Vaisseaux et nerfs

Les artères de l'œil proviennent de l'ophthalmique. Celle-ci, née de la carotide interne, au-devant de l'apophyse clinolde antérieure, entre dans l'orbite, avec le nerf optique, par le trou du même nom. Ses branches sont de trois ordres : en dedans du nerf optique: A, les deux ethmotdales, antérieure et postérieure; B, les deux palpébrales^ supérieure et inférieure, qui s'anastomosent, vers l'angle externe des paupières, avec les ramaux palpébraux fournis par la lacrymale. — Au-DESSts du nerf optique; A. \^sus-orlntaift qui vase ramifier sur le front; B, les ciliaires^ distinguées en eotir/es ow postérieures^ qui traversent la sclérotique et se distribuent a la choroïde et au cercle arlérielde l'iris; et en lofigues, au nombre de deux, qui cheminent entre la sclérotique et la choroïde, suivant le diamètre transversal de l'œil (raison majeure pour piquer au-dessus, dans l'abaissement de la cataracte), puis se bifurquent pour former le grand cercle artériel de Tiris, qu'il faut surtout éviter dans la pu-

APPAREIL OCLXAIRE. 121

pille artificielle par décollement; C, les ciliaires antérieures^ nées des musculaires, s'anastomosent avec les précédentes, et se jettent daos le cercle artériel de l'iris; D, les musculaires j distinguées en supérieure et inférieure^ vont aux muscles de Tœil et des pau« piëres, et au sac lacrymal. — En dehors du nerf optique : A, la lacrymale destinée a la glande du même nom et à quelques mus* clés de Fcoil , B. la centrale rétinienne, qui se distribue à la ré*tine et au corps vitré, et fournit l'artère capsulaire. — Ses brandies de terminaison sont : A. la nasale, qui communique avec la bciale, et B, la frontale, que nous connaissons. Les anastomoses de la lacrymale avec la transverse de la face expliquent les relations morbides qui existent entre les inflammations de l'œil et celles de la face; celles des artères ciliaires et rétiniennes avec le cerveau rendent compte des sympathies oculaires avec les lésions cérébrales, et vice versa. — La veine ophthalmique va se jeter dans le sinus caverneux.

Les bulbes ciliaires sont alimentés par les artères palpébrales; les glandes de Meibomius et la conjonctive palpébrale, par les branches nasales et lacrymales ; la conjonctive oculaire, par les artérioles musculaires ; la sclérotique et la tunique albuginée, par le réseau des ciliaires, qui, vers la cornée, communiquent avec Tins et la conjonctive. Dans Xophthalmie catarrhale, la conjonctive offre une injection arborescente, uniforme, qui cesse autour de la cornée par un chémosis ; dans la scrofuleuse, il y a des faisceaux isolés de vaisseaux qui parcourent la conjonctive et la cornée ; dans la rhumatismale, l'injection siège primitivement dans la capsule albuginée (et non dans la sclérotique, comme le professent les Allemands), et forme autour de la cornée un anneau rouge carmin. Vaphthalmie traumatique m'a paru réunir les caractères de la catarrbale et de la rhumatique. Chez les vieillards, il se forme parfois brusquement une suffusion sanguine sous-conjonctivale ; on dirait une ecchymose, suite d'un coup ; mais cet accident est spontané y distinction utile à faire en médecine légale. Les adultes m'en ont offert aussi des exemples ; et il n'est pas rare d'en rencontrer diez les enfants, durant le cours d'une coqueluche.

2* Les nerfs sont de trois ordres : — le nerf optique, doué d*une sensibilité spéciale pour la lumière , est destiné à transmettre au cerveau l'impression des rayons lumineux ; il parait insensible aux autres excitants. — Le ganglion ophthalmique qui fournit les nerfs ciliaires, reçoit trois ordres de racines. Tune du grand sym-

pathique, Tautre du nasal (nerf de sensibilité), et la dernière de roculo-moteur commun (nerf de molilité). Les nerfs ciliaires sent à la fois moteurs et sensitifs ; Tun d*eux suit Tartère ciliaîre bogue : on révitera dans la ponction pour la cataracte, en piquant un peu au*dessus du diamètre horizontal de Tœil. La paralytiede Toculo-moteur commun retentit sur les nerfs ciliaires et sur la ood* tractilité de Tiris ; il y a alors dilatation de la pupille (mydriase). On a nié à tort cette concomitance : je l'ai souvent constatée (voy. Paupières). — Le corps ciliaire, regardé par les uns comme un renflement du système ganglionnaire (Arnold, Velpeau), D*est pour lai autres qu'un anneau celluleux qui reçoit les divisions des nerft ciliaires (Sappey) . On évitera de le blesser dans rabaissement de la cataracte, en ponctionnant à h millimètres (2 lignes) en arrière de la cornée.

§ Xn. — A|>p«reîl laerymal.

L'appareil lacrymal comprend les organes sécréteurs et excréteurs des larmes.

Il existe deux glandes lacrymales : l'une accessoire^ dans l'épaisseur de la paupière supérieure, a ses canaux excréteurs sur la muqueuse, au-dessus des glancks de Meibomius ; Weller et Be^ ont vu des abcès de la paupière y laisser une Gslule ; des plaies peuvent amener le m^me accident. — La glatide principale , logée dans l'angle su péro-ex terne de l'orbite, appartient a la série des glandes aciniformes : elle est compostée de culs-de-sac, d'où partent des canaux excréteurs au nombre de douze, qui s^ouvrent obliquement sous l'angle externe de l'œil. On a longtemps rc^rdé la glande lacrymale comme la source unique des larmes, au point que, lorsqu'on l'enlevait dans les cas de dégénérescence, on extirpait aussi l'œil que l'on supposait ne plus pouvoir remplir ses fonctions sans elle. Il n'en est rien cependant : la conjonctive oculaire et palpé* brale, la caroncule et les glandes de Meibomius coopèrent large^ meut à celte sécrétion. Janin s'en est assuré par des expériences concluantes : il a renversé l'une et Tautre paupière sur un individu sain, et, après en avoir essuyé la muqueuse avec un linge fin, il a vo, à la loupe , la conjonctive palpébrale se couvrir de gouttelettes qui bientôt constituaient une nappe de liquide. Même résultat sur la conjoncti^-e oculaire et sur la cornée ; apK^ avoir ouvert Tœil d'un animal avec un specultim oculi et Tavoir convenablement séché, il MO larda pas à le voir s*bumecler et se cou\Tir d*un liquide en tout

analogue aux larmes. Les anatomistes du dernier sièele attribuaient le liquide fourni par la surface kératique à la transsudation de rhumeur aqueuse ; celte opinion a été rejetée faute de preuves. Quant à la sécrétion des glandes de Meibomius, si elle est peu sen* sible d'ordinaire » il n*en est pas de môme dans Tétat morbide où elle se fait en quantité notable. La glande lacrymale n'est donc pas le seul organe sécréteur des larmes, et j'ai entendu, en 1835» M. Jules Cloquet citer un cas où l'œil n'en continua pas moins à ôtre lubrifié après l'ablation de celte glande devenue cancéreuse. Ainsi, dans le xérosù ou ophthalmie sèche, qu'on attribue uni* quement au tarissement de cette sécrétion glandulaire, et qui est une cutisation do la cornée, la cause et le siège peuvent être dans l'ensemble des organes précités. Ces diverses considérations ne déiDontrent^elleB pas l'inanité du procédé de M. Paul Bernard, qui veut, pour guérir la fistule lacrymale, qu'on extirpe la glande ?

Autre question : Dans l'extirpation de l'œil, faut*il enlever aussi ,1a glande lacrymale î M, Malgaigne dit om dans son Manuel de médeeme opératoire (1839) ; ildit;iondans son Anatomie chirurgicale. M. Rognetta a soutenu devant l'Académie de médecine qu'il faut conserver la glande. M. Velpeau, dans un rapport fait de concert avec Demours et Lisfranc; disait en 183& : c L'auteur se fonde lo sur ce qu'elle ne fournit que la moindre part de la sécrétion lacrymale, et nous continuons à penser qu'elle la fournit toute (cela n'est pas exact) ; 2® que son extirpation oiTre de grandes diiBcul-* tés, et nous regardons cette assertion comme une erreur; 3^ enfin, qu*U a vu enlever Tœil et conserver la glande sans inconvénient. Cette troisième raison aurait plus de poids, mais il ne cite aucun fait, n'indique pas même où et comment il a vu pratiquer ces opé« rations, en sorte qu'il ne reste qu'une assertion sans preuve. — Quant i la question en elle-même, nous la croyons peu importante : on peut au choix laisser ou enlever la glande sans inconvénient, pourvu qu'elle soit saine. » {Gaz. méd., 1834, p. 622.) En 1832, M. Velpeau professait une opinion contraire : c que la glande soit cancéreuse ou non, il faut la saisir aussitôt et l'extraire; la sécrétion des larmes, n'ayant plus aucun but, ne pourrait que nuire. » {iléd. qpértU.t 1832, 1. 1, p. 788.) Or elle nous semble avoir encore un but utile, quand l'opéré doit porter un œil artificiel \ elle sert à le lubrifier et a en faciliter les mouvements ; nous la laisserions alors en place, lorsqu'elle est saine. Hors ce cas, elle est inutile et peut d^vepir incommode ou même puisible, comme le prouvent les

observations de MM. Carron du Villards, J. Cloquet, S. Cooper, GambriCy Nelle, etc. (Voy. mon Mém. sur F extirpation de l'œil dhus Ami. oculist.j mai 1839.) Voici le procédé opératoire que je conseille : par une première incision, j'agrandis la commissure externe, comme si je voulais pratiquer Textirpation de l'œil ; puis j'ouvre en dehors la conjonctive , la membrane de Tenon et le ligament du cartilage tarse» et j'arrive sur la glande que j'extirpe aisément.

Le produit delà sécrétion lacrymale se verse, selon Sœmmerring, par sept petits points qui vont s'ouvrir sous la paupière supérieure. J'ai fait la remarque que le séjour des larmes accumulées sur le globe exerçait une influence fâcheuse dans certaines ophthalmies; de même, après l'opération de la cataracte , j'ai pris l'habitude d'entr'ouvrir un peu les paupières, pour donner chaque jour une libre issue aux larmes, et dégorger Tœil. Cette pratique, qui est contraire aux préceptes classiques, m*a plusieurs fois réussi pour soulager instantanément l'opéré (Gaz. méd.^ 28 juillet 1838.)

Les voies excrétoires des larmes se composent des points et des* conduits lacrymaux, du sac et du canal nasal. — A. Les points lacrymaux sont deux petits orifices béants, ou verts au sommet de deux tubercules situés sur le bord libre de chaque paupière, à 4 ou 5 millimètres du grand angle de l'œil, dirigés en arrière et maintenus dans cette direction par l'orbiculaire : de làl'épiphora qu'on observe dans la paralysie de ce muscle qui laisse alors tomber la paupière et avec elle le point lacrymal. C'est par ces points qu'on pratique des injections dans la méthode d'Ânel et le cathétérisme dans celle de Méjean, pour la fistule lacrymale. — B. Les conduits lacrymaux vont s'ouvrir dans le sac des larmes par un confluent commun (Sappey) ou deux canaux distincts (Bichat, Béclard). Ces conduits, d'environ un quart de millimètre de diamètre, sont situés entre la peau, l'orbiculaire et la conjonctive. Ils sont tapissés par une muqueuse garnie d'un épithélium vibratile. Leur office est de porter les larmes de la surface de Tœil dans le sac. L'oblitération amène un larmoiement incommode. On fait cesser l'obstruction en y introduisant un stylet et y faisant des injections avec la seringue d'Anel. Petit, dans un cas où ils manquaient, a réussi à en créer d'artificiels. Leur direction est curviligne; ils s'engagent d'abord perpendiculai' rement dans l'épaisseur de la paupière jusqu'à une ligne de leur bord libre ; là, ils se replient et convergent tous deux en dedans, du côté du sac. Quand les paupières sont fermées, leur direction tend à devenir rectiligne. Il faut, pour sonder l'inférieur, tirer la

paupière en dehors el en bas ; et pour le supérieur, la tirer en avant et en haut. Par cette manœuvre on rapproche leur direction de la ligne droite. Le supérieur, un peu plus long, a de H à 13 millimètres (5 à 6 lignes) d'étendue.

C. Le sac lacrymal est une petite poche membraneuse, de forme ovoïde, dirigée obliquement en bas et un peu en dehors, croisée par le tendon direct de Torbiculaire, et logée dans Tangle interne où elle est masquée par la caroncule. Le sac, long de 9 à 12 millimètres, et large de & à 6, constitue une sorte de renflement terminé par une valvule à l'entrée du canal nasal avec laquelle il se continue. On lui distingue trois membranes : Vexteme, aponévrotique et résistante, se confond avec le périoste de Torbite; la moyenne est celluleuse; Yinteme^ muqueuse, très sujette à une hypertrophie qui empêche le libre cours des larmes, est garnie d'un épithélium vibra tile.

Le sac lacrymal a deux muscles : du bord inférieur du tendon de l'orbiculaire se détache une lame fibreuse qui le double, et à laquelle il doit d'avoir sa cavité béante. — Horner a découvert un muscle particulier qui s'étend au-devant du sac et se partage en deux faisceaux qui longent les conduits lacrymaux (mu^c/^ de Borner)^ on le considère comme un muscle compresseur.

Le sac lacrymal^ logé dans la rainure osseuse formée par l'unguis et la branche montante du maxillaire supérieur, correspond en avant au muscle de Horner et au tendon de l'orbiculaire qui le croise, en arrière à la caroncule, ti enbas k l'orifice supérieur du' canal nasal. L'opérateur peut y pénétrer par trois points : au-dessus oa au-dessous du tendon de l'orbiculaire, ou même à son niveau, en le coupant comme l'a fait Molinelli. Mais remarquons que, dans les cas morbides où le sac remonte au-dessus de ce tendon, il a le plus souvent son ouverture bien au-dessous. L'attaquer au-dessus, c'est s'exposer à détruire le tendon en pure perte ; nous préférons l'ouvrir au-dessous. Nous verrons que si l'on enfonce le couteau perpendiculairement dans l'orifice supérieur, à la manière de Dupuytren, on est arrêté par la paroi externe du canal. Il faut, après avoir porté le bistouri verticalement, ramener ensuite le manche vers la racine du nez en suivant la direction précitée.

D. Le canal nasal ^ partie osseux, partie fibreux, fait suite au sac lacrymal et s'étend jusqu'au méat inférieur des fosses nasales. n est tapissé par une muqueuse épaisse, garnie d'un épithélium vibratile, et doublée d'un tissu cellulo-fibreux médiocrement adhé-

iM l>E LA TÊTE.

rent à l'os ; de là les décollemenlsqu'y déterminent des instruments conduits par une main malhabile. La direction du canal nasal, oblique en bas et en dehors, offre une courbure à convexité en avant et à concavité en arrière. Sa direction, importante à con-* Dattre pour l'opération du cathétérisme et de la fistule lacrymale, n*est pas toujours la même : elle varie selon les individus et la forme du nez. J*ai constaté que, en général, elle est d'autant plus verticale que la racine du nez est plus étroite, tandis qu'au con* traire, lorsqu'elle est évasée, le canal se trouve déjeté en dehors à sa partie supérieure. Sa direction peut même devenir oblique de dedans en dehors^ et d'avant en arrière. Son orifice inférieur, qui t'ouvre dans le méat inférieur des fosses nasales, à 16 millimètres (7 lignes) à peu près du bord antérieur de l'apophyse montante du maxillaire, est souvent muni d'une sorte de valvule, due à un r^Ii de la muqueuse du canal qui le déborde. Nous parlerons plus loin de son cathétérisme (vov. Fosses nasa/es).

Son diamètre est encore un sujet en litige : M. Vésigné lui donne de S à 5 millimètres ; M. Bourjot Saint-Hilaire l'a vu varier de 2 à 0 millimètres ; mais remarquons que ces recherches ont été faites sur des têtes sèches et dans lesquelles le canal n'était pas malade. De ces chiffres il faut déduire l'épaisseur de la muqueuse, et tenir compte de la diminution du calibre normal par le travail de l'inflammation : les parois alors s épaississent, s'infiltrent de lymphe» et peuvent venir an contact, au pomt de contracter des adhérences ; on a vu le canal oblitéré et réduit à un cordon dur (Jarjavay). Son diamètre n'est pas partout le même : le canal présente un rétrécissement vers son milieu, et un évasement à ses deux extrémités* Ainsi n'est pas fondée la modification qu'a fait subir Blandin a la canule dite de Dupuytren (qu'on trouve dans Foubert et dans Pel- Uer), en lui faisant un ventre médian qui correspond juste au point le plus rétréci du canal et tend à la faire remonter. — Sa longueur, mesurée sur des têtes sèches, est, d'après M. Vésigné, de 6 à 11 millimètres (S à & ou 6 lignes) ; quelquefois, mais très rarement, de 18 millimètres (6 lignes). Que penser alors de la canule à la<quelle Dupuytren donnait une longueur de 22 à 27 et 31 millimètres (10 à 12 et même 1& lignes)? On ne sera pas surpris qu'elle ait si souvent perforé la voûte palatine, comme où en a rapporté un grand nombre d'exemples chez ses opérés ; j'en ai vu moi-même un cas. Au contraire, la canule de Lassus, longue seulement de 6 millimètres (3 lignes), celle de M. Bourjot, longue de 9 à 11 millimè*

très (A à 5 lignes), pèclient par l'excès opposé. Celle de Marclml et Lombard (de Strasbourg), qui a 13 millimèlres (6 lignes), nous semble encore trop courte, si nous déduisons de celte longueur totale celle du bourrelet circulaire qui la surmonte. D'ailleurs il ne faut pas oublier que son étendue à Tétat frais est plus grande qu'elle De semble sur des tètes sèches : mesurée du sac lacrymal au niveau de la valvule inférieure , nous l'avons , sur quelques cadavres d'adultes, trouvée de 15 à 17 millimètres (7 à 8 lignes). En somme, je pense que sa longueur étant de 11 a 13 millimèlres (6 à 6 lignes) environ, et la canule devant le dépasser d'une ligne en haut et en bas, la longueur moyenne à donner à cette dernière est a peu près de 18 millimètres (8 lignes). On ne comprend guère l'utilité de rdchancrure latérale pratiquée à celle de Dupuytren, elle n'est pas nécessaire pour soulever la valvule muqueuse, puisque, régu^ lièrement, elle doit la dépasser sans toucher le plancher nasal.

Le canal nasal est très court chez les nouveau-nés où il n'a que quelques lignes ; il s^allonge avec Tàge. C'est un motif pour faire varier la longueur des canules suivant les âges.

M* Serres croit le canal nasal souvent plus étroit a gauche par suite de la prédominance du côté droit de la face ; d'après lui, la fistule lacrymale est plus fréquente a gauche.

Mécanisme d'excrétion des larmes. — Les larmes no sont pas iécrétées chez tous les individus dans les mêmes proportions; chez quelques-uns, elles sont si abondantes qu'elles déterminent un larmoiement, même sans qu'il y ait maladie des voies excrétoires; chez d'autres, au contraire, cette sécrétion manque complètement, comme M. Malgaigne en a rapporté trois cas dans sa thèse. Rappelons que dars le sommeil la sécrétion des larmes est moindre que pendant la veille, ce qui est en rapport avec le but fonctionnel de l'appareil.

Janin afait des expériences pour estimer la quantité qui s'en secrèle en un temps donné ; dans une demi-heure, il en a recueilli 20 a 25 grains, ce qui ferait 62 grammes pour vingt-quatre heures (1 onces). Si l'on suppose que les points lacrymaux en absorbent une quantité égale, on arrivera au chiffre de 125 grammes par jour(i onces). Toutefois, il faudrait retrancher les heures do sommeil, pendant lesquelles la sécrétion lacrymale ne se fait pas dans les mêmes proportions. Remarquons, en outre, que l'irritation, inséparable de toute expérimentation, exagère momentanément l'activité de la fonction ; ce qui a pu donner à Janin un chiffre trop

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r^jonlemavi éa ine^ : <■ c&ft. a pArânEy mam watmîre que, ilkM h |«nh9( dtr ForiânârF. â y m Pfifirti t: cependant, la ferte 4n ■mjvmksi (alpei^al k'en «i£ p» ka «oke canse. Les foiiÉB latjiw t T jiaraiîécnt asiSB foorr en xnni rtle. J.^L. Pe* tk fil ■mil fut rafçami ImiimJ kroraôt as a^bon parbit, la hriAf detikiHE' a aLsoriber le bf^iéf cCaat pfas courte et plus fsieT«e fot TmâXrt : d'après cela . lû«He opcmâBn teadant à dîmi- Huer la ioocoe kraodbe deceâplion devait iBCiBlir son actk»; t eftaktû fiàli «'«xpiiqoaît les insDccês ds pioccdé de Woolhouse daas la p^rfrjmlko à^ 1*0» onpoÉ : théorie îafeaîeiBe, mais qui riz'jymneBtuM. maa^foe de josleçêe. Wnliaiiii penaît que TabsorplicM d^ Utbh» par Vti {Miots et les coocbsts lanyman, soumise a «ne irÀ UMàVt pkrféqoe. «e fait en lertn de fesr capillarité. Janin k*% OKbpare â u^e p^npe aspirante, des cxpcfîentes ilîrectes loi ayant ptraH de Toir qa'à cfaaqoe ciîenolement i sort des points latTTKaux uo petit mamelon, qui lâentM $e retire pour faire saillie ^ ir>it>a'5. D'après lai, ce mamelon ferait ToSce fan piston capable d'auir^ one f«rlaioe quantité de fluide hrrymal. Dans œ fff iteme. la paraly«îe des points lanymanx devrait produire le lar* omement ; Janin. en effet, en rapporte un cas qu'il attribue a cette cause. Cette tb^xie. cependant, s'évanouit devant les faits qui suivent : lertini a montre chez quelques animanx, et Xolineili renerjotra cbez Tbomme, des cas où les points lacrymaux étaient rem* places par une cnjterture située â la face interne de h paupière Ce fait porte à penser que, dans certains cas, le procédêde Pduteau (la simple perforation du sac eo dedans des paupières) pourrait suffire pour guérir le larmoiement. En outre. Petit et Pellicront rétabli le cours des larmes â des indiridus chez lesquek les conduits lacry' maux étaient oUitéres, en en créant d'artificiek.

Xous remarquerons que les larmes sont soumises a une aspiration directe, par suite de la tendance au vide que chaque mouvement inspiratoire détermine dans les fosses nasales. Qui ne connaît Tbahitude instinctive qu'ont quelques mères de sucer le nez â leur nourrisson, pour lui débarrasser les yeux ? Lorsque la respiration cesse de s'effectuer par les narines, souvent Texcretion lacrymale languit ou s*allëre.

Quant au sac lacrymal, sans admettre, avec M. Malgaigne, dans ses parois, une contraclilité analogue à celle des dartos, on peut comprendre comment il exprime les larmes et en favorise l* écoulement, si Ton se rappelle les muscles que nous avons décrits, et dont la contraction rend sui&samment compte du phénomène. En somme, on peut invoquer ici trois causes principales : l"" la capiU Itrité des points et des conduits lacrymaux ; 2» l'aspiration qu'exerce la dilatation du sac, et 3* celle qui réssulte des mouvements inspi* ratoires.

L'appareil lacrymal est très développé dès le jeune âge. Les entants sont, plus que les adultes, sujets à la fistule lacrymale; on en a trouvé la raison dans leur prédisposition à l'engorgement des muqueuses nasale et oculaire.

$ IT. — Clbvilé orbîUîre.

L*orbite représente une pyramide quadrangulaire à base antérieure et à sommet postérieur ; son axe est obliquement dirigé en avant et en dehors, de sorte que , prolongé en arrière , il irait croiser celui du côté opposé à peu près vers la fosse pituitaire. Les quatre parois de l'orbite se réunissent en arrière au trou optique :

1* Uinférieure^ ou plancher de l'orbite, est presque plane -, elle est formée par les os palatin, maxillaire supérieur et malaire, et se dirige obliquement en dehors et en bas ; elle sépare l'orbite du sinus maxillaire dont les tumeurs peuvent la déjeter et même la per* forer ; dans l'opération de la fistule lacrymale, le bistouri, porté trop en arrière, pourrait la traverser. Elle se trouve protégée par les autres parois, dans les chutes sur la face. On y voit la gouttière sousorbitaire qui loge les vaisseaux et nerfs de ce nom. — Un moyen ample et sûr pour reconnaître les fractures du malaire, c'est de promener le doigt sur le rebord inférieur de Torbite.

2« La supérieure ou voûte de l'orbite est formée par le frontal et le sphénoïde; elle est concave; a son union avec l'externe, elle constitue une fossette creuse qui loge la glande lacrymale, et en rend Tablation difficile dans l'extirpation du globe. Son rebord, à saillie prononcée, protège l'œil dans les chutes sur le front. Elle sépare Torbite de la cavité crânienne : les corps vulnérants peuvent, en la brisant, aller blesser l'encéphale.

S* La paroi externe est presque plane, cl formée par l'os de la pommette et la grande aile du sphénoïde. On y voit en avant la sature sphéno-frontale, m bas la fente sphéno-maxillaire qui aboutit

aux régions zygoinaiique et temporale, et en haut la fente sphc^ noidale qui fait communiquer Torbite avec Fintérieurdu cràoe, et livre passage à tous les nerfs oculaires, Toptîque excepté. Sa direction presque rectiligne avait donné à Desault Tidée de la suifre, pour achever Textirpalion de Tœil. D*un coup de ciseaux, il coupait le nerf optique au niveau de sa sortie du crftne. Cette paroi est sujette à se fracturer ; j*en ai observé un exemple curieux : un homme tombe sur l'angle d'une table, se fracture Tos malaire avec enfoncement considcrable ; il y eut perte complète de la vue, de Foule et de Todoral du même côté, perte de la parole, paralysie de l'œil et des paupières, et des mouvements de la mâchoire. Je parvins à lui rendre Tusage de ces sens ; il sortit de Thôpital bien guéri. La cure s*cst maintenue (voy. mon Traité de tamaNrose, 18âl).

A"" La paroi interne est la plus mince de toutes ; c*est aussi la plus étroite. Elle est formée par le sphénoïde, Tethmolde et ronguis. Elle offre en haut les trous orbitaires internes, par lesquebles branches ethmoîdalcs du nerf et de Tartère ophthalmiques pénètrent dans les fosses nasales, et en avant la gouttière lacrynuile. — Le rameau nasal externe (sensitif) de Tophthalmique longe cette parai jusqu'à la poulie du grand oblique, puis sort de Torbîte et se sobdivise en filets externes distribués au sac lacrvmal et aux deux paupières, et en internes destinés à la peau et aux muscles du nez. — On a proposé , dans la fistule lacrymale , de perforer Tos unguis avec un poinçon (Woolliouse), un cautère actuel (Saint-Yves), un trocart (Nicod), ou une petite couronne de trépan (Montain). — On a vu quelquefois des exostoses se développer sur cette paroi, et déterminer la projection de Tœil en dehors.

Il faut avoir soin, dans Texlii pation de Tœil, de ne pas porterie bistouri obliquement sur le côté interne de Torbite, si facile i traverser. La minceur et la délicatesse de ces os les exposent à se briser par contre-coup clans les fracturas des autres points de Torbîte.

La cavité orbitairc est tapissée par une membrane fibreuse, divisée en deux feuillets, qui fait Tofiice de périoste, et se continue en arrière avec la dure-nièrc, et en dehors avec le péricràne. M. Gcnsoul a eu l'heureuse idée de laisser en place la lame inférieure dans l'amputation du maxillaire supérieur, en la décollant de Tos.

Diamètre de l'orbite. — M. Vésigné, d'après la mensuration déplus de cent télés, a trouvé le diamètre transversal de 36 à &0 millimètres (16 à 18 lignes), et le vertical de 31 à 36 millimètres (1 4 à 16 lignes)

fhex l'adulte. Rarement il a vu ce dernier égaler le premier'. Chez es enfants, ces mesures n'auraient que 2 a A millimètres (1 à 2 lignes) de moins. J*ai fait sur ce sujet des recherches comparatives lont voici les résultats abrégés :

Diamètre truniTerial. Diamètra Tertical.

Femme adalte 33"" 15 lignes. 33"" 15 lignes.

Id 86 16 33 15

Homme adolte 36 16 31 14

Id . 38 17 32 14 1/2

Id. 38 17 33 15

Id 40 18 32 14 1/2

Id. ffeillard. 40 18 31 14

Tai constaté que les deux orbites ne sont ni parfaitement régulières ni tout i fait égales. — En général, après l'atrophie ou l'extirpalion de l'œil, l'orbite se rétrécit comme on le voit aussi sur les êhnéoles après l'avulsion des dents , et sur les cavités glénoldes et eotjloldes vides de leurs têtes osseuses, dans les luxations anciennes non réduites. Je crois avoir le premier établi la loi suivant laquelle s'opère le mécanisme de ce rétrécissement : j'ai fait voir i|tie le plancher de la voûte s'abaisse en dehors, que l'apophyse orbilaire externe s'incline en dedans et en arrière, de manière à raccourcir la paroi temporale. Cette apophyse est ainsi comme la clef de voûte de cette cavité; sa dislance du canal nasal peut diminuer de quelques lignes. D'autre part, j'ai observé un malade qui avait perdu l'œil depuis plus de trente ans, sanschangementdansrorbite ; Ofy il portait un œil d'émail, ce qui m'a conduit à établir ce précepte, que la présence d'un œil arlificiel semble le meilleur moyen de s'op|K)ser au rétrécissement orbilairc, et à la difformité consécutive (voy. AmiaL d'oculist., 1839).

La capacité des orbites n'est pas en rapport avec le volume de i'œil, toujours moindre. L'espace intermédiaire est rempli d'un tissu ediulo-adipeux, aussi mou qu'extensible, au milieu duquel le globe jouit de la liberté de tous ses mouvements : Tinflammalion de ce tissu cellulaire , en gênant les mouvements de l'œil et le poussant en avant, lui donne une sorte de fixité qui, avec rexophthalmie, devient un symptôme précieux pour le diagnostic. Il importe de donner issue à la suppuration dès qu'elle est formée, pour prévenir les accidents de propagation vers le cerveau, ainsi que la distension et par suite la paralysie du nerf optique. On s'éclaire par une ponction exploratrice dans les cas douteux. Il convient d'ouvrir rabcès

dans OD point déelÎTe el i trayers la paupière, pour livrer au pus un écoolement plus Tarife.

L'exdrpalion de Foeil peol se faire, soit en énuctéant pour ainsi dire le bulbe de sa tunique fibreuse, comme Tout fait sur le vivant NX. Cunier, Stœber ; soit en Tenlevant avec elle, selon la méthode ancienne. Cette opération peut être suivie de divers accidents, comme 1* la phlébite qui se complique vite de désordres cérébraux, 2* rbémorrfaagie consécutive qui peut prendre un caractère inquiétant. La ligature des artères au fond de Torbite est d*une très grande difficulté; on a proposé de les tordre; mais, pour empêcher que la torsion ne se communique jusque dans le crâne, il faut se servir de deux pinces, selon le procédé de M. Amussat. Le voisinage du cerveau et la minceur de la voûte nous font proscrire Tapplicalion du feu, que n'ont pas craint de conseiller MM. Bégin {Dict en 15 ro/., 1830, IV, — 589), Edwards, etc. Cette pratique a amené la mort de plusieurs opérés ; j*en ai vu un exemple chez M. Velpeau. 11 vaut beaucoup mieux recourir au tamponnement avec une petite éponge, comme Travers, en maintenant sur la base de Torbite une compression méthodique. C'est une manœmTeplus innocente et non moins sûre. Du reste, aujourd'hui on réussira facilement avec un simple tampon imbibé d eau de Pagliari, d*ergotine Bonjean, ou bien encore de perchlorure ferrique ou ferro-manganique.

ARTICLE ni.'— APPAREIL OLFACTIF.

L'appareil olfactif se compose du nez, des fosses nasales et des arrière-narines.

Le nés a la forme générale d'une pyramide triangulaire, dont le sommet (rachie du fiez) dessine une dépression qui le sépare da front et des sourcils, et dont la base, terminée en avant par le lobule, correspond en bas à Touverture des narines ; ses faces latérales (ailes du nez) forment par leur réunion médiane le dos du nez, et aboutissent en dehors aux sillons naso-palpébral et naso-génien. — Le nez est réduit i Tétat nidimentaire chez les Cyclopes ; il peut manquer, et cette difformité influe notablement sur Todorat. M. Maisonneuve vient de rencontrer un cas d*absence congénitale du nez chez un enfant sur lequel il a pratiqué avec succès la rhinoplastie (Gaz. méd.^ 1855, p. 778). — Le nez présente un grand

nombre de variétés : en général, il est plus parlieulièrement â^^i/t- Un dans les races européenne, arabe et caucasique ; camus chez les nègres et les nations hyperboréennes ; retroussé chez les Malais, les Chinois ; héroïque chez les anciennes races américaines. Le nez sert beaucoup a Texpression faciale : Lavate r en a tiré des signes physîognomoniques. En séméio tique, il fournit des symptômes spéciaux, déjà notés par Hippocrate ; le sillon naso-labial devient très prononcé dans les affections abdominales chroniques. Ce serait une erreur de croire, avec M. Malgaigne, qu'il existe des rapports con* $t€mis entre ses dimensions et celles du membre viril, comme Ta écrit Ovide : Nasciturex tiaso... Le lobule du nez regarde ordinai« rement un peu à droite : Béclard attribue cette déviation à Thabi- Uide de se moucher. M. Velpeau dit avoir vu des sujets qui se mouchaient de la main droite, l'avoir à gauche. Le lobule est gros et épaté chez les scrofuleux, coloré chez les ivrognes. Il devient efBlé dans les maladies organiques du ventre. C'est une des parties du corps les plus sujettes a la congélation.

Couches anatomiques. — 1** La/>etf?/, épaisse et mobile en haut, où elle correspond à celle du front, devient plus mince et plus adhérente en bas, sur les ailes et le lobule. Elle jouit d'une grande vitalité ; les Chinois y pratiquaient l'inoculation de la petite vérole. Elle se trouve inférieurement criblée d'un grand nombre de folli" odes sébacés, sécrétant une humeur huileuse, et très sujets à s'enflammer, et à donner lieu à diverses lésions qu'il faut distinguer des clous. — 2° La couche sous-cutanée, dont M. Malgaigne révoque en doute l'existence, m'a paru très développée chez quelques individus où je l'ai vue garnie de tissu cellulaire adipeux, surtout en haut. Aussi a-t-on eu tort de nier en ce point la formation des furoncles admis par Boyer ; ils ne sont pas rares : il ne faut pas les confondre avec les /<7n/{e5 que produit l'accumulation de la matière sébacée dans les follicules, et dont le contenu peut, sous la pression des doigts, s'échapper sous forme de vers jaunâtres. Cette couche derient quelquefois le siège de tumeurs éléphantiasiques que Boyer appelait loupes non enkystées du nez, — 3* Vaisseaux et nerfs. Les artères du nez proviennent de la faciale et de Fophthalmique : elles forment un réseau vasculaire très riche, épanoui en grande partie entre la couche sous-cutanée et les muscles, où elles sont accompagnées de leurs veines satellites. Dans l'adolescence, elles déterminent diverses éruptions dont la filus commune est l'acné. Chez les viveurs, elles occasionnent une

ISA UK LA TÉTK.

coloration foncée <ie la peau avec des élevures et des bourgeons. M. Velpeau les atlrihue à la gùiie de la circulation dans les veines. Biett attaquait avec succès ces nfleclions par les émissions sanguines locales rêilérées. — Les lytnpliatiques sont nombreux; ils forment des réseaux sous-épidermiques ; les vaisseaux qui eu émanent suivent le trajet de Tartère faciale, et vont al)Outir aux ganglions sous-maxillaires, dont Tengorgement, fréquent dans les cancers du nez, exige qu'on explore leur état avec soin toutes les fois qu'il s'agit d'une opération a décider. — Les nerfs du dos du nez proviennent du naso-lobaire, branche de Tophilialmique, qui rampe d'abord à la face |>ostérieure des os du nez» et sort des fosses nasales entre eux et les cartilages latéraux pour se ramiBer dans les téguments et les muscles jusqu'au lobule {office de semihilité). On a regardé ce nerf comme le siège des démangeaisons qui amènent l'éternument. On a dit qu'il suffit, pour le produire, de mettre en contact les parties muqueuses de la cavité nasale, de les frictionner l'une contre l'autre, et de comprimer les cartilages à plusieurs reprises. J'ai expérimente bien au contraire, avec M. Diday, qu'en frictionnant les ailes du nez on peut prévenir l'éternument (|uand le besoin s'en fait sentir ; c'est une circonstance dont on peut (irer parti après l'opération du bec- de-lièvre, de la cataracte. iM. Diday a découvert que cette indication se rencontre dans un livre du xvi' siècle, dû a Dupleix.) La communication du nerf naso-lohaire avec le ganglion opiithalmique avait fait penser qu'on pourrait a son aide exciter la rétine : de là l'emploi des poudres sternutatoires dont M. ('arron du Villards a retiré de bons elVels. Pour moi, j'ai largement utilisé, dans Tamaurose, l'intluence du nerf frontal qui provient de la même source, en stinuilant sa sensibilité par la strychnine administrée à l'aide delà méthode endermique.

4« Couchv mmvnlaire : A. le pyramidal (fronto-nasal) est antagoniste de l'occipiio-frontal. -— B. L^releveur commun de l'aile dfi ftrz ei dr ta Irrre supérieure (gitknd sus-maxillo-labial) est légèrement dilatateur. — C. L élévateur propre de la lèvre supérirtor ^élévateur conunun profond. Sappeyi, est dilatateur. — D. Le trausrvrsr, regardé jadis connue dilatateur (Bichat), est constricteur «le Toriliee supérieur dc^ narines. — E. Le mf/riiforme est almi>seur et i'on>lri ieur - Ces muscles sont animés par le nerf facial . Lrs mouvements des narines sont liés a ceux de la respiralion : leurs mu-elc'^ les cnqHVhenl de s'affaisser sous le poids de

APPAREIL OLFACTIK. 1S6

ratmosphère au moment où Tinspiration raréfie Vair dans toute rétendue du tuyau respiratoire (Bérard, Gaz. méd. ^iSbi, p. 196); dans l*hémipiégie faciale, la narine du côté malade est affaissée ; k paralysie des muscles du nez gène l'inspiration ; ils ont un rôle actif dans raction de flairer.

&• Le $quelttte est formé par les os propres, les apophyses montantes du maxillaire supérieur et les cartilages. — A. Les os du nez^ au nombre de deux, forment par leur union une voûte a convexité antérieure : disposition favorable à la résistance contre les chocs extérieurs ; cependant leur saillie et le peu d'épaisseur des parties moUes rendent leur fracture assez fréquente. En raison de leur connexion avec le front et Tethmolde, les accidents qui en résultent alors, outre leur enfoncement et la difformité consécutive, sont : la commotion cérébrale, la fracture par contre-coup des gouttières ethmoldales qui peuvent être enfoncées vers le cerveau, ou enfin des fistules lacrymales incurables, par la brisure concomitante de la branche montante du maxillaire et de Tunguis. J*ai plusieurs fois réussi i rétablir dans leur situation normale les os du nez fracturés ou enfoncés, en introduisant dans les narines une pince à pansement qui les soulève et les replace par un mouvement de bascule. C*est ainsi que j'ai agi chez M. le docteur D... qui s'était cassé le nez en patinant. La réduction fut immédiate et le succès complet.

B. Les cartilages sont distingués en cartilages latéraux, ceux des ailes du nez et celui de la cloison. Ce sont eux surtout qui donnent au nez sa forme et ses dimensions. Ils offrent une rainure au lobule : Dubois comparait la sensation que fait éprouver au doigt le museau de tanche, dans l'état de vacuité ou de virginité, à celle que donne la palpation du lobule. Le bout du nez présente quelquefois une saillie profonde qui le divise en deux lobes latéraux comme chez les chiens à deux nez. Dans l'état normal, les cartilages des ailes n'y sont que juxtaposés, et laissent entre eux un intervalle par lequel on pourrait, selon Bichat, arriver, sans les intéresser, jusque sur le cartilage de la cloison : M. Rigal a utilisé ces données pour un cancer qui, développé sous l'épine nasale antérieure, avait peu à peu cheminé en avant. — On a cru longtemps ces cartilages sujets à se fracturer, mais on n'en a pas d'exemple bien constaté. Je les ai vus plusieurs fois divisés ; et dans ces cas, contrairement à l'opinion de Celse et dos anciens, j'en ai pratiqué la suture en les comprenant dans les anses de fil (voy. Restaura" lions de la face ; Gaz. méd,, 1842, n*" 12).

Les plaies du nez, en raison de sa grande vilalité, se cicatrisent très bien : aussi, quelque étroit que soit le pédicule d*un lambeau, il faut toujours en opérer la réunion ; il faudrait encore la tenter, fùt-il entièrement coupé. Il est prouvé aujourd'hui par des fiûts nombreux que des parties entièrement séparées ont parfoitemmt pu reprendre. — Les variétés que le nez présente dans sa forme et sa longueur permettent souvent, dans les restaurations, de le raccourcir sans le rendre difforme. Dans un cas, oii une partie d'une aile avait été emportée par les dents d'un cheval, M. Dieffenbadi a réussi à masquer la difformité en diminuant d'autant la longaeur de la cloison et de l'autre aile. Il est évident qu'une pareille opération ne peut être faite que sur un nez d'une certaine dimension ; sur un nez camus ou retroussé, elle augmenterait de beaucoup la difformité.

Nous distinguerons dans les fosses nasales : 1* les narines ; 2* les fosses nasales proprement dites ; 3« leurs ouvertures postérieures ; 4* les carrière-narines.

V Les narines ne sont pas un simple orifice, comme on l'avâil cru jusqu'ici : M. Beau a fait voir, et M. Sappey après lui, que ce sont deux cavités ovalaires séparées par la cloison, chacune avec deux orifices, Tun inférieur (narine)^ et l'autre supérieur formé par une saillie du tégument interne, correspondant au niveau du sillon naso-labial. Leurs parois sont garnies de vibrisses destinées à arrêter les corpuscules de Tair : on connaît la pulvérulence des narines^ symptôme important des maladies adynamiques. L'orifice inférieur regarde en bas, de façon que le courant aérien se trouve dirigé vers la partie supérieure de la muqueuse qui est le siège de l'odorat ; il est plus ou moins élargi suivant les individus ; d'après Lavater, il serait mobile et dilaté chez les voluptueux. Les ailes du nez descendent moins bas que la cloison, et, contrairement à l'opinion de M. Velpeau, le plancher des fosses nasales se trouve plus bas que leur ouverture externe, de sorte que, pour explorer les fosses nasales, il faut relever le lobule. Les narines se ferment parfois ou se rétrécissent a la suite d'ulcères, ce qui arrive surtout chez les scrofuleux \ dans ce cas, j'ai réussi en les dilatant au moyen de l'éponge préparée, avec la précaution de les agrandir outre mesure pour obtenir, après le traitement, un résultat durable. Rien ne déforme plus le nez que la mauvaise habitude d'y fourrer les doigts cou-

slammenL S'y Irouve-t-il quelque gerçure If Si Ton porte les topiques avec les doigts, on ne manque presque jamais d*arracher la croûte qu'il fallait ménager ou d'agrandir l'ulcère qu'on voulait guérir ; un pinceau de charpie ou la barbe d'une plume doivent être préférés.

^hts fosses nasales sont deux cavités allongées, symétriquement disposées de chaque côté de la cloison, comprises entre lu voûte palatine, le dos du nez et la base du crâne ; elles présentent quatre parois et deux ouvertures. — A. La paroi interne ou cloison des fosses nasales est formée, en arrière, par le vomer, en haut par la lame elbmoldale, et en avant par le cartilage triangulaire de la doison \ elle est verticale et sépare la cavité nasale en deux fosses : quelquefois elle est un peu déjelée à droite ou a gauche, ce qui agrandit une des fosses aux dépens de l'autre, et fait obstacle à la liberté de la respiration et des manœuvres opératoires. On rapporte que la saillie de cette déviation a été prise pour un polype : j'en ai vu plusieurs exemples; la tuméfaction inflammatoire de lapituitaire augmente les chances d'erreur. On rencontre cette cloison perforée, chez quelques sujets, par suite du vice syphilitique. Elle est généralement lisse et sans aspérités; elle est tapissée par une muqueuse épaisse et vasculaire ; on l'a vue chez des boxeurs se décoller et devenir le siège d'une bosse sanguine compliquée parfois de division du cartilage. — B. La paroi supérieure ou votïte des fosses nasales^ la plus étroite de toutes, s'étend d'une ouverture nasale à Tautre et décrit une courbure dont la concavité est en bas. Sa portion antérieure correspond aux cartilages et aux os du nez; la moyenne, àla lame criblée de rcthmolde;si bien qu'un instrument, porté en ce point, pénétrerait facilement dans le crâne ; enfin, la postérieure, au corps du sphénoïde. Elle aboutit directement à l'ouverture des sinus sphénoldaux, dans lesquels M. Velpeau veut placer le siège de la punaisie. Dans le cas de polypes implantés sur cette voûte, il faut se garder de les extirper avec trop de force, de peur d'ar* racher aussi les lames ethmoldales qui sont en ce point les seules parties protectrices du cerveau. La plupart de ces polypes sont fibreux ; Texcision ou la ligature sont les moyens préférables. Pour opérer plus aisément. Manne incisait le voile du palais; M. Nélaton fait en outre une perte de substance à la voûte palatine. A nos yeux, rien ne s*oppose mieux à la récidive qu'une cautérisation profonde après l'exeision, et nous croyons devoir donner la préférence à la méthode de M. Desgranges (de Lyon), qui a Tavantage de combiner ces deux

1» W Là

ofirra'iofH H 4>«arzT:**r un». ii-*\>t*r)fts>pet do palab H du nde. — t. La p^ir'A t/rffT'^jre •>. /«•r^'i^'' A=-s fossrs nasales, est for- 0k^ p^r fa unx>r r»r:z..f.'ai^ Ou irai' aire «apmnir et da palatin; el(«r rrpf#-«4^ile uc^ z>jiiWf«> i^yr Zvie â'enrîron 5 centimètres et drfrii. plu^ îarj*- rn ^rrirr^ •j!.>'i i^ar.i •i-û elle est sur on plan inftrieur a celui <tcs farti^ o>k< : ai2<^ la preraion des instnancnb laisse!» à demeure dans h^ oano^. i:'OiTHne des serre-ncnids, fimtelte par entamer l^ lejumeni?. I>lie paroî n'est presque jamabk siège de pol^ pes. Eiie est leséreaiefit iodinee vers le phanmxt tt qui y diriire le oiurus na«al. — D. La /Mtroi externe^ la plus compliquée de toutes, est oUh^ue eo Las et eo ddiors; elle préseote le» trois corrieis et leurs méats ; j'ai plusieurs fois rencontré des corps étrangers retenus longtemps dans leurs anfractuosilës; oo y a vu des calculs dus fans doute à des mucosîlés desséchées (Demarquay*. — I. Le eomet fupêrieyr est le plus court, le plut oblique et le plus étroit de ti>u>. — Le méai SHpérieyr montre en afant TouTerture des cellules ethmoklales p)stérieures, dans lesquelles Buyer place le siège de Tozène. — II. Le rorae/ moyen est plus long et plus large que le supérieur, mais moins que l'inférieur. — Le méai moyeu présente rinfundibulum par lequel il communique arec les cellules ethmuïdales antérieures et les sinus frontaux; il conduit i l'antre d'Higiimor par un oriCce étroit situé vers son milieu,! AO millimètres de la narine. M. Sappey a découvert une autre ooverture de communication qu*il regarde comme constante et principale, et qui va de rinfundibulum au sinus maiillaire; les produits des sinus frontaux se versent plus facilement, selon lui, dans sa cavité. Ce sinus e<t creusé dans l'épaisseur du maxillaire supérieur, il devient quelquefois le siège de végétations polypeuses et d^hydropisie. Jourdain avait conseillé d*y faire des injections dans les cts de suppuration intérieure • J. de Vandermonde). Uoyer a bliooiécette idée qu*avait déjà rtjelée TAcadémie de chirurgie, comme étant d*uiie application trop diiticili* ; elle n'a, pour ainsi dire, été pratiquée que par son auteur. L*ouverture de ce sinus est étroite et garnie d*une valvule; qui peut le rétrécir et presque roblitérer, dans le coryza, ce qui rend impossible ce cathétèrisme, du reste assez facile à pratiqtier dans Tétai ordinaire. Pour y introduire la sonde, il faut la porter dans le cornet moyen jusqu'à Tunion de ses deux tiers postérieurs avec Tanlérieur; le bec tombe alors sur Tentrée; un mouvement de rotation ncliève de Tv enfoncer. Dans le cas où Ton lie trouverait pas l'orifice, dit M. Malgaignc, iln*y aurait pas d'iii*

coDvénient à en faire un nrlificiel, en brisant la lame osseuse qui forme la paroi du sinus; nous ne croyons pas cela indiflërenl. — M. Pécot a proposé, dans la fistule lucrynmle, de perforer la paroi externe et postérieure de Tanlre d'HigInnor, et d'y placer une canule pour y diriger les larmes a partir du sac. M. Laugier a attaché son nom à ce procédé; il établit avec un trocart une ouverture de communication entre le sac et le sinus. Nous ferons observer que toutes les perforations osseuses ont une grande tendance à se rétrécir et à s'oblitérer. Il faut donc les maintenir ouvertes par un corps étranger idemeure. Mais comment fixer une canule dans une ouverture sans profondeur? D'ailleurs, quand on y réussirait, est-on sûr que ce soit une chose innocente que la chute et le séjour des larmes dans le sinus maxillaire?

Les cellules ethmoidales antérieures n*ont aucune communication avec les postérieures ; Tune d*elles, plus large, va s'ouvrir dans les sinus frontaux. Nous avons lieu de croire que la céphalalgie qui accompagne certains coryzas y a son siège. L'air peut s'y introduire dans l'aspiration, et communiquer à la muqueuse des mouvements analogues à ceux du cerveau, dans les cas de fracture ou d'ablation de la lame externe du frontal ; Boyer a signalé cette cause d'erreur.

IIL Au-dessous du méat moyen se trouve le cornet inférieur ou de Morgagni, le plus long de tous. — Enfin, le méat inférieur présente en avant l'ouverture du canal nasal, et se termine en arrière à la trompe d'Eustache. La muqueuse dans ce point est le siège de prédilection des polypes, ainsi qu'au niveau du méat et du cornet moyen, où la pituitnire e>t également plus épaisse.

A. là ouverture du canalnasal est à 12 ou 15 niillimètresde l'entrée des narines, sous le cornet inférieur, et tournée un peu en arrière. C'est parla que Laforest a proposé d'introduire la sonde pour le désobstruer, dans les cas de fistule lacrynmle. M. Gensoul a perfectionné ce cathéter en lui donnant une double courbure moulée sur celle du canal (Pfeiffer, Thèse, Paris, 1829). Pour le sonder, on glisse le bec de l'instrument sur le plancher des fosses nasales et sous le cornet inférieur, a une profondeur de 12 à 15 millimètres, c'est-à-dire jusqu'au niveau de son orifice ; on lui fait alors éprouver un mouvement de rotation, de manière à en diriger la pointe en haut et en dehors du C(Mé de l'œil, en lui faisant exécuter un demi-cercle-, on abaisse ensuite le manche de Tinstrument, et par

mouvement de bascule, sa pointe s'engage dans Tonfice et pénè-

edans le canal.

lAO DE LA TÊTK.

B. La trotnpe d'Eustache ou aqueduc d'Eusiache^ est le oooduii guttural de la cavité du tambour, qui sert a rexcrétion du mucus tympanique et au renouvellement de l'air de la caisse. Partie osseux et partie fibro-cartilagineux, il est long de 50 i 5 A millimètres (je lui ai trouvé parfois &5 millimètres seulement), et oblique en avant, en dedans et en bas. Son orifice ou pavillon est situé en arrière da méat inférieur et un peu au-dessous ; il est béant et garni d'une valvule cartilagineuse, solidement fixée àTapophyse ptérygolde: condition heureuse pour le cathétérisme de la trompe. Ce conduit est sujet a s'engorger ; son obstruction occasionne une surdité que j'ai appelée gutturale ; on l'observe souvent dans l'angine (voy. Appareil auditif). Les polypes du pharynx peuvent donner lieu au même accident, par la compression qu'ils exercent sur le pavilloa. — Le cathétérisme de la trompe, regardé à tort comme impossible par B. Bell, a été remis en honneur par Saissy (de Lyon), Itard, Deleau jeune, etc. Pour le pratiquer, j'introduis la sonde» le bec dirigé en bas, jusqu'au-delà de l'orifice postérieur des narines, puis je la retire de quelques lignes jusqu'à la rencontre du palatin où sa courbure s'arrête, et j'entre dans la trompe par un mouvement de quart de cercle en dehors. Lentin a proposé d'y introduire une corde à boyau, qu^oii y conduit dans un cathéter creux en guise de mandrin, pratique adoptée par Kramer. On a aussi porté avec avantage le caustique dans la t/ompe, en l'attaquant, soit par les narines, soit par la bouche : cette dernière voie est mauvaise à cause des mouvements du voile du palais; je préfère la cautérisation par les narines ; on en relire de bons effets dans les obstructions du canal, quoi qu*en dise Kramer. Dans certains cas de surdité, j'ai obtenu d'avantageux résultats avec des injections aluminées.

S" Les orifices postérieurs des fosses nasales, plus grands que les antérieurs, sont deux ouvertures quadrilatères à angles arrondis, séparées par le vomer, et inclinées en arrière et un peu en bas. Leur diamètre vertical remporte sur le transversal : particularité utile a connaître pour exercer le tamponnement dans les cas d'hé* morrhagie nasale inquiétante: c'est par cette voie qu'on passe la sonde de Belloc pour ramener le tampon, et les anses de fil pour la ligature des polypes pharyngiens.

S nx. — 3Def arnère-nariaef .

On entend par arrière-narines, la partie supérieure du pharynx (|ui répond aux fosses nasales : elles sont séparées de Tarrière-

gorge par le voile du palais et la luette. Le tissu cellulaire qui double la muqueuse au niveau de l'apophyse basilaire est le siège de prédilection des polypes fibreux de cette région. Nous avons vu qu'on a localisé la punaisiedans Tiilcération des sinus sphénoldaux (Velpeau) ou des cellules ethmoïdales postérieures, avec nécrose de quelques points (Boyer). Dans la nécropsie d'une malade atteinte de punaisie, je n'ai rien trouvé dans les sinus frontaux ni sphénoldaux; il y avait une inflammation chronique de la pituitaire : V* avec épaississemcnt général de toute la muqueuse, i'* avec ulcérations dans quelques points, S"" avec complication de carie des cornets, etc.

Structttre. — La membrane muqueuse tapisse toutes les fosses na* sales depuis l'ouverture antérieure des narines jusqu'aux postérieures, où elle se continue avec celle du pharynx et du voile du palais. Elle s'enfonce dans toutes les anfractuosités : Dans les sinus^ elle est mince, d\m rose pâle, munie d'un épithélium vibratile, garnie de glandules qui donnent naissance a des kystes par oblitération de leurs conduits excréteurs (Giraldès), et doublée d'un tissu celluleux iacile à décoller des os. Elle tapisse les sinus frontaux et sphénoldaux et les cellules ethmoïdales: on lui rapporte la céphalalgie frontale qui accompagne le coryza intense. — Dans les fosses nasales, la muqueuse est très épaisse, rouge, spongieuse, éminemment vasculaire, et douée d'une grande sensibilité : on a, dans la syncope, mis à profit cette dernière propriété pour ranimer les sens par l'excitation olfactive. On lui distingue un épithélium vibratile, des papilles qui rendent sa surface cotonneuse, et une multitude de glandes muci*^ pares qui sécrètent une mucosité visqueuse propre à lubrifier la pituitaire et à retenir les molécules odorantes-, leur sécrétion se supprime dans la première période du coryza aigu, pour devenir ensuite surabondante. Le chorioti muqueuœ est mou, comme spongieux ; il sert de base aux polypes celluleux qui sont hygrométriques. La muqueuse est fixée aux os et aux cartilages par une cou« cbe cellulo-fibreuse qui fait pour eux l'oflice d'un périoste ; c'est dans cette couche que prennent racine les polypes fibreux. — Le système capillaire de la pituitaire, très prononcé et très superficiel, se gorge facilement de sang; la moindre secousse l'expose aux bémorrhagies par rupture. L'épistaxis ordinaire a lieu tantôt d'une manière passive sans solution de continuité, et tantôt d'une manière active par fluxion et exhalation. Ces bémorrhagies présentent quelquefois un caractère inquiétant par leur opiniâtreté. Le tampon-

nementest une dernière ressource; mais la fragilité et la disposition anfraclueuse des cornets en rende-l l'usage infidèle et dangereux quand on emploie des corps durs. M. Miquel d*Amboise a proposé d*y substituer Tintroduction d'un morceau d*intestin, qu*on remplit ensuite d*air pour le distendre fortement, de manière à ce qu*il comprime uniformément tous les points de la cavité. M. Martin Saint-Ange obture Torifice postérieur avec une petite vessie montée sur une canule qui permet de la gonfler d'air (rhinobion). Martin- Solon a réussi avec une simple sonde en gomme, garnie de ban* druche [Biillet, thérap., 1837, t. XII). M. Gariel opère ce tamponnement avec uno poche de caoutchouc qu'il insuffle sur place; M. Diday l'a plusieurs fois appliquée avec succès : la poche insufflée, M. Diday tire fortement sur la tige et y fait un nœud pour fixer on bourdonnet de charpie qui, ramené ensuite vers la narine par la rétractilité du caoutchouc , bouche parfaitement l'orifice antérieur. Je dois remarquer que j'ai maintes fois triomphé d'épistaxis abondantes et rebelles, seulement en forçant les malades à tenir les bras élevés verticalement.

Les vaisseaux et nerfs sont ceux de la pituitaire. Les artères viennent de deux sources : 1** la maxillaire interne fournil Xd^ptirygo-palatine et la gphénO'palatine d'où émane Vartère de la cloison; ^oTophthalmique donne lesethmoidales et les branches de la frontale interne qui se distribuent à la muqueuse. — Les veifies accompagnent les artères et affectent avec elles une disposition en réseau que M. Cruveilhier compare à un tissu érectilo. La richesse de ce réseau vasculaire explique Tabondance du sang de certaines épistaxis. Quelques veines traversent l'ethmoîde et communiquent avec le sinus longitudinal supérieur; cette voie peut servir à dégorger le cerveau : ce qui a conduit M. Cruveilhier à faire appliquer des sangsues dans les narines pour les inflammations cérébrales, et cette pratique lui a souvent réussi chiz les enfants; on Ta vu dans un cas urgent opérer extemporanément cette évacuation sanguine à l'aide d'un bistouri.

La présence des lymphatiques est une question en litige : M. Cruveilhier admet un réseau lymphatique sous-épiihélial; M. Sappey affirme qu'il ne s'agit que d'un réseau veineux. Peut-être que, si la pituitaire, qui est sans cesse en contact avec tous les gaz et corpuscules de l'atmosphère, eût été si riche en lymphatiques, elle fût devenue une voie dangereuse d'absorption et d'infection.

Les nerfs sont de deux ordres : le nerf olfactif (nerf de sensibi»

RfiGIOH FACIALE. lAS

lité spéciale) ramifié dans la pituitaire, et des branches de la 5* paire (nerfs de sensibilité générale). L'intégrité de ces deux ordres de nerb est nécessaire pour l'exercice de Tolfaction.

La grande richesse de vaisseaux et de nerfs dont cette région est dotée, explique la fréquence des épislaxis, des coryzas et des dégénérescences qu'on y rencontre. On a profité de la sensibilité piluitaire pour ranimer les sens dans la léthargre, l'asphyxie, la syncope, àfaide de vapeurs d'ammoniaque, etc. ; la sensibilité olfactive siège lortoutà la voûte: la perte du nez entraîne souvent celle de l'odorat 10*011 peut rappeler par la rhinoplastie ou par la pose d'un nez artificiel. — Dans le coryza aigu, M. Teissier (de Lyon) pratique la cautérisation des fosses nasales avec un tampon trempé dans une solution de nitrate d'argent; cette opération, faite au début même du mal, le fait avorter. J'ai substitué au tampon des injections de la iolutioD argentique, qui sont plus commodes et moins douloureuses ; dies m'ont parfaitement réussi.