RÉGION FACIALE

2» Le facial (septième paire), sorti du crâne par le trou stylomastoïdien, se divise en branche temporo- faciale, qui donne les Blels temporaux, malaires et buccaux, et eu branche cervico- faciale ^ d*où naissent les jumeaux sus- el sous-maxillaires. — Ch. Bell a démontré que le facial préside aux mouvements, et il Ta appelé nerf respiratoire facial. M. Bérard a fait prévaloir cette doctrine {Dict. en 30 vol., art. Face), que M. Longet a corroborée de ses propres expériences. — Sa paralysie entraîne la perte des mouvements dans les muscles masséter, buccinateur, zygomatiques , orbiculaire , releveur de la lèvre supérieure, etc. On observe alors dans Texpiration un phénomène particulier qui a fait dire que le malade /i/me sa pipe. Les muscles antagonistes, restés sains, tirent de leur côté la commi:«surc labiale; il y a déviation de la bouche. M. Diday a insisté sur une déviation correspondante de la luette ; ce que M. Longet explique par une paralysie du grand nerf pétreux superficiel, qu*il considère comme une émanation que la septième paire envoie a la luette, à travers le ganglion de Meckel. Quant à la conservation partielle du mouvement des paupières, nous Tavons expliquée par la disposition de la membrane albuginée (voy. Appareil oculaire). — Dans Thémiplégie faciale (paralysie de la septième paire), il y a souvent, en même temps qu'un peu de surdité, une impressionnabilité douloureuse de Toreille pour certains bruits : cela tiendrait-il à la paralysie des filels que le facial envoie aux muscles des osselets qui ne pourraient, plus régler la tension du tympan ?

Le facial est-il sans influence sur la sensibilité? M. Bérard s*est efforcé de l'établir, mais je ferai remarquer que sa paralysie s'accompagne d'un engourdissement notable; M. Cruveilhier l'a constaté comme moi. Toutefois pourrait-il devenir le siège de névralgie? Les anciens le croyaient, mais les modernes Tont nié, avec Ch. Bell. Pour moi, je pense qu'il peut être atteint de névralgie, et j'en trouve la cause physiologique dans les communications de la cinquième et de la septième paire : les faits cités par Ribes et Gama démontrent la réalité de cette opinion. Seulement, comme l'influence de ce nerf sur la sensibilité est pour ainsi dire toute d*emprunt et, partant, toujours médiocre, on devra s'abstenir de sections ou opérations sur le facial pour combattre le tic douloureux.

L'influence de la septième paire sur les organes des sens est digne de remarque : nous avons montré qu'elle est incontestable

i68 UE L\ TttV..

sur la vue et Touïe. M. Montnult a cité trois cas d'hémiplégie, dans lesquels le goût élait perverti du côté correspondant. — M. Diday a fait voir que chacun des organes des sens est pourvu d*un appareil musculaire sous la dépendance directe du Facial ; appareil dont la coopération, sans élre indispensable à Texercice du sens, sert à lui donner toute Ténergie dont il est susceptible; tantôt cette action est volontaire, et son intervention change les actes de voir, entendre^ sentir y en ceux de regarder, écouter, flairer; taotdt elle est involontaire, et se trouve principalement mise en jeu par le besoin instinctif de protéger la respiration contre les agents extérieurs que les sens jugent capables de nuire à cette fonctioD. Ço somme, la distribution du facial aux orifices de la bouche, du nez et à ces appareils musculaires , semble avoir pour but, d'abord de les lier étroitement entre eux, puis d*assurer cette sympathie qui les unit à la respiration, sympathie d*où résulte pour cette fonction une protection importante [Gaz. méd,, 1838, n^ H).

Certaines plaies de la face présentent des particularisés encore peu connues, fort importantes a étudier en chirurgie et en médecine légale : Dupuytren a déjà démontré que la largeur et la forroe d'une plaie ne traduisent pas toujours celles de l'instrumeD^ tranchant ou du projectile qui Ta produite, suivant la direction, le relâchement ou lu conlractilité de la partie. Ce n'est pas tout : on yoit des corps orbes ou à surface plane déterminer sur la tète des solutions de continuité, soit linéaires, soit a lambeaux, avec des bords droits, à peine conlus et nettement coupés comme avec des instruments tranchants. On l'observe particulièrement après les chutes sur la face et sur le crâne. Les régions du sourcil, de la pommette et du menton en présentent de fréquents exemples. On peut expérimentalement donner lieu aux m^mes phénomènes sur le cadavre, en frappant avec des corps planes et môme convexes (Bouchacourt, Thèse, 1836, n'* 366). Or, il faut remarquer que les pouches charnues de la face reposent sur un plan osseux, dont les saillies sous-cutanées impriment aux plaies leur propre forme par ieurs rebords proéminents qui devieimenl l'instrument vulnérant, tandis que le corps contondant semble ne plus agir que comoie point d*appui. Ceci est analogue a ce qui se passe dans les arts m^ caniques où l'on exécute des dessins, où Ton pratique des ouvertures sur des tissus résistants avec des emporte-pièces sur lesquels le choc du marteag enlève un fragment d*unc forme analogue â celle du point d'appui, et non du mobile qui ^onne l'impulsioD.

DU SQL'ELETTF. DE LA FACE. ib9

Aipsi» 1* sur des surfaces résistantes et convexes couinie le crâne, les corps orbes et contondants produiront des phiies à lambeaux dont la 6gure rappellera celle du segment de sphère sur lequel ils auront été coupés ; 2"" sur des rebords osseux et saillants comme i It face, la solution de continuité sera modelée sur la forme de Tos qui aura servi de point d^appui. On conçoit que le même mécnnisine t'applique également aux chutes sur un plan solide etsans inégalité. GeUe théorie doit être étendue aux difTérenles régions qui offrent des particularités analogues, comme la crête du tibia, les malléoles du pied et du poignet, etc. Le médecin légiste, pour bien apprécier ces résultats, devra donc prendre en grande considération la dispo- •itîon des surfaces osseuses sous-jacentes aux parties molles lésées, at se rappeler parfaitement celle du squelette au niveau de la blessure, afio de pouvoir déterminer le mécanisme de la production des lésons el la nature de Tinstrument qui les a produites, et de ne ptt| confondre deux espèces de causes fort différentes.

ARTICLE V. — DU SQl^LETTE DE LA FACE.

Morceler, comme on l'a fait , Tétude du squelette en autant de partie^ qu'on a admis de subdivisions secondaires dans la face, est upe méthode défectueuse. II y a double avantage à l'examiner a part; on évite des répétitions fastidieuses; le sujet aussi offre plus de suite et d'intérêt, et se prête mieux aux considérations d'ensemble d'une application plus mélhodique et plus féconde. M. Malgaignel'a bien senti. Nous étudierons donc séparément et d'un trait les mâchoires supérieure et inférieure, l'arfipulation temporoinaxill^ire, ainsi que les dents dont l'anatomie chirurgicale a été oi^lié^ par Blandin et M. Velpeau.

$ X. — Ihi maxillaire tupériaiir,

Le maxillaire supérieur est un os irrégulier, composé de lames Spmpactes et de tissu spongieux. Il se développe par un grand nombre de points d'ossification, et si; trouve, dans les premiers lerpps de la vie, formé de plusieurs parties dont les traces de réunion njs disparaissent pas avec Tàge. Quelquefois son développement éprouve un arrêt ; le plus commun est la fissure de la voûte palatine. Quelle en est la cause )f M. Serres l'attribue à un trouble de la loi de conjugaison ; Vrolick et après lui Nicati croient que la bifidité paUtine tient a la pression de la langue, qui, trop à l'étroit dans

la bouche, repousse la voûte en haut, et s*oppose ainsi à laréomoa des deux os en se logeant entre eux. M. Geoffroy SainUHikûre y voit l'effet d*un obslaclc mécanique, causé par des adhérences pathologiques entre les membranes de Tœuf et les parties aotérieures de la mâchoire. M. Velpeau se range a cette opinion, et conckit que le bec-de-lièvrc peut se montrer sur la ligne médiane comoie sur les côtés, ce qui est contraire à l'observation journalière. M. Htlgaignc leur oppose ces réflexions judicieuses : c S*il en était aiosî, dit-il, comment ces adhérences choisiraient-elles la lèvre supérieure* et jamais rinférieure; les côtés de cette lèvre, et non la ligne médiane? » Il admet Thypothèse de Vrolick qu'il trouve plus plausible. Les faits cliniques font voir que les fissures médianes ne se reocoiitrent qu*à la partie postérieure de la voûte palatine et non à TaDtérieure ni a la lèvre. Voici comment je Texplique : les maxillaini supérieurs ne sont pas contigus ; il se forme entre eux dans le principe un os intermédiaire dit inter-inaxillaire, qui se prolonge jusqu'aux os palatins, et qui est très distinct sur quelques tètes et chez certains animaux. Il sépare donc les deux maxillaires proprement dits. Dès lors, la fissure, qui a lieu entre cet os et la màduNre, n*estdonc pas médiane, mais toujours latérale, quelque soit le côté où elle existe. Elle ne sera médiane qu'en arrière, au niveau des deux palatins qui ne sont pas séparés par Tos intermédiaire. Le développement du maxillaire supérieur est dans la dépendance de celui des dents : aussi n*a-t-il que peu de volume dans la vie inlra* utérine.

Le maxillaire supérieur n*est pas un os plein et massif : il contient une cavité {antre d*Hyghmor^ sinus maxillaire) desiinèe i augmenter son volume total et à élargir la face, sans augmenter son poids qui eût été considérable sans cette disposition. Pendant la respiration, il est parcouru par des gaz qui, dans Teffort pour se moucher, peuvent s*iniiltrer dans la joue, s'il y a une fissure ou une fracture, et s'échapper au dehors, s'il existe une fistule.

Bordeu comparait cet os a une enclume, sur laquelle viendrait frapper la mâchoire inférieure pendant la mastication; enclume reposant sur quatre colonnes : l"" fronto-nasale, 2* malaire, 8* zygomatique, et &° pléi^goïdienne. II a montré que les points de l'arcade dentaire, qui supportent le moins d'efforts (comme les dents incisives qui correspondent aux narines), reposent sur des piliers moins solides que ceux dont Faction doit être plus puissante, comme la première grosse molaire qui porte sur l'apophyse molaire. La

ut MAXILLAIRB âUPÉRIEUR. 161

avîté du sinus est profonde et pyramidale ; elle répond eti arrière . la tubérosité maxillaire, en haut à Torbite, en avant à la fosse anine, et en bas aux alvéoles des molaires dont elle n'est séparée jue pnr une lame mince, à travers laquelle on peut facilement y léoétrer; de là le procédé qui consiste à perforer Talvéole de la leaxième ou troisième molaire pour évacuer le pus ou les liquides |oe contient le sinus. La même opération est applicable a la fosse mine.

Le développement du sinus me parait en subordination du déveoppement : 1* de la partie orbitaire du front et spécialement de la lace; 2* des dents, comme on le voit chez le bœuf et le cheval, (uels sont les autres usages du sinus maxillaire ? M. Malgaigne peDse que ses cavités sont destinées au retentissement de la voix ; mais Tocclusion des narines, soit mécaniquement, soit par des polypes, ne s'oppose pas du tout à l'éclat de la voix. Serait-il destiné tu perfectionnement de l'odorat, en augmentant l'étendue de la membrane olfactive? C'est la l'opinion de Magendie. Selon lui, l'étendue considérable de ce sinus parait coïncider avec une perrection plus grande de l'odorat. C'est la, ajoule-t-il, un des résultats les plus positifs de l'aiiatomie comparée. Remarquons, cependant, |u*il est moins développé chez le chien que chez le cheval et le bœuf, dont l'odorat pourtant est loin d'élrc aussi parfait, et que rhez ces derniers, il augmente, à mesure .que les dents s'usent et descendent.

Le sinus maxillaire est sujet a de nombreuses maladies. Dans les cas de suppuration, Jourdain a proposé d'y faire des injections ; Boyer rejette cette pratique, comme l'Académie de chirurgie l'avait déjà fait, à cause de sa dilliculté ; aussi celte opération n'a guère été pratiquée que par son auteur. Nous avons donné plus haut (fasses nasales) les principes de son cathétérisme. Dupuylren a étudié ses kystes, et insisté sur le bruit de parchemin que fait alors entendre la lame osseuse antérieure, distendue et amincie. L'école de Lyon a démontré que les productions polypeuses, fongueuses et cancéreuses de ce sinus ne sont pas rares; c'est ce qui a inspiré à H. Gensoul l'idée de sa belle opération : les connexions de cet os lont nombreuses et variées, ce qui ne permet pas une désarticulation simple; le principe de l'ablation du maxillaire est de l'attaquer par ses trois principaux points d'appui : sa branche montante, son irticulation médiane et le rebord malaire. On conserve, autant que

posûble, le voile du palais et le plancher de l'orbite, ou du moins

102 M LA TÉT<.

son périoste. Pour opérer avec succès, la chirurgie lyonnaise i prouvé qu*il fallait s*y prendre de bonne heure» avant que le mal ait acquis une trop grande extension ; et nous comptons aujourd'hui un très grand nombre de résections de ce genre, dont M. Gensool, quoi qu*on ait dit, peut revendiquer a juste titre Tinvention et Tapplication .

La mâchoire inférieure présente doux parties distinctes, et dont la direction diffère, la branche et le corps de Tos, unis entre eut sous un angle de 120 degrés, dont, au reste, le sinus varie suivant l'âgé : très ouvert et presque nul au huitième mois de la grossesse, Tangle commence à se dessiner au moment de la naissance, et devient ensuite de moins en moins obtus avec Tâge; dans la vieillesse, il est presque droit ; toutes circonstances importantes A noter pour l'étude des luxations. La position superlicielle de l'os, qui l'expose aux violences extérieures, permet au chirurgien d'explorer facilement ses deux faces , interne et externe, pour constater les moin- ^es saillies que déterminent les fractures et les tumeurs.

Sa forme générale se rapporte à une parabole dont la courbe ert moindre que pour la supérieure; mais l'os n'est pas taillé dan toute sa hauteur sur le modèle de cette courbe : l'arcade alvéolaire est encore concentrique à la base, de façon que la rangée des dents inférieures, lorsque la bouche est fermée, est débordée par les supérieures jusqu'au niveau des molaires. Quelquefois les deux arcades dentaires se correspondent exactement, ce qui amène une gène, dans la mastication. On peut même voir la courbe inférieure ploi considérable que Taulre ; il en résulte une difformité fort inoommode pour ralimentnlion, et qui porte le nom vulgaire de menton de galoche. J'ai vu à Florence, en 1837, deux cas d'allongement énorme de la mâchoire; dans l'un, recueilli sur un vieillard de cent huit ans, le maxillaire inférieur débordait le supérieur d'enviroo 27 millimètres (1 pouce), de sorte que le menton pouvait remonter jusqu'aux orbites. Toute mastication devait ôlre depuis longtemps impossible. Ce fait avait également frappé M. Jules troquet, qui en prit le dessin. J'en ai retrouvé trois autres cas à Pavie; j'ai été conduit a en placer la cause : 1* dans la chute des dents, qui relève le menton ; 2® dans l'affaissement progressif de la mâchoire selon son sens vertical, ce qui augmente le premier effet ; 8* dans la disposition même de la base restante de l'os, comme formant un are de

bU ^^axilLaiuk inférieur. IdS

cercle plus grand que le supérieur, ce qui leur permet de chevaucher ; A* enfin dans It^s changements do direclion de l'angle et de là branche ascendante, etc. (Gaz. méd., 1837, n* 80 et i2).

Le ttiaxillaire inférieur est presque sous*culané; aussi les opéittions qu'on y pratique, intéressent-elles peu de parties molles ; il ftt formé de tissu compacte, sauf dans la portion alvéolaire qui est spongieuse. La nécrose n'y est pas rare ; on a dans ces derniers temps signalé une variété de nécirose due aux émanations du phosphore ; j'en ai moi-mème rencontré deux exemples. Cet os est sujet i diverses dégénérescences morbides : il importe de diagnostiquer i le mal ne comprend pas toute l'épaisseur de l'os, s'il se borne à anê seule de ses tables ou môme à l'un de ses bords : de là l'indication, soit d'une excision, soit d'une ablation partielle ou totale. J'ai, dinsce cas, simplifié l'opération chez un homme atteint d'une carie fangueuse au menton avec fistules; dégénérescence qui se bornait t la tablé externe, au diploé et aux racines des dents incisives:

/Voprfrfrf dé l'atêteur: Je praUqaai sur la ligne médiaof une première indsioo Hflkale, à partir de 9 millimèires (4 lignes) du bord labial, jusqu^au-deaaooi de la ftfmpbyae du meiiton, m passant par rorifice fisiuleux, et une deuxième îraDStersale sous la base de la mâchoire, suivant la direction de Pos, dans une éteodoe de 6A millimètres (2 pouces), de manière à former avec la première on T renversé x- J^obtins ainsi plusieurs avantages: en relevant la lèvre, févltals i*CB rniamer le bord, et j*en pus ainsi respecter la continuité ; je n*avais en déûilUve qu*ane seule cicatrice visible, car l'incision liorizbntale, réunie par pre- ■ière iDtenUoD, se trouvait en outre cachée à la fois par le menton et par la barbe; et cependant, j'avais avec W. x renversé deui lambeaux larges et sufflaois 4 iil, disséqués et relevés, mettaient à di^couvert toutes les parties malades. "Deuxième temps. Après avoir circonscrit le mal avec le ciseau, je détachai la tiUe externe 4 petits coups, en sculptant, pour ainsi dire, le tissu osseux dégénéré Jaiqu^au delà du diplo<*. Je dus Taire sauter l'incisive moyenne dont la racine était à un et cariée. J'appliquai ensuite le cautère actuel pour détruire jusqu'aux racines da mal. Remarquons que cette opération nie permit de réaliser ce précepte Imponant de Delpechqnl veut qu'on respecte la table de l'os qui est saine, et qa*oa liorne la résection à l'autre seuiemenl. J'eus aussi l'avantage de ménager 4it dents qui autrement eussent été Inévitablement sacriflées; et de plus, la table osseuse intacte, sL minime qu'elle soit, oflfre aux chairs un point d'appui safBsantt et conserve au moins à la mAchoire sa forme et son étendue, avec les rapporta normaux des deux arcades dentaires, et la même radlité pour la masticatloo, de manière, en outre, à prévenir les chances de sufTocation et de difformité ; béiiéflce précieux quand on considère les accident^ qui ont accompagné qtclquca grandes résections du maxillaire {Gaz, m^d., 18^2, p. 181).

Ce procédé simple et commode, qui entraîne peu de délabrement,

iOi D£ L4 TÊTE.

C3l permet ensuite une restauration complète de la région mentonnière me parait susceptible d*éire généralisé avec avantage;

Dans Tamputation du corps de la mâchoire, j'ai apporté à la manœuvre quelques modifications qui m*ont été très utiles. Procédé de fauteur : 1* Je n'achève pas la section osseuse d'un côté avant de la commencer de l'autre, afin de conserver un point d'appui ; je pousse successivement l'une et l'autre section très avant ; puis je termine aisément d'un trait de scie. — 2* Delpech commençait par détacher dans la bouche toutes les parties molles de l'os ; c'est une mauvaise pratique, qui expose à une hémorrhagie prolongée et impossible a arrêter jusqu'à l'ablation du maxillaire. Je n'ai décollé Tos qu'après sa section complète, et j'ai pu lier de suite les vaisseaux ouverts. — 3» La langue se renverserait dans le pharynx, et pourrait produire de la dyspnée ou une asphyxie, si elle n'était Gxée en avant. On passe d'ordinaire à travers sa |K)inte un Gl de soie ou d'or qui la retient. Ce procédé est défectueux, en ce qu'il irrite et déchire l'organe, empêche l'expuition, et gène pour la déglutition, la parole, etc. J*ai saisi largement le dessous de la langue avec le frein, dans une anse de fil double, ce qui a eu le grand avantage de laisser la pointe libre pour l'expuilion des crachats et des caillots sanguins, pour la déglutition, l'articulation des sons, la respuntion, etc. Mon opéré (juillet 1843) a guéri heureusement.

Le maxillaire inférieur est parcouru dans sa longueur parle nerf deyitaire inférieur, renfermé dans le canal du même nom; nous avons traité de sa section nu trou mentonnier dans les cas de névrn'gio. Lorsque cette opération ne sullil pas, M. Fattori propose de trépaner l'os pour mettre le nerf a nu, et le diviser plus haut. C*ost un moyen extrême auquel on doit se résoudre didicilement. J*cn dirai autant du suivant dû à M. Malgaigne : il veut qu'on arrache une deiit en arrière du siège de la douleur; et, plongeant un perforateur ou un ciseau au fond de l'alvéole, il va briser et broyer le nerf par celte voie. Or, de la sorte, l'opérateur ne peut voir ce qu'il fait ; on agit en aveugle, et l'on peut amener de graves délabrements sans détruire le mal lui-même, ni la douleur.

Par sa position superficielle, le maxillaire inférieur reçoit tous les chocs extérieurs. Aussi, malgré sa solidité, se fracture t-il souvent, el cela dans tous les |K)ints de son étendue. Malgré les recherches modernes, on peut dire que l'histoire de ces fractures est [iresque entièi emcnt à faire ; les plus grandes contradictions existent parmi les auteurs: suivant MM. Ribes et Houzelot, lorsque la frac-

DB8 DBIITS. 106

Uire a lieu sur la partie moyenne, au niveau de la symphyse, il n*y aurait pas de déplacement possible en raison de l'épaisseur de l'os, el de régaliié des puissances musculaires qui agissent sur les deux fragments: or, nous en avons constaté même dans ce cas; seule- ■lent nous croyons qu'alors il est toujours moindre. Il eat d'autant plus considérable, selon Uoyer, que la fracture du corps de la mâchoire se trouve plus rapprochée de sa branche. M. Houzelot professe Topinion contraire, d'après ce principe, que la branche du levier représenté par le maxillaire va alors en diminuant. Dans la fracture du col, M. Itil)es dit que lecondyle se porte en avant et en dedans. Nous pensons que pour le déplacement dans ces fractures, il faut tenir compte à la fois de l'action des puissances musculaires et de la cause fracturante. L'apo|)hyse coronoYde fracturée est entraînée en haut par le temporal; dans la fracture du condyle, on peut employer le procédé de Ribes, et replacer le fragment en place, en le repoussant en dehors au moyen du doigt introduit dans la bouche.

Le maxillaire inférieur jouit d'une grande vitalité^ la loi de conjugaison y paraît plus active que dans le maxillaire supérieur ; aussi n*y rencontre-ton pas d'arrêt de développement. Il en est de même de la lèvre inférieure sur laquelle le bec-de-lièvre congénital ne se rencontre presque jamais.

$ m. — Des dents.

Les denis^ instruments de mastication et de prononciation, sont classées parmi les produits de sécrétion et as>imilées aux ongles et aux poils; elles diffèrent des os par leur position extérieure, leur structure, leur développement et leurs maladies. Elles s'articulent par gomphose dans les alvéoles, dont la réunion forme deux lignes parab«>liques dites arcades dentaires. Le nombre des dents, qui est de S2 chez Tadulte (16 à chaque mâchoire), peut varier en plus, mais surtout en moins. Baumes dit avoir connu un huissier qui n'en avait jamais eu. Chaque mâchoire présente : l"" & incisives ou cunéiformes (monocuspidées) ; 'i* 2 canines ou laniaires (conoïdes, monocuspîdée^) a racine unique comme les précédentes; 3" h petites molaires {fausses molaires, bicu«îpidres) un peu plus grosses en haut qu*en bas, à racines doubles ; â* 6 grosses molaires (vraies molaires, multîcuspidées) à racines doubles, triples et même quadruples. Les quatre dernières molaires qui poussent très tard, sont dites dents de sagesse. Les canines de la mâchoire supérieure et même les

premières petites molaires sont vulgairement appelées œUiim. M. Decaisne a rapporté quatre cas irextraction de dents œUUm qui onlété suivis d'inflammation de Tœil ou derorbîte(Ga€. mAi, 1854, p. 806); ce qu'on a cherclio à expliquer par ladUacéritîoi des filets nerveux alvéolaires dans Topera tion» les lésions du Iriju* meau ayant une grande influence sur Torgane de la vue. On observe l»arfois une transposition des dents : M. Oudeta vu la canine placée entre deux incisives. On lit dans les Éphémérides Tbisloire d'un magistrat qui n*avait jamais eu que des molaires. M. JouSroy (de Lyon) a vu un adulte qui n'avait que 20 dents. Il a remarqué qa*eo général celles qui manquent le plus souvent sont les incisives médianes et les premières molaires, et que les surnuméraires se trouvent presque toujours hors de rang.

Les parties constituantes des dents sont: 1* la emtrcnne qui est à découvert; 2'' la racine qui est enfoncée dans l'alvéole; t'enlre elles, le col ou coliet fort adhérent aux gencives qui envoient dans les alvéoles un prolongement très mince, sujet à TinflammatioD (|itfriaste alvéolcMietUaire). Chacun de ces ostéides est composé à VirUérieur par une partie molle {pulpe ou follicule dentaire), fH À y extérieur par une partie dure {ivoire^ os dentaire), recouverte i la couronne par Yéniail et à la racine par une mince coitthe ée cément.

Les racines des dents sont percées d'un canal central, qui donne passage à un filet du nerf dentaire. Leur direction n'est pas sans importance pour les procédés d'extraction : l'axe des supérieures est incliné en bas et en avant pour les canines, en bas et en dehors pour toutes les autres ; c'est le contraire pour les inférieures. Go devra don(v renverser, avec la clef, les premières en dehors et les secondes en dedans. Leurs inclinaisons vicieuses se redressent soit avec des ligatures métalliques, soit avec des plans indinéf . Les racines des dents sont souvent malades sans lésion apparente de leur couronne, et j'ai constaté que les fistules de la face provienneat souvent de cette cause. J'ai vu des chirurgiens s'y tromper, et employer sans succès les émollients, la Cautérisation, etc. L*expérieDce m'a prouvé que l'extraction en est le seul remède. (Voy. CUmq* chirurgie,^ 1850, p. 32.)

Dentition. — Les germes des dents de lait apparaissent vers la lin du deuxième mois ; ils s*ossifienl du troisième au sixième. — Vers l'âge de huit à dix mois, commence la première detUition qui se fait dons Tordre suivant: 1* les deux inoisives moyennes inférieuras,

ARTICULATION TEMIH>RO->iAXILLAIRE. 107

puis li^urs correspondantes supérieures; 2"* les incisives lalérales ; 3* les canines^ et &"* les huit premières molaires. Ces dents, dites de kdi^ sont a la iin de la quatrième année rcnrorcêes de quatre autres molaires permanentes. A sept ans a lieu la deuxième dentition : les nouveaux osléides poussent les anciens dont ils prennent la place, et appari^isjsent dans le même ordre. J*ai connu un fait de iroisième dentition chez un vieillard de quatre-vingts ans.

Les dents sont sujettes à plusieurs maladies telles que l'usure accidentelle, Tatrophie, Texostose des racines, et surtout la carie dont la nature est encore inconnue.On lui oppose le plombage, la cautérisation, etc., et, comme ressource extrême, Textraction. Celle-ci se fait avec le davier, les pinces, les crochets, le pélican, etc. , mais le plus souvent avec la clef de Garengeot. J*insisterai sur la manœuvre : après avoir saisi Tostéide, il faut, en même tepips qu'on le ht^f opérer un ipouvement de traction parallèle à son axe ; on a ainsi l'avantage de rendre l'opération plus facile, plus rapide, moins douloureuse, et de mieux prévenir la fracture des alvéoles. M. Jouffroy (de Lyon) a constaté que les fluxions des dents de lait, qui ont pour siège de prédilection la petite molaire, occasionnent Térui)- Ijoo prématurée et souvent difforme ou maladive du deuxième germe, et commandent, dès qu'elles passent à l'état. chroniquCi Textraction de la dent de lait. Les soudures anormales des dents lui ont paru plus communes à leur partie antérieure. Il a rencontré parfois les incisives et les canines avec deux racines. et il s'explique ainsi la difliculté qu'on a à les redresser chez certains sujets, etc.

!• Moyens d'union. — A. Le ligament latéral externe, étendu du tubercule de Tapophyse zygomalique en haut au côté externe du col du condyle en bas, se compose de fibres allongées, parallèles et assez lichespour permettre (|uelqnes mouvements de latéralité. — (Test le seul ligament décrit par les auteurs ; j'en ai trouvé trois autres, que je vais décrire dans l'ordre de leur importance : — B. Le ligament postérieur est un;* bandelette (ihreuse qui. du rebord IKMStérieur de la cavité gléiioTde, descf*nd à la partie postéri'Mire du condyle; il sert à Iwrner les mouvomenls en avant. — C. Le /ly//meni antérieur est une bandelette ligamenteuse, en rapport avec le ligament latéral externe; il tnaiiilient tes surfaces, en se renforrant par le tendon d'insertion du ptérygoîdien «'xterne i\ la partie aiité-

rîeure du col et du ligamenl inter-articulaire. — D. Le ligameni latéral interne est un |)e(ît faisceau lAclie et étioit, qui est accessoire de la capsule. — E. La capsule articulaire permet A rartîrulalion des mouvements assez étendus : elle s'insère à la base da col et au pourtour de la cavité glénolde en arrière; elle coocoart i fixer le cartilage inter-articulaire. — F. Le fUiro^artilage est on disque de forme ovale, dont la face supéro-antérieure se moule sor la forme de la cavité glénolJe, et Tautre posléroinférieure sur le condyle. Il est quelquefois percé d'une ouverture centrale, et alon; il n'y a qu'une seule synoviale en bissac. — G. Il existe d'ordinaire deux synoviales^ sepnrées par le fibro-cartilage.

ligaments accessoires. On en décrit trois : le ligament sphémh fnaxillaire s'étend de Tépine du sphénoïde a l'orifice du canal dentaire; le ligament stylo-maxillaire va de ra|M)physe styloldei l'angle inférieur de la mAclioire ; enfin, le ligament ptérygo-numllaire est une bandelette qui s'insère a l'aile interne de Tapophyse ptcrygolde et a la ligne myloldienne.

2* Surfaces articulaires. — A. Le condyle de la mâchoire forme une éminence oblongue, dirigée un peu obliquement d'avant en arrière et de dehors en dedans , soutenue par un col rétréci et aplati d'avant en arrière. — R. La cat;i/^^/^nof(/e est divisée en deux parties par la scissure glénoTdale ; l'antérieure sert seule à l'articulation; la postérieure n^est nullement arliculaire, etse trouve recouverle par le périoste. Remarquons que, dans les mouvements d'abaissement de la mâchoire, le condyle ne reste pas en place dans la cavité glénolde ; il la quitte dans l'abaissement forcé, pour glisser en avant sur la racine Iransverse de Tapophyse zygomatique; je connais une personne chez qui ce phénomène s'accompagne d'un bruitdc craquement pendant la mastication. Lecondyledu maxillaire a donc deux positions naturelles : l'une de repos^ dans la cavité glénolde, l'autre, qu'on peut appt*ler €^e mouvement^ au devant de cette cavité : au delà, ce mouvement se termine par la luxation des condyles qui remontent en avant de la racine transverse ; luxation qui ne peut s'opérer sans entraîner la déchirure d'une partie de la capsule et des ligaments. — Eustache et Percy citent des cas d'ankylosc de la mâchoire ; celle ankylose empêche la mastication elTintroduction des aliments, c On peut atténuer la gravité de ces conséquences en arrachant quelques dents; mais je pense que c'est là tout ce que l'art doit se permettre : une opération semblable à celle par laquelle M. Barton rendit à un membre inférieur la liberté

ARTICULATION TEMPORO-MAXILLAIRE. 109

de ses mouvements, me semble devoir ôîre réservée pour les cas extrêmes où le défaut de nutrition mettrait les malades en donger. » (Diday, Thèse d'agrégation, 1830). Il s'agit d'une fausse articulation à établir au niveau du condyle par la section de cet os.

Les rapports de la glande parotide avec la branche du maxillaire inférieur font que, dans Tinflammation avec hypertrophie de cette glande, le condyle maxillaire se trouve repoussé d'arrière en avant, ce qui simule une demi-luxation; Monteggia en rapporte un exemple. Il en est de même des fractures de l'apophyse zygomatique, qui peuvent aussi donner lieu a une luxation spontanée.

Vogel a admis des luxations en arrière; mais la disposition anatomique des parties, et notannnent la présence de Tapophyse mastolde, s*y opposent absolument. Il efi est de même dts luxations en dehors, un des condyles ne pouvant se luxer dans ce sens, sans que l'autre ne se porte en dedans ; or la saillie de Tépine du sphénoïde y met obstacle. La luxation en avant s'explique par Tinclinaîson des condyles dans le sens de la fosse zygomatiijue. A mesure que le menton s'abaisse, l'axe du masséter forme avec la base de la michoire un angle de plus en plus ouvert, de sorte que son insertion« devenue oblique dans la grande ouverture de la bouche, sollidie le condyle à se luxer en avant, en même temps que le ptérygOldien externe, tirant lui-même le col en avant, vient encore lavoriser le déplacement. On a admis avec J.-L. Petit, Boyer et A. Gooper, que le con:^yle luxé est alors retenu par la résistance qu'offrent à la fois la saillie de l'apophyse transverse et la contraction musculaire. M. Nélaton professe que l'apophyse coronolde se trouve accrochée par un tubercule que présente l'os malaire, et que, pour opérer la réduction, il suflit, la bouche étant très ouverte, de porter les deux pouces sur les apophyses coronoldes comme sur un point d'appui : une simple pression d'avant en arrière fait rentrer subitement les condyles dans leur cavité. Cette méthode mérite d'être essayée.

S® Développement. — A la naissance , les branches se trouvent presque sur la même ligne que le corps de la mâchoire, puis la cavité glénoldc se creuse, et l'angle de la mâchoire se desi^ine et augmente avec Tàge, jusqu'à la vieillesse où il est presque droit; chez Tenfant, les mâchoires s'ouvrent à la manière des branches d'un compas; ce ne sont que des mouvements d'abaissemefit ou d'élévation, sans changement de place i)0ur les condyles, de sorte que le centre du mouvement gardant le même axe, les luxations sont à

peu près impossibles; disposition très heureuse pour prévenir ki fâcheux effets des cris et de Tagitation des nouveau-oés qui les y exposeraient sans cesse. Selon Pinel, le point d*appui du condyle, chez les quadrupèdes, est aussi toujours le même, et ils paraissent exempts de ces luxations. Dans Tage avancé, au contraire, où la courbure se prononce à angle droit, le condyle se déplace par ua mouvement étendu de bascule, et ces luxations deviennent asseï communes: j'ai vu des vieillards se luxer la mâchoire en bâillant pu ep riant; il survient une difformité extrême, pnais, en général, il n*y a pas de gravité ; la réduction s*opère p^r un niouveœeiit de bascule en sens inverse. Quelques jours de repos sont indispensables pour la guérison complète et stable -, la récidive est très communt, et c'est a une première luxation négligée que cette fâcheuse t^n* dance doit souvent être rapportée.