ARTICLE I. — FACE ANTÉRIEURE

La face antérieure est formée de deux plans obliques en avant, dont la Crète du tibia représente l'intersection : le plan interne, à surface à peu près plane, correspond à la face interne du tibia, qui est sous-cutanéo et peut être sentie dans toute la longueur de U jambe; le plan externe, généralement convexe, oifre en haut, chez les sujets bien musclés, deux saillies dues au jambicr antérieur et au long péronier latéral, muscles séparés par une dépression que l'opérateur peut utiliser et suivre pour la ligature de Tartère tibiile antérieure dans ce point. La crcHe du tibia, inlléchie sur ellemême, offre une courbure qui devient très saillante chez les sujet> maigres : Gerdy a signalé l'erreur d'un médecin de village qui Tavait prise pour une inflexion rachitique.

Couches anatomiques. — 1" La peau est peu mobile, assez ferme et garnie Ae follicules pilif ères. Ses adhérences et son peu d'extensibilité brident le développement des abcès, et celui des tumeurs qui restent aplaties; elles rendent longues à guérir les plaies avec perte de substance.

2* La doublure tégumentaire est cellulo-Cbreuse, dense, assez résistante, et ne renferme que peu de vésicules adipeuses, sauf chez les sujets obèses. Sur le plan interne, où l'aponévrose est confondue Btvec le périoste, elle se confond elle-même avec ces tissus : de là, après les coups et les chutes sur celte face, la formation de tumeurs analogues aux bosses sanguines qu'on trouve sur les os du crâne. La position superficielle de l'os l'expose à l'action directe des causes vulnéranles, et permet au chirurgien de choisir cette face pour les résections partielles, l'extraction des séquestres, etc. Chez les personnes peu grasses, la couche adipeuse se distingue du fascia super ficialis qui la double.

La veine saphène interne rampe dans cette couche : elle glisse sur la malléole interne, et remonte obliquement en dedans jusqu'au bord postérieur du condyle fémoral interne. — Le nerf saphène interne^ formé des deux racines que nous connaissons, suit en sens inverse le trajet et la division de la veine jusqu'au gros orteil. — On pratique souvent la saignée de la saphène pour rappeler les règles, combattre les congestions cérébrales, enlever les douleurs d'une attaque de goutte sur le gros orteil. Cette phlébotomie est parfois suivie de névralgie, qu'on attribue à la piqûre ou à la section incomplète des filets nerveux. On a conseillé de replonger Finstrument pour en achever la division. Il serait mieux d'essayer d'abord quelques médications topiques. — La saphène est le siège de prédilection des varices ; fréquentes chez les femmes qui ont eu beaucoup d'enfants, chez ceux qui marchent beaucoup ou qui travaillent debout, elles entretiennent une congestion morbide sur la jambe: de là, des furoncles, des érysipèles, des abcès, et très souvent des ulcères que la rupture ou l'érosion de la veine peut compliquer d'hémorrhagies. On a un moyen palliatif dans l'usage des chaussettes. L'oblitération du tronc variqueux, soit par les injections de perchlorure ferro-manganique , comme nous l'avons fait (Gfl3. méd,y 1853, p. 622), ou avec une solution iodo-tannique, soit par l'emploi des caustiques, constitue le plus sûr et le plus innocent des procédés opératoires qui ont été proposés.

Les lymphatiques superficiels proviennent la plupart du dos du

pied, et se dirigent vers le côté interne du membre; c*est làquon voit leurs lignes rouges dans la lymphile-, c'est là qu*on pratique les frictions mercurielles.

3*» V aponévrose jambière, sur le plan interne , est remplacée par le périoste du tibia. Sur le plan externe, elle répond à un espace ostéo-fibreux , prismatique, compris entre les deux os et le ligament interosseux : Vaponévrose jambière antérietire le ferme en avant. Elle se fixe à la tèle du péroné, se fortifie par des expansions de \di patte d'oie, et, s*insérant à tout le bord antérieur du tibia, se porte en dehors vers le péroné, où elle se divise en deux lames: l'une passe au-devant des péroniers latéraux, et vient s*attachcran bord externe de l'os ; l'autre, se fixant aussi à son bord externe, complète une nouvelle gaine ostéo-fibreuse qui loge ces deux muscles. En bas, elle se confond avec le ligament annulaire antérieur du tarse. De sa face interne se détachent quelques lamelles intermusculaires. La force et le peu d'extensibilité de raponévrose jambière brident les suppurations profondes. On a souvent occasion de voir , dans les fractures compliquées, combien cette barrière influe sur l'extension des fusées purulentes : de là parfois l'utilité des débridements. — L'aponévrose jambière, par ses cloisons et ses adhérences, donne lieu à trois cavités ou gaines ostéo- fibreuses. Elle est percée de quelques trous par où passent des vaisseaux et des nerfs : le principal se trouve en dehors , dans le tiers inférieur du membre, et donne passage au nerf musculo-cutané pérouler.

4** La gaine antérieure constitue un espace prismatique limité par le tibia et le péroné , et fermé par l'aponévrose jambière et le ligament interosseux. Les abcès qui s'y forment sont bridés par ces parois, et s'étendent facilement d'un bout à l'autre de la cavité. Elle renferme trois muscles, l'artère tibiale antérieure, la veine et le nerf qui l'accompagnent, et des lymphatiques. — Les muscles sont de dedans en dehors : — Le jambier antérieur (tibio-sus-tarsien , qui côtoie de haut en bas la face externe du tibia jusqu'au ligament du tarse. — h' extenseur du gros or/«i7(péroiiéo-sus-phalangettien), qui n'est apparent qu'au tiers inférieur de la jambe; il sépare le précédent du suivant, qui le recouvre un peu. — V extenseur commun (péronéo-sus-phalangettien commun), inséré en haut à des cloisons qui l'isolent du jambier antérieur et du grand péronier, descend verticalement entre eux jusqu'au ligament annulaire du tarse, où il se divise en quatre tendons. — fiCs trois muscles sont

imbriqués avec le péronier antérieur, et alternativement longs et superficiels , courts et profonds ; les deux tiers supérieurs sont occupés par le jambier antérieur et l'extenseur commun : leur interstice est célèbre en médecine opératoire. Rappelons qu'ils sont séparés par une lame aponévrotique, derrière laquelle se trouvent immédiatement appliqués, sur le ligament interosseux, l'artère, les veines tibiales antérieures et le nerf de même nom.

Le nerf tibial antérieur, rameau interne du popUté externe.^ traverse obliquement l'extenseur commun, et descend au-devant du ligament interosseux sous et entre le jambier antérieur et les deux extenseurs, en croisant la direction de l'artère ; il lui est externe en haut et interne en bas.

V artère tibiale antérieure, née de la poplitée, traverse d'arrière en avant le jambier postérieur et le ligament interosseux, et chemine entre le jambier antérieur et l'extenseur commun, sous l'extenseur du gros orteil-, à mesure qu'elle s'approche du pied, elle devient plus superficielle, et près des malléoles, elle se place sur la face antéro-externe du tibia où l'on peut la comprimer : ces rapports avec l'os expliquent comment les fractures du tibia peuvent se compliquer d'une blessure artérielle ; c'est en effet de toutes les fractures celles où cet accident est le plus fréquent. Le trajet de cette artère est représenté par une ligne qui, du milieu de l'intervalle de la tête du péroné à la tubérosité du tibia, irait tomber sur le milieu de l'espace inter-malléolaire, où la tibiale s'engage sous le ligament pour prendre le nom de pédieuse. Rarement atteinte d'ancvrysme spontané, elle est souvent intéressée dans les plaies. En haut, elle est trop profonde pour être liée ; en bas, elle est trop voisine de l'articulation, et la compression peut y remplacer la ligature. Entre ces deux points, on la cherche dans l'interstice qui sépare le jambier antérieur, en haut de l'extenseur commun, et en bas de l'extenseur du gros orleil : en un mot, c'est toujours dans le premier interstice inlermusculaire à partir du tibia; c'est un point sûr de ralliement pour se retrouver, si l'on tombait d'abord dans le deuxième.

La veine tibiale^ souvent double, suit l'artère et ses divisions.

Les lymphatiques profonds sont peu nombreux; ils se rendent vers le tiers supérieur de la jambe, dans un ganglion sur le trajet de l'artère [ganglion tibial antérieur).

Le poplité interne fournit un rameau, négligé par plusieurs analomistes, rameau qui traverse le ligament interosseux, suit quel*

que temps l'artère, et se consume dans les muscles antérieurs. On pourrait l'appeler deuxième nerf tibial antérieur.

5° La gaine externe figure une cavité de forme conoïde, comprise entre le péroné et l'aponévrose jambière, et fermée en avant et en arrière par des cloisons intermusculaires. Les corps charnus des muscles péroniers qu'elle renferme, protègent jusqu'à un certain point, par leur épaisseur, les trois quarts supérieurs du péroné contre l'action des violences extérieures. L'exploration de Pos en est rendue difficile. En bas leurs tendons se dévient en arrière, tandis que celui de l'extenseur commun se détourne en avant: il résulte de cette divergence une dépression angulaire qu'il ne faudrait pas confondre avec la dépression qui accompagne les fractures du péroné et qu'on connaît sous le nom de cotip de hache de Dupuytren. — Les organes contenus dans cette gatne sont les suivants : le muscle graul ou long péronier latéral (péronéo-soustarsien), sert de limite externe à la région antérieure; d*abord accolé à l'extenseur commun, il s'en éloigne en descendant derrière la cheville. — Le court péronier latéral (péronéo-sus-métatarsien) est borné à la moitié inférieure de la jambe.

Le nerf poplité externe glisse entre la tète du péroné et le long péronier latéral ; on se rappellera ces rapports pour le ménager dans la résection de cet os. Il fournit quelques branches collatérales, à savoir le nerf saphène péronier^ qui traverse Taponévrose vers le milieu de la jambe et concourt à former le nerf saphèïie externe; et la branche cutanée péronier e ^ qui perfore l'aponévrose au quart inférieur du membre, oic. — Le nerf poplité externe se termine par deux branches, le nerf tihial antérieur que nous connaissons^ et le nerf musculo'cutané i\\x\ descend derrière la cloison antérieure, entre les péroniers latéraux, jusqu'au tiers inférieur de la jambe où il perce l'aponévrose pour devenir sous-cutané et gagner la malléole externe. J'ai mis à profit ces notions dans le traitement de la sciatique, où j'ai poursuivi avec succès les douleurs par des vésicatoires saupoudrés de morphine el placés successivement sous Tischion, sur la tête du péroné el au-dessus de la malléole péronière.