrir de bonne heure, en débridant presque avec autant de précaution que pour une hernie. Le creux poplité loge les troncs des vaisseaux et des nerfs du membre, dans les rapports suivants de dehors en dedans.

h^ nerf poplité externe se dirige en bas et en dehors, en longeant le côté interne du biceps jusqu'au bas du genou où il s'engage entre le péroné et le muscle grand péronier, et cesse d'appartenir à cette région. Dans la section sous-cutanée du biceps pour la

DU GlâNOt*. 681

pseudo-ankylose angulaire du genou, on a à craindre de léser ce nerf qui lui est adjacent. On peut s*assurer de la position du cordon nerveux par sa compression qui cause une sorte de crampe ; puis on commande au malade de fléchir le genou, en même temps qu'on cherche a le ramener dans l'extension ; par cette double manœuvre, le tendon bicipital devient plus saillant, et s'éloigne du nerf qu'oa évite sûrement alors, en glissant le ténotome de dedans en dehors. La position superQcielle du poplité externe permet de poursuivre avec succès la sciatique par des vésicatoires placés sur la tête du péroné et saupoudrés de morphine.

La veine saphène externe remonte verticalement entre les deux jumeadx, puis perfore l'aponévrose et s'abouche dans la veine poplitée au niveau des condyles. Nous savons que souvent elle envoie une branche ascendante se jeter dans la saphène interne. D'après ces dispositions, une ligature placée au-dessous du genou comprime les deux saphènes et ne fait qu'augmenter leur tendance déjà si grande aux varices ; au-dessus des condyles, elle ne peut plus agir que sur la saphène interne qui d'ailleurs échappe un peu à la compression, sous le relief des tendons de la patte d'oie : ainsi il vaut mieux porter les jarretières au-dessus qu'au-dessous des genoux où elles déformeraient en outre les mollets.

Le nerf poplité interne continue la direction du nerf sciatique, en descendant verticalement dans le creux du jarret; il passe entre les deux jumeaux, où il devient momentanément plus superficiel, puis il s'enfonce dans l'ouverture cintrée du soléaire où il prend le nom denerftibial. — Des deux nerfs poplités émane, à ce niveau, un double filet destiné à former le nerf saphène externe qui, constitué par ces deux racines, descend accompagner la veine de même nom. — Deux autres rameaux du nerf crural, après avoir suivi l'artère fémorale, se réunissent pour donner lieu au nerf saphène interne qui natt aussi par deux racines. — Le tronc sciatique est caché plus profondément au sommet du losange où il se bifurque.

La gaine des vaisseaux^ dense et serrée, constitue un étui commun subdivisé en gaine spéciale pour chacun des troncs. — La veine poplitée, placée en dedans du nerf poplité interne, est plus superficielle que l'artèfe qu'elle recouvre.

U artère poplitée, renfermée avec sa veine satellite dans la gaine émanée de Taponévrose, descend dans le creux du jarret suivant une ligne qui, du milieu de l'arcade crurale, viendrait, en contournant la cuisse, tomber entre les deux condyles. Cette demi-spirale

oblique fait que la veine qui en haut était interne, se trouve externe en bas. Elles sont fortement unies et difficiles à isoler; les parois épaisses de la veine ont pu la faire confondre avec Tartère sur le cadavre; les battements artériels peuvent Ten distinguer sur le vivant. Au niveau des jumeaux, cette dernière est séparée de Vartide par le muscle poplité et se trouve plus superficielle, jusqu'à ce qu'elle s'enfonce dans l'arcade du soléaire : de là le procédé de Lôfranc qui incise dans la direction de l'interstice musculaire ; il faat éYiier \a veine saphène interne qui se présente d'abord, puis le nerf poplilé interne qui est adjacent à l'artère, et la veine qui h masque. Le jumeau interne n'étant que contigu au tibia sans y adhérer, M. Marchai a proposé de décoller ce muscle pour aller i la recherche de l'artère qu'il recouvre. On a dit qu'on pourrait en faire autant pour le jumeau externe; mais on a oublié que l'artère serait plus éloignée et relativement plus profonde, et qu'on aurait à craindre la lésion du nerf poplité externe. On a remarqué avec justesse que l'artère poplitée qu'on ne lie plus est précisément celle pour laquelle il existe le plus de procédés de ligature. — Lafré> quence de Tanévrysme poplité a été attribuée à la compression de Tartère lors de son passage dans le canal du 3*« adducteur ; mais il est disposé en anse de façon que la contraction musculaire l'ouvre au lieu de le resserrer : nous discuterons plus loin ce qui a trait a l'arcade du soléaire. On a accusé aussi le tiraillement de l'artère dans l'extension forcée de la jambe : or, comme le fait observer Blandin, elle offre dans le jarret quelques sinuosités légères, et en outre des pUs transversaux de sa membrane interne, ce qui permet Textension du genou, et celle-ci, à moins de luxation, ne saurait agir mécaniquement sur elle. Mais quand elle est malade, ce qui est assez commun, elle a perdu de son extensibilité, a contracté une grande fragilité, et l'extension brusque de la jambe peut en déterminer le tiraillement et la rupture. (C'est ainsi que se produisent les anévrysmes poplités.) Ces motifs ont fait adopter la méthode d'Anel, c'est-à-dire la ligature au-dessus de la région.

L'artère poplitée fournit sept branches. Les deux articulaires supérieures contournent le fémur au-dessus des condyles. Leurs anastomoses peuvent suppléer l'absence du tronc principal. Sur un sujet dont l'artère poplitée était oblitérée, Blandin a vu la tibiale antérieure ne recevoir du sang que par la récurrente tibiale et les articulaires supérieures. — \j articulaire moyenne se jette dans l'articulation où elle se distribue. — Les deux jumelles descendent

DU 6EM0U. 08t

obliquement dans les muscles jumeaux. — Les deux articulaires inférieures se contournent, Finterne sous le jumeau correspondant et le ligament latéral, Texterne sous le tendon du biceps et le ligament latéral externe. — Leur ensemble forme ainsi des anses artérielles autour du genou.

Les lymphatiques profonds sont logés dans le creux poplité ; ils convergente trois ou quatre gSLngYions (ganglions poplités)^^\9Lcés sur les côtés de Tartère, et qui ont pour afférents les vaisseaux lymphatiques satellites de la veine saphène externe, les vaisseaux tibiaux postérieurs et les vaisseaux péroniers.

Une couche épaisse de tissu cellulo-adipeux entoure les vaisseaux et les nerfs avec leurs gaines, et comble la cavité poplitée : elle correspond au muscle poplité qui, couché obliquement derrière l'article, recouvre les condyles du tibia, au ligament postérieur de Tarticulation du genou et à la face postérieure du fémur. On s'explique par le voisinage de ces os, comment des luxations peuvent se compliquer d*une compression des vaisseaux et de la distension des nerfs, et comment des esquilles ont pu occasionner les plus graves hémorrhagies par une perforation de l'artère.

ARTICLE m. — DBS ARTICULATIONS DU GENOU.

Ces articulations sont au nombre de trois, à savoir celles : 1* de la rotule et du fémur ; 2'' du fémur et du tibia ; S* enfin, du tibia avec la tête du péroné. — La rotule et les extrémités articulaires du fémur, du tibia et du péroné présentent des renflements qui se composent essentiellement d'une masse spongieuse qu'entpure une mince lame de tissu compacte. Par leur position superficielle, ces os restent exposés aux violences extérieures ; en raison de leur structure cellulaire on y voit souvent des fractures par écrasement; il n'est pas rare que des projectiles, comme des balles, pénètrent leur épaisseur et s'y logent. Ils sont fréquemment le siège de tubercules, ainsi que de la carie ou delà nécrose. La tumeur blanche du genou est Tune des plus communes. — Leur nutrition est active : dans la rotule, les vaisseaux nourriciers pénètrent par sa face antérieure. Dans le fétnur, des veines et des artères s'engagent par les trous nombreux qu'on remarque en dehors de la surface cartilagineuse.

68A MEMBRES INFÉRIEURS Ot ABDOMINAUX.

$ Z« — ArlîoolatioB fëmoro-rolalieaae.

1* Surfaces articulaires. La rotule^ développée dans répaisseur d*un tendon» à la manière des os sésamoides, forme, avec le fémur, une arlieulalion qui n'a pas d'analogue dansTéconomie. Cet os a la forme d'un triangle dont la base est en haut et le sommet en bas; sa face postérieure ou interne est seule articulaire, mais n'est pas tout entière encroûtée de cartilage ; elle a 33 millimètres (lôlignes) de haut, et A5 à A7 millimètres (20 a 21 lignes) de large. Elle est divisée par une crête verticale en deux facettes, dont l'externe est concave et plus large; l'interne, presque plane, est plus étroite.

La poulie du fémur est revêtue d'un cartilage qui s'élève un peu plus haut sur le condyle externe, lequel est aussi plus saillant en avant: c'est dans ce sens que la rotule fait également plus de relief et se trouve plus exposée aux chocs des agents extérieurs. La poulie devient plus profonde et surtout plus large en descendant ; en haut et en avant, je lui ai trouvé un diamètre de iO millimètres (18 lignes), c'est-à-dire, moindre que celui delà rotule; et en bas et en arrière, il a 76 millimètres (34 lignes), c'est-â-dire, une étendue presque double. La rotule n'occupe que le milieu de cet espace dans la flexion complète. Dans l'extension au contraire elle le déborde latéralement, et surtout en haut ; elle repose sur une dépression qui surmonte la poulie (creux sus-condylien^ Malgaigne) et qui serait plus exacteitient nommée dépression sus-trochléenne. La synoviale la tapisse en s'étendant à deux travers de doigt au-dessus, et de chaque côté des cartilages. L'étendue de cette membrane fait que la rotule ne cesse pas d'être, du moins partiellement, en contact avec elle, quelque complète que soit la luxation. — Le tibia reste étrangère cette articulation.

2« Moye7is d'union. La rotule est un centre où convergent la plupart des aponévroses du genou. — a. Une portion de la capsule fibreuse de l'articulation lui est destinée ; elle s'insère à son pourtour; les fibres qui de la rotule vont au fémur présentent ceci de remarquable, que presque toutes leurs attaches semblent aboutir aux tubérosités de cet os. Chaque tubérosité figure donc à peu près un centre immobile autour duquel tourne la rotule, la portion cartilagineuse des condyles figurant la circonférence (Malgaîgne). La partie interne de cette capsule est plus étendue que Texleme; la rotule, dans les mouvements, tend à se porter en dehors. Toutes

ces fibres se tendent dans la flexion et se relâchent dans l'exten* sien, de façon a permettre à Tos quelques mouvements latéraux, mais pas assez pour se déplacer môme incomplètement -, aussi les luxations rotuliennes doivent-elles entraîner des déchirures plus ou moins grandes ; la disposition étendue de la synoviale doit retarder répoque de l'irréductibilité. — b. M. Malgaigne a insisté sur un petit faisceau fibreux, déjà décrit par M. Cruveilhier, et qui de la tubérosilé fémorale externe se rend au bord delà rotule, sous la capsule. Il l'appelle ligament fémoro-rotuUen. — c. Le tendon ou ligament rotulien inférieur^ étendu de l'angle de la rotule i la tubérosité tibiale, a une longueur de àO à 5A millimètres (18 à SA lignes); il peut être encore plus allongé et permettre, sans se rompre, à la rotule de se luxer par-dessus les bords de la poulie. Le ligament rotulien est séparé du tibia par une petite bourse si'retise, et il repose, en haut, sur un peloton adipeux considérable. — D. La base de la rotule est fixée par le^ tendons du crural antérieur et du triceps. Elle se trouve ainsi sous l'empire de grandes puissances musculaires, qui, dans les mouvements, lui font parcourir environ 81 millimètres (3 pouces) de chemin. Dans la flexion commençante, elle ne repose sur la gorge du fémur que par sa partie moyenne, sa base et son angle portent à faux ; les extenseurs, devenus obliques relativement à son axe vertical, tendent a la briser par un mécanisme qu'on a comparé, avec justesse, à celui par lequel on casse un bâton placé en travers sur le genou, en tirant avec les mains sur ses deux extrémités. Dans la flexion et la demi-flexion, la rotule est logée dans la poulie ; une chute sur le genou agit directement sur elle, et la fracture peut être alors l'effet du choc, auquel la contraction musculaire vient toujours puissam* ment en aide. On comprend d'après ceci qu'elle soit moins disposée aux fractures verticales ; et les transversales sont, en efi^et, plus communes. M. Malgaigne fait remarquer que le bandage unissant qu'on emploie déprime l'angle et la base de l'os, de manière à faire basculer en avant les bords des deux fragments. Je me suis bien trouvé d'exercer une compression directe sur sa partie moyenne pour la refouler à sa place.

Dès que la flexion se prononce, la rotule se cache dans la poulie fémorale, et se trouve à l'abri des luxations. Le genou étant dévié en dedans , et le ligament rotulien inférieur , parallèle à la jambe, se rencontrant avec le supérieur sous un angle obtus, à sinus externe, la contraction des extenseurs tendra à porter la rotule en

686 MEMBRES IMFÉRIEimS OU ABDOMINAUX.

dehors; c'est en ce sens que les luxations sont le plus fréquentes; le voisinage du condyle externe et sa direction abrupte favorisent ce déplacement ; Tos semble alors placé de champ. Chacun peut s'assurer sur soinnême que la résultante de Faction des extenseurs tend à le porter en dehors. Ajoutons, avec H. Robert, qu*un pea d'étroitesse des condyles, ou de laxité du ligament rotulîen, ou uo excès de cambrure de la jambe, donnent plus d'influence à cette cause. M. Malgaigne insiste surtout sur le rôle du vaste extemequi tire obliquement la rotule en dehors. Dans les luxations complètes la résistance musculaire étant Tobstacle capital à la réduction, Valentin a indiqué la meilleure méthode pour la vaincre, en étendant la jambe sur la cuisse, et pliant la cuisse sur le bassin. Dans les luxations obliques ou de champ, M. Malgaigne a montré que h grande difficulté provenait de ce que la rotule était engagée comme un coin par son bord interne ou externe dans le creux sus-condylien. Dans une luxation de ce genre, M. Martin (de Lyon) flédiith cuissesur le ventre ; puis, saisissant la rotule entre ses deux mains et l'attirant à lui dans le sens de sa position vicieuse, il lui imprima un mouvement de bascule qui suffit pour la réduire. Dans un cas difficile, M. Coze eut l'idée de fléchir brusquement la jambe, et il réussit. C'est la méthode qu'adopte M. Malgaigne, et elle est rationnelle, parce qu'elle déplace efficacement l'os luxé.

S XZ. — AftieaUitioB fémoro-tilMala.

1* Moyens d'union. — a. La capsule fibreuse nous est déjà connue. Elle entoure tout le genou. Un auteur prétend que sa partie postérieure a seule été décrite par quelques anatomistes, sous le nom de ligament postérieur : c'est uniî erreur. — b. Le ligament postérieur est un faisceau formé par la division du tendon du demi -membraneux, étendu obliquement de la tubérositéinternedu tibia au condyle externe du fémur. — c. J'ai trouvé deux larges trousseaux fibreux qui, insérés à la partie centrale des condyles. descendent en divergeant vers l'épine postérieure du tibia; on peut les diviser en deux faisceaux distincts qui se croisent sous un angle aigu. Ils recouvrent les ligaments croisés postérieurs, et sont recouverts par l'expansion du demi-membraneux qui les renforce. On peut les nommer ligaments croisés superficiels. — d. Les ligaments latéraux s'insèrent, Vexteme, plus fort, à la tubérosité fémorale externe et à la tête du péroné ; Y interne^ à la tubérosité interne du fémur, et à la partie supérieure du bord et de la face interne du

DU GKNOU. 687

tibia. Us se tendent dans l'extension de la jambe, et, malgré leur longueur, ils sont déchirés dans les luxations du genou. — e. Les ligaments croisés ou obliques sont deux cordons fibreux très forts di3po8és en X : V antérieur se fixe en dedans du condyle fémoral externe et à Téchancrure de l'épine du tibia ; le postérieur j à la partie externe du condyle fémoral interne, puis derrière l'épine du tibia et le fibro-cartilage externe. Ils bornent l'extension de la jambe, de concert avec les ligaments croisés super/iciels, et sont en général rompus dans les luxations. — p. Les fibro-cartilages inter- €articulaires ou semi-lunaires^ placés entre le fémur et le tibia, s'insèrent en avant et en arrière de l'épine du tibia, et adhèrent aux ligaments latéraux et aux ligaments croisés ; ils sont unis antérieurement par un petit faisceau fibreux qui, selon Bichat, n'est pas constant. On a peine à comprendre, d'après cette multitude d'insertions, que ces fibro-cartilages puissent se déplacer dans le genou pendant un mouvement de rotation de la jambe en dehors. Toutefois les pratiques des rhabilleurs tendraient à le faire supposer dans quelques cas, et en effet Hey a décrit cet accident sous le nom de dérangement interne du genou ^ et A. Cooper sous celui de luxation des fibro-cartilages ; mais le fait n'est pas encore démontré par l'anatomie pathologique.

6. La membrane synoviale recouvre les condyles, une face de la rotule et le pourtour du tibia, descend au-dessous de l'épine tibiale, déborde latéralement le tendon rotulien, et remontée deux travers de doigt au-dessus de la rotule. Cette disposition permet dans l'hydarthrose de sentir la fluctuation au-dessus et au-dessous de la rotule, où elle forme de chaque côté une double tumeur. En arrière, la synoviale enveloppe les ligaments croisés et les isole de l'articulation. La présence des ligaments postérieurs s'oppose au développement et a la manifestation de l'hydarthrose en arrière. La synoviale du genou est parfois le siège de corps étrangers : ils glissent facilement dans les recoins de la jointure; on se rappellera, pour les extraire , que la synoviale descend à la partie interne et inférieure du condyle fémoral interne; on les poussera vers ce point, et on les y tiendra fixés. — Du sommet de la synoviale, part un faisceau musculaire qui s'insère au fémur de 81 à 108 millimètres (8 ou à pouces) au-dessus, sous le triceps. Ce muscle, oublié par Bichat, H. Cloquet, Bayle, etc., parait destiné à tendre et à tirer en haut cette membrane pour empêcher qu'elle ne soit froissée entre la rotule et le fémur.

2* Surfaces articulaires. — Le condyle interne du fémur est moins saillant en avant, mais se prolonge en bas et en arrière plus que Y externe; la face latérale du premier est plus oblique que celle du second. Chacun d'eux est surmonté par une éminence (tuberosité fémorale). Leur diamètre transversal est de près de 80 milli* mètres (3 pouces), ce qui explique la rareté des luxations latérales complètes. Vantéro-postérieur est de 60 millimètres (2 pouces 1/4), ce qui nous servira pour le diagnpstic différentiel des luxations complètes et incomplètes. Ils sont séparés par la poulie que nous connaissons. — A la naissance, la télé tibiale du fémur présente un noyau osseux, important en médecine légale, parce qu'il indique que le fœtus est arrivé au neuvième mois.

La tète du tibia oifre deux surfaces concaves {condyles du tibia) séparées par une apophyse {épine du tibia), plus rapprochée du bord postérieur, et creusée en arrière et en avant de deux enfoncements (A?Aawcr«/r^5) où se fixent les ligaments croisés et semi-lunaires. Latéralement la lôte du tibia, garnie de deux éminences {tubérosités latérales), offre un diamètre de 74 millimètres (2 pouces 3/4) ; en avant, existe une troisième éminence {tubérosité antérieure) où se fixe le ligament rotulien. Le diamètre antéro-poslêrieur a 60 millimètres (2 pouces 1/4). Il semblerait que dans les luxations complètes en avant ou en arrière, l'épaisseur totale du genou dût aller à près de 135 millimètres (5 pouces). Mais M. Malgaigne remarque judicieusement que le fémur peut s'arrêter audessus de la tubérosité antérieure , et Ton n'obtient que 108 à 112 millimètres (4 pouces et quelques lignes). J ajouterai que, le fémur descendant plus bas, la tubérosité s'engage dans la gorge do la poulie et Ton ne trouve guère que 108 millimètres (4 pouces).

J'ai observé plusieurs cas de luxation du genou; ne voulant pa^ m'en rapporter à des souvenirs toujours plus ou moins intidèles, je ne parlerai que de la suivante que je retrouve dans mes notes. Un ouvrier, âgé de trente-deux ans, fait un faux pas en montant dans son lit, et tombe sur le genou gauche (17 avril J838). La jambe gauche, raccourcie, est à demi lléchie; le condyle interne du fémur fait une saillie en avant et en dedans, où la peau est très tendue. Le condyle interne du libia est porté en arrière prés de la poulie, et sa tubérosité externe fait un reUef prononcé en arrière et en dehors, ce qui masque le condyle fémoral externe. La rotule a suivi le tibia en dehors. L'épaisseur du genou est augmentée, etc. La cuisse bien fixée, je tirai la jambe dans la dcmi-tlexion, puis je fis

DU gënou. 689

faire l'extension sur le cou-de-pied , et je cherchai à obtenir la coaptation, en poussant le tibia dans l'adduction, et portant sa tète un peu dans la rotation en dedans, ce qui me réussit parfaitement. Le 12 juin, la guérison était complète, sans accident et avec conservation des mouvements. — M. Velpeau conseille la position fléchie après la réduction {Die. 30 vol., 1886, XIV-108). Mais je remarquerai que la flexion, relâchant les ligaments croisés profonds et superCciels, les fait cicatriser avec raccourcissement; ce qui aggrave les suites de la luxation. J'eus soin de tenir mon malade dans la position étendue, et il s'en trouva très bien. — J'ajouterai que les luxations antéro-postérieures du genou ne m'ont jamais paru franchement telles : je les ai trouvées compliquées d'un dépiarcement latéral; circonstance qui doit influer sur la manœuvre opératoire, comme ici.

S m. — ArUonlation péronéo-libiale.

La tête du péroné s'articule par arthrodie avec la tubérosité ex^ terne du tibia. Ces os sont assujettis par deux ligaments {antérieur ei postérieur)^ que renforce le ligament latéral externe du genou, mais ils jouissent d'une certaine mobilité : de là, le précepte, dans l'amputation de la jambe, de scier d'abord le péroné; et la facilité qn'on a à enlever sa tête, dans le procédé de Larrey qui ampute au-dessous des condyles et de l'insertion du ligament rotulien. Cela diminue l'étendue de la plaie. — J'ai vu parfois la synoviale articulaire communiquer avec celle du genou. MM. P. Bérard et Velpeau y trouvent ajuste titre un danger spécial; M. Lenoir a constaté cette disposition chez 4 sujets sur 40 et il rejette le procédé de Larrey. D'autres fois la synoviale du genou déborde le ligament rotulien ou communique avec sa bourse séreuse ^ qu'il devient dangereux de léser. Ajoutons que ce mode opératoire divise la patte d'oie, l'in* sertion du biceps, et sacrifie plusieurs ligaments de l'article; il ne peut être qu'exceptionnel. — Les luxations de la tète du péroné sont rares ; j'en ai rencontré deux (en avant), où le maintien de la réduction fut très diflicile. J'ai observé trois fois des tumeurs blanches de cette jointure ; le voisinage du genou en augmente beaucoup les dangers.