Des muscles oculaires

L*œil e^t tîiQ pdf six muscles, dont Tétude est devenue d'une grande importance chirurgicale, surtout depuis la myotomie oculaire. Les quatre ntusties droits s'insèrent en arrière au pourtour du trou optique, et traversent la tunique albùginée qui forme à leur tiers aiftériear tme gaine particulière.

A. Lé droit supérieur (élévateur de l'œil ou mieux de la pupille), grêlé et aplati , se termine en avant par une aponévrose mince à h à 6 millimètres (2 ou 3 lignes) de la cornée et même 8 millimètres selon H. Sapfiey. Son action est complexe : il élève le globe de l'œil et là paupière supérieure. Les connexions dé sa gaine avec celle du releveur établissent entre eux une solidarité telle qu'ils semblent se suppléer, et que sur le cadavre on ne peut tirer sur le premier sans entraîner la paupière avec le globe. Ce muscle est animé par la Irdisifime paire ou oculo-moteur commun.

B. h^ droit interne (adducteur dé l'œil ou mieux de la pupilh) plus fort que l'externe (ce qui peut concourir à la plus grande fréquence dd strabisme en dedans) s'épanouit en un lehdon fixé au côté interne de l'œil à 5 millimètres (2 lignes) de la cornée.

C. Le droit inférieur (abaisseur de l'œil) s'insère par un tendon Uir|e «tir la sèlérotiquc à près de h millimètres (2 lignes) de la cortiée, après avoif percé la tunique de Tenon plus en avant que

les autres ; nous avons vu qu*îl a des rapports plus immédiats avec la paupière inférieure: ce qui explique ses mouvements qui accompagnent ceux du globe.

D. Le droit externe (abducteur de Tonl), très allongé et moins fort que Tinterni', traverse en avant la capsule à 13 ou lô millimètres (6 a 7 lignes) avant sa propre insertion fixée a ô ou 7 millimètres (2 a 3 lignes) de la cornée, c'est-à-dire plus en arrière que les deux autres muscles.

E. Le petit oblique (petit rotateur de Fœil ou mieux de la pupille) né du rebord inférieur de Torbite au niveau du sac lacrymal, tra^'erse la tunique albuginée près du droit inférieur,' et va, en s*eD • roulant autour du globe, s'attacher en arrière â sa partie externe et postérieure.

F. Le grand oblique (grand rotateur de Tœil), plus long que les autres, se porte horizontalement du bord supérieur interne du trou optique à Tapophyse orbitaire interne, oii son tendon glisse dans une poulie cartilagineuse munie d'une synoviale, puis se réfléchit et vient à la rencontre de son antagoniste se fixer à la partie supérieure et moyenne du globe deTœil. — Les obliques embrassent les deux tiers de la circonférence du globe auquel ik impriment un mouvement de rotation. En expérimentant sur le cadavre, on voit que le petit oblique tourne la pupille en dehors et en haut, et le grand en dehors et en bas.

L>xtréme mobilité de Tœil répond à ce grand nombre de puissances motrices qui le sollicitent, i* Les quatre muscles droits produisent des oKHivements d^élévation, d'abaissement, d'adduction, d'abduction et de traction en arrière ; 2* leur action combinée donne les mouvements intermédiaires; 3* de leur succession résulte la circumduction ; A* enfin les deux obliques président aux mouvements de rotation du bulbe sur son axe ou diamètre antéro-postérieur, et le portent en avant.

La prédominance de Tune de ces puissances entraînera la déviation oculaire ^ de là, les divers genres de strabisme. L'interne est le plus fréquent dans le ra|qport de 77 (convergents» à 10 ^divergents) sur 100 (Phillips); la paralysie peut aussi en être la câuse ; j'ai montré {Ànn. d'ocuL^ ISil, 1. 1\\ p. 258) comment on distingue le strabisme convergent dû à la contracture du droit interne, de celui qui tient à la paralysie du droit externe, distinction importante. Ici l'opération serait sans succès, car on ne guérit pas î'asd'un muscle eo coupant son antagoniste. On ferme l'œil sain.

pour établir ce diagnostic : alors l'œil louche se redresse et peut se mouvoir en tout sens, s'il y a simple contracture ; il ne peut se tourner en dehors, s'il y a paralysie du droit externe.

La persistance des mouvements du globe après la strabotomie a longtemps été incomprise; on la concevra très bien par l'adhérence des muscles à la capsule. Leur insertion à la sclérotique n^est pas la même; la connaissance du point précis est importante pour guider Topérateur sur le lieu de la section. Ainsi, je remarquerai que le droit interne s'implantant ai millimètres et demi (2 lignes) de la cornée, et l'externe à 6 millimètres et demi (8 lignes), l'incision devra s'éloigner davantage du centre dans ce dernier cas. J'ajouterai qu'en général il vaut mieux couper le muscle que son tendon. J*ai trouvé la longueur relative de ceux-ci dans l'ordre suivant : 1** Droit externe , 2* interne, 8* supérieur, 4*" inférieur. La myolomie m'a paru donner de plus beaux résultats que la simple ténotomie. D'après mes expériences, la section est plus nette, plus sûre, la rétraction plus grande et le travail de consolidation plus régulier (voyez Armai, d'ocid.^ ibid.).

L'opération du strabisme indiquée (1) en 1888 par Stromeyi r, appliquée sur le vivant, en 1839, par DiefTenbach et Cunier, est devenue européenne. Voici le procédé que l'expérience m'a montré être le meilleur pour prévenir les récidives, la suppuration, la saillie du globe, etc. Le malade est assis ou mieux couché sur le dos» Tœil sain masqué d'un bandeau, les paupières écartées; je saisis la conjonctive avec une érigne fine à deux branches et tourne le globe en sens inverse à la déviation, pour fixer, dans le lieu d'élection^ une pince à dents de souris et a agrafes, qui facilite beaucoup la manœuvre. L'érigne est enlevée; la traction fait saillir une corde qui dessine le trajet du muscle; je divise alors, à petits coups, par incision et non par dissection, la conjonctive et le tissu fibreux avec un bistouri spécial, à rondache, de façon a découvrir le muscle qui apparaltau fond de la plaie, après l'ouverture de la capsule. Je le charge

(t) La sirabotoDiie n'est point une invention récente : M. lUbail a trouvé, clans k Précis analytique des travaux de l'Académie de Rouen pour i7/i3, un passage où Lecat raconte avoir vu un oculiste ambulant, T***, opérer los louclics par la section des parties comprises dans un pli de la conjonctive {Gaz. méd.y i86i« P- 606). Florent Cunier «i remarqué dans un ouvrage publié à Copenhague et à Leipsick, en 1756, que Heueriuanu a écrit ( L H, p. 538) que : « Taylor a aawl prétendu guérir le strabisme par la secUon du tendon de Toblique supérieur. » {Annal, d'ocul. , 1841 , V, — ûl. )

sur un crochel moiisse, et le coupe près du tendon avec des ciseaux courbes. Je dois prévenir que l'œil peut se redresser sans que la section soit complète ; mais alors, observez-le quelques minutes plus tard, le relour plus ou moins prononcé du strabisme viepdr|i à la fois vous avertir de Timperfection deropéralion et vous montrer dans quel lieu persistent encore quelques fibrilles intactes qu'il importe de détruire {Bullet, thérap,^ 1841, XX — 182).

Dans l'accommodation de Tœil à la vision à diverses distaoces, les muscles exercent sur le globe une coippression variable. L')iabitu4(| de regarder de près ou de se servir du microscope fait de cette accommodation un état permanent; de là une variété de myopie. Qp a proposé la myotomie pour modifier cette compression et le inoc|§ d'accommodation ; or, quels muscles influent le plus sur la myopiçf M. Phillips donne ce rôle au grand oblique, M. Qonnet au p^lil, M. Guérin aux droits; je pense avec Pravaz que l'actioq çuccessiye ou simultanée de tous les muscles y contribue. Les résultats pbteffUf par ces divers auteurs prouvent en faveur de notre opinion foD4ée d'ailleurs sur l'observation des opérés de strabisme.

Il est un autre état morbide de la vue qui s'oppose ^ uqe application prolongée; M. Bonnet l'appelle disposition à la fatigtie, de^ yeux; îeYeii nonwuvi kopiopie ou ophthalmokopie ^, etwfOou^^ œil, et xoirccMi), se fatiguer; cette dénomination a déjà passé dans li| science. La cause réside souvent dans la contracture des musclps et la compression qu'ils exercent sur le globe. La JLopiopic, comme la myopie, coexiste fréquemment avec le strabisme, et je j'ai vue cesser par la myolomie chez plusieurs louches que j'ai opérés. M. Bonnet préfère la section du petit oblique par une ponction sous-cutanée près du grand angle.

Par une extension nouvelle de la strabotomie, j'ai le premier, en France, çi l'exemple de Cunier, imaginé de produire, par la section d'un des musclos droits, un strabisme artificiel^ comme subs^luiïï d\mc pupille artificielle ^ dans des cas de déviation ^e l'aje pupillaire par une tache de la cornée ; opération qui a l'immense avantage de substituer la manœuvre innocente de la myotomie i l'opération de la pupille artificielle, si délicate et si raremer^t he4r reuse dans ses résultats {Gaz. tnéd., 1841, n* S7).

Les muscles de l'œil sont peu développés et presque soustraits 4 l'influence de la volonté chez les aveugles-nés ; ce n'est qu'à la loncrue qu'iU acquièrent ensuite l'activité qui leur e^t propre;

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c'est lin ipotif de plus pour opérer les calaractes congénitales d^ bonoci limre.

B. Parties constittujuites.

Le ^/^ 4e rœil est pn sphéroïde dont le volume est très variable suivant les individus, ipais moins cependant qu*on ne pourrait é croire à la simple inspection, ce qui dépend en grande partie de *étendue de la fente patpébra)e et du plus ou moins de prolongement le la tunique albuminée vers les angles des paupières. Ses diamètres »lrèmes varient ae 22 à2i millimètres (10 à 11 lignes) ; 23 millinètres(10 lignes et demie] 'pour la moyenne. L'antéro-postcrieur lépasse le transversal d'une fraction de ligne. Petit a vu des yeux but à fait ronds, cependant la plupart semblent aplatis aux points A s*appliquent les muscles droits. Je remarquerai que celte dispoition quadrilatère se voit surtout chez ceux qui sont frappés d'un t)mmencement d'atrophje ; c'est même un signe que j'ai trouvé latl^ognomonique dans quelques cas.

L*œil est formé par la réunion de deux segments de sphères ou (lieux d'ellipsoïdes, Tantérieur plus petit que le postérieur.

On y observe le phénomène de l'endosmose et de l'exosmose ; la essiccation par l'évaporation de ses humeurs diminue son volume t son poids, et rend la cornée flasque et ridée ; plongé dans l'eau endant un certain temps, il se gonfle par imbihition. Son poids rdinaire est de 7 à 8 grammes en moyenne (Sappey). L'œil est )rmé de membranes et d'humeurs. Nous étudierons ses parties instituantes dans l'ordre suivant: 1"" La cornée, 2"" la sclérotique, • Fins, 4* la choroïde, 5" la rétine, 6** les chamhres, 7** le crystaln et ses annexes, 8* le corps vitré.