OUVERTURE INFÉRIEURE

Diamètre Iraosverse.

Diamètre

antëro-

postëriear.

165 à 170 l/lO

Quant aux diamètres, nous devons remarquer que le transverse et notamment rantéro-postérieur de l'ouverture abdominale augmentent dans l'inspiration ; sur le squelette il ne peut en être ainsi pour le vertical, Tampliation thoraeique dans ce sens dépendant surtout de rabaissement du diaphragme.

La circonférence de la poitrine présente de grandes différences suivant qu'on l'examine à l'état charnu ou à l'état décharné ; j'ai dressé à ce sujet le tableau suivant : la mensuration a été prise en haut, sous la clavicule, et en bas au niveau de l'appendice xipholde :

Hommes.

{Circonférence en haut. . . . 750*"

— en bas 710

{Circonférence en iiaut . . . 550

-— en l)as 660

État charnu. .

État décharné.

FemmM.

6ZiO

On voit que chez la femme il existe une infériorité notable au détriment de la base de la poitrine ; cela est dû à l'abus du corset dont la fâcheuse influence sur la déformation du thorax devient surtout prononcée dans les classes élevées de la société.

Le squelette thoraeique est constitué : en avant, par le sternum et l'appendice xipholde; latéralement, par les cartilages costaux et les côtes -, en arrière, par les vertèbres dorsales, dont le corps partage, par sa proéminence, la cavité en deux gouttières où se loge une partie des poumons.

Le sternum est primitivement formé de plusieurs pièces, qui se soudent dans l'âge adulte ; diverses saillies transversales sont les vestiges de cette union. M. Maisonneuve avance que l'articulation des deux premières pièces subsiste à Tétat de diarthrose (et non d^amphiarthrose) , avec des cartilages d'encroûtement, et une certaine mobilité jusqu'à un âge très avancé. li y a vu deux cas de

260 DE LÀ POinniB.

luxations, et M. Pache un troisième (Gaz. m^., 1842, p. 221*A9i). — L'os reste fréquemment troué en bas ; une anomalie plus avancée consiste dans sa blGdité, ou dans l'écartement de ses pièces élémentaires, qui laissent ainsi la poitrine ouverte. Le cœur peut faire hernie au travers : j'ai vu en Italie un cas curieux A'ectopie antérieure de cet organe; M. Cruveilhier en a rencontré un exemple qui lui a permis, ainsi qu'à M. Monod, d'étudier les mouvements et les bruits du cœur {Gaz. méd., 1841, n^' S2).

Nous avons récemment pu le faire aussi à la Société de médecine de Lyco (17 mars i856) sur an jeune homme de vingt-cinq ans, qui présentait une Mfidité du sternum. Nous avons insisté sur les observations suivantes : ft*La tufidite est complèie de haut en bas ; seulement au niveau de Tappendice zipbolde existe une bandelette transversale flbro-carUlagineuse qui relie chaque moitié : la même dispos! (ion avait lieu dans un cas que M. Benjamin intitule improprement Absence du siemum {Gaz. méd.^ 1851, p. 192), sur une fille de onze ani 2* On sent un intervalle de 2 centimètres entre les deux moitiés du sternum; cet écartement peut aller à 6 centimètres dans la contraction énergique de certaios muscles de la poitrine; ce qui montre qu*il sert de point d*appui aux puissances musculaires, et fait réellement Tofflce d*une colonne vertébrale antérieure. — 3* Cet écartement est très prononcé quand le patient fait un effort, soit qo*il croise avec force les bras sur la tête, soit qu*il les tende et les élève en les écartant du tronc : les pectoraux ont alors une action évidemment inspiratrice. — h" Le même effet s'observe quand, la tête i^tant fixe et légèrement renversée en arrière, les deux sterno-mastoTdiens se contractent violemmeut. Le stemam parait manifestement être comme la clef de voûte de la courbure antérieure da thorax ; dans les deux expériences qui précèdent, Thumérus devient le point fixe, et le sternum le point mobile ; c'est ce qui arrive dans Torthopuée où les puissances accessoires de la respiration sont mises en jeu pour suppléer les intercostaux ou le diaphragme.— 5** Dans Tinspiration forcée, on voit la peau et Taponévrosc cervicale se tendre et s'étaler en résistant sur les sterno-mastoTdiens tendus eux-mêmes; preuve que c'est bien là, comme nous Tavonsdit (p. 201), od appareil de protection pour les voies aériennes. — 6** £nlm, dans l'expiration forcée, le médiaslin supérieur se trouvant ouvert, le poumon, remontant vers le cou, refoule l'aponévrose cervicale dont Tinsertion moyenne manque ou est éraillée au niveau de la fourchette sternale; l'organe pulmonaire, n'étant plus bridé par ses aponévroses naturelles, s'élève jusqu'à la glande thyroïde en formant une tumeur momentanée, sonore à la percussion : autre preuve des usages de l'aponévrose cervicale comme cloison et barrière entre la poitrine et le cou. — 7" En résumé, cette rare et curieuse anomalie gène les fonctions du cœur et des poumons, mais n'est point incompatible avec la vie.

Le sternum est un os allongé, aplati, et comme suspendu entre les cartilages costaux. Sa longueur, variable suivant l'âge et le sexe, est proportionnellement moindre chez la femme que chez l'homme. M. Woillez indique 15 centimètres et 22 centimètres

DU SQUELRTTB DE LA POITRINE. 251

comme chiffres extrêmes pour une taille de 1 mètre 62A millimètres (6 pieds), et 17 centimètres pour moyenne générale. Voici les chiffres que la mensuration m*a donnés :

Hommes adultes : 17, 17 1/2, 18, 20 et 22 centimètres.

Femmes adultes : 13, 1/i, iU 1/2.

Filles de 13 à 15 ans : 11, 12.

En résumé, la longueur du sternum est toujours faihle chez l'enfant et chez la femme. Sa surface est plane d'ordinaire, mais la forme varie beaucoup : elle est souvent déprimée quand cet os sert de point d'appui , comme chez les cordonniers et les mariniers qui apprennent leur métier de bonne heure ; il n'est pas rare que celle déformation gène le jeu des poumons et du cœur ; parfois il y a une voussure; l'os se courbe et se bombe, ce qu'on peut constater sur des sujets atteints d'emphysème pulmonaire, de maladies du cœur, ou de déviation de la colonne vertébrale. — On l'a vu aussi revêtir la forme anguleuse du sternum des oiseaux.

Le sternum a des mouvements de totalité ; par son obliquité et sa mobilité, il peut fuir devant les chocs extérieurs ; ses fractures sont assez rares; elles tiennent à des causes directes ou indirectes. Dans le premier cas, on a dit que les fragments étaient enfoncés ; cela n'avait pas toujours lieu dans les observations que j'ai recueillies à l'HôteUDieu de Lyon. J'ai constaté une fracture indirecte sur un maçon qui, d'un lieu élevé, avait fait une chute sur le dus: la colonne vertébrale avait plié; le sternum, violemment tiraillé par les muscles de l'abdomen et du cou, notamment le s ter no-mas toidien et le grand droit abdominal, s'était trouvé dans la condition d'une corde fortement tendue par deux puissances agissant en sens opposé, et il avait flni par se rompre. Le déplacement était minime, il augmentait dans l'inspiration. Cette fracture m'a paru très grave; j'ai vu mourir la plupart des malades; je l'attribue à la commotion nerveuse, aux épanchements sanguins dans le nnédiastin et les plèvres, aux accidents concomitants qui la compliquent. On peut voir dans les musées anatomiques que la consolidation s'opère par un cal osseux.

Le sternum est fréquemment le siège d'exostoses vénériennes. On le trépane pour vider des abcès du médiastin, extraire des séquestres de nécrose, ou des débris de carie, etc. Il ne faut pas trop s'écarter latéralement, pouréviter la lésion delà mammaire interne. La trépanation est toujours une o])ération gravé ; Skieidrup et

Laênnec Tont proposée, préalablement, dans la ponction du péri- ^ carde. Je doute que les chirurgiens prudents acquiescent à cette approbation de Blandin : « L'incertitude des signes de Thydro-péricarde explique assez, dit-il, la bonté de cette méthode qui permet d'explorer l'enveloppe du cœur, et de s'assurer, avant de Touvrir, si elle contient un peu de liquide. > {Anat. topogr.^ 183A.) Qui oserait trépaner le sternum pour s'assurer de la réalité d'un diagnostic trop souvent obscur?

V appendice xiphoîde^ analogue du coccyx, n'appartient pas plus au thorax, que le coccyx au bassin; n'étant pas continu, mais seulement articulé avec le sternum, il peut oflrir une véritable luxation. Peut-on admettre en général qu'il ne soit pas besoin de la réduire? il est permis d'en douter. L'appendice ensiforme est quelquefois bifurqué. Blandin prétend : « que sa flexion postérieure ne peut guère gôner l'estomac, comme on Ta cru, et que presque toujours cette disposition n'a été considérée comme cause de gastralgie que par des médecins peu instruits, et ainsi incapables de préciser la véritable cause d'une maladie. » {Anat. topogr.^ 1826, p. 28S.) Toutefois lui-même nous apprend plus loin, que « M. Billard (de Brest) a pratiqué la gastrotomie pour relever l'appendice xipholde fracturé et déprimé du côté de l'estomac dont il gênait les fonctions. > Nous ne saurions, à moins de nécessité démontrée, conseiller de suivre l'exemple de Billard, ni celui de Linoli qui a ouvert l'abdomen pour réséquer cet appendice dans un cas où il était dirigé en arrière et soupçonné d'apporter des troubles dans les fonctions stomacales. M. Chassaignac a présenté à la Société de chirurgie un batelier qui ne ressentait aucune gène de la déviation du xipholde, quoiqu'il fût recourbé à angle droit sur le sternum.

Les cartilages costaux vont en augmentant d'étendue de la deuxième à la dixième côte. Il est prouvé que leur élasticité ne les préserve pas de toute fracture. Toutefois, dans le jeune âge, leur peu de résistance fait qu'ils cèdent et fuient devant les chocs extérieurs; aussi, chez les enfants, cette lésion est-elle bien difficile, sinon impossible; chez les vieillards, au contraire, les cartilages s'ossifient. Dupuytren a montré que cette ossification a lieu, avec une déviation marquée des côtes, comme dans un mouvement d'inspiration, de manière à maintenir, dans un but providentiel, le thorax dans son plus grand degré d'expansion. Une fois ossifiés, les cartilages rentrent dans le cas des côtes. Chez l'adulte, Magendie a démontré la possibilité de ces fractures ; elles sont nettes et trans-

DU SQUELETTE DE LA POITRINE. 263

versales; les déplacements paraissent varier, suivant réiasticité des cartilages, le degré et la direction de pression qu'exercent sur les côtes le décubitus dorsal ou latéral , et la station droite ou assise, etc. Hagendie a le premier fait voir que la consolidation a lieu par un cal osseux.

Tai fait sur ces fractures une expérience qui ne concorde pas avec celles de H. Malgaigne : Sur un sujet d'environ trente ans, j'ai sectionné à gauche les cartilages des troisième, quatrième, cinquième et sixième vraies côtes, à une distance variée du sternum. — 1* Dans le décubitus dorsal, le déplacement des fragments externes eut lieu en arrière, sauf pour la troisième côte. — 2* Ce déplacement en arrière devint général et plus prononcé, quand je couchai le cadavre sur le côté gauche. — 3* Il restait à peu près de même, pendant le décubitus latéral droit. — A*" Dans la station assise, il persistait encore dans le même sens. — 5° La réduction s'opéra complète, quand je suspendis verticalement le tronc par le bras gauche. Je répétai plusieurs fois ces expériences; les résultats furent toujours identiques.

Les cartilages peuvent se luxer : 1* soit entre eux, comme je l'ai vu s'effectuer à la longue dans certains cas de rhumatisme, comme Boyer et Martin l'ont constaté par cause traumatique (les sixième, septième et huitième cartilages s'articulent entre eux par leurs bords correspondants, à l'aide d'une arthrodie) ; 2« soit avec le sternum, auquel ils s'unissent par arthrodie, à l'exception du premier qui lui est intimement uni. — Chez les enfants rachitiques, il existe sur les articulations costo-sternales des nodosités saillantes, dont la série forme deux lignes divergentes ; on leur a donné le nom de chapelet rachitique. Le thorax présente alors un rétrécissement marqué depuis la deuxième ou troisième côte jusqu'à la septième, où les côtes se relèvent comme pour coiffer le haut de l'abdomen.

On compte douze côtes. J'ai vu à Pavie un squelette qui en avait treize, et à Strasbourg un autre qui n'en avait que onze. On distingue sept vraies côtes ou sternales, et cinq fausses côtes ou asternales. On a prétendu que les deux dernières , à cause de leur isolement, et de l'absence d'articulation soit avec les apophyses transverses, soit avec les cartilages costaux, se trouvaient, en raison de leur mobilité, tout à fait à l'abri des fractures, de môme que la première que cache et protège la clavicule. Pour moi, je crois les fractures des côtes flottantes plus communes qu'on ne l'imagine ;

26â OE LA romniB.

j*en ai constaté plusieurs exemples , j*eD ai vu aussi, mais moins souvent, sur la première côte ; et je puis affirmer que la grande diilGculté de Texploration et du diagnostic est pour beaucoup dans la prétendue impossibilité ou la rareté de ces lésions. — Toutefois les neufs côtes moyennes, comme plus saillantes et plus accessibles, sont de beaucoup les plus fréquemment atteintes. La fracture peut dépendre, soit d'une cause directe qui tend à enfoncer ou à redresser la côte, soit d'une cause indirecte, comme une pression sur le sternum, capable de briser la côte au niveau de sa grande courbure qu'elle exagère. De là, dans le premier cas, les frtxciures en dedans avec saillie interne des fragments, et dans le second, les fractures en dehors avec déplacement extérieur. Ces déplacements persistent-ils ? On l'a cru longtemps ; c*est aujourd'hui une question en litige. A moins de fractures multiples, ou avec déchirures des intercostaux, Vacca Berlinghieri nie la possibilité des déplacements, soit en dedans, soit en dehors, parce que, dit-il, il n'existe pas de muscles capables de porter les fragments dans ces deux sens; que tous se bornent à élever ou à abaisser les côtes. Boyer est allé aussi jusqu'à dire que : c II ne peut y avoir de déplacement permanent entre les fragments de la fracture. > Cette assertion est contraire à l'observation clinique. Le musée Dupuytrcn renferme deux cas de fractures de côtes consolidées : dans le premier, la fracture est double, et porte sur plusieurs côtes ; le fragment antérieur est déprimé en dedans; en avant, le moyen bascule en dehors; en arrière , il bascule en dedans. Dans le second , la fracture esl simple, et porte aussi sur plusieurs côtes ; elle est oblique ; le fragment antérieur fait saillie en dessus dans la première et la troisième côte fracturées ; il est abaissé dans la deuxième.

Vacca Berlinghieri insiste, pour expliquer les déplacements, sur le traitement lui-même et le mode d*appareil qui lui parait très propre à les produire. Malgré les expériences de Richerand, celles plus récentes de M. Malgaigne, c'est un point qui demande encore à être étudié. J'ai constaté plusieurs fractures de côtes sans déplacement sensible, d'autres avec une saillie en dedans ou en dehors, sans que Tétiologie pût en être rigoureusement établie , même en tenant compte du mode de production, du siège de la lésion, de riofluence des pectoraux^ du grand oblique, du triangulaire, etc. Un simple bandage de corps, très large et bien appliqué, soulage instantanément les malades, et m'a en général suffi pour la cure dans les fractures en dehors^ qui sont les plus communes. On immo-

RÉGION DUPHRAGIIATIQCE. S55

Hlise la cage Ihoracique, et après quelques semaines, la liberté des Douvemeots reparaît entière.

Od a nié le mouvement de la première côte ; voici une expérience joi permettra facilement d'en constater Texistence : On sait qu*en ortant Tépaule fortement en arrière et en bas, on comprime l'arkre sous-clavière, au point que la circulation s'arrête dans le memre thoracique. Si, après Tavoir comprimée ainsi entre la première Ate et la clavicule, on relève ce dernier os d'une quantité égale 41 diamètre de l'artère, c'est-à-dire d'environ 9 millimètres (A li- ;nes), la circulation interrompue devra se rétablir dans les bras ; ï*est, en eCTet, ce qui a lieu. Or, si la première côte s'élève ou s'alaisse durant les mouvements respiratoires, le même phénomène levra alternativement se reproduire et disparaître ; ceci posé, faites tme inspiration profonde dans la position indiquée : vous remarquerez une cessation complète du pouls brachial ; l'artère sous-clavière 1 donc subi une compression , et par conséquent la première côte jouit d'un mouvement d'élévation réel à chaque grande inspiration. On pourra tirer parti de ces faits en médecine opératoire (voy. AisteUe).

La possibilité des luxations des côtes sur les vertèbres que Buttet ivait cherché à| démontrer dans les Mémoires de VAcad. de chi' icr^e, a été niée par l'éditeur de ce recueil en 1819 (ilfA/i.,1819, 1-8*, IV — 9S) ; Blandin n'y croit pas non plus, et professe qu'il agit toujours de fractures prises pour des luxations {Anat. top.^ BSA). On est forcé cependant d'en admettre la réalité : M. Hanû a publié l'observation d'une luxation de la onzième côte gauche, )upçonnée pendant la vie et constatée k l'autopsie [Gaz. méd.^ BSA, n"* 12). MM. Kennedy, Dune et Finucane, en ont cité trois atres cas relatifs aux dixième, onzième et douzième côtes {Dublin (éd. PresSy 18il). Depuis lors la science s'est enrichie de que^ ues nouveaux exemples*