ARTICLE II. — FACE INFÉRIEURE OU PLANTAIRE

Cette face (plante du pied), plus prolongée en avant que la face dorsale, est excavée en forme de voûte surbaissée au talon. Le pied repose sur le sol par son bord externe, le calcanéum et la racine des orteils -, son bord interne se relève et forme une arcade par où s'engagent les vaisseaux et les nerfs plantaires que protège cette disposition.

Couches anatomiques, — 1° La peau est glabre, dense et adhérente; au talon, c'est la plus épaisse du corps. Elle est le siège d'une transpiration odorante, plus ou moins fétide, dont la suppression peut causer de graves maladies. La sensibilité cutanée est assez prononcée sous la voûte pour qu'on puisse y réveiller par le chatouillement Taclion nerveuse dans l'asphyxie, et surtout y appliquer avec succès des sinapismes dans les affections cérébrales. Cette sensibilité disparaît chez ceux qui marchent nu-pieds ; la peau reste sèche, s'épaissit et devient le siège d'indurations ou de productions cornées dont la pression occasionne des douleurs vives

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et souvent des suppurations opiniâtres. Les abcès plantaires super* ficiels se distinguent en sous-cutcaiéseisouS'épidermiques, comme a la main : les mêmes considérations leur sont applicables. — Il existe un réseau lymphatique sous-épidermique très serré qui occupe toute la région, des orteils jusqu'au talon, ce qui rend compte de Faction que peuvent avoir les frictions médicamenteuses que quelques médecins ont Tbabitude de faire pratiquer dans ce point. La plante des pieds peut être, comme la pciume des mains, le siège de squammes syphilitiques.

2* Le fascia super ficialis est confondu ici avec la couche cellulth graisseuse sous-cutanée^ de môme qu'à la main ; c'est un assemblage de lamelles fibro-celluleuses, dirigées de l'aponévrose à la peau, en se croisant en tout sens, de manière à circonscrire des cellules où s'accumulent des vésicules adipeuses ; d'après cette disposition, celles-ci, ne pouvant s'aplatir, donnent une grande élasticité à cette couche qui représente un coussinet propre à amortir la force des pressions prolongées : cette organisation est des plus prononcées au niveau des trois piliers de la voûte plantaire.

Quelques filets des nerfs musculo-cutané, saphène externe et plantaire animent cette couche. L'artère tibiale postérieure et la péronière postérieure lui fournisrentdcsramuscules. On y voit quelques branches d'origine des deux veines saphênes. Elles ont pour satellites quelques vaisseaux lymphatiques. J*ai trouvé plusieurs fois, au milieu de cette face, un ganglion lymphatique que j'ai vu s'engorger dans certains cas de maladie scrofuleuse ou rhumatis* maie du pied. — La texture dense et serrée de cette couche en rend les inflammations très douloureuses : la suppuration qui en résulte perfore souvent le derme par plusieurs petites ouvertures, à travers lesquelles se développent des abcès sous-épidermiques qui ont la forme d'un double bouton de chemise. Le pus pouvant aussi s'étendre profondément s'il vient à fuser par les éraillements de l'aponévrose plantaire, c^est un précepte de débrider largement et de bonne heure. La continuité de la couche cellulo-graisseuse de la plante et du dos du pied au niveau des bords, fait comprendre pourquoi la face dorsale devient le siège d'un œdème dans les phlegmons plan^ taires.

En 18S7, M. Lenoir a signalé l'existence de irois bourses sé^ reuses, l'une sous le calcanéum, et les deux autres sous la tête du premier et du cinquième orteil. A la suite de marches forcées,*elles s*enflainment, se remplissent de sérosité ou de pus; de li, une r

yS2 MEMBRES INFÉBIBCms OU ABDOMINAUX.

velle variété d'abcès, qui tendent à dégénérar en Qstules. L*ii tion est d'en oblitérer la cavité ; Tinjection iodée peut réussir, fli dite des exemples de ces diverses maladies encore peu conDM (Joum. des cotm. méd.^chiré, juillet 18At). — Il existe une quatrième bourse séreuse en dedans de la tète du gros orteil ; la psasion de la chaussure en provoque le développement et la dégénérescence. J'ai montré {ibid. et Rev. méd.^ 18i2, t. Ili) que la maladie passe par plusieurs phases. C'est d'abord un épanchemeot de sérosité ou de sang*, la résorption incomplète laisse la tète métatarsienne plus volumineuse. 2* degré : La fatigue ou les froissements de la chaussure produisent l'explosion d'une inflammalkm; la poche se transforme en un kyste suppuré* 8* degré: Ses parois passent a un état d'induration chronique, ce qui constitue la tumeur vulgairement dite oignon. En subissant cette érolutioD morbide« la tumeur reste souvent indolore; on sent une masse dure et compacte qui ne contient pas de liquide et qu'on a prise pour uae Jbypertrophie de la tète métatarsienne. Je connais une famille oA cette disposition est héréditaire.

80 L'aponévrose planiaire^ insérée à la tubérosité postérieure du calcanéum^ se divise en avant en trois portions ; — La mgygfMlfi triangulaire, forte et dense, est formée de fibres nacrées <|uî vont en divergeant, et laissent entre elles des interstices remplis de vési« cules adipeuses, qui font communiquer la couche superficielle avec les parties profondes. Analogue à l'aponévrose palmaire moyenne, elle émet des fibres qui s'implantent sur la face profonde du dennt et qu'on voit, épaissies et rétractées, former parfois des brides qui retirent la peau lorsqu'on tend fortement les orteils. Ses deux bords se recourbent et se continuent avec les aponévroses latérales, en donnant lieu à deux sillons an téro -postérieurs dont le fond est comblé par une masse cellulo-adipeuse. En avant du métatarse, l'aponévrose se partage en cinq languettes réunies par des fibres transversales sous lesquelles passent les vaisseaux et les nerfs des orteils et les tendons de leurs muscles fléchisseurs. D'après M. Mas* lieurat {Gaz. méd., 18Â0, p. 275), ces languettes ne se diviseot pas simplement, comme on l'a dit, pour laisser passer le fléchisseur commun entre leurs fibres : les unes côtoient le tendon, et s'insèrent au ligament métatarsien et à la phalange ; les autres continuent leur direction primitive, et concourent a former l'enveloppe tibreuse de chaque tendon. — Les deux parties latérales de l'apouévrose revêtent les côtés du pied ; Yinteme , continue en arrière avec if

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UgAfnenl annulaire et en dedans avec l'aponévrose dofsale^'est une xnembrane mince^ presque celluleuse, qui recouvre les muscles du gros orteil et vient se perdre sur la tète de la phalange. Lés al)càl profonds de la plante du pied s'ouvrent préférablementde ce côté» i cause do la faiblesse de cette lame. Elle adhère à la peau par quelques brides fibro-celluleuses. — h' ajwtiévrose externe^ plus forte, représente un faisceau fibreux, étendu du calcanéum au cin* quième métatarsien et servant de point d'appui aux muscles du petit orteil qui en sont recouverts. Elle se confond en dehors avec l'apOfnévrose dorsale et en dedans avec la moyenne, et devient plus onince sous les muscles adducteur et court fléchisseur du petit orteil. — Au point de jonction de la portion moyenne avec les latérales, s'élève de chaque coté une cloison Gbreuse qui, venant se fixer, l'une au premier métatarsien, et l'autre au cinquième, consti-» luent trois gaines osiéo-fibreuses qui logent les muscles des régions plantaires latérales, en leur fournissant des points d'insertion. A. Cooper et Uupuylren pensaient que la rétraction aponévrotique pouvait ici, conmie à la main, amener la flexion permanente des orteils: mais ces organes étant des agents de sustentation et non de préhension, cette maladie est plus rare a l'état idiopathique (voy. Main) ; toutefois on en cite des cas : Bransby Cooper a coupé une bride de ce geine: Delpech parle d'un pied équin qu'il rapporte à cette rétraction. Dans le pied en dessous, il pourrait convenirde pratiquer la section de l'aponévrose avant d'attaquer le court Aè* chisseur. C'est sur la portion moyenne que parait porter plus souvent la rétraction ; elle complique parfois celle des muscles dans le pied bot équin et dans le pied bot en dessous ; j'en ai plusieurs fois pratiqué avec succès la section à titre d*opéralion accessoire. Voici comment : il est facile de sentir que c'est la partie moyeime qui est la plus tendue ; toutefois il convient de faire la section de l'aponévrose avant sa bifurcation atin d'agir sur ses trois lames : on opérera à l'union du tiers postérieur du pied avec le tiers moyen. Je ponctionne au coté interne, en glissant un ténotome effilé pardessus l'aponévrose rétractée que je sectionne en redressant la lame qu'on ramène vers la peau.

A* Lespof'liessous'ajjonévrotiques son t réparties dans trois gaines. La gaine interne renferme l'adducteur et le court fléchisseur du gros orteil, séparés par une lame cellulo-Ubreuse, et les rameaux de Tartère et du nerf plantaires internes. — h* adducteur du gros or* ieil s'étend du calcanéum à la base de la première pbaJ^Qge où i\

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se termine. Le court fléchisseur^ inséré sur les os de la deuxième rangée du tarse^ se partage en avant en deux faisceaux, dont Tinterne s*unit à Tadducteur et Texlerne à Tabducteur oblique. — V artère plantaire interne donne une branche qui traverse l'aponévrose intermusculaire et prend le nom de collatérale interne do gros orteil. Deux veines l'accompagnent. Le nerf plantaire interne émet des rameaux qui, perçant la même cloison, vont les uns se perdre dans les deux muscles précités, et les autres donner naissance au nerf collatéral interne plantaire du gros orteil.

La gaîne externe comprend V abducteur du petit orteil^ étendu du calcanéum à la première phalange, et le court fléchisseur do même orteil qui , de Textrémité postérieure du cinquième métatarsien, va se fixer au côté externe de la première phalange.Ils sont séparés par une cloison cellulo-fibreuse. — Le tendon réfléchi du long péronier latéral s'avance obliquement jusqu'au preoiier métatarsien. Une gaine synoviale l'entoure dans son trajet; elle se trouve en contact avec les articulations tarso-mctatarsiennes qui communiquent avec celles des cunéiformes ; de là, plusieurs corollaires : si la synoviale du long péronier contient accidentellement du pus, il pourra rompre la faible barrière qui le sépare de ces articulations ; Ak Maslieurat cite un cas où cet accident amenait mort. Sous ce rapport encore la désarticulation du premier métatarsien, qui ouvre cette gaine , serait plus grave que l'amputation dans la continuité de cet os qui la laisse intacte.

La gaîne moyenne renferme trois couches superposées. — LLa couche superficielle se compose du court fléchisseur commun des orteils qui, implanté sur le calcanéum et l'aponévrose plantaire, se divise en quatre tendons qu'on voit se fixer sur les côtés de li deuxième phalange des quatre derniers orteils, après s'être bifurques pour le passage du long fléchisseur, comme a la main. — Cette couche est séparée de la suivante par une cloison fibreuse horizorttaie {aponévrose plantaire moyenne), transversalement étendue de l'aponévrose intermusculaire externe îi l'interne.

IL La couche moyenne renferme le tendon du long fléchisseur propre du pouce qui est appliqué sur l'aponévrose intermusculaire interne, que sa coulisse fibreuse accompagne dans toute la longueur du calcanéum et qu'une gaine synoviale lubrifie dans tout ce trajet jusqu'à un demi-pouce de l'articulation métatarso^unéenne, au niveau de laquelle il envoie au long fléchisseur commun un faisceau tendineux de renforcement. Une autre gaine séreuse enveloppe son

tendon jusqu*à son insertion sur la première phalange : ainsi quand on ampute dans Tarticulation métatarso-phalangienne, on laisse en place le cul-de-sac postérieur de la gaine ; selon M. Masiieurat, on Tenlèveraît en totalité quand on résèque la tète du premier métatarsien, opération qui, d*après lui, serait pour cela préférable i la désarticulation comme exposant moins aux fusées purulentes. Gela n*est pas tout-à-fait exact: Tanatomie montre que la gaine se prolonge beaucoup plus haut, et conséquemment elle reste ouverte dans les deux cas. — On trouve encore dans la couche moyenne le tendon du long fléchisseur commun qui reçoit Finsertion des fibres de son muscle accessoire , et se subdivise en cinq tendons qu'une gaine fibro^synoviale enveloppe jusqu'au niveau de l'arUculation scapholdo-cunéenne ; le muscle accessoire, qui, fixé au calcanéum, se partage en quatre tendons qu'on voit s*unir i ceux du fléchisseur commun ; les lombricaux, au nombre de quatre, étendus de la division des tendons du long fléchisseur commun aux tendons extenseurs ; enfin les vaisseaux ei\cs nerfs plantaires in-ternes accolés à l'aponévrose intermusculaire interne, et les vaisseaux et nerfs plantaires externes qui glissent près de la cloison întermusculaire externe.

Vaisseaux et nerfs. Les artères plmitaires^ division de la tibiale postérieure, se portent, Y interne sur le côté interne dupied oix elle s'abouche avec la première collatérale; V externe y plus volumineuse, vers le côté externe du pied, entre le court fléchisseur et Faccessoire du long fléchisseur, jusqu'au métatarse où elle se recourbe, perfore l'aponévrose profonde, et forme, par son anasloimse avec la, féiieuse^ V arcade plantaire aua\o%ue à l'arcade palmaire profonde. Cette arcade fournit: en haut, les perforantes ({\i\ traversent les espaces interosseux et communiquent avec la pédieuse; en arrière, les artérioles des lombricaux et des jointures tarso-métatar* siennes; en avant, les troncs des collatérales des quatre derniers orteils. — Les nerfs plantaires terminent le nerf tibial : Vinteme^ analogue du médian, accompagne l'artère, et fournit les nerfs col" latéraux des quatre premiers orteils. Vexteme^ analogue du cubital, donne ceux du dernier orteil, et du côté externe du quatrième. — Les veines sont satellites des artères. — On voit, d'après ceci, que les voies de circulation dorsales et plantaires communiquent largement entre elles par les perforantes, comme a la main : si Tune des tibiales était ouverte, et qu'on se bornât a lier le bout supérieur, le sang pourrait encore provenir de l'inférieur; il faut

I^ lier tous les deux. La profondeur des plantaires, les souslrayaat h i'applicalion directe d'une ligature, si une plaie de la plante du pied se complique d'bcmorrliagie, et qu'on ne puisse saisir les deux b(Nits du vaisseau, on conseille de lier la tibiale postérieure aud^us de la malléole. Je préférerais essayer d'abord de la comprimet en même temps que la pédielise. — Les lymphatiques pr^* fonds suivent les vaisseaux sanguins.

lU. La couche supérieure ou profonde est séparée de la moyenne par une lame fibreuse [aponévrose plantaire jjrofonde)^ qui re* couvre les abducteurs oblique et traiisverse du gros orteil et les deux interosseux externes; xme bourse séreuse ^^ihtkhiiMfWotnevïi %cediik% à la partie moyenne de cette lame pour faciliter le glMMfnent d«f tendons du long fléefaiaseur commun. Cette eouche renferme Toftducteùr oblique du gros orteil qui se fixe à l'os sésamolde externe, XMLucteur transverse qui s'attache au bord externe de la léte de )a première phalange, et les interossefsx plantaires, au nombre de trdis, qu'on regarde, comme adducteurs des orteils par rapporté l'i&xe du pied; enfin les branches (interosseuses plcnitaires) qui nais» aeot de la convexité de l'arcade plantaire et se bifurquent pour donner lieu aux collatérales, et les perforantes qui s'anastomoseiil avec les interosseuscs dorsales. La branche profonde du nerf plantaire externe auit Tarcade artérielle, et se divise en ranuiscules qoi ^consument dans les muscles précédents.

ARTICLE III.— DU SQUELETTE

hepiedy comme la main, est composé de deux parties : le tarse et le métatarse ou avant-pied.

A. Le tarse correspond au carpe ; il se compose de sept os groupés sur deux rangées : l'une, postérieure ou jambière, comprend le calcanéum et l'astragale ; la (îeuxième, antérieure ou métatarsienne, renferme de dedans en dehors le scapholde, les troi? cunéiformes et le cuboïde. — Première rangée. Le calcanéum « prolonge en arrière el forme la saillie du talon ; il y donne attache au tendon d'Achille, qui est son extenseur; cette apophyse figure la branche d'un levier, et, dans les contractions muscnlaires violentes, on l'a vue se briser entre ce point d'insertion et sa jointure «l'astragale, c'est-à-dire entre la puissance et la résistance. 8a face inférieure interne est excavée en forme de voûte pour loger les tendons, les nerfs et les vaisseaux plantaires. Si cette voussure est

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Cublfif la plante du pied repose sur le sol, et la marche devient difficile à cause de la compression des parties vasculaires et ner*veuses. Aussi le pied plat esl-il un motif légal d^exemption du service militaire. — U astragale nous est connu; réuni au calcanéum, il présente une surface articulaire de niveau dans la station debout; mais dans l'extension du pied, iç calcanéum le dépasse de plusieurs UgDQS : aussi la demi-flexion est-elle la position la plus convenable pour l'amputation de Chopart.

^'iinion dq calcanéum et de l'astragale avec lecubolde et le scav pholde foroie V articulation médio-tarsienne dont l'interligqe eat légèrement oblique, en sens inverse de l'article tarso-métatar^en. Nous savons qu'elle est le sié^e des mouvements d*adductioo et d'abduction du pied; nous avons dit comment les luxations primi*^ tives de l'astragale s'opèrent en avant; latéralement elles ne sont qge consécutives à une fracture des malléoles. L'opérateur a bflsoio de coonaitre exactement les rapports de cette jointure. U se rappellera qije son côté interne est à 22 ou 2A millimètres (10 ou 11 lignes) au-devant de la malléole tibiale, c'est-à-dire au-dessous dfi la première tubérosité à partir du tibia, tubérosité formée par te scapboide; l'articulation est derrière (Richerand). Comme le npa* pholde reçoit h tète de l'astragale et se prolonge vers le tibia, le couteau, pour pénétrer, doit s'incliner en bas et en deliors. Au milieu, l'astragale, dans l'extension du pied, forme une saillie qui ae prononce beaucoup dans l'adduction ; elle domine l'articulation qui, dans ce point, s'incline légèrement en arrière. Enfin, pour le cdté externe, l'interligne est a 27 ou 31 millimètres (12 ou lA lignes) au-devant du i>érQné, c'est-à-dire à 13 millimètres (6 lignes) eu arrière (j'ai trouvé parfois jusqu'à 20 et 22 millimètres) de la tube* rosité du cinquième métatarsien (Lisfrauc), ou immédiatement au->devant de la première tubérosité à partir de la malléole externe, tubérosité due à l'apopbyse du calcanéum. En dehors, rint^rligoa articulaire s'incline en avant et en dedans. La marcbe du couteau 4^vrf donc décrire une légère courbe à convexité antérieure.

I4es moyens d'unimi sont très forts. Nous diviserons les ligamenis w deux groupes, suivant qu'ils partent du calcanéum ou de Tastra'* g»le. — 1* Gnmpe caicanéen : le ligament calcanéihseaphoîdien mpiri^ur est un faisceau dorsal ; il est moins fort que le ecUcanétk^ sc4»pho%dien inférieur^ ligament plantaire très. puissant, fibro-cartilagineux, composé de deux faisceaux que vient renforcer le tendoq 4u javabier poslérieur qui va, ra lea traversMt» 8*inaérer mx

sième cunéiforme. Lisfranc a trouvé ce ligament ossifié. Le cakor neo-cuboïdien supérieur est une bandelette mince ; le calcanéocuboïdien interne est une espèce de ligament interosseux qui, inséré au même point que le calcanéoscapholdien supérieur, représente avec lui la figure d*un Y. Ces ligaments sont comme la clef de l'articulation ; quand ils sont coupés /lans la méthode de Chopart, les surfaces articulaires s'écartent aisément. Enfin le ccUcanétxuboldien plantaire est large et épais, souvent divisé en deux faisceaux dont le superficiel s'étend parfois jusqu'au métatarse. — 2* I^e gnmpe astragalien comprend le ligament astragalo-scaphoïdien^ faisceau dorsal qui s'irradie jusqu'au métatarse, Vastragalo-cuboidien et Vastragalo-cunéen qui complètent les ligaments dorsaux. — H n'existe pas a proprement parler de ligaments latéraux; toutefois les fibres internes des ligaments calcanéo-scaphoîdiens et le tendon du jambier antérieur représentent un ligament interne; et les fibres externes des ligaments calcanéo-cuboldiens et les tendons des longs et courts péroniers latéraux tiennent lieu d'un ligament externe. — Les ligaments calcanéo-scaphoîdiens constituent avec leurs os d'insertion une fosse profonde où est reçue la tète de l'astragale. Lisfranc réunissait leurs trois faisceaux sous le nom de ligament interosseux, constituant la clef de l'articulation. Il l'attaquait avec la pointe du couteau sous la tète de l'astragale, dès qu'il avait divisé les ligaments dorsaux, pour pouvoir achever la désarticulation.

La luxation du calcanéum sur le cubolde est très rare, à cause de la résistance des ligaments. Depuis J.-L. Petit, toutefois, B. Bell, A. Cooper et Rognetta en ont cité quelques exemples; en général, la tète de l'astragale se luxe en même temps que le calcanéum. C'est là au reste une question en litige, et récemment M. Broca a révoqué en doute l'existence des luxations médio-tarsiennes admises par J.-L. Petit et A. Cooper. — La structure essentiellement spongieuse du calcanéum l'expose plus aux fractures qu'aux luxations. La carie de cet os n'est pas rare, non plus que la nécrose que j'ai vue souvent en occuper la partie centrale; on procède alors pour retirer le séquestre comme on doit le faire pour l'extraction des corps étrangers qui s'y logent quelquefois : on se rappellera que la face externe de Tos est en rapport dans son quart postérieur avec les téguments dont elle n'est séparée que par la couche cellulo-adipeuse sous-cutanée ; c'est par là que l'opérateur devra porter ses instruments. Les fractures du calcanéum ont lieu le plus souvent par

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écrasement ; H. Malgaigne a appelé l'attention sur ce point {Jmir. de efâr. , 18Â3) : elles s'opèrent à la suite d'une chute de haut sur les pieds ; les deux fragments s'enfoncent réciproquement dans le sens vertical ; le sunérieur fait une saillie en dedans sous la malléole ioteme; la crépitation est difficile à obtenir, la consolidation très lente. M. Malgaigne se demande s'il convient de réduire cette fraoture, et il incline vers la négative. Mais l'indication est ici la m£me que partout ailleurs, et les dirticultés à la remplir ne sauraient la rendre moins impérieuse. Réduire, puis maintenir la réduction avec deux attelles latérales, et combattre l'infiltration sanguine qui complique toutes les fractures par écrasement : telle est la méthode à suivre.

L'amputation médio-tar sienne, pratiquée d'abord en 1787 par Chopart dont elle porte le nom, et réglée par Waltlier, a, sur l'aro* putation sus-malléolaire et sur la désarticulation tibio-tarsieone, l'avantage de conserver un point d'appui naturel. Cependant, il faut remarquer que les tendons extenseurs ne s'insèrent pas sur lapr^ niière rangée du tarse qui reste en place : le jambier antérieur s'implante sur le premier cunniforme, le jambier postérieur sur le scapholde et le premier cunéiforme, le long péronier latéral sur le premier métatarsien etlecourtpéronier sur le cinquième métatarsien: aussi j'ai vu, comme Blandin, que souvent le talon est entraîné en haut et en arrière par l'action des gaslrocnémiens , que les extenseurs ne peuvent plus conlre-balancer;il faut favoriser la formation d'adhérences solides entre ces tendons et l'astragale, en laissant à ceux-ci une longueur suffisante : l'équilibre de ces puissances motrices est essentiel pour la station et la marche. En cas de nécessité, on pourrait ensuite couper le tendon d'Achille, comme dans le pied bot.

La seconde rangée du tarse se compose de cinq os, tous placés sur le même plan, et figurant une sorte de cdne, à sommet tronqué externe, occupé par un seul os (cubolde), et à base interne en comprenant deux (scapholde, premier cunéiforme) ; réunie à la première rangée, elle complète le tarse qui va en a'élargissant vers l'avant-pied, et qui, par l'assemblage de ses pièces, constitue une TOùte prononcée dans le sens latéral. Le scapholde offre en avant trois facettes qui correspoodentaux iroii Èunéiformes, et en dehors une quatrième qui s'unit au cuboide. — Le premier cunéiforme est le plus long; le deuxième csi lu plus court; le troisième descend plus bas que le cuboide ; de façon qi^ f^|pkterlignc articulaire décrit

une courbe oblique en dehors et en arrière, en sens inverse de U jointure médio-tarsienne ; il présente un enfoncement qui loge le deuxième métatarsien : circonstance qu'il ne faut pas oublier dans la désarticulation du métatarse. — Trois ligaments dorsaux ^i trois piantaires vont du scaphoTde à chaque cunéiforme ; un li^ment dorsal transverse unh ces trois derniers os entre eux. Enfin deux ligaments, l'un dorsaleiVeniire plantaire, se portent obliquement do seapholde au cubolde, et de celui-ci au troisième cunéiforme. — La synoviale qui tapisse l'articulation du seapholde avec les troi§ cunéiformes, pénètre entre les deux premiers de ces os, et communique avec celle de la jointure tarso-métatarsienne. Son étendue et ses anfractuosités ont paru à Blandinun motifsuffisant pour préférer toujours la désarticulation médio- tarsienne de Chopart i celle du métatarse : nonsreviendronssurceparallèle. Ajoutons quecesartioulationsont parfois présenté des ankyloses par soudure. Les auteur; rapportent des cas d'ablation partielle des os du tarse pour des caries ou des fractures comminutives : nous en avons nous même cité un cas (Gaz. Méd. 1887, n« 3). La disposition de la synoviale, qui est commune aux deux rangées du tarse, apporte un danger ineontestable. Type des os courts, ces cinq os sont de structure spongieuse, avec une mince écorce compacte. Ils sont exposés aux fractures par écrasement. La carie n'y est pas rare. On ne connaît pas d'exemple de luxation simultanée dos trois cunéiformes sur le seapholde. On voit, dans quelques luxations partielles du métatarse, le premier métatarsien entraîner le cunéiforme qui lui correspond. M. Nélaton a rencontré une luxation isolée du premier cunéiforme.

B. Le MÉTATARSE représente, comme le métacarpe, une sorte de grillage, formé de cinq os dont la longueur va en diminuant à partir du deuxième. Le premier est le plus court et le plus épais ; il répond au gros orteil, en avant, et s'articule avec le premier cunéiforme, en arrière, où il offre un petit tubercule pour l'insertion da long péronier latéral. — Le deuxième, le plus long de tous, est enclavé entre les trois cunéiformes, comme dans une sorte de mortaise, d'où le couteau doit le dégager dans la désarticulation. — Le troisième métatarsien correspond au troisième cunéiforme ; les deux derniers s'articulent avec le cubolde ; le cinquième fait en haut et en dehors une saillie, où s'insère le moyen péronier, i 18 millimètres (6 lignes) en avant de l'articulation médio-tarsiennc. —Les métatarsiens sont unis entre eux, en haut, par six lif/aments

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traruwrtea d<v)l tnris dorsmix «l Kvoi^plantmres; en bas, par le ligament trmisvei'se inférieur, analo^^ue à cpIuî du métacarpe.— On a enlevé avec succès le premier métalarsieii seul, en laissant en plac« le gros orteil; Barbier, «In Val-de-Gràce, parait avoir exéoaté cette opération l'un des pi'emiers en 1795, dans un cas de luxation irréduclible. Beanlils. qui a publié le fait en 1797, dit que le malade fut com)tlélement (;uéri en &0 jours : Monm avait déjà extirpé le premier métatarsien (lour une carie. J'en ni cité deux autres exemples {Gaz. Métl. , 1837, p. 3ô et 7-22), en insistant sur l'utilité qu'il y a à conserver le gros orteil pour fournir au bord interne du pied un point d'appui solide dans In stntion. A. Bérard croyait que les opérés sont peu pènés par le ronversemenl du pied, et que ce doigt ne peut servir do 6up|H>rt, n'élant \Aas soutenu par le métatarsien: cette opinion est loin d'Clre prouvée; blandin et M. Vclpeau donnent des préceptes opposés. — M. Boucbet (de Lyon) a pratiqué avec succès l'ubliilion des trois derniers métatarsiens, et des orteils correspondants. Les besoins de In pratique ont multiplié ces opérations et l'anatomie ebirurgicale enseigne (es moyens de les varier avec avaiiLage. On se rappellera quel'arliculnlîon tarso-mélttarsienne est munie de trois si/noi^itttes indépendantes (une pour le premier niétatursien , une autre pour le deuxième et le troisième, le dernière pour le quatrième et le cinquième), ce qui permet d'eittirper isolément soit le premier métalarsien, soit le quatrième et le cinquième, sans ouvrir les deux aulres synoviales.

L'inlH-ligne de i'artictilatioti tarxo-métatarsieime nous est déjà connu : on trouve son ctHé externe dans la dépression même qoi surmonte lu léte du cinquième métatarsien où s'insère le moyen péronier. — Son côté interne déborde ce niveau de 18 à 20 millimètres (8 à 9 lignes) en avaiil, ce qui mesure l'obliquité de l'inlorligne. On entre dans l'article (lar la dépression qui existe en dedans et en arrière, entre la saillie du premier cunéiforme et la tAte du premier métatarsien, sous l'insertion même du jambier antérieur qui se fixe à ces deux os, et enfin à 27 ou $0 millimètres (12 ou ÎS lignes) en avant du tubercule du acapliolde. Pions connaissons déjà la direction tnfrtctueuse du reste de l'article. Lisfranc a posé m 181 fi les régies de cette opération qui s'est vulgaiisée depuis lors, en sesimptifiast. VigiMM«a 170i,THmer et Percyen 1787, 1 Itarrey en 17U3, l'uvaieiil dejii prati<]uèt', sans rinlriidnir.' dnits le ' domaine commun. Nnus (u'asons qu'on doit, toutes les fuis qu'ellir k est applicable, la préiérer à l'amputation de Cliopart, parce que.

offrant tout autant de chances de réussite, elle a de plus Tavantige de rendre la station et la marche plus faciles, en laissant au pied plus de longueur.

Dans ces deux méthodes on taille un lambeau plantaire; mais comme il lui faut des dimensions considérable» pour recouvrir la plaie, on n'a pas toujours assez de téguments sains pour le former à la plante : M. Sédillot a cherché à éviter cet inconvénient en le faisant plutôt interne qu'inférieur ; mais cela ne diminue pas ses proportions, et il est rare qu'une maladie qui nécessite l'amputation respecte les parties molles dans une aussi grande étendue. Voici un procédé particulier qui simplifie l'opération et échappe en partie à l'inconvénient que nous signalons.

Procédé pour Camputation médio-iar sienne. On taille deux lambeaux latéraux semi-lunaires, par une double incision elliptique, qui commence en avant de la tète astragalienne pour finir dans le point diamétralement opposé sur la plante. On les dissèque jusqu'à l'interligne articulaire qui doit correspondre à leur base ; on désarticule ; il reste une plaie ovalaire dont la réunion immédiate donne une cicatrice linéaire, oblique en bas et en dehors, c'est-À-dire parallèle au grand diamètre de l'articulation. — Ce procédé, que je dois à M. Poulain, ex-chirurgien-major de l'hôpital militaire de Lyon, exige moitié moins de peau que ceux jusqu'ici connus: il donne un beau résultat sur le cadavre, et je me propose de l'exécuter sur le vivant à la première occasion, il oifre toutes les conditions voulues pour une bonne cicatrisation, soit par la disposition des lambeaux dont la réunion s'opère perpendiculairement au petit diamètre de la plaie, soit par la direction presque verticale de celle-ci qui permet au pus de s'écouler librement par son angle inférieur.

Malgré tous les perfectionnements apportés aux désarticulations partielles du pied, je pense qu'on a tort de les préférer à l'amputation proprement dite, lorsque celle-ci permet de conserver plus d'étendue à Tavant-pied, ce qui favorise singulièrement Texercice des fonctions du membre. Pour mon compte, j'ai plusieurs fois pratiqué avec succès l'amputation dans la continuité du métatarse i l'aide d'un trait de scie. J*ai eu beaucoup à m'applaudir de ce mode opératoire, et je crois qu'il y a avantage à agir ainsi toutes les fois que cela est possible en raison de l'état des os et des parties molles.

Les rapports articulaires sont maintenus par des ligrtmerUs résistants. Chaque métatarsien reçoit un ligament dorsal de l'os

auquel il s*unit : ainsi le premier n'en a qu'un, le deuxième en a Irois, le troisième en a deux, et les deux derniers n*en ont qu*uD, qui vient du cubolde. — Les ligaments plantaires sont analogues ; le deuxième doit être décrit : de la face inférieure du premier cunéiforme, il se porte obliquement au deuxième métatarsien, et, se renforçant par un faisceau fibreux émané du deuxième cunéiforme, il remonte dans l'intervalle que laissent entre eux cet os et les deux premiers métatarsiens. Il faut Tentamer avec la pointe du couteau, après avoir sectionné les ligaments dorsaux, pour pouvoir terminer l'opération. Lisfranc l'appelait la c/e/e/e f articulation.

La force et le nombre des liens articulaires rendent les luxations du métatarse sur le tarse très rares : Boyer et A. Cooper ne les croyaient guère possibles; mais Dupuytren et Sanson, Delortet Mazet {Soc. anat., 1826 et 1837) en ont cité des exemples; en IBM, A. Bérard en connaissait cinq observations : j'ai moi-même rencontré en 18i2 une luxation incomplète. Dans deux des cas pu- Uiés, dont un est dû à Robert Smith, le premier cunéiforme s'était détaché du deuxième et du scapholde, entraîné par le premier métatarsien {Gaz. méd.y 18i0, p. hlh). En général, le métatarse se déplace en arrière, soit dans une chute d'un lieu élevé sur la pointe du pied (Dupuytren, R. Smith), soit par suite d'une pression directe pendant que l'avant-pied repose sur le sol (Mazet).

Il peut être utile en médecine légale de se rappeler que tous les 0$ du tarse se développent par un seul point d'ossification (excepté le calcanéum qui en a deux) ; le premier remonte au sixième mois de la vie fœtale; celui de l'astragale apparaît vers le septième mois; le scapholde et le premier cunéiforme commencent à s'ossifier vers la fin de la première année ; le second et le troisième dans la quatrième année ; ce travail n'est complet qu'à l'ige de douze à quinze ans. — Les 05 c/t/m^/a/arse se développent tous par deux points d'os* sification : celui du corps apparaît au troisième mois de la vie fœtale, et celui de l'épiphyse dans la deuxième année; la soudure, qui n'est complète qu'à dix-huit ans, se fait dans le premier métatarsien un an plus tôt que dans les quatre autres. — Ces notions sont utiles aussi au chirurgien pour les désarticulations partielles du pied chez les enfants : il est alors inutile de suivre exactement toutes les sinuosités des interlignes articulaires, la substance osseuse étant sécable au couteau.

Le squelette du pied subit, dans le pied bot, diverses altérations qui veulent être examinées avec soin, parce qu'à la longue elles

79à MEMBRES INPÉBIBCIBS; OU ABDOMINAUX.

B'opposeht & la cure radicale de celte diflbrtnîCé. t Gelte maladiet (ditBIandin^ ne me parait pas avoir été suffisamment étudiée, et ce* pendant elle mérite^ sous tous les rapports, d*ètre prise en ooosixiération. » Or, voici ce qu'on trouve, d'après ScarpaiV. Dural^Held, J. Guérin, etc. : — l** Dans le pied équin, l'astragale est plus oa moins déplacé en avant» parfois môme luxé ; la partie articulaire de sa poulie est déformée par la pression de la mortaise tibiale; l'autre devient rugueuse et inégale. Les os du tarse et da métatarse sont écartés à leur face dorsale; les ligaments dorsaux sont allongés, les plantaires raccourcis et épaissis* — 2"" Dans le vattis ou pied bot en dedans, la moitié antérieure et le bord externe de la poulie astrtgalienne ne sont plus recouverts par la mortaise; l'astragale oBire une semi-luxation en dehors. Le cuboîde abandonne en partie toa articulation calcanéenne ; le scapholde laisse à découvert les Iroii quarts de la tète astragalienne. Le cubolde, le scapholde et l'astfagale sont contournés sur leur petit axe de dehors en dedans. Souvent, a la longuci un ligament fibreux s'étend de la malléole interne au calcanéum. Les muscles jambiers sont raccourcis. Dana un cai| M. y. Duval a trouvé une ossification par engrenure entre lestrob cunéiformes et le scapholde, de même qu'entre les trois premiers métatarsiens et le cuboide et le calcanéum. Les articulations tibiotarsienne et méialarso-phalangiennes étaient seules mobiles. — 3* Dans le valyus ou pied bol en dehors, le scapholde glisse sur le côté externe de l'astragale, qui s'abaisse de façon qu'une partie de la tétc devient sous-cutanée. Le cubolde abandonue en dedans le calcanéum; le deuxième cunéiforme est parfois aplati. — h^ Dans le talus ou pied bol antérieur, variété fort rare, la mortaise tibiale appuie sur le col de l'astragale et sur la partie antérieure de st poulie dont on peut sentir plus de la moitié en avant du tendoo d'Achille; la base de sustentation réside exclusivement sur le talon, etc. Dans un cas, Dcipech trouvalejambier antérieur, lesdecu extenseurs et les trois péroniers raccourcis et inextensibles (Held, Thèses de Strasbourg).— ô» Dans la stréphypopodie de M. Y. Duval ou pied bol en-dessous, cet auteur a trouvé une sorte de luxation entre la première et la deuxième rangée du tarse ; et M. Stoltz lU déplacement de Tastragale , du scapholde et du cuboide , et uo chevauchement des autres os du tarse cl du métatarse. Ce n'est qu'une variété du pied équin , et non une espèce particulière. — On voit combien le mécanisme du pied et du cou-de-pied est altéré dans ces diverses déformations, dont l'analyse anato-

inique eonduil à mieux apprécier les difféf eaU modes de|lrtitehlent«

La chirurgie retirera d'utiles lumières des recherches nouvelles de M. Duchenne (de Boulogne) sur la physiologie pathologique du jfità dont nous allons donner un résumé général (Électrisaiian localisée, 1855, et Archiv.de médec.^ 1866); il importe au prali cien comme au physiologiste d'étudier la série des mouvemtots articulaires du tarse et du métatarse, dont la connaissance exacte peut seule donner la clef du mécanisme de la plupart des pieds bots et autres difformités qui dépendent des lésions musculaires*

Chacun des muscles extenseurs ou fléchisseurs produit en même temps ou Tadduction ou Tabduction ^ et, aucun muscle n'étendant ou ne fléchissant directement le pied, ces mouvements ne peuvent être obtenus que par une action musculaire combinée.

Il existe seulement pour Textension un extenseur-adducteur (le triceps sural), et un extenseur-abducteur (le long péronier latéral). lie long fléchisseur du gros orteil et le long fléchisseur commun ne 3ont leurs auxiliaires pour l'extension du pied que dans une faible mesure.

Il existe pour la flexion un fléchisseur-adducteur (le jambier antérieur), et un fléchisseur-abducteur (le long extenseur des orteils).

L'action du triceps sural est complexe : 1^ il étend avec force i'arriëre-pied et le bord externe de l'avant-pied ; 2* la moitié interne de l'avant-pied suit ce mouvement d'extension, mais si faiblement que le premier métatarsien cède à la moindre résistance ; 3"" le pied tourne sur Taxe de la jambe de façon que la pointe se porte en dedans et le talon en dehors, et en même temps il se renverse sur son bord externe; A"* pendant l'extension du pied, les orteils prennent la forme d'une griffe: les premières phalanges s'élèvent, et la dernière se fléciiit. — Ainsi le triceps sural est extenseur adducteur du pied^ en même temps qu'il lui imprime un mouvement de renversement sur son bord externe.

Un muscle est à la fois le congénère ou l'auxiliaire du triceps pour Tex tension, et son antagoniste pour les mouvements latérauts c'est le long péronier latéral, qui neutralise les eflbrts d'adduction et le renversement en dehors que détermine le triceps, et qui, comhi" nant son action avec la sienne, étend directement le pied, en cor^ rigeant les mouvements vicieux de latéralité que ce dernier provoque quand il agit seul. Voici quelle est l'action du long péronier latéral : l"" il abaisse le bord interne de l'avant-pied avec une grande force ; 2'' le pied exécute un mouvement d'abduction en vertu du*

quel la diagonale de la plante tourne sur la jambe en dehors, en même temps que le bord externe du pied s*élève un peu et que la malléole interne devient plus saillante. — Il en résulte une sorte de torsion de Tavant-pied ou d'enroulement, qui diminue son dit* mètre transversal et creuse la face plantaire.

S'il y a paralysie ou atrophie de Textenseur-adducteur (triceps sural),rex tenseur-abducteur (long péronier latéral) devenant Tageot principal de l'extension du pied, l'abaissement que la force tonique de ce dernier muscle imprime au premier métatarsien, au premier cunéiforme et au scapholde sur l'astragale, tend sans cesse à s'exagérer et à augmenter la voussure plantaire : le pied se courbe progressivement dans sa moitié interne, puis l'avant-pied se tord sar l'arrière-pied. — Le calcanéum et l'astragale, loin de suivre Teitension de Tavant-pied, exécutent graduellement un mouveoDent inverse : le talon n'étant plus retenu par le tendon d'Achille^ s'abaisse, ce qui augmente le creux du pied, dont le bord interne s'incline; le calcanéum enfin prend l'attitude du talus. — C'est le pied creux du long péronier latéral.

L'inflexion permanente de l'avant-pied sur l'arrière-pied place dans un état de raccourcissement continu certains muscles plantaires (adducteur du gros orteil, court fléchisseur des orteils), ce qui à la longue amène leur rétraction en vertu d'une loi bien connue en pathologie musculaire. Or cette rétraction n'est que consécutive, ainsi que celle de l'aponévrose plantaire; et c'est à tortque jusqu'à présent on a pris l'eflet pour la cause, en attribuant le pied bot à la rétraction de ces muscles et de l'aponévrose.

Il ne faut pas confondre \epied creux du long péronier latéral^ pied creux tordu en dehors, avec le pied creux tordu en dedans, du long fléchisseur des orteils ^ ni avec \epied creux direct caxïsik par l'action simultanée de ces deux muscles. Ces trois pieds creux, qui s'ohservent dans le talus, se forment aussi dans Tôquinisme.

L'atrophie ou la paralysie des interosseux produit la ffri/fe du pied, sans augmenter la voussure plantaire.

Après ces effets de l'action exagérée du long péronier latéral, voyons les effets de sa paralysie : la voûte plantaire diminue et disparaît, de sorte que, le pied étant posé sur le sol, son bord interne appuie dans toute sa longueur. Dans lastation debout, le pied a la même attitude que dans le valgus (il semble ne reposer que sor le bord interne), et dans l'extension du pied, il prend rattitudé Al varus(il ne porte que sur le bord externe, la tête du prendr*

tatarsien s'élant un peu relevée); dans rabduetion, le premier métatarsien n'appuie pas solidement sur le sol. Enfin on ne peut se tenir en équilibre pendant Télévation de la pointe du pied. En onéme temps que la voussure de la plante s'efface, la saillie de la malléole inlerne augmente, et Ton voit à In longue se former un pied plat accidentel.

M. Duchenne attribue au défaut d'action de ce muscle certains cas de pied plat ccnigénital (cette difformité peut aussi reconnaître d^autres causes) ; ce dernier n'est pas douloureux dans l'enfance , il le devient plus tard ; selon l'auteur, le long péronier latéral fonctionne encore dans le premier cas, et peu ou pas dans le dernier. Un précieux contrôle de cette théorie ressort du fait suivant : M. Duchenne a vu la voûte plantaire, qui avait disparu consécutivement a la paralysie de l'extenseur-abducteur, revenir et se reformer peu à peu après la guérison du muscle.

Entrons maintenant plus avant dans celte étude, et passons a Tanalyse des mouvements successifs que les muscles précités provo-* quent dans les différents os du tarse et du métatarse. Nous commencerons par le triceps sural : — le premier mouvement se passe entre le tibia et l'astragale, le pied s'étend en masse *, son bord externe est entraîné avec force, l'interne cède à une faible résistance ; le cal-* canéum, entraîné dans l'extension , est suivi par le cubolde et les deux derniers métatarsiens, avec autant de force que si ces os étaient d'une seule pièce; ce que fauteur attribue à la résistance du ligament plantaire (calcanéo-cuboïdien inférieur) qui empêche tout mouvement vertical de ces os entre eux. L'extension de Farrière-pied a peu d'action sur le bord interne de l'avant-pied dont les diverses articulations peuvent jouer entre elles verticalement. — Le second effet de l'action musculaire porte ainsi sur l'articulation calcanéo-astragalienne : il en résulte l'adduction du pied et sa torsion sur son bord externe. Delpech avait parfaitement apprécié ce mécanisme ; il avait vu que le premier effet de l'action du triceps était de produire l'extension du pied, et le second sa déviation en dedans; et, comme l'union de l'astragale et du calcanéum n'est pas faite pour supporter des efforts latéraux, la puissance musculaire devient d'autant plus efficace que la rotation est plus avancée. Le pied, dit M. Bouvier, roule alors sur l'astragale comme sur UQ cylindre. G'^t dans Tobliquilé du plan des facettes articulaîret de Tai) «n^im que M. Duchenne trouve

9M MEMBRES INFÉRIEimS W ABDOMINACX.

l'explication du double mouvement de ce dernier (adductioB et rotation en dedans).

Quant au lotig péronier latéral , voici ce que M. Duchenne «teigne : 1<> Sa fonction est d'abaisser le bord interne de TaTintpied, puis de maintenir, comme un ligament actif, le premier métatarsien solidement fixé en bas, pendant que le triceps produit puissamment Textension dans l'article tibio-tarsien. 2» Il est destioe i agir sur l'articulation calcanéo-astragalienne en sens contraire du triceps. — Pendant qu'il se contracte, on voit le premier métatarsien s'abaisser, se porter en dehors, et entraîner avec lui le premier cunéiforme et le scapholde. Il semble d'abord que ces os se meuvent en masse; mais cet abaissement du premier métatarbieii est réellement le résullat d'une série de petits mouvements successifs qui se passent dans son articulation avec le prennier cunéiforme, dans celle de ce dernier avec le si'apholde, et dans la jointure scipholdo-astragalienne ; ainsi le scapholde et le premier cunéiforme, eu même temps qu'ils s'abaissent, sont portés en dehors. — De ce mouvement de dedans en dehors de tous les os du bord interne de l'avant-pied, il résulte une diminution de la largeur de la plante et une augmentation de la voussure du bord interne. — La coniractioB esl^clle intense et prolongée? L'avanl-pied éprouve un mouvement de torsion qui se coinmufiique au deuxième et au troisième cuaéifbrme et même aux métatarsiens : les cunéiformes se serrent les uni contre les autres à leur face plantaire, et tous ces os semblent tourner sur le culx>îde qui reste iixé au calcanéum. — En somme, il fait exécuter a l'articulation sous-astragalienne un double mouvement de rotation sur l'axe de la jambe , de façon que le bord externe du pied est plus élevé et la pointe plus tournée eo dehors.

On comprend combien ces recherches pourront éclairer Téliologie et la thérapeutique du pied-bot et des autres difformités du pied. J'ai appris de M. Debout que, pour seconder rinHuence delà faradisation, M. Duchenne a imaginé, comme pour le poignet, des appareils aussi commodes qu'ingénieux, en l'orme de guêtres ou de bas, à l'aide desquels, prenant son point d'appui jusqu'au-dessus des condyles fémoraux , si l)esoin est , il rem|>lace par des ressorts ou des rubans élastiques ceux des muscles qui sont atrophiés ou paralyses; il parait avoir fait plusieurs fois l'application de ce mécanisme avec un heureux succès. M. Debout qui 8*ea est

également servi ftvec avhntago, m'a cilé des cas où il a vu, grftcé à cette force artificielle, la lonieité revenir peu à peu et avec elle la nutrition.