CHAPITRE m

RÉGION SUS-CLAVIGULAIRË.

La région sus~claviculaire ^ portion latérale externe de la face traehélienne du cou, est une région naturelle, de forme triangulaire, limitée en bas par la clavicule, en dedans par le faisceau cla-^ viculaire du sterno-mastoïdien, et en dehors par le trapèze et le splénius. L'étendue de ce triangle est proportionnelle à celle de la clavicule qui lui sert de base ; le développement de Tos mesure celui de l'espace qui lui doit son nom ; sa hauteur augmente ou diminue suivant qu'on abaisse ou qu'on élève l'épaule.

On y remarque une fossette allongée, dépression sus-clavicur laire^ très prononcée chez les vieillards, les sujets maigres, et plus concave chez l'homme que chez la femme. Elle se creuse dans Tinspiration, dans l'adduction de l'épaule, etc. On peut y sentir battre l'artère axillaire, et l'y comprimer au besoin ; dans certaines maladies du cœur, on y distingue un rcilnx du sang qui produit le pouls veineux de la jugulaire.

Couches anatomiques. — 1" La peau est glabre et douée d'une grande mobilité, ce qui facilite les restaurations du cou et la réunion des plaies.

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2* La couche sous-cutanée se compose d'un tissu cellulaire mince et lamelleux, mêlé d'une quantité variable de vésicules adipeuses; ce qui, chez la femme, contribue à adoucir les formes et les lignes du cou.

S* Les fibres externes du muscle j^eat/cter glissent entre les deux lames du foicia super ficialis ^ dont la profonde adhère a la clavicule. Ce muscle est sujet à une contracture qui produit une variété de torUcolis : Gooch en a opéré la section dans un cas de ce g&are.

— Les nerts susHilaviculaires et ms^acromiens ^ émanés du plexus cervical, et les filets superficiels du spinal rampent dans cette couche, et entourent la veine jugulaire externe , qui, après avoir reçu les veines sus-scapulaires, s'enfonce pour se jeter dans la sous-clavière : ses communications avec Toreilletle droite sont si directes, qu'on pourrait, avec un stylet rectiligne, pénétrer jusque dans cette cavité. Bichat avait cru d'abord qu'il serait possible d'utiliser cette notion pour titiller le cœur dans l'asphyxie; pure spéculation théorique. Mais ces rapports expliquent le reflux du sang qu'on nomme pouls veineux^ et les varices qui s'y développent dans divers anévrysmes passifs du cœur droit; les efforts df^ la voix s'accompagnent d'une stase sanguine veineuse qui peut, i la longue, amener une dilatation morbide : aussi ces mômes varices ne sont pas rares chez les crieurs publics. — Nous avons déjà traité de la saignée de la jugulaire externe ; cette opération n'est pas sans danger : rappelons que celte veine adhère a l'aponévrose cervicale qu'elle traverse; de la, dans la phlébolomie, des précautions particulières a prendre pour prévenir l'introduction de l'air. Ajoutons que Bosquillon a cité le fait de deux enfants dont il attribue la mort a la piqûre du rameau cervical qui accompagne le vaisseau.

A** L'aponévrose suS'Claviculaire résulte des deux feuillets d'enveloppe du ster no -mastoïdien, dont le faisceau claviculaire limite la région. Elle envoie de sa face profonde une lame cellulo-fibreuse qui fournit une gaine à Xomo-hyotdien^ muscle tenseur de celle aponévrose, et elle va s'insérer au bord postérieur de la clavicule.

— Ch. Bell a considéré les filets nerveux que le slerno-mastoldien reçoit du plexus cervical comme destinés aux contractions volontaires, et ceux du spinal aux mouvements respiratoires, si bien qu'il a nommé ce dernier, nerf respiratoire supérieur du trotic. — La duplicité anatomique du sterno-mastoldien (j'ai vu un cas où il y avait trois faisceaux dont deux allaient à la clavicule), signalée par Albinus et Meckel, a été rappelée par M. J. Guérin, qui a insisté

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sur sa duplicité physiologique; il afiecle le faisceau sternal à Tindinâison et a la rolalion de la léle, et le faisceau claviculaire au nouvement inspiratoire par rélévation du thorax. Le premier lui paraît primitivement rétracté dans le torticolis chronique; sa section isolée par la méthode sous-cutanée peut suffire dans la généralité des cas {Gaz. méd., 1838, n"* là). Lorsque le mal est ancien, j*ai eonstaté la contracture simultanée des deux faisceaux, le second devenant très étendu et restant trop court après la section de la portion sternale ; et alors, pour obtenir la cure, la rayotomie doit être double, et de plus, il faut souvent débrider aussi Faponévrose cervicale. M. Malgaigne veut qu on pratique cette myotomie le plus haut possible {Mon, de méd. opér.y 1839) ; car, dit-il : c plus on se rapproche de l'attache mastoïdienne, plus le muscle devient mince et étroit, et plus il s'écarle des nerfs et des vaisseaux. » (Anat. chirurg.y 1838.) Mais Tauteur reconnaît lui-môme que les c nerfs qo*il reçoit y pénètrent tous dans la partie supérieure. » Cette pratique ne saurait donc prévaloir. Remarquons, en eflet, que le sterno-mastoldien est tapissé, dans une grande partie de son étendue, par les filets superficiels du plexus cervical, et par les rameaux auriculaires et mastoïdiens qui s*en détachent pour monter i leur destination. Dans sa moitié supérieure, il est traversé par le nerf spinal, qui, se dégageant derrière la jugulaire interne, perce le muscle à son tiers moyen, pour se jeter dans le trapèze. Le stemo-mastoldien n'est donc pas impunément accessible dans ces points. — D'autre part, sur la clavicule, on doit craindre le voisinage des vaisseaux sous-claviers, l'embouchure de la jugulaire antérieure, et le plexus que forme la jugulaire externe avec les veines sus-scapulaires. Boyer fixait le lieu d'élection à 27 millimètres (1 pouce) au-dessus^ 13 à 18 millimètres (6 à 8 lignes) suffisent; et, avec ces données et les précautions suivantes, on peut éviter la plupart des inconvénients que je viens de signaler.

Voici comment j'ai procédé dans l'opération du torticolis, en mettant à profit les indications de M. Jules Guérin. 1"* Pour le faisceau sternal^ ponction a 13 ou 18 millimètres (à 6 ou 8 lignes) de la clavicule, pour éviter l'embouchure de la jugulaire antérieure, avec la précaution de diriger la lame de dehors en dedans, sous le muscle, de sorte que la jugulaire externe soit laissée en arrière, et que l'interne et la carotide restent protégées par deux plans de muscles, les slerno-hyoïdien et slerno-lhyroïdien. — 2'' Pour le faisceau claviailaircj ponction au même niveau, en dirigeant le

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ténotome de dedans en dehors sous le muscle, avec le soin d'éviter la jugulaire antérieure, qui est sous-cutanée et très apparente, de même que l'externe. M. Guérin a posé le précepte d'incliner la tète en sens inverse pour tendre le muscle, et d'exagérer la rotation morbide, pour faire saillir en avant le faisceau rétracté, el le déta* cher des parties sous-jacentes en transportant son attache mastoïdienne sur un plan plus antérieur : manœuvre utile, qui permet souvent de le soulever et de le saisir en l'embrassant alors dans un pli cutané.

La myotomie ne suffit pas à la guérison : il y a fréquemment une déviation concomitante de la colonne cervicale plus ou moins accentuée ; Il faut s'aider des moyens mécaniques propres à redresser le rachis : j'ai vu Topération manquer faute de cette précaution. En l'absence des machines appropriées, j^ai imaginé un bandage très simple qui permet au malade de se lever, et qui me paraît devoir être très utile dans les hôpitaux et pour la classe indigente. Il remplitles deux indications principales. Soit un torticolis à gauche : 1"* Les chefs d'un lacs, comprenant dans une anse la tète où se fixe une capeline, se dégagent du côté droit, et vont s'attacher sous l'épaule correspondante, qui sert de levier; la tète est inclinée ainsi en sens inverse de l'inclinaison pathologique, et l'opàré peat à volonté augmenter ou diminuer la puissance active qui produit ce résultat, en élevant ou abaissant l'épaule. 2"* Un second lacs, fixé par la même capeline, part du niveau de la tempe gauche, et ses deux chefs, passant derrière l'occiput, vont se nouer aussi sur l'épaule droite, en opérant un mouvement qui tourne la face i gauche, et exagère sa rotation dans ce sens. Cet appareil m'a réussi plusieurs fois.

ô" Une couche cellulo-adipeuse s'étend à toute la région ; elle s'engage sous le sterno-mastoldien et sous le trapèze, mais. sa communication avec Vaisselle trouve une barrière dans l'aponévrose profonde. Elle renferme des filets du plexus cervical, une foule de petites veines, et quelques ganglions lymphatiques qui sont sujets à s'enflammer ; j'y ai vu plusieurs cas de dégénérescence cancéreuse. MM. Malgaigne et Blandin prétendent qu'ils s engorgent souvent chez les phlhisiques : l'anatomie montre en eflet qu'ils communiquent avec ceux des plèvres et des poumons-, mais cette lésion doit être assez rare, car on la rencontre peu dans les hôpitaux. — Le tissu cellulaire de cette couche augmente d'épaisseur vers la clavicule ; il communique médiatement avec l'atmosphère

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cellulease des médiastins. Les abcès sus-clavîculaires veulent être ouverts de bonne heure, à cause de leur propension à fuser vers la cavité axillaire, ou sous Tomoplate par suite de l'obstacle que peuvent offrir le muscle sous-davier et son aponévrose, tandis qu'en arrière la voie est ouverte et facile. Lies mêmes considérations s'appliquent aux tumeurs sous-aponévrotiques qui se forment dans ce point; Textirpation demande quelques précautions: si Tincision n*est que superQcielie, il vaut mieux la faire verticale, pour éviter les nerfs. Si elle doit être profonde, il est préférable de lui donner une direction horizontale, pour prévenir la lésion des artères cervicale transverse et scapulaire supérieure.

6* \J aponévrose prof onde s'étale sur les scalènes et les nerfs du plexus brachial, adhère aux apophyses tranverses cervicales et s'insère a l'aponévrose du muscle sous-clavier et au bord supérieur du scapulum.

Le tissu cellulaire sous-aponévrotique communique avec celui des régions axillaire et sous-scapulaire.

7' Vaisseaux et nerfs. Les deux muscles scalènes servent de point de repère: le scalène antérieur est étendu obliquement des apophyses transverses des troisième, quatrième, cinquième et sixième vertèbres cervicales, au tubercule de la première côte. — Le scalène postérieur s'étend des apophyses transverses des six dernières cervicales à la deuxième et à la première côte.

En bas les deux scalènes laissent entre eux un espace triangulaire dans lequel passent l'artère sous-clavière et le plexus brachial.

Les rapports généraux des vaisseaux et des nerfs sont très complexes et fort importants dans cette couche profonde :

En haut^ dans la portion qui lui est commune avec la région carotidienne à son origine, on trouve les attaches du digastrique et du splénius qui s'implantent sur l'apophyse mastolde; Y artère occipitale qui, née de la carotide externe, rampe en arrière, avec sa veine satellite, sous le muscle digastrique, et, arrivée à l'apophyse mastolde, se porte derrière le splénius; les insertions sur l'atlas du grand et du petit oblique de la tête ; enfin les deux courbures de Yartère vertébrale entre l'axis et l'atlas, puis entre l'atlas et Toccipital au moment où elle pénètre dans le crâne.

Au milieu, on rencontre les attaches de Yangulaire do /V>monlate aux apophyses transverscs des quatre premières cervicales ; et le plexus cervical, formé des quatre premières paires cervicales, et étalé devant le scalène antérieur et l'angulaire de l'omoplate, et

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derrière le sterao-mastoldien quil enveloppe de ses filets superfi* ciels dont l'un accompagne la jugulaire externe.

En bas^ les organes sont très multipliés et les rapports complexes: — La veine saus-claviére^ cachée entre la première côte et la clavicule, ou mieux le muscle sous-clavier, passe devant le scalm antérieur, el, après voir reçu la veine cépbalique, la jugulaire antérieure et la jugulaire externe, et de plus le canal thoracique a gau* clie et la grande veine lymphatique adroite, va sejeterdans le tronc veineux brachio-céphalique. — Parmi les branches que la sous-clavière donne dans cette région, nous devons mentionner la sc€ipul(tire sU' périeure qui glisse derrière la clavicule pour gagner Tomoplate; la scapuUnre postérieure {cervicale transverse) qui se porte obliquement en dehors pour se distribuer au trapèze et aux muscles de Tomoplate ; la cervicale ascendante^ provenant souvent de la thyroïdienne inférieure, qui monte en longeant le scalène antérieur; enfln la mammaire interne qui descend dans la poitrine en côtoyant ce muscle et le nerf phrénique. — Le nerf phrénique^ émané du plexus cervical, est placé d*abord en avant du scalène antérieur, puis le croise, et finit par lui devenir interne. — On devra se rappeler ces rapports nerveux et vasculaires, dans le cas oii Ton aurait à couper ce muscle pour la ligature de Tarière sous-clavière.

Le plexus' brachial formé des quatre dernières paires cervicales et de la première dorsale, passe entre les scalènes, au-dessus de Tartère sous-clavière, dans une direction oblique mais inverse à celle du vaisseau ; ses branches sont concentriques jusque vers Taisselle, où elles enlacent Tartère axillaire. Le plexus brachial fournit au-dessus de la clavicule le nerf du muscle sous-clavier, ceux de Tangulaire et du rhomboïde, les filets sus et sous-scapulaire, et enfin le nerf du grand dentelé que Cb. Bell a nommé nerf respiratoire externe^ et au niveau de la clavicule^ les rameaux thoraciques, destinés au grand et au petit pectoral.

h' artère sous-clavière^ sur un plan inférieur et interne au plexus brachial, appuie sur la première côte, passe entre les scalènes et décrit avec Taxillaire une courbe à concavité inférieure qui embrasse le cul-de-sac supérieur de la plèvre et le sommet du poumon : rapport qu'il ne faut pas perdre de vue dans les cas de ligature. Elle est séparée de sa veine satellite par le scalène antérieur. Dans un cas où Lallemand cherchait à lier la sous-clavière pour une plaie de Taxillaire, il ne put arriver sur le vaisseau et posa la ligature au-dessous de la clavicule ; le blessé mourut, et à Tautopsie

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N. Dubreuil reconnut que la veine occupait l'intervalle des scalènes; l'artère déviée était à 18 millimètres au-dessus. Blandin a vu la veine passer une fois entre les scalènes, avec Tartère et le plexus brachial : disposition que les opérateurs ne doivent jamais oublier. En 18&9, j*aî, avec M. Malichecq, vu une autre anomalie sur un Tieillard mort d'une fracture du col du fémur : le tronc innominé manquait; la carotide primitive droite naissait directement de Faorte, a côté de la carotide primitive gauche accolée elle-même à la sous-clavière gauche, de façon que ces trois vaisseaux représentaient les trois derniers doigts de la main. La sous-clavière droite naissait en dehors, plus à gauche que la carotide gauche, et sur un plan postérieur, dans le point où l'aorte se recourbe pour descendre dans la poitrine ; de la elle se déviait en arrière, laissait en avant la trachée-artère qui se trouvait ainsi comprise entre les deux plans de vaisseaux, et enûn gagnait profondément la région claviculaire. N. Malichecq, qui s'exerçait à la ligature de cette artère et du tronc brachio-céphalique, ne put y réussir; on disséqua la région et nous découvrîmes cette curieuse anomalie. — L'artère sous-clavière fournit sept branches qu'on distignue en supérieures (vertélébrale, thyroïdienne inférieure), inférieures (mammaire interne, intercostale supérieure] et externes (scapulaires postérieure et supérieure, cervicale profonde).

Les rapports généraux que nous venons de décrire font comprendre combien les plaies de la région sus-claviculaire peuvent être graves : la mort en est quelquefois la conséquence immédiate. La fossette sus-claviculaire conduit sur les vaisseaux et les nerfs : c'est iin lieu favorable pour l'application des sangsues dans les inflammations subjacentes. Blandin pense que le voisinage du plexus brachial permet d'agir efficacement par des vésicatoires dans les paralysies : la forme et les mouvements du cou ne se prêtent pas convenablement à l'emploi de ce moyen qui parait d'ailleurs rationnel : M. Diday en a retiré de bons effets dans la névralgie du bras. — Rappelons que le cul-de-sac de la plèvre et le sommet du poumon dépassent le niveau de la première côte : pendant l'expiration le poumon s'élève davantage, comprimé qu'il est par la cage thoraciquequi s'abaisse; ce qui ajoute aux dangers des blessures de cette région et peut facilement les convertir en plaies pénétrantes de poitrine.

Le creux sus-claviculaire permet de sentir les pulsations de l'ar^ tère, qu'on peut aisément comprimer sur la première côte : Camper

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avait à cet effet proposé un cachet monté sur un manche^ le doigt d*un aide intelligent est bien préférable. Dans un cas de désarticulation de répaule que j*eus à pratiquer en 18S9, je fis coucher le malade pour prévenir la syncope ; je fis ensuite déprimer fortement répaule, et un aide put alors facilement comprimer Fartère sur la première côte, en appliquant perpendiculairement ses doigts : cette manœuvre lui donna beaucoup d* aisance.

Pour la ligature, Tincision horizontale de Lisfranc est la meilleure : il faut la faire à un travers de doigt de la clavicule pour laisser au-dessous la scapulaire supérieure, et au-dessus la cervicale transverse. Un repousse en dedans la jugulaire externe si elle gêne, et on relève le muscle omo-hyoldien. Lisfranc conseille une incision de 81 millimètres (3 pouces), du trapèze au sterno-mastoldien inclusivement ; mais d*abord cette étendue est inutile chez les sujets maigres, et quand on peut abaisser la clavicule; puis i quoi bon intéresser même le faisceau claviculaire, quand le scalène antérieur qui est au-dessus n*a pas besoin d*ètre divisé ? — Lorsque le cou est court, ou que l'épaule est relevée par une tumeur ou par un anévrysme axillaire, la ligature devient plus difficile. Le tubercule de la première côte est alors un point de ralliement précieux ; ^a^ tère est en dehors, vers le tiers moyen de la clavicule. Que penser de l'avis de A. Cooper et de M. Cruveilhier, qui proposent de scier cet os pour lever la difficulté ? — Dupuytren a conseillé de couper le scalène antérieur pour dégager le vaisseau : on aurait lieu de craindre alors la lésion du nerf phrénique, qui le croise et dont la paralysie ferait perdre au diaphragme sa contractilité. J'ajouterai que la cervicale ascendante courrait grand risque d'être ouverte aussi, et je remarquerai, avec M. Malgaigne, qu'il en serait de même de la mammaire interne. Blandin considère que cette ligature faite près des scalènes, outre ses difficultés d'application, a l'inconvénient grave d'être placée près des carotides et près de la naissance des branches de la sous-clavière, qui entretiendront la fluidité du sang, et doivent faire redouter une hémorrhagie consécutive. En soulevant l'artère s'aperçoit-on qu'elle fournit une branche volumineuse, la hgature devra être portée au-dessus de cette origine. Cette manœuvre est-elle impraticable , il faudra alors joindre à la ligature du tronc celle du rameau qui en émane, sous peine de s'exposer aux mômes dangers que pour la crurale au point de sa bifurcation. Citons ici, pour ne parler que des branches les plus voi»ines des scalènes par leur émergence, la scapulaire postérieure

'de la poitrine. 228

(ou cervicale transverse), la scapulaire supérieure et la cervicale ascendiinle. «^ Dans les cas difficiles que présentent certains anévrysmes profonds, la méthode de Brasdor, complétée par les ligatures supplémentaires que je recommande, ou même combinée i?cc les injections coagulantes, comme je Tai fait (Gaz. méd,, 1853, p.80&), pourra offrir à l'art une dernière et précieuse ressource.