Région sacro-coccygienne

Celte région, dont le nom indique les limites*, est dépourvue de chairs, ce qui la rend déprimée chez les personnes grasses. Elle présente sur la ligne médiane, où l'on peut sentir la crête sacrée, une rainure limitée latéralement par la saillie des fesses, et d'autant plus profonde que celles-ci forment un relief plus prononcé.

Couches anatomiques. — 1" Après la peau et le tissu souscutané, on trouve Y aponévrose sacrée qui ferme en arrière la gouttière du sacrum.

2» Les fibres inférieures du saa^o-spinal el du transversaire épineux remplissent la fin de la gouttière sacrée. Une aponévrose propre les recouvre, et se confond en ba3 avec la précédente.

8® Les insertions du grand fessier sur le sacrum et au coccyx ont lieu sur les limites de la région.

Les artères proviennent des sacrées latérales. Les veines se rendent dans les plexus rachidiens. Quelques-uns des vaisseaux lymphatiques remontent aux lombes; mais la plupart vont à l'aine dont j'ai vu les ganglions externes s'engorger dans certaines maladies de la région sacro-coccygienne. Les nerfs émergent des trous sacrés postérieurs, et se distribuent aux muscles de la gouttière sacrée et aux téguments.

4^ Le squelette est ici presque sous-cutané, ce qui l'expose à l'action plus immédiate des puissances vulnérantes; toutefois les fractures du sacrum sont plus rares qu'on ne pourrait le présumer;

elles soDt généralement transversales, quand elles sont causées par un choc sur la partie inférieure de Tos ; les trous sacrés antérieurs et postérieurs se trouvent sur la même ligne, de sorte qu'un instru* ment eflilé pourrait, en les Ira versant,, atteindre les organes do bassin. On a observé des fractures du coccyx dans des chutes sur le siège; la réduction en est généralement facile avec un doigt introduit dans Tanus. Son articulation chez les femmes près d'accoucher, de même que les autres symphyses du bassin qui sont alors relâchées, devient sensiblement plus mobile; la rétrocesaon du coccyx sert à l'ampliation du détroit inférieur dans la parturi* tion. Il peut s*opérer une véritable luxation de cet os, comme le prouve le fait de M. L. Boyer. Une ankylose peut le souder au sacrum.

La peau n*est séparée de Taponévrose qui ferme le canal sacré que par du tissu cellulaire ; les abcès qui se forment dans celte région peuvent pénétrer dans ce canal par les trous du sacrum : Blandin et M. Velpcau en citent des cas qui ont été suivis de mort. Il en est de même de la gangrène qui peut s'étendre jusqu'à cette cavité. J'ai vu une eschare profonde au sacrum causer une para* plégie incomplète. Le décubitus prolongé y occasionne chez les malades des ulcères qui nuisent beaucoup à leur rétablissement : les chirurgiens, pour prévenir cet accident, ont imaginé des lits mécaniques qu^on peut, à la rigueur, remplacer par des coussins à air.

— Pour terminer l'histoire de la région spinale , nous devons ajouter que la ténotomie est venue en aide à l'orthopédie. La section des muscles du dos dans les déviations latérales de l'épine est une opération nouvelle à laquelle M. J. Guérin a attaché son nom dès l'année 1838. Voici les principes sur lesquels elle repose : dans les déviations latérales , on trouve les muscles du côté concave tendus sur le vivant, raccourcis sur le cadavre. Cette tension s^exagère dans les efforts de redressement, et la section transversale rend celui-ci plus facile. II est bien entendu qu'on parle ici de la courbure mère, et non des courbures de balancement. Sans cette remarque , on s'exposerait à des méprises non moins fâcheuses en théorie qu'en pratique, comme cela est arrivé dans une discussion acadénnque (voy. Gaz. méd. 1842). Quant aux preuves de fait, M. J. Guérin invoque pour la myotomie rachidieiinc une expérience déjà ancienne, constamment innocente et souvent couronnée de succès. Il demande par quelle exception

DU RACIfllS. 35

es muscles vcriébraux seraient exempts de rétraction , quand toutes les parties du système musculaire en sont indistinctement frappées, quand tout le squelette en subit les effets, quand la colonne cervicale elle-même se courbe si constamment dans le torticolis, sous l'influence du sterno-mastoldien rélrarté. L'auteur, pour conCrmer la réalité des succès qu'il a publiés, fait remarquer que cette opération a été répétée avec le même résultat a rétranger.

En Angleterre, M. Robert Hunter l'a faite sur plus de vingtcinq malades; parmi ces sujets, les uns étaient considérés comme des cas désespérés, les autres avaient été RssujQliis pendant quelques années à un autre traitement sans le moindre bénéfice. Dans quelques cas, l'amélioration a suivi instantanément l'opération. (Voy. LondonMedic, Gaz., avril 18Â1.)

S m. — J^e la eolonne raohîdienne on vertébrale.

La colonne vertébrale est à la fois la base de sustentation du corps, le pivot de tous les mouvements du tronc, et la boite osseuse protectrice de la moelle épinière. Elle est formée par 2& anneaux osseux ap|)elés vertèbres ; cependant ce nombre n'est pas invariable : en 1837, j'ai vu, au musée anatomique de Bologne, un squelette d'une stature colossale qui en avait 25, avec 13 côtes de chaque côté {Voyage en Italie, Gaz. méd. 1837, n** 42). Les vertèbres sont au nombre de 7 au cou, 12 au dos, et 5 aux lombes. Sur un autre squelette, a Pavie, présentant encore 13 côtes, je n*ai trouvé que à vertèbres lombaires ; il y avait 13 dorsales. M. Holmes Coote a décrit le squelette d'un Chinois , mort à Thôpîtal de Sidney, qui avait 6 vertèbres cervicales seulement , et 6 lombaires avec 12 dorsales. Il n'y avait pas de vertèbre proéminente {Medic. Times mid Gaz., 1854, 21 juin).

La colonne vertébrale se divise naturellement en 4 régions : 1« certicale, i* dorsale^ 3* lombaire, 4* sacrée. Le sacrum, qui fait suite aux vertèbres dorsales, n'est en effet lui-môme que la réunion par soudure de plusieurs vertèbres superposées, ainsi que le coccvx.

Depuis les travaux de Duméril (1808), puis de Geoffroy SainttIilaire,Blainville, Serres, Meckel, Carus, etc., sur la vertèbre considérée comme élément rudimentairc de tout l'organisme, son histoire a acquis un développement philosophique extraordinaire : on 1*8 donnée comme le type de tout l'appareil osseux ; on a dit que le

crâne et le bassin n*étaienl que des vertèbres renflées ou additionnées. Ce système a été de même appliqué, mais avec moins de bonheur, à la formation des membres.

Nous étudierons dans la colonne vertébrale, 1» sa longueur, 2» sa forme, 3*^ sa direction, 4° ses mouvements.

1* Longueur de la colonne vertébrale. Elle égale et peut dépasser le tiers de la hauteur totale du corps. On donne 15 centimètres pour la région cervicale , 30 pour la dorsale , et 16 pour la lombaire. Ces mesures ne sauraient être absolues. J*ai trouvé la colonne vertébrale égale aux deux cinquièmes de la stature, ce qui est conforme aux chiflres de Béclard. D*après lui, ces deux mesures sont dans les rapports de 7 | à 18 chez le nouveau-né de neuf mois, et de 2 à 5 chez Tadulte. Au resje, ces proportions se modifient suivant Tàge et une foule de causes. L'état de repos et de fatigue n*influe pas moins sur elles, par le plus ou moins grand aflaissement des cartilages intervertébraux et par l'augmentation des flexuosités de la colonne. J'ai plusieurs fois expérimenté sur moi-même que le matin la taille est plus élevée que le soir, et cela d'autant plus que dans le jour on a éprouvé plus de fatigue ; cette différence varie de 1 à 2 centimètres et même plus. Les expériences de Wasse sont conformes aux miennes. Tout cela explique comment le décubitus prolongé contribue à agrandir la taille , et comment des conscrits qui avaient juste la stature voulue ont pu se soustraire à la loi du recrutement, par des veilles prolongées et un exercice forcé dans la station debout.

2" Epaisseur de la colonne vertébrale. Sa forme générale esl celle d'une pyramide a base inférieure, disposition qui semble relative aux efforts plus grands qu'elle a à soutenir à mesure qu'on se rapproche du sacrum. Cependant cette augmentation d'épaisseur n'est pas graduelle; on peut même y reconnaître trois pyramides secondaires superposées : la première de l'axis à la première dorsale ; la deuxième de celle-ci à la cinquième , et la troisième jusqu'au sacrum.

La sixième cervicale offre un renflement latéral auquel M. Chassaignac a donné le nom de tubercule carotidien, point utile de ralliement pour la ligature de la carotide , ainsi que pour sa compression dont on a fait de nombreuses appHcations en médecine. (Woy.sect. III, § 2.)

L'apophyse épineuse de la septième cervicale fait une saillie qui lui a fait donner le nom de proéminente. M. Robert l'a vue rester

ou RACHIS. 37

mobile comme un os sésamoïde, au point de pouvoir on imposer pour une fracture. Cette dénomination de proéminente ne parait pas très juste, car parfois Tapophyse épineuse la plus longue appartient à la première dorsale. Chez les portefaix il s'y développe souvent une bourse muqueuse.

S* Direction de la colonne vertél/rale. Elle varie suivant l'âge. Chez le fœtus, elle est droite et sans cambrure, ce qui rend le centre degravitémoinsstable,etla station droiteplusdiOicile dans Tenfance. Chez Tadulte, elle décrit plusieurs courbures : une première, à convexité antérieure au cou ; une seconde, postérieure au dos, plus marquée chez rhommeque chez la femme ; et une troisième, de nouveau antérieure aux lombes; elles augmentent la force de résistance verticale de la colonne comme le carré des courbures, c'est-à-dire comme neuf. Chez le vieillard, la hauteur totale du rachis diminue, et par l'affaissement des substances interarticulaires et par le raccourcissement du corps même des vertèbres. En outre, les muscles de l'épine perdant leur force contractile , la colonne s'incurve en avant et le centre de gravité n'est maintenu que par la saillie du bassio en arrière et des genoux en avant.

Il y a, de plus, une inflexion latérale à concavité gauche, au ni • veau des vertèbres dorsales. Bichat et Béclard la croyaient particulière aux droitiers^ et la rapportaient à l'habitude que l'on a de pencher le corps à gauche, pour oQrir au bras droit un point d'appui solide : c'est l'opinion qui règne. — M. Desruelles la dit destinée a contre-balancer le poids du foie. — M. Serres, et, après lui, M. Malgaigne, l'attribuent a la prédominance du côté droit : en effet, d'après les relevés orthopédiques, les incurvations à gauche seraient aux droites dans la proportion de 2 a 3 pour 100 ; mais cela n'explique point son siège précis, car comment alors ce développement bypertrophique serait-il borné à ce point seulement de la région dorsale? il devrait plutôt s'en suivre une inflexion générale du rachis à gauche, ce qui n'est pas. Pour nous , c'est un résultat physiologique de la présence du cœur et de l'origine de l'aorte. Nous ferons remarquer, à l'appui de notre opinion : i"* que la concavité correspond parfaitement à la base de cet organe et à la naissance de Taorte ; 2^ qu'elle suit les déplacements de l'appareil cardiaque, et que, dans plusieurs transpositions des viscères, môme chez des droitiers, je l'ai rencontrée à droite {Anomalies organiq.^ Gaz. med.^ 1887, n" 13 et 42), de même que M. Géry dans un cas et M. Grisolle dans deux, si bien que M. Cruveilhier a abandonné

38 DU TROXC.

Topinion ancienne {AmUom.. S'êdiD-jSoqu'ellemanquédansrectopie anlêrieure du cœur; h^ enfin qu'elle est conforme à une loi générale d'organogénésie : ainsi partout où un vaisseau volumineux nvoisine un os, celui-ci ofTre une cavité correspondante pour le recevoir, comme on peut le voir sur la première côte, la clavicule, riiumérus, le fémur, etc. (Voy. p. 6.)

Les déviations de la colonne proviennent de causes très différentes, comme le rachitisme, le gondement ou l'usure du corps des vertèbres, les violences traumatiques, les attitudes vicieuses, les contractures, etc. Dans le mal de Pott, l'angle de courbure de la colonne affecte une forme aiguO^ elle est plus mousse dans le rachitisme.

Les courbures latérales de la colonne amènent d'ordinaire TSde balancement, c'est-à*dire une déviation en sens opposé. Il faut en excepter le cas de Jenny Guerri, devenue célèbre parles débats de l'Académie de médecine, et chez laquelle l'équilibre de la courbure dorsale était rétabli par la déviation du bassin ; ce iqui revient au même. Les inflexions antérieures et postérieures portent le nom de cambrures ; elles peuvent être le résultat de maladies des vertèbres (gibbosité vertébrale).

La face postérieure du rachis présente : 1* Sur la ligne médiane, la série des apophyses épineuses, horizontales au cou et aux lombes et très obliques au dos. Le plus grand écartement existe entre Tatlas et l'axis; c'est ce point que l'on choisit d'habitude pour juguler les animaux : le triomphe du toréador consiste â y pénétrer d'emblée; c'est par là aussi que certains quadrupèdes et les oiseaux carnassiers attaquent leur proie de préférence. Nous devons ici mentionner une pratique criminelle observée plusieurs fois dans les cas d'infanticide et qui consiste dans l'introduction d'une épingle entre l'atlas et l'occipital, à l'effet de lacérer avec sa pointe le cordon médullaire. Au dos, l'imbrication des apophyses épineuses est telle que la pointe d'un instrument vulnérant ne saurait y péné^ trer jusque dans la cavité rachidienne pour léser la moelle épinière. — 2» Sur les côtés, les gouttières vertébrales sont plus prononcéesau cou qu'au dos et surtout qu'aux lombes. — S» Les faces latérales du rachis sont occupées par les apophyses transverses, les trous de conjugaison et l'articulation des eûtes.

liOs vertèbres sont solidement unies entre elles par leurs apophyses articulaires et épineuses, leurs lames et leurs corps.

1* Les apophyses artictdaires sont garnies d'une mince couche

de cartilage, doublée d'une petite poche synovinle très peu lAche. Au dos, leurs facettes articulaires très obliques limitent l'extension et prêtent beaucoup à la flexion.

2* Les apophyses épitieuses sont soutenues par deux sortes de ligaments que nous avons déjà indiqués; ce sont : A. les interépù neux, denses et quadrilatères, occupant l'intervalle des apophyses dans toute la longueur du rachis, sauf au cou, où ils sont remplacés par les muscles interépineux; B. les surépineux èlondus depuis la septième épine cervicale jusque sur la crête médiane du sacrum. Ce ligament, plus fort et plus dense aux lombes qu'au dos, est formé de plusieurs faisceaux partiels allant d'une vertèbre a la deuxième, troisième ou quatrième au*dessous, en sorte que le ligament général est formé par l'entrecroisement des fibres de chacun de ces faisceaux. Chez quelques animaux il acquiert un très grand développement et se rapproche du tissu jaune élastique.

8* Les lames des vertèbres ne sont point en contact; elles sont maintenues, depuis la deuxième jusqu'au sacrum, par les ligaments jaunes qui sont partagés en deux portions réunies à angle vers la base de l'apophyse épineuse ; ils sont formes de fibres résistantes et élastiques, et servent a compléter en arrière le canal vertébral.

4' Le corps des vertèb?'es a deux moyens d'union : des ligaments et des fibro-cartilages. — A. Le ligament vertébral antérieur^ étendu de Taxis au sacrum, occupe la partie antérieure du corps des vertèbres; très étroit au cou, il s'élargit de plus en plus en descendant; il contribue pour sa part à limiter l'angle de courbure de la colonne en arrière, et à en maintenir le redressement. — B. Le vertébral postérieur, opposé au précédent, plus mince que lui, est situé derrière les corps des vertèbres; c'est au dos qu'il présente le moins de largeur. — C. Les fibro^artilages interver* tébraux se rencontrent depuis la deuxième vertèbre jusqu'au sacrum, et représentent de petits disques plus minces au dos qu'aux lombes, et surtout qu'à la région cervicale; nous verrons plus loin que les mouvements de l'épine sont d'autant plus prononcés que ces disques in ter-articulaires sont plus épais et que les corps des vertèbres sont moins hauts. Ces ligaments peuvent quelquefois se solidifier et former des ankyloses.

M. Jules Guérin a signalé une disposition articulaire spéciale entre les onzième et douzième vertèbres dorsales, et entre la dernière lombaire et le sacrum. C'est dans ces deux points que se passeraient, selon lui, les mouvements les plus étendus. J'ai vérifié

iO DU TRONC.

inoi-méme le fait sur le cadavre. Toutefois, en 18&8, j'ai rencontré un sujet sur lequel c'était entre la deuxième et la troisième lombaire que ces mouvements élaient le plus sensibles.

b^ La dernière lombaire s'unit au sacrum [articulation sacrovertébrale) en faisant une saillie antérieure, plus ou moins proéminente suivant les individus, et connue sous le nom de prammh taire ou atigle sacro-vertébral. Outre les moyens d*union communs au reste du rachis, cette articulation présente : 1* le ligament sacro'Vertébralj faisceau fibreux solide qui se porte de Fapophyse transverse de la cinquième lombaire à la base du sacrum ; et 2rle ligament ilio-lotnbaire^ qui, de la même apophyse transverse, va s*implanter à Tépine postéro-supérieure de l'os iliaque.

Le sacrum peut-il se luxer ? Delpech Ta admis. On pense aujourd'hui qu'il s'agissait d'une luxation de Fos des îles.

6* Mouvemefits de la colonne vertébrale. Ses mouvements généraux sont la flexion en avmit ou courbure, la flexion en arrièrem cambrure, la flexion latérale ou inclinaison, et la torsion sur son axe. Nous avons constaté sur une colonne rachidienne dépourvue de toutes ses parties molles, que les plus étendus se passent au cou, puis aux lombes dans les articulations signalées par M. J. Guérin; c'est au dos qu'ils sont le moins faciles.

Etudions chacun de ces mouvements en particulier : la flexion en avant et surtout eti arrière est très prononcée au cou; elle Test moins au dos, et le redevient davantage aux lombes. Elle se fait par le relâchement du ligament vertébral antérieur ou postérieur, et par raflbissement en avant ou en arrière des ligaments intcr-articulaires. La flexion latérale s'o{>èrc dans toute la colonne, mais c'est encore au cou et aux lombes qu'elle est le plus étendue. Au dos , elle se trouve bornée par le rapprochement des côtes et des apophyses transverses. La torsion générale se fait surtout au cou ; elle résulte de la torsion isolée de chaque vertèbre, et surtout de l'atlas sur l'axis.

Les luxations des vertèbres sont rares : quelques chirurgiens les ont même regardées comme impossibles; cependant on possède aujourd'hui des exemples bien avérés de luxations a toutes les hauteurs de la colonne. D'après J.-L. Petit, c'est au cou qu'on les a le plus souvent observées. Le plus communément ces luxations sont incomplètes; selon Dupuytren, les guérisons citées par les anciens étaient des luxations bornées aux apophyses articulaires. Dans ces derniers temps, MM. Jules Roux, Stephens et Stanley ont fait con-

bu HACHIS. Al

naître des exemples de luxations traumatiques pouvant affecter les cinq dernières vertèbres cervicales sans fracture ; il y a plus : H. Martini a prétendu tout récemment avoir quatre fois réduit avec succès, à l'aide d'une suspension douce et répétée . faite par un homme vigoureux, une luxation qui paraissait siéger entre la troisième et la quatrième cervicale. {Met\ merf., juillet 1855.)

Parmi les luxations des vertèbres cervicales la plus commune est au niveau des deux premières. J.-L. Petit insiste avec raison sur le danger qu'il y a à soulever les enfants par la tète; on a cité plusieurs cas de mort due à cette cause. Les apophyses articulaires permettent entre l'atlas et l'axis des mouvements étendus, mais on ne peut leur faire dépasser le quart de cercle sans le plus grand danger; c'est un précepte qu'il nefaut pas oublier en obstétrique, pendant les tractions qu'on exerce sur le tronc dans l'accouchement par les pieds. Ce n'est pas par la rotation du dos qu'il faut chercher à produire le dégageVnent de la tête, sous peine de luxer les deux premières vertèbres, et alors la mort du fœtus précède son extraction. Louis raconte que, du temps où le supplice de la pendaison était en usage, le bourreau de Lyon se jetait sur les épaules du patient, en même temps qu'il lui imprimait un mouvement de torsion. Les condamnés ne survivaient pas alors a la luxation de Tatlas sur Taxis; tandis qu'à Paris, l'exécuteur qui ne prenait pas cette précaution, voyait prolonger longtemps la torture des suppliciés; plusieurs d'entre eux étaient même parvenus à se sauver, lorsqu'on les croyait déjà morts.

Dans le troisième degré des tumeurs blanches cervicales, j'ai vu l'apophyse odonloïde se luxer sous le ligament transverse ramolli, et produire une mort subite par la compression et la déchirure de la moelle.

La disposition anatomique des vertèbres dorsales rend leur luxation très difficile, tandis qu'au contraire elle rend la fracture des apophyses épineuses plus facile que dans les autres régions. — Il existe aujourd'hui plusieurs exemples bien constatés de luxations ces to-vertébrales , dont on avait eu tort de nier la possibilité. (Voyez Thorax.)

Les changements de rapport des vertèbres lombaires sont de même très rares sans complication de fracture. Les anneaux osseux de cette région sont très spongieux et vasculaires; aussi rinflainmation et la carie s'y développent-elles souvent.

L*ossitication plus tardive de la région lombo-sacrée donne lieu

au spina^bifida. On a vu le sacrum bifide, et le rectum faisant saillie en arrière, en imposer pour ce genre de tumeur. A la naissance, rétroitesse du sacrum amène chez Tenfant Tétroitesse du bassin. Béclard cite un cas où un instrument vutnérant, engagé dans les trous sacrés, traversa le sacrum et vint blesser la vessie.

Les fractures de la colonne vertébrale tirent surtout leur grafvité du voisinage de la moelle et des racines des nerfs. C'est d*abord li compression et la commotion de ces parties, puis leur inflammatioD, qui en constituent le principal danger. Il est d'observation que li plupart de ces blessés, lorsqu'ils meurent, succombent aux suites de la paraplégie ; aussi^ lorsque ces accidents sont légers, le pronostic diflere, et l'espoir que laissent ces fractures se mesure en général sur l'état nerveux. Dans les cas simples, l'indication fondamentale est d'éviter tout mouvement et tout changement de rapports. Li perspective de remédier aux accidents par la réduction instantanée a séduit plusieurs chirurgiens; mais, malgré quelques exemples de succès, la prudence imposera longtemps encore la temporisation.

S IT. — IHi mumI raehkMen ou verlébrttl.

L'étude du canal vertébral comprend : !• la cavité rachidietme; 2*> la moelle épinière et ses enveloppes.

1* Ce cmiala pour double usage de loger la moelle et d'augmenter le volume de la colonne sans accroître sa pesanteur, analogue en cela au canal médullaire des os longs. — Il occupe toute la Ion* gueur de la colonne dont il suit les courbures. Il communique avec le crâne par le trou occipital dont l'aire augmente à mesure qu'on l'examine sur des animaux qui s'éloignent davantage de l'espèce humaine : l'homme, selon Sœmmerring, est de tous les animaux, celui dont la moelle est la plus petite relativement au volume de l'encéphale.

Le canal rachidien représente une cavité conique, triangulaire au cou, arrondie et plus étroite au bas du dos, plus large aux lombes, et enfin très rélrécie vers le sacrum ; de telle sorte que ses diamètres sont proportionnés aux divers renflements de la moelle. Mais son calibre est partout plus considérable que celui du cordon nerveux; aussi ce dernier jouit-il dans son intérieur d'une certaine mobilité.

Les nécropsies montrent que dans le rachitisme où les courbures sont adoucies, il conserve à peu près sa capacité; dans le mal de Poil au contraire, avec courbure angulaire, on a admis que la compression de la moelle tient uniquement à la déviation des vertèbres ;

Ollivier (d'Angers) insiste sur ce point. Pour moi, j'ai constaté que la transformation hypertrophique du tissu cellulaire ambiant doit largement entrer en ligne de compte pour expliquer la paraplégie. C'est là ce qui fait que le moindre déplacement des vertèbres altère alqrs le calibre racbidien; c'est aussi l'opinion de M. Janson et de Nichet.

Dans le premier âge, où le rachis n'est qu'à l'état cartilagineux, le travail d'ossification s'arrête parfois avant la soudure du corps ou des arcs des vertèbres ; de là le spina-bifida antérieur ou posté* rieur, avec déplacement morbide de la moelle. Il y a souvent alors complication d'hydropisie congénitale. L'hydrèrachis développée après la naissance est très rare : Ollivier (d'Angers) n*en a recueilli qu^un seul cas après l'âge de quatre ans. La curabilité de l'hydro* rachis congénitale est une conquête de la chirurgie moderne qui compte aujourd'hui plusieurs guérisons obtenues par l'acupuncture répétée, la compression ou la ligature, etc.

L'ossification complète de la colonne n'a lieu que très tard : c'est à quinze ou dix-huitans selon Béclard, ce qui explique la fréquence des déviations chez les jeunes sujets ; elles deviennent ensuite moins communes, mais aussi beaucoup plus difficiles à guérir, après que l'ossification est achevée, et, en général, on ne peut plus espérer qu'une cure palliative.

2* La nwelle épinière a trois enveloppes :

A. La dure^mère^ d'une texture dense, est une gaine arrondie,, plus large que le cordon médullaire, mais moins que le canal osseux auquel elle n'adhère qu'au tron occipital et au niveau du ligament vertébral postérieur.

B. Varachnoîde est composée de deux feuillets, comme toutes les séreuses, avec une cavité centrale ofi Cotugno plaçait le siège du fluide céphalo-rachidien qui, étendu du crâne au sacrum, remplirait selon lui tous les vides entre le canal et la moelle qu'il sert à prol^er en amortissant les secousses ; il prétend en avoir trouvé 4 à 5 onces chez l'adulte.

C. La pie'fnêrej enveloppe propre de la moelle, d'une texture cellulcuse, d'une consistance plus grande, selon Bichat, à mesure qu'elle descend, n'adhère point à l'arachnoïde; on peut pousser entre elles une injection d'air. C'est dans cette cavité que Magendie cl Ollivier (d'Angers) placent le liquide cérébro-spinal, qui est sécrété par la pie-mère. Nous reviendrons plus loin sur ce sujet. (Voyez Cerveau.)

hh DU TRONC.

Ces trois luniques accompagnent les nerfs jusqu'à leur sortie des trous vertébraux, et semblent en former le névrilème ; elles trouvent un moyen de fixation dans le ligament dentelé^ bandelette blanchâtre, d*une nature particulière suivant Bichat, simple prolongement de la pie-mère selon les modernes, garnie de 20 a 22 dentelures fixées par leur pointe à la dure-mère ; il règne sur les côtés de la moelle dans toute sa longueur.

La moelle épinière^ qu*on peut considérer comme le noyau primordial du système nerveux cérébro-spinal, est un cordon cylindroîde, étendu du trou occipital, où il prend le nom de bulbe rachidien, jusqu'à la première ou deuxième vertèbre lombaire où il se termine par une sorte de pointe cylindrique et émoussée, d'où naissent les paires de nerfs qu'on nomme la queue de cheval, La moelle, que Gall dit formée d*une série de ganglions superposés, n*est pas située au centre du canal ; elle est plus près de la face antérieure. Elle présente, dans toute sa longueur, un sillon médian, distingué en antérieur et en postérieur, qui est la trace de jonction de ses deux moitiés latérales. Chez quelques monstres, cette réunion n*a point lieu (diplomyélie) ; la moelle elle-même peut manquer (amyélie); elle apparaît avant le cerveau, ce c^ui a fait considérer celui-ci comme une simple efilorescence de celle-là. Gall la disait percée d*un canal central ; cette disposition existe chez le cheval ; en tératologie elle constitue la syringomyélie. Trente et une paires de nerfs rachidiens se détachent de chaque ccHé de la moelle par deux racines. Tune antérieure (motrice), et i*autre postérieure (sensitive), garnie d*un renflement ganglionnaire. Chaque moitié de la moelle est formée d'un cordon postérieur (sensitifj, et d'un cordon antéro-laléral (moteur). M. Bégin a cité un cas de blessure du cordon antérieur avec paralysie du mouvement et conservation de la sensibilité : le cordon postérieur était intact {Anncd. chirttrg., janv. ISil). Olliviers (d'Angers) relate des observations de ramollissement circonscrit qui prouvent que la destruction des cordons postérieurs suflit pour produire une paralysie de la sensibilité dans les organes siégeant au-dessous de la lésion. M. Brown- Séquard, à l'exemple de M. Calmeil, a contesté la réalité d'attributions aussi distinctes. Il nous semble, quant aux nerfs rachidiens, que les propriétés sensitives de leur racine postérieure, et motrices de la racine antérieure, n'en restent pas moins démontrées par les expériences de Ch. Bell, Magendie et Longet.

La moelle oflre plusieurs renflements qui correspondent à ceux

du canal osseux ; nous les voyons siéger au niveau des points où elle fournit le plus de nerfs, et spécialement le plus de nerfs sensitifs, a savoir : le premier nommé par Chaussier bulbe supérieur^ au-dessus du trou occipital ; le deuxième, ou cervica-brachial, entre la deuxième et la sixième cervicale ; le troisième, ou lombaire, de la dixième dorsale à la première lombaire.

Je dirai un mot du phénomène de l'érection, à cause de son importance en pathologie : MM. Serres, Falret, etc.. Tout attribuée au cervelet et l'ont regardée comme un symptôme pathognomonique des maladies cérébelleuses. J'ai démontré par des faits que la moelle y joue un rôle exclusif*, que l'érection peut se rencontrer dans les lésions traumatiques du rachis à tous les points de sa hauteur ; que les inflammations spinales partielles entraînent souvent le priapisme ; et que ces phénomènes manquent, au contraire, dans les affections bornées au cervelet, surtout à ses lobes latéraux, quand la compression morbide ne peut réagir sur la moelle. J'ex<* plique naturellement les effets du décubitus dorsal dans les pollutions nocturnes, ainsi que l'influence delà pendaison sur l'érection et réjaculation par suite du tiraillement et de la congestion sanguine du racbis, et de la perturbation vitale qui en résulte. La physiologie expérimentale parle en ma faveur : lès titillations de la moelle causent rérection (Ségalas) ; dans les vivisections isolées du cervelet, il n*y a rien de semblable. Ainsi s'expliquent l'impotence des membres inférieurs après les excès vénériens, et les douleurs rachidiennes qui les accompagnent ; ainsi s'explique encore comment la noix vomique a rajeuni momentanément des vieillards, et guéri l'impuissance chez des jeunes gens. J'ai développé ailleurs {Gaz. méd.^ 1836, w S5) ces conclusions dont l'importance est majeure, non-seulement en physiologie , mais encore en séméiotique et en médecine légale. Mon opinion a été adoptée par Marshall Hall (Bourdin, Rev. méd., 18dA) et par OUivier (d'Angers) dans la troisième édition de son Traité de la moelle épinière (1837, 1. 1, p. liô).

La circulation s'opère difficilement et avec lenteur, malgré les cinq ordres de veines décrites par Breschet. Dépourvus de l'influence de la pression atmosphérique, ces vaisseaux, souvent comme variqueux, fonctionnent péniblement; delà des troubles; fréquents dans la circulation rachidienne. J'ai vu ces veines très développées dans les paraplégies anciennes : cet état variciueux estil effet ou cause? ou bien ces deux lésions s'aggravent-elles Tune

ftd DU TRONC.

par Tautre? Je pencherais pour cette deniière opinion. Je remarquerai, avec M. Ribes, que le sang des deux tiers supérieurs se verse dans la veine cave par la sous-cla\îère, et celui du tiers inférieur dans Tautre veine cave, par les iliaques et les iléo-lombaires.

Il est très utile d'apprécier le point précis de Torigine des nerfs spinaux : M. Jadelot {Essai sur l'origine des nerfs^ Paris, an vu) a montré que : A. les deux premières paires cervicales naissent entre Toccipital et l'allas ; la troisième et la quatrième, entre Tatlas et Taxis ; les quatre dernières, entre la troisième et la sixième vertèbre cervicale. — B. La première dorsale, entre la sixième et la septième cervicale; la deuxième et les suivantes jusqu'à la onzième inclusivement, entre la septième cervicale et la neuvième dorsale. La douzième paire occupe deux espaces, de la neuvième à la onzième. — C. Les cinq lombaires, entre la onzième et la douzième vertèbre dorsale. — D. Les cinq paires sacrées^ entre la dernière dorsale et la première lombaire.

Les cas d'application de ces recherches sont très communs : dans une section de la moelle au niveau de la douzième dorsale, la paralysie portera sur le plexus sacré ; au niveau de la onzième épine dorsale, ce sera sur les plexus lombaire et sciatique; au-dessus de la deuxième dorsale, sur les nerfs intercostaux ; entre Taxis et la troisième cervicale, sur le plexus brachial et le nerf phrénique ; si Ton s'élève jusqu'au segment de la moelle allongée qui correspond à Torigine des nerfs pneumogastrique et facial, les mouvements respiratoires sont abolis. On sait que les plaies, les fractures, les luxations , qui lèsent le bulbe rachidien , tuent Thomme sur-lechamp.

La dure-mère accompagne les racines des nerfs, dont le névrilème peut servir de guide au pus dans la carie vertébrale ; ce qui conduirait à la solution aiiatomique de ce double problème : une vertèbre étant cariée, indiquer le point où Tabcès devra aboutir à Texlérieur; et vice versa, un abcès par congestion faisant saillie à Textérieur, indiquer le point d'où il provient. M. Bourgeol Saint-Hiiaire pense : i^ que le pus des vertèbres cervicales ou des condyles de l'occipital suit les branches du plexus cervico-bracliial^ et se montre sur les côtés du cou ou en dedans du bras ; 2* que, de la septième cervicale et des onze dorsales, ou de l'apophyse articulaire des côtes, il se porte aux lombes sous l'aponévrose vertébrale ; 3« que, de la douzième dorsale et des quatre lombaires, il accompagne le nerf crural et fait saillie vers le ligament de Fallope;

h* enfin, que, de la cinquième lombaire et du sacrum, il suit le plexus sacré et le nerf sciatique jusqu*à la gouttière fessière.

La moelle épinière joue le rôle d'un cordon conducteur, soit pour les éléments des sensations qui vont se formuler dans Tencéphale, soit pour l'incitation de la volition qui en émane ; les maladies organiques rompent ces fonctions. — De plus, elle possède une action réflexe : c'est la propriété qu'elle a de pouvoir, sans la participation du cerveau, réagir sur les nerfs moteurs, à la suite d'une impression qui lui arrive par les nerfs sensitifs ; on peut en faire de nombreuses applications en chirurgie : citons le vomissement qui suit la titillation du pharynx, Téternument qui succède à une irritation de la pituitaire, Férectiondu pénis que provoquent certaines lésions de la portion cervicale de la moelle, etc.

Voici comment M. Duchenne (de Boulogne) a essayé, a l'aide de la faradisation, de différencier les paraplégies par rapport à leur si^e et à leur nature : l"" Toute paraplégie qui présente une diminution de la conlractilité électro-musculaire, appartient à une paralysie spinale ou saturnine (elles se distinguent entre elles par leur siège) ; 2* toute paralysie qui, chez la femme, offre à la fois l'intégrité de la contractilité électro-musculaire et la diminution de la sensibilité électro-musculaire, dépend d'un état hystérique ; 3» toute paraplégie dans laquelle la contractilité électro-musculaire a conservé son état normal , résulte, ou d'une cause rhumatismale, ou d'une cause cérébrale (ce qui est plus rare), etc. {De l'élecirisaiiofi localisée, 1865, p. 630.)