ESPACES INTERCOSTAUX

lésion de l'artère intercostale. On a dit, avec raison, que la science possédait plus de procédés pour aiTèter cette héraorrhagie que d'exemples authentiques de la gravité de cette blessure. Nous savons qae chacune de ces artères serpente obliquement de bas en haut, de l'articulation costo-verlébrale jusqu'à l'angle des côtes, où elle le divise et cache sa grosse branche sous une gouttière osseuse. L'artère est ainsi à couvert par l'épaisseur des parties en arrière, pur un abri osseux latéralement y et se trouve, en avant, trop ramifiée pour que sa lésion donne lieu à une bémorrhagie alarmante. La mammaire interne y serait plus exposée, surtout en haut ; car en bas, elle est à couvert sous les cartilages qui sont presque contigus, ee qui la rend moins accessible. Le plus simple et le meilleur de tous les moyens hémostatiques, c'est le tamponnement avec un petit sac oa une vessie qu'on introduit dans la plaie, oii on la remplit de charpie, et que l'on retire ensuite en dehors pour comprimer l'artère; seulement, il a l'inconvénient de laisser quelque temps un corps étranger dans la cavité pleurale. La ligature vaudrait mieux, si la nature de l'accident en imposait la nécessité, ou en rendait l'exécution facile. — Dans les plaies pénétrantes, l'exploration avec le doigt peut éclairer beaucoup sur la cause de l'hémorrhagie ; si elle s'arrête par la compression du rebord costal, le doigt indique à la fois la source précise du sang, et le point où il faut porter la liga« tare ou le tampon. Cette lésion est d'autant plus grave qu'elle est plus supérieure, à cause du calibre plus considérable du vaisseau à son origine. M. Tourdes (de Strasbourg) a publié (18A9) un travail intéressant sur ce sujet considéré au point de vue médico-légal : il a rassemblé onze observations de blessures de la mammaire interne. Den résulte que toute plaie située le long du sternum, al centimètre au moins de cet os, de la première à la septième côte, peut faire craindre la lésion de cette artère : elle a été ouverte quatre fois dans un espace intercostal et sept fois derrière un cartilage coupé. C'est un accident grave qui a amené constamment un épanchcmont interne, et un anévrysme traumalique une fois ; il y a eu 6 morts sur 11 blessés; la ligature n'a été faite dans aucun cas, et la compression une fois seulement; 3 des 5 malades guéris ont dû subir l'opération de rempyème;2 autres ont été opérés sans succès. M. Tourdes insiste sur la nécessité de pratiquer immédiatement, soit la compression, soit mieux encore la ligature, assez facile à son avis, au niveau du deuxième, du troisième ou même du quatrième

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espace intercostal ; il recommande avec raison de lier les deux bouts de Tartère à cause des anastomoses.

Dans l'opération de Tempyème, où faut*il ponctionner ? — !• On évitera les vaisseaux en attaquant le milieu de Tespace intercostal, depuis Tangle des côtes jusqu'à distance à peu près égale du sternum et des vertèbres. — 2** On évitera le diaphragme, en ne dépassant pas la dixième côte, et reportant Tincision ou la ponction d'autant plus en arrière qu'on descend davantage dans les espaces intercostaux. (Le diaphragme s'insère par six digitations aux ca^ tilages des sixième et septième côtes, et au cartilage et au corps des quatre dernières.) La règle, en France, est de choisir, eo comptant de bas en haut, le troisième espace à gauche, et le quatrième à droite, à cause du foie. M. Malgaigne prétend que ce précepte n'est nullement raisonné, en ce que les attaches du diaphragme se font aussi bas à droite qu'a gauche; et qu'une collection de liquide le déprime aussi bien d'un côté que de Tautre. L'expérience cadavérique et l'observation clinique sont contraires à cette assertion : la règle nous semble bonne à maintenir. — 3"* Reste à choisir un point suffisamment déclive : dans la station assise, les deui espaces précités peuvent convenir ; dans le décubitus dorsal, les six derniers sont presque sur le même plan ; même les moyens bombent davantage, selon la remarque de Laênnec, qui, pour cela, préférait le sixième. M. Malgaigne en conclut que le lieu d'élection doit varier suivant la position qu'affecte le malade. Pour moi, j'en conclurai qu'il doit varier plutôt suivant la position de l'épanchement ; il serait peu méthodique de résoudre ainsi le problème d'une manière générale, quand il s'agit de cas particuliers et divers. C'est à la percussion et à l'auscultation qu'il appartient d'en préciser rigoureusement le siège , et la médecine opératoire viendra ensuite utiliser les notions d'anatomie chirurgicale que nous venons de développer.