ARTICLE VI. —DE LA BOUCHE

La région de la bouche s*entend de la portion faciale du tube digestif où les aliments subissent la mastication et rinsalivatioD, premier acte de la digestion. C*est une cavité impaire et symétrique, de forme ovalaire, dont les dimensions varient suivant Técartemeot des mâchoires et l'ampliation des joues.

L'étude de la bouche comprend la cavité buccaie^ avec son e«fiibiUeei ses deux ouvertures. Tune antérieure ou labiale (Aueeo/^, et Tautre postérieure ou isthme du gosier^ enfin Varriêre-bouche ou pharynx.

$ I. — Ovvertare biMO«l«.

Vouverture buccale^ formée par les lèvres, est éminemmeiit dilatable ; ce qui permet au chirurgien d'explorer par cette voie tous les points de la bouche et du pharynx. Sa forme influe beapcoup sur rexpressioii de la physionomie : elle est proéminente dans quelques races humaines, comme chez le nègre, et parfob aussi chez le vieillard, lorsque les téguments se trouvent en excès après la chute des dents; elle est enfoncée dans le cas contraire* Elle est plus ou moins grande, suivant les sujets ; elle peut être rétrécie, soit par Iq fait d*une diRormitê congénitale, soit par des cicatrices vicieuses, suite de brûlure ; il faut alors Tagrandir et la restaurer, en se servant, comme Ta fait Dieffenbach, de la muqueuse buccale pour reconstruire le bord libre des nouvelles lèvres.

CiTITi BUCCALE. I7l

S n. — TesUbole de U boodie.

Le DêÈtibulê de la bouche est l'espace compris entre les arcades denlaires, les lèvres et les joues. 11 n'a qu'une existence virtuelle dans rétat de repos, et se développe largement dans l'action de siffler et de jouer des instruments à vent. Il y reste souvent après le repas des débris d'aliments dont le séjour peut altérer les dents et rbaleine; l'usage du rince • bouche est une habitude hygiénique. L'extensibilité des parois du vestibule buccal permet d*explorer dans tous leurs points les dents, les gencives et l'intérieur des joues, el d*ouvrir par cette voie les abcès qui s'y forment, ainsi que ceux de la fosse canine et de l'antre d'Highmor.

La cavité buccalç est ovalaire, circonscrite par les arcades dçntaires; abstraction faite de la langue, nous lui avons trouvé, dan9 son niilieu, une hauteur de S8 à àO millimètres, et M. Velpeau &0 i hp millimètres.

fo La région latérale constitue la face interne de la région gé" metme que nous avons étudiée.

2* La région palato-gingivale pu face supérieure de la bouche, est impaire et symétrique, et de forme concave. Chez le trèsjeuqe embryon, où le rebord alvéolaire n'existe pas encore, elle est presque plane; chez le vieillard, après la chute des dents, elle tend à |e redevenir; sur certains sujets, je l'ai vue très cave et profonde, ce oui ^nait la parole : aussi doit-on toujours examiner le palais dans 1 étude du bégaiement. Une saillie sur l'un ou l'autre côté de la voûte palatine peut être l'indice d'un polype ou d'une hydropisie du ûnus maxillaire. M. Chassaignac a signalé comme exostose syphilitique une saillie médiane longitudinale qui est naturelle chez beaucoup de sujets. (Diday, Gaz. méd.y 1850, p. &04).

Couches anatomiques. — 1"* La mtigueuse est d'un rouge pale, 4eD8e9 fort adhérente aux os, ridée transversalement, et recouverte d*uii épithélium épais. On y trouve un raphé médian qui présente, derrière les incisives, l'orifice du canal palatin antérieur d'où émergent les filets du ganglion naso-palatin distribués à la muqueuse; en arrière s'ouvrent les orifices de plusieurs glandiiles. Sur les gencives, la muqueuse est rou^e ei moins dense ; elle doime souvent naissance fi des tumeurs purulentes {parulis)^ à des végétations

fongnenscs {épnlis), h des tumeurs érecliles. Son adhérence aux di-nts est mrdiorre; quclquerois rr|)ondsirit elle est assez furtepour qu'il soit liesoin de les iléc luiusser aivant de les anarlier, pour prévenir des dilarérulioiis. Lescorbul el les préparations niercurielles rendent les gencives molles, gonflées el saignuntes. — 2» Uneeottche cellulo-fibreuse, se rapprorliant de la nature du périoste, ilouble la muqueuse Entre elles existent quelques celltdes adipeuses et des follicules muqneux al)ondanls, analogues aux ^landules silivair(»s. M. Serres en a découvert sur les gmcives qiril nomine glmides dentaires et qui sécrètent la matière spé* ialedu tartre des dents. C*esl sur ces ghindes qu'agissent surtout les préparatîoQS mercurielles ; on av.iit cru à tort qu'elles ne portaient que sur les glandes salivaires. — tV Le squelette esi Tonné par les os maxillaires supérieurs et palatins. La sy|)iiilis en produit souvent la carie ou la nécrose, de manière à étalilir entre le nez et la bouche une communication qui altère le timbre de la voix (nasonnement)f et gêne la mastication et la déglutition en permettant le passage des aliments dans les fosses nasales. Après la guérison, on a recours i ua obturateur ou a une opération d'uranoplastie. Comme la muqueuse palatine adhère fortement à la voûte du palais par sa doublure cellulo-Gbreuse,cequi ne permet pas d*y pratiquer des restaurations par simple déplacement , Blaiidin et M. Nélaton ont imaginé de la dédoubler au lieu de la déplacer.

S** En arrière, on trouve appendu à la voûte le voile du palais, cloison musculo membraneuse, de forme quadrilatère, adhérente aux os palatins, et faisant oflice de valvule ou de soupape, 1* pour ouvrir ou fermer Tistlnne guttural, 2* pour empèrher par son élévation le passage des boissons et des aliments dans le nez et les trompes d'Euslache, etc. Sa mobilité est indispensable pour l'exercice régulier des fonctions bucco gutturales : ses adhérences altèrent la voix, gênent la déglutition.

Couches anatoniiqiies. — 1° Le voile du palais est doublé de deux muqueuses^ Tune pitmiaire, gnrnie d'un épithélium vibratile, l'autre buccale, moins épaisse que la muqueuse palatine ; — 2» Le tissu sous-muqueux est une trame celluleuse, suj« tte a s'infiltrer. On y voit un grand nombre de glandules muqueuses anairguesà celles du palais el des lèvres ; leurs orifices s'ouvrent en partie sur la face antérieure di voile; — 3° la couche rnusculeuse est formée de cinq paires de muscles: lejy^'m/^ip^y /m interne (pélro-staphy lin» élève le voile et le porte en arrière; \e palaio-staphylin, accolé à

CAVITÉ BUCCALV* 178

son congénère, raccourcit et élève le voile et la luette; lo glossosiapàylin abaisse le voile et élève la hase de la langue ; le pharynffo siaphylin ahnhse le voile et élève le pharynx; hpérisla" phylin externe (ptéi ygo stnphylin) tend horizontalement le voile en le tirant en dehors. Les fonctions de ces muscles sont involon* taires, excepté chez quelques chanteurs, qui les ont assouplis par rexercice. — Pour extirper certains polypes de la gorge , on a fendu le voile du palais^ a Texemple de Manne et de Murât (voy. p. 137). — Sur la ligne médiane, le voile se termine par la luette. — Ses artères viennent de la palatine et des pharyngiennes; ses nerfs da glosso-pharyngien et du palatin ; ses vaisseaux lymphatiques vont aux ganglions sous-maxillaires qui sVngorgent dans les maladies du voile.

La bifidité palatine , analogue au bec-de-lièvre, est au voile du palais et à sa voûte ce que celui-ci est aux lèvres et au maxillaire supérieur. Roux a imaginé, pour y remédier, lu staphyloraphie^ qu'il a appliquée avec succès, eu iSlv), sur M. Slephenson, médecin d'Amérique. Cette anomalie est assez commune pour que ce cliirurgien compte, à lui si ul, plus de 1 *iO opérations de ce genre. Remarquons que la slaphyloraphie réus>it rarement dans les di* TÎsions de la voûle; de la, la nécessité de réunir d'abord les os palatins ; or, l'appui solide des arcades dentaires sur les apophyses ptér}*goldiennes rend ce rapprochement difficile. Dans le bec-delièvre compliqué de l'écartement dts maxillaires, la chéiloraphie sufBt souvent pour réunir les os à la longue ; dans les cas didiciles, NM. Moutain et Pointe, de Lyon, ont inventé et appliqué un compresseur qu'on |>ourrait peut-être utili>er pour la voùle (Bullet. ihérap., 1836, XI, ~ 231;. Ajoutons que li'S chances de la stapliyloraphie dmiinuent par le fait de la multiplicité des usages du voile, qui sert dans l'action de cracher, de moucher, d^; parler, dans la toux , i'éteriiument , le vouiissenient , etc. Je l'ai vue manquer entre les mains de Ulandin, pour une seule de ces causes ; et M. Diday cinq fois cluz le même opéré, prce qu'il ne pouvait 8*em|>ècher de parler en dormant.

A* Lo plancher, ou face inférieure de la bouche, est complexe, et formé d'éléments variés, que les anatomistes ont rapportes a des régions différentes ; il nous a semblé préférable de grouper tout de suite, et dans leur ensemble, les pariies qui constituent ses parois; c'est une transition naturelle entre la tête et le cou. Ses limites sont, a Vextérieur, la base de la mâchoire, l'os hyoïde et le bord

174 Dfi LA TÊTE.

do stertio-mastoidîen ; à Viniérieur, rarcade al^olaire, et Itt langue inclusivement jusqu'à Tépiglotte. Sa forme extérieure est eontéxé chexTenfant et la femme ; elle varie dans les mouvements dé dégiiltition.

Couches anatomiques. — 1<» La peau est fine, souple et ihobile ; son extensibilité fait qu'elle se prête facilement aux autoplislies par la méthode du glissement; dans le cas de plaie, il faut, quand on emploie la suture, surveiller Tétat des parties pour éviter que le pus, une fois formé, n'aille fuser au loin. La peau renferme des follicules sébacés ; chez Thomme, elle se garnit de poils à là ^berté. — 2* La couche sous-cutanée est mêlée de cellules adipeuses, dont la quantité fait varier la forme extérieure de la région, et pMt lui imprimer une sorte de voussure comme chez le nouveau-né, oa même développer des bourrelets cutanés connus sous le nonl de double ou triple mentaii. M. Velpeau y a vu un lipome. Les csdèmes et les érysipèles ont beaucoup de tendance à s'étendre rapidement; il en est de même des abcès qui fusent sous la peau ; on doit leÉ ouvrir de bonne heure. — S* Le peaucier s'étale entre les deux feuillets du fascia super ficialis , dont la lame profonde s'attache i la base de la mâchoire. — Sur la ligne médiane, la veine jugulaift antérieure^ quelquefois double, descend verticalement vers la tràehée. — Ce fascia recouvre une couche de tissu cellulaire qui coiH tient dans son épaisseur de nombreux ganglions lymphatiques superficiels; ils s'engorgent dans les maladies de la bouche et de M face ; M. Velpeau en a proposé l'extirpation comme une opération simple; Blandin la regarde comme laborieuse, et M. Malgaigrtfe comme souvent dangereuse. J'ai constaté cliniquemont qu'elle oBre de grandes difficultés, parce que ces tumeurs, disposées en chapelet, communiquent avec des ganglions profonds. — &"* Vaponi^ vrose cervicale , insérée à la mâchoire . et adhérente sur la ligne médiane, constitue une barrière entre les couches précédentes et les parties profondes : les abcès situés au delà sont bridés, et s'ouvrent difficilement vers la peau ; la fluctuation est malaisée i diagnostiquer, H cause de la mobilité de la région ; l'incision évacuatrice demande beaucoup de précautions, à cause des ofganes ^ue nous allons décrire.

5* Le creuœ sous-maxillaire, formé par une dépression aponévrotique, renferme beaucoup de tissu cellulaire, des ganglions lymphatiques et la glande sous-maxillaire. Le tissu cellulaire est liche, sujet i s'enflammer et à donner lieu à des abcès. — Les gan-

CkVVti BCJCCAtK. 478

flUmi lymphatiques sont nombreux ; on les voit s'hypertrophier cfaei les scrofaleux, s'erigorger et dégénérer dans le cancer des lè- Tfes et des joues -, Textirpalion en est laborieuse, a cause de leurs eoonesions avec la glande. — Vartère faciale et sa veine satellite tnifersetit le creux sous- maxillaire; on évitera de les léser dans hB opérations. — On trouve dans cette couche le muscle digas^ irijue (mastoldo-génien) qui abaisse la mâchoire inférieure ou Wre Vos hyoïde en le tirant en dehors, et le stylo-hyoïdien qui |0rte Tes hyoïde en haut et en arrière. — La gltmde sous-maxil- Ure, située entre les deux ventres du digastrique, est logée dans le creux sous-maxillaire, dans nn feuillet de dédoublement que lui Ibamit Taporiévrose cervicale. ^ forme est ovoïde, et sa structure analogue à celle de la parotide ; dans les cas d'engorgement, on en a ftit Texlirpation : M. Velpeau en doute, et Blandin qui Ta pratiquée, la regarde comme très laborieuse; il serait difficile de ne pas léser l'artère faciale qui se creuse un sillon dans sa face postérieure, et qui donnerait lieu à une liémorrhagie sérieuse. Ajoutons qoe Y artère sous-mentotmière, née de la faciale près de l'angle de la mâchoire, se porte en avant entre le digastrique et le mylohyoïdien, et va s'anastomoser au devant du menton avec la menton-

lè canal excréteur de la glande, connu sous le nom de canal de Whartcn^ long d'environ 5A millimètres, chemine entre le génioglûsseet la glande sous-linguale, et, rampant sous la muqueuse, va f*oavrir sur le côté du frein, derrière les dents incisives, par un orifice étroit, qu'on peut sonder avec un peu d'attention. Il importe flans les opérations d'éviter de blesser ce conduit -, car ses plaies dégénèrent en fistule salivaire. C'est a sa dilatation que, depuis Municks et Louis, ou a rapporté la tumeur connue sous le nom de frenauilletie . Cette théorie, qui règne encore dans nos écoles (Marjolin, Blandin, Lnugier, etc.), me semble mal fondée, l* Les symptômes de la grenouillette ne sont point semblables à ceux de la rétention de la salive dans la parotide. — 2* Le liquide n'en est pas identique avec la salive. 11 est analogue au liquide glaireux de certains kystes. — 3* Le traitement est celui des kystes : ce qui réussit le mieux, c'est l'extirpation, l'excision, ou l'oblitération du foyer par la cautérisation ou des injections irritantes. Le sétou métallique m'a procuré plusieurs succès. — h" Dans la grenouillette, l'incision tend invinciblement a se fermer, ce qui arrive souvent malgré le bouton à double tête de Dupuytren. Dans les plaies

170 bE LA TÉTi:.

des canaux excréteurs, il y a, au contraire, (endooee aux fistules, comme on Tobserve sur le conduit de Sténon. Jamais, après Topération de la grenouillet:e. on ne voit le liquide suinter en aboQ* dance pendant la mastication , comme cela a lieu pour les fistules salivaires oix le fluide s*écoule alors à flots, etc. — 5" L'anatomie pathologique infirme encore la doctrine générale : à la dissectioa de C(^ tumeui*s, Brescliet n*a trouvé que des kystes dans le tissu cellulaire sous-muqueux. M. Patri, après Fleischmann, a décrit uoe bourse séreuse, souvent double ou multiple, située sous la langue, sur les côtés du frein, et qu'il signale comme le siège anatomique des tumeurs enkystées sublinguales, qu'on a à tort, selon lui, confondues sous le nom de grenouillettie {Gaz. m^., 4855). — 6<> Enfin, les phases de la dilatation du conduit de Whaiton , dans les cas de calculs salivaires, dillerenl essentiellement de la marche de la grenouillelte, comme on le voit dans la curieuse observation suivante que je dois à M. Nicod de Lyon.

Un oovrirr, dg^ de vfngt-s^pt an^, s'api>rçoit« sonx la langne i droite, d*iia léger gtmflrniPiii qui se di^veloppe l}oaiiC(»iip au momont de manger, et qoi aoavrot il fiispani à la Gii du repas ou après qu*iin jel de liquide sVsi écbapp^ de la bouche. La gn SNCiir augmente pendant s x i.ns, lesie permanenie, et gAne twas* coup la liingiie. Kn 18!i3, il consulte àl, Niiod qui Irnuve une tuinenr o i«aire, longue de 2 O'nliiuètrt*}!, >iiu<^* ob iquemenl m»us la langue, d«Trière l'orifice da conduit de Wh.irion. La gliimie MouH-maxillaire droite ^lall volumineune ei !«entflileà la pressio'!. Il reoinnui un calcul >alivaiie; TexlraciioD en fut dérida. Il in in» sur le n4)>aii de la tumeur; la nuibililé du planrlier buccal nécessita pin-ieurs inci.sions pour arriver ju«>q e sur U concrétion, ce dunl od fut aterti par le cliocdu luMoiui >ur un corps dur et rngnenx. 1^ calcul fut eusiiiie extrait par énuclérflion. Des g.ir^ariMniesrmiillipntssitfGn'nl pour le traiiemenU la plaie ne 8*eNt fermée qirincotiipl. ti*n>ent ; »ujouid*liiii, après trois mois, il reste une ouverture fisiulense «le 3 millimètres, d%iù la pression fait sortir des flots de sallfe. qu'où pourrait racilemt'nt recueillir pure. I^ gU(^rl>on n'en est pas moins parfaite. «^ Li* calcul, long de 15 iniilimètreH. lar^e de 5, est olivaire, rugoeu & sa suifare, et asiMX <lur. ii est composé de pliosphatt* de chaux uni à un pea de mnciis; seulement son adtlc pliospliorique précipite en bliinc avec le nitrate d'argent, comme Tacide pyro-pho-plii>iique, au lieu de précipiter en jaune verdAire comme l*a\.idc phoNpnorique ordinaire.

Ces symptômes établissent une différence tranchée par rapport à la grenouillette : il en est de môme dans les cas analogues rapportés par MM. Lamouretix (/. complém.^ 1826. t. XXIV), tlhassaignac (BiUL thérap.^ 184 ^, t. XXVII), Jarjavay {Anat, chirurgie.^ l56A), etc. Ajoutons que la tumeur des calculs peut être sentie dans la bouche i Faide du doigt.