CHAPITRE Vil

DBS 0RTRIL8.

hnpied se termine, comme la main, par cinq appendices mobileà/ ((u*on désigne de dedans en dehors par leur ordre numérique ; ce sont les orteils, analogues des doigts; M. Diday a fait sur leur longueur, sous la direction de Dupuytren, des recherches qui prouvent que, dans la majorité des cas, le deuxième orteil est le plu!f long ; ils vont ensuite en diminuant jusqu'au dernier ou petit orteil. Leur face dorsale est convexe, avec des saillies qui correspondent aux articulations des phalanges ; la face /?/an^«tre est courbe, renflée en avant, et présente des plis transversaux articulaires que les chirurgiens utilisent pour la désarliculalion du pouce. Les facea lûiérales sont aplalies par la pression des chaussures. Leur sommet est garni d'un ongle sur lequel nous reviendrons, et leur base s'utiif au métatarse avec cette particularilé que le coussinet plantaire dé Tavant-pied se prolonge sous les orteils et permet, dans la désarti* eulation de ces derniers, de tailler un lambeau plantaire soffisant. Le premier ou gros orteil, qui représente le pouce, n'est pas plus' mobile que les autres et ne leur est point opposable chez Thomme,^ ce (|ui distingue le pied ; celte opposabilité fournit, en zoonomie, les caractères des quadrumanes, et transforme leur pied en seconde main. Les orteils servent plus à la progression qu'a la station ; ils supportent seuls le poids du corps chez les digilijirades. Ces usages, oè la flexion prédomine, expliquent potirquoi ils sont d'ordinaire recourbés en bas, disposition qu'exagère encore la pression des chaussures étroites. Dans renfunt, ils sont presque droits, et placés sur un même plan. Le gros orteil en garde seul la direction, mais souvent il s incline en dehors, et laisse saillante la tète métatarsienne que froisse alors et meurtrit la pression des souliers.

Les orteils présentent tant d'analogies avec les ^oigtâ. dUA ^e serait tomber dans des répétitions que de Iç^ .< (voy. Doigts). Nous insi>terous surtout peuvent offrir. Le nombre dm

conserve des mains qui n*ont que à et même 3 doigts; je n'ai pu rencontrer celte anomalie au pied. Les orteils surnuméraires sont aussi plus rares. Us sont plus courts, et tous, sauf le premier, sont moins volumineux que les doigts ; ils sont relativement moins développés par rapport à la longueur du larse et du métatarse. Leur racine est plus profonde, et leur commissure parait plus étendue; leur angle interdigilal est à 20 à 22 millimètres (9 ou 10 lignes) de l'articulation métatarso-phalangienne. Le panaris y parait plus rare ; mais la tourniole et Tonyxis y sont plus communs : dans la marche et la station, la pulpe refoulée par le sol presse Tonglede bas en haut, et l'orteil, comprimé latéralement, rendant Tongie plus courbe, fait que ses bords et ses angles s'enfoncent dans les chairs (ongle incamé) : celles-ci s'enflamment, s'ulcèrent, et végètent en recouvrant la surface unguéale. Les trois indications fondamentales sont : l"" de déprimer les chairs ; 2<' de relever les bords de l'ongle; S"* de diminuer sa convexité. —J'ai, pendant plusieurs mois, poursuivi sur moi-même des expériences variées sur les ongles : j'ai constaté : l"" que leur croissance est plus lente au pied qu'à la main ^ 2*" qu'elle n'est pas également active sur tous les doigts, et que le gros orteil l'emporte sur les autres pour la rapidité ; 3*" qu'elle s'opère par la propulsion de flbres adjacentes et parallèles qui divergent à peine en s'éloignant de la matrice; A** qu'il faut plus de cinq mois pour que l'ongle du gros orteil se renouvelle en entier (1), etc. Quand on néglige les ongles, ils croissent indéliniment, se replient sous la pulpe, et prennent la forme recouibée des griffes des animaux carnassiers. Sur les cadavres de vieillards, on les voit souvent envelopper ainsi une grande partie de l'orteil. — La compression de la chaussure occasionne les cors ; leur partie fondamentale est une production cornée ; il s'y joint une hypertro-

(1) La croissance des ongles n'est pas au.ssi rapide aux orieils qu'ûiix doigb; j*ai constaté, par une expérimentation proiongôe, que dans 1 intervalle de deax mois : 1"* à /a main, Pongle du médius croissait environ de 2 lignes 3/U , celai du pouce de 2 lignes 2/3; et 2" au pied^ Ton^'le du gros orteil de 1 ligne 1.2 seatement; ce qui ferait par an environ 37 millimètres (16 lignes 1/*J) pour le médius, 36 millimèires (16 lignes) pour le pouce, et 20 milliuiùires (9 lignes) seulement pour le gros orteil. Ces notions sont utiles pour le pronosiic et le traitement de Tongle incarné. — S'il n'y avait aucune usure, et que la croissance se Ht en ligne droite, on pourrait calculer qu'un centenaire, qui ne se couperait jamais les ongles , finirait par oiïrir des ongles longs de 3 mè.res 838 millimètres pour le médius, de 3 mètres 613 millimètres poar le pouce, et de 2 mètres 30 millimètres pour le gros orteil

DES ORTMLSr^ .^

phie de la couche dermique superficielle, avec ^w. répîderme. On conçoit que Texlirpation soit le moyen cumtir.'^^* Nous avons déjà parlé des durillons (voy. p. 717).

1* La peau des orteils est plus mobile et moins épaisse à la face dorsale qu'à la face plantaire. Souvent au niveau de l'angle qui correspond au dos de la première articulation phalangienne, Tépiderme s'épaissit et donne lieu à des cors, à des durillons. A ce niveau, il existe parfois uuç^bourse séreuse sur les deuxième, troisième et quatrième orteils. — 2" La couche sous-culanée représente le tissu cellulaire et le fascia superficialis confondus; elle est plus épaisse i la pulpe où elle forme une saillie. — Les vaisseaux et les nerfs collatéraux rampent dans cette couche. — S* Vaponévrose d'enve^ loppe s'unit aux tendons extenseurs et à la gaine des fléchisseurs. — 4" Les parties sous-aponévrotiques comprennent une mince couche celluleuse entre les phalanges et les tendons extenseurs, et les gaines des fléchisseurs, dont la synoviale forme un cuUde-sac au niveau des télés métatarsiennes pour se réfléchir sur les tendons» Nous ferons remarquer qu'aux orteils les gaines séreuses des fléchisseurs s'étendent moins loin qu'aux doigts, et comme elles s'arrêtent vers l'article métatarso-phalangien, les phlegmons plantaires'ne se propagent pas aussi facilement qu'à la main dans les panaris du pouce et du petit doigt ; les amputations des orteils sont aussi moins graves.

Sous le rapport des muscles^ les orteils ofl^rent quelques particularités : ils sont pour l'extension mieux pourvus que les doigts; ils possèdent deux extenseurs communs; le petit oiipédieux n'envoie pas de tendon au cinquième orteil, ni le grand au premier qui a le sien propre. Les /om^'cat/o: se joignent aux tendons extenseurs des quatre derniers, et concourent à former leur membrane fibreuse dorsale. En résumé, le premier et le deuxième orteil ont, comme le pouce et l'index, deux extenseurs; le troisième et le quatrième en ont un de plus que les doigts médius et annulaire ; le seul petit orteil, moins favorisé, n'a qu'un seul tendon du grand extenseur, auquel se joint souvent une bandelette du péronier antérieur, analogue de l'extenseur propre du petit doigt (Blandin). Ajoutons que le long fléchisseur est plialangottien ; c'est l'inverse à la main. Le gros orteil semble mieux partagé qu« le pouce ; il a un adducteur et deux aiducteurs ; les muscles latéraux des autres orteils sont disposés comme aux doigts; le deuxième est analogue du médius. Selon M. Cruveilhier, les interosseux dorsaux sont abducteurs des

MEMBRES INFiBIEUKtt OU ABDOMINAUX.

orleils par rapport à Taxe du pied ; les interosseux plantaires soBi adducteurs. M. Duchenno (de lloulogne) attribue à l'alropUie ou à la paralysie des inlerosseux la diflbrmité qu'il nomme la yri^t du fiied et qui n'augmente pas la voussure plantaire (vuy. cauhiepied, p. 736).

Nous avons dit que les artères et les veines collatérales S9 comportent comme aux doigts. Il en est de même des nerfs : let dorsaux imanent des saphènes et des musculo-cutanés ; les plantaires proviennent du nerf plantaire int(*rne qui, analogue du médian, auiino les trois premiers orteils et le côté interne du quatrième; et du plantaire externe qui, semblable au cubital, sa distribue au cin«quième et au bord externe du (juatrième; toutefois l'innervaltoa et ^circulation y sont moins actives qu'aux doigts; les orleils mhiI les organes les plus exposés à la congélation ; ils sont le siège pri* 9iitif et de prédilection de la gangrène^ scnile, de l'ergolisme gangreneux, etc.

50 Le squelette des orteils se compose, ainsi qu'aux doigts, de trois phalanges ; le premier, comme le pouce, n'en a que deux. El il importe au médecin légiste, comme au chirurgien, de connaître leur ostéogénie : toutes les phalanges se développent par deux points d'ossiûcation : celui du corps de la première phalange du pouce apparaît au (50* jour, ceux des autres orteils du 2* au A* mois; il en est de même pour les phalanginos. Ceux des phalangettes se for« ment dès le àb* jour. Les points épiphysaires commencent a la 4« année pour les phalanges, de 6 à 7 ans pour les phalangines, et de 6 à 6 ans pour les phalangettes. L'ossification n'est complète qu'à \7 ou 18 ans. — Les formes et les articulations des orteils sont les mêmes qu'aux doigts. D^^s os sésamoïdes se développent également dans les ligaments articulaires inférieurs, seulement ils sont plus précoces et plus volumineux, sans doute par suite des frottements plus rudes et plus fréquents qu'y exercent les fléchisseurs sous l'influence du poids du corps (Ulandiii). Les phalanges moyennes sont moins allongées que celles qui leur correspondent aux doigts; de là, la longueur moindre des orteils. Les ohaianges onguéales sont très petites, hormis celle du premier orteil (|ui est très grosse; elle devient parfois le siège d'une exostose qu'on a confondue avec une verrue, une onglade, un spina-vcnlosa; on a mùme sacritie l'orteil ; Dupuytren le conservait, en extirpant la tumeur seule |Mir deux incisions elliptiques. A l'exception du premier, on n'ampute guère cas organes dans leur continuité; on ne désarticule mAme ni lié

ftBS OBTBItS. ^

troisièmes ni les deuxièmes phalanges des quatre aiitres; on a regardé, à tort, comme prérérable Tablalion deTorteil en totalité. Le premier a fait seul exception ; on enlève sa phalangette, comme au pouce. (Voy. p. 744.)

Les articulations phalangiennes comprennent, outre la synoviale^ deux ligaments latéraux et un ligament inférieur, de môme qu'aux doigts : leur peu de mouvements et leur état habituel de courbure les rend sujettes à Tankylose. Cette flexion forcée et permanente peut dépendre de la rétraction musculaire, comme Tavait déjà signalé Boyer; le plus souvent elle porte sur le deuxième que sa longueur exubérante expose à dtre repoussé pur la chaussure. L'ongle, appuyant sur le sol, est alors refoulé dans sa matrice à chaque pas; de là, des douleurs qui empêchent la station et la mar«che. Un n*a eu souvent pour ressource que l'extirpation de l'organe en totalité, ou son amputation partielle, comme le faisait Dupuytren. J'ai plusieurs fois rencontré cette flexion permanente des or* teils; je l'attribue surtout à la rétraction des muscles fléchisseurs, et l'amputation doit ici ùtre remplacée par la ténotomie : je l'ai pratiquée avec succès sur les tendons fléchisseurs pour le deuxième et le troisième orteil ; Syme et Dieflenbach ont agi de même pour le pouce. Dans la rétraction des orteils en haut, Dieflenbach a sectionné les tendons de l'extenseur commun et du pédieux. Le pouce est parfois dévié en dehors, tufitôt au-dessus et tantôt au-dessous du deuxième orteil ; je l'ai vu dans une direction tout à fait transver«» sale, ce qui gOne b(*aucoup la marche. La thérapeutique de cette diflbrmitè est peu avancée ; ce que nous avons dit de la physiologie pathologique des doigts pourra fournir d'utiles lumières (voyez p.dOl). - La petitesse des orteils les soustrait aux fractures indi* rectes : j'en ai pourtant rencontré un exemple sur le troisième, à la suite d'un coup de pied contre une borne. On ne connaît guère d'observation de luxation dçs phalanges, si ce n'est au pouce.

L'articulation métatarso-phalangienne est assujettie, ainsi qu'à la main, par deux ligaments latéraux, un ligament inférieur et une synoviale. Les tètes métatarsiennes, comprimées latéralement, sont arrondies, convexes et plus allongées dans le sens de la flexion. Un auteur a dit que « la première phalange des orteils se fléchit pres(|ue exclusivement en arrière, et que les muscles appelés extenseurs sont d» purs fléchisseurs pour elle. » Cette assertion n'est pas tout à fait exai'te; chacun pourra se convaincre, en expérimentant sur soi-même, que la flexion plantaire peuts'ap

IlfFÉRlbURS OU ABDOMINAUX.

■^T/TL*»» oe fangle droit, excepté pour le gros orteil; seulement ce mouvement devient moins prononcé par, Tusage des chaussures étroites, et sous l'influence répétée du poids du corps dans la marche. — La brièveté des orteils et la force de leurs movens d*union expliquent la rareté de leurs luxations, on n'a guère observé que celle du gros orteil : le déplacement a lieu en haut. La plupart des remarques que nous avons faites sur celui du pouce s'appliquent également ici ; on pourra, comme nous, constater qu'un grand obstacle réside dans l'accrochemcnt des surfaces osseuses-, i'épiphyse de la phalange fait un double relief qui vient arc-bouter contre le rebord de la tête phalangienne. J'ai vu échouer les efforts d'extension les plus violents : le mouvement de bascule est ici bien indiqué; on pourrait, au besoin, couper le tendon des extenseurs*

L'opérateur, dans les amputations, devra laisser la plus grande étendue possible des orteils : ils constituent un plan antérieur sur lequel, pendant la marche, porte le poids du corps au moment où le talon se détache du sol. MM. Weber, dans leurs recherches sur la mécanique des mouvements, en ont fait ressortir toute l'importance et sont portés à les regarder comme un quatrième segment du membre inférieur. Il importe donc, dans les opérations, de les ménager le plus possible, surtout les orteils internes.

S'agit-il de les désarticuler ? on se rappellera que l'ititerligne articulaire décrit une légère courbure, à convexité antérieure, derrière la commissure ; c'est la voie que doit suivre le couteau dnns la désarticulation complète. On ne doit toucher aux têtes métatarsiennes, qu'autant qu'elles se trouvent elles-mêmes altérées. Toutefois celle du premier métatarsien faisant, après l'ablation du gn»s orteil, une saillie difforme que meurtrit la chaussure, on préfère, depuis Ledran, la réséquer partiellement. On peut suivre la modification de Richerand qui lui donfie un coup de scie oblique. Dupuytren et Heyfelder n'ont pas vu cette amputation partielle entraîner le renversement du pied.